S8 SEPTIÈME LEÇON

On retira un peu de liquide clair, dans lequel on diatingoa des crochets d'échinocoques. Comme l'afTeclion ne préseotùl aucun symptôme d'urgence, on s'abstint de toute intervention et l'on renvoya la malade chez elle. Dans la suite, elle enUa à Middiesex hospilal, dans le service du D' Murchison, qui constala égalemeut le frémissemeut hydatique. On la renvoyi une seconde fois chez elle, et plus tard l'augmentation de volume de l'abdomen s'accentuant et des signes de périlonile chronique étant apparus, on la reçut de nouveau à Samarilan hospilal, et je me décidai à tenter l'enlèvement des hydatides.

Après avoir fait une incision de 8 à 10 centimètres sar la ligne médiane, au-dessous de l'ombilic, il s'écoula uu peu de liquide péritonéal avec un grand nombre de kystes hyd»tiques de diverses dimensions, les uns libres, les aulr» adhérents à l'épiploon ou au mésentère. Un certain nombre d'entre eux furent enlevés avec leurs adhérences mésenlénques. On retira trois ou quatre livres de ces hydatides, dout le volume variait de celui d'un pois à celui d'une pomme. Ceui qui se trouvaient dans la paroi abdominale ne purent en Èlre séparés ; mais j'en ponctionnai plusieurs parmi les plus volumineux, etil en restait encore des cenlaines auxquelles je ne touchai pas. La plaie fut ri^uuîo à l'aide de sutures. L'opéra-

MAUOIE KYSTIQUE DE L'ÉPIPLOON, ETC. 159

De même Thypothèse longtemps en faveur, s'il faut en croire Sabatier, d'une dilatation de vaisseaux lymphatiques remplis d'une quantité excessive de liquide entre leurs valvules ne tient pas devant Texamen histologique.

Rien, dans la trame des kystes retirés ne ressemble ni de près ni de loin, quanta la structure, aux vaisseaux lymphatiques. Si je rappelle pour la réfuter cette idée ancienne, c'est que je l'ai entendu soutenir, récemment encore, par un hislologiste contemporain.

Dans Farticle Ovaire du dictionnaire de Jaccoud, Kœberlé Fadmettait implicitement. « Ces kystes séreux, péritonéaux, dit-il, sont parfois déterminés par une ectasie lymphatique. » Cest là, vous le voyez, une simple vue de Tesprit renouvelée de Tanatomie pathologique grossière du siècle dernier^ et qui tombe devant l'observation la plus superficielle.

Peut-on confondre la maladie kystique de l'épiploon, du mésentère, du péritoine viscéral de l'abdomen et du bassin avec la péritonite enkystée? Cette affection, si peu connue des auteurs que Nélaton n'en parle même pas dans son remarquable traité, que Spencer Wells et tant d'autres y consacrent à peine quelques lignes, a été, de ma part, l'objet d'intéressantes études dont vous trouverez, Messieurs, une longue et complète description dans mon Timté des tumeurs du ventre et du bassin. Elle est caractérisée par une inflammation ancienne de la séreuse que limitent de toutes parts des adhérences pseudo-membraneuses, qui tapissent les viscères et les parois des cavités abdominales ou pelviennes, et qui forment un sac accidentel, clos, dans lequel on trouve le plus ordinairement du liquide de nouvelle formation. Elle apparaît spontanément ou à la suite de traumatisme.

Cette dernière forme, facile à reconnaître à sa cause (coup de pied dans le ventre, coup d'épée, passage d'une roue de voilure), à ses symptômes plus circonscrits que ceux de la maladie kystique de l'épiploon, du mésentère, du péritoine ^ral de l'abdomen et du bassin ; au liquide sero-sanguin 9ue donne la ponction; à sa marche enfin, ne saurait donner lieu à des erreurs sérieuses.

<W SEPTIËHE LEÇON.

II n'en est pas de même dans la péritonite enkystée d'origîoe spontanée — non pas telle que l'entendait Boyer, poar lequel, on le sait, l'hydropisie enkystée dupénloîna est nu collection séreuse ou sero-purulente qui se déreloppe entre le péritoine et les muscles abdominaux, — mais telle qaeli définissent les auteurs modernes, c'est-à-dire une péritonite le plus souvent partielle, limitée de toutes parts par des adhérences, des exsudations qui la circonscrivent et divisent souvent la loge principale en loges secondaires multiples et de volume variable. Le point de départ de la lésion, les douleurs à la pression, la forme du ventre, la distribution irrégalière des parties sonores et des parties mates, les symplémei indiquant une lésion du péritoine, etc., permettront le pin ordinairement d'isoler cette aîTection ; mais il Tant reconnaître que dans certains cas le diagnostic présente de véritables difficultés : avant l'opération, comment disUngner par exemple, même anatomtquemeni, la maladie kystique de l'épiploon, du mésentère, du péritoine viscéral de l'abdomen et du bassin, du cas suivantque nous avons eu l'occasioD d'observer.

Obs. — Tumeur abdominale, constituée par des anset inteilmalet adiérenlei et agglomérées. Petits kystes remplis de liquide citrin entre Ut aiMS inteslinales. Mort. Autopsie. — La nommée Anduse (Thérèse-Sophie),

leur deux fois plus voluminause que la Uta d'un adulte, préientaat sept ou huit bosselures inégales, séparées entre

des sillons superficiels. Les bosselures sont constituées par I de l'iotestin grSle agglomérées et adbérentes entre elles, leur est donc formée d'un paquet d'anses intestinales. Libre

adhérence avec la paroi abdominale antérieure, cette masse lue par des lames fibreuses, en haut avec le foie, l'estomac ou transverse, eu bas avec l'utérus et les organes contenus Ntit bassin, surles côtés avec le coBcum, le côlon ascendant, . descendant, l'S iliaque et les parties latérales de la paroi lale.

ant d'elle, à sa partie inférieure, on voit quatre ou cinq petits remplis de liquide citrin, logés entre deux anses intestinales, TUS d'une membrane enveloppante très mince. Le plus gros lystes offre le volume d'un œuf. Ils paraissent de formation

à cause de la minceur de leurs parois et de la mollesse des Bbrineux qui les entourent.

ratiquant une coupe verticale dans la tumeur, on voit une de d'ouvertures béantes, qui représentent autant de coupes iMlin grfile dont les parois sont très épaissies. La tunique

à elle seule est aussi épaisse que les autres tuniques réunies. Mur totale varie entre 4 et 8 millimètres. De même la tunique éale du gros intestin (cœcum et cAlon dans ses trois portions) ;e un épaississement notable; elle est rugueuse et dépolie. omac, au niveau de sa grande courbure, parait soudé au cAlon rw;Uest impossible de les détachei l'un de l'autre. Le mésent raccourci. Rien à noter dans les ganglions mésentériques.

162 SEPTIËHE LEÇON.

L'utérus, par son fond, a contracté des adhérences avec les uuei intestinales. Les organes qui lui soDt annexés sont normanx. Riei ' dans les ovaires.

Sur une coupe an téro -postérieure, on reconnaît que le corps di l'utérus est absolument sain, que sa cavité est normale, et que le ed réduit en bouillie brunâtre a disparu presque complètement danin partie inférieure.

Cependant on aperçoit bien la limite entre la cavité du col et b cavité du corps. Le ramollissement pultacé est limité au col. Rien de semblable dans le rectum, ni sur les parois du vagin.

Dans la cavité thoracique, le poumon gauche est fixé h la pirai dans presque toute sonétendue par des adhérences fibreuses, anciennes. La plèvre droite contient environ un demi-litre de liquide 1^ rement sanguinolent. Le cœur petit a des parois très résistantes. Lh valvules et les orifices sont normaux.

Noos pourrions multiplier les exemples. Qu'il nous sufdx d'avoir montré par celui que nous venons de rappeler, combien ces cas sont parfois difficiles et obscurs, combien b chirurgien qui se consacre plus particulièrement k la ibérapeutique des affections de l'abdomen peut, à un ma ment donné, rencontrer des causes d'erreur, avoir à latte contre des cas extraordinaires d'autant plus difficiles à n connaître que les symptômes de toutes ces affections abdo minales se confment de très près et ne sont pas encoff

L MALADIE KïsTlOUK DE L'ÉPIPLOON, ETC. 163

^^Hl'fje pensais qu'elle pouvait êh'e atteinte de péritonite ^HBltuleuse suliaiguë. Hadcn, qui avait ponclionué la ma- ^H) nx semaines auparavant, fut de mou avis, et alors on In^ilua une médication tonique, jointe à des diurétiques. L'état s'améliora pendant quelque temps, mais à l'automne tous les symptômes s'aggravèrent, et je me retrouvai avec Hadim le 3 novembre. Nous vîmes un grand changement. L'abdomen était devenu proéminent et plus bombé que pré^ c^ilemment ; on constatait de la matilé antérieure dans Inutes les positions que prenait la malade et de la sonorité les deux flancs, quand elle était coucliée sur le dos. is, eu lui faisant faire une profonde inspiration, on disit la forme d'un kyste qui était repoussé vers le pubis. U fluctuatioD était nette dans toutes les directions. Je commeoçai à douter de l'exactitude de mon premier diagnostic e( l'on convînt de faire une nouvelle ponction, aulinl pour soulager la mahtde que pour nous éclairer. Le 1! novembre, Haden retira neuf litres d'un liquide ambré, ifii laissa déposer des llocons mucoïdes, comme ceux que trouve dans les kystes de l'ovaire.

Le 19 novembre, nous fîmes un nouvel examen très Uteotif, afin de cliercher à reconnaître si nous avions affaire linne péritonite tuberculeuse oti à un kyste ovarien unilo- Culaire non adhéreul. Il nous fut impossible d'arriver à résoudre la question ; mais tandis que Haden penchait vers l'idée d'une péritonite, j'avais dii la tendance à croire plutôt à un kyste. Eu présence de cette incertitude et comprenant l'inulilité de ponctions répétées, l'on décida de faire une petite incision; si l'on trouvait un kyste, on l'enlèverait, et t'il n'y en avait pas, l'incision servirait de ponction. Le 24 décembre t862, Clover administra le chloroet avec l'aide de Haden et Sauvage, je fis, avec mp de précautions, une petite incisiou au-dessous de et j'ouvris le péritoine. Il n'y avait pas trace de I. II s'écoula une grande quantité de liquide opalescent, vit uu semis de granulations tuberculeuses qui recouloulti la surface du péritoine, Quelques anses intesti-

ll'oti

164 SKPTIÉHE LBÇON.

nales flollaieDi, mais la plupart formaieDt avec le câloD l'épiplooD une masse de graDulations tuberculeuses, \ers 1 parties postérieure et supérieure de l'abdomen. L'utérus les ovaires avaient conservé leurs dimensioas oonnales, mi leur tunique séreuse étfdt rugueuse. Tout le liquide fut h gneusemeot évacué à l'aide d'uu tube en caoutchouc, o sutura la plaie et l'on traita la malade comme après l'ovaiic tomie. Elle eut une poussée de péritonite aiguë, mais au boi de deux ou trois jours, les douleurs étaient à peine plus forte qu'après la ponction. La sécrétion urinaire était très abon dante ; on pensa que c'était l'usage du cathéter qui provoquai cette diurèse, et c'est pourquoi Haden l'employait encor longtemps après la cicatrisation de la plaie. .

Mais ce qu'il y eut de plus remarquable, c'est que la nu lade guérit, se maria et s'est toujours bien portée depuii Que la péritonite aiguë, qui s'est développée, ait détemùs ou non des adhérences, ce qu'il y a de certain c'est que 1 liquide ne se reproduisit plus, que l'état général s'améUoi et que la malade reprit ses forces. Cette observation liei drait confirmer le travail curieux de Martin sur le traitemei chirurgical de la péritonite.

Dans une note qu'il m'envoya le 1" novembre 18&- Haden dit ; « J'ai rencontré notre malade par hasard hier du

îfinuité exlrôme, comme celle d'une foile d'araignée. I lésion, je vous l'ai dit aulrefois, peut présenter plubariét^s qui semblent établir une sorte de transition BS kystes et les cancers. One première variété consiste organisation plus avancée, la vascularisation plus

I de la membrane qui enveloppe la production mor- ^ voit alors la masse principale entourée d'une série

II kystes à parois minces, molles, transparentes, dont Bule plus ou moins large est mobile au milieu de la I colloïde. Dans la seconde variété, les kystes sont Hincls et forment une masse multiloculaire composée hfinité de kystes plus petits qui diffèrent des kystes l ou ordinaires en ce que leur contenu est en tout Ue au liquide colloïde dont nous avons parlé. Leur jine d'enveloppe est également cellulo-fibreuse, mince, I peu vasculaire, rompue par places, adhérente aux joisins avec lesquels elle se confond si bien qu'elle ii presque inaperçue si l'on n'était pas habitué à la litre au cours de l'opération. Sur les cinq cancers collonl nous avons publié la relation dans nos cliniques B, deux cas rentraient dans la première variété, et ^ia geoonde. .

16« SKPTlfiHE LSÇON.

Enfin les kystes uniloculaires ou multiloculaires du méw tère âoîvent-iU 6tre considérés comme de même nature qn ceux qui nous occupent ? Nous le pensons volontiers pw certains d'entre eux qui sont multiloculaires et ont absok ment le même aspect bien que leur marche soit différenfi et qu'ils aient plutôt delà tendance às'élendre au-dessous di paquet intestinal jusqu'au foud du bassin, qu'à flotter dan le péritoine. Nous avons opéré plusieurs cas de ce genri dont deux ont été exposés dans notre Traité des tumetirt é ventre. Nous ne les rapprochons de la maladie kystique d l'épiploon, du mésentère, du péritoine viscéral de l'abdoma et du bassin que parce qu'ils constituent réellement une de variétés de kystes de cette région.

Je ne voudrais pas, Messieurs, m' appesantir plus longteiii{ sur ce cas absolument particulier puisqu'il constitue en réi lité un type qui n'a pas encore été décrit et que nous ne po sédons dans la science qu'un seul fait, celui que je viei de vous exposer.

J'en ai fini. Messieurs, avec les considérations générali que mon sujet soulève sur l'historique des tumeurs intn abdominales.

Si maintenant nous passons, non pas à l'étiologie ai laquelle il n'y a rien à dire, mais, à la symptomatologie, noi

MALAOIB KYSTIQUE OE L*ÉPIPLOON, ETC. J67

disposition aréolaire de la tumeur perceptible au trocart. Mais à la période où il m^a été donné de Fobserver, on la prendra toujours fatalement pour un kyste de l'ovaire. Je TOUS renvoie d'ailleurs à mon traité; Messieurs, pour les développements que comporte le diagnostic.

Maintenant, quelle est la nature intime de la maladie kystique de l'épiploon, du mésentère, du péritoine viscéral de l'abdomen et du bassin ?

11 nous serait difficile de le dire. Doit-on, avec Conheim, [ voir dans ces kystes le développement pathologique de petits résidas de tissus embryonnaires demeurés dans la région? Doit-on plutôt croire à la migration d'un ou de plusieurs o?ales, et admettre la transplantation des tissus embryonnaires? (Archives de VirchoWy août 1881.) Nous laisserons aux anatomistes de l'avenir le soin de trancher cette ques*tion assurément fort intéressante.

Traitement. — Je serai bref, Messieurs, pour la thérapeutiqoe de la lésion dont je vous expose la symptomatologie. Et cependant, je dois vous faire remarquer que tout ce que je viens de dire a surtout pour but de vous amener à imiter ma conduite et à faire entrer dans la pratique une opération jusqu'ici réputée impossible, partant à étendre le champ de la chirurgie.

11 y a quelques années, j'aurais moi-même hésité à poursuivre un travail d'exérèse aussi difficile, aussi dangereux. Mais la méthode de morcellement, que j'ai imaginée il y a longues années, a simplifié le manuel opératoire et supprimé le danger. Je me garderai bien d'insister sur la méthode antiseptique; elle est utile, mais moins qu'on pourrait le croire.

Notre méthode de morcellement est d'ailleurs adoptée aujourd'hui par tous les chirurgiens exercés. Aussi n'est-ce pas sans étonnement que nous avons lu dans la préface de M. Duplay, à la traduction française du travail de Spencer Wells, le passage suivant : « Je ne saurais approuver une pratique conseillée par le gynécologiste anglais dans les cas de kystes ttultiloculaires, composés d'une masse quelquefois énorme,

les SEPTIÈME LKÇON.

constituée par une infinité de petits kystes, masse qae let ponctions sont incapables de diminuer. En pareil cas, Spennr Wells conseille d'ouvrir un des gros kystes, et avec la nnii introduite dans la cavité de celui-ci, de dilacérer à Tinlftrieur la masse aréolaire. J'ai plusieurs fois essayé de celli pratique, et je m'en suis mal trouvé. Un de ses plus grandi inconvénieals est de donner lieu assez fréquemment i dei bémorrfaagies capables d'épuiser les malades. »

Sans entrer dans la discussion de tous les points que et paragraphe soulève, je vous ferai. Messieurs, simplemea deux remarques. La première, c'est que Spencer WeD dont vous connaissez la grande expérience, la haute valen scientifique, accepte et défend ma méthode. La second c'est que, dans l'espèce, il était absolument impossible i pratiquer l'ablation de la tumeur en ne procédant pas wt que je l'ai fait. Or, l'abstention était-elle supérieure à l'abli tion des kystes? Laissant de côté mon opérée, bien entend) je ne crains pas de répondre par la négative.

Dans les cas de ce genre, en effet, les malades soi vouées à une mort certaine et en même temps très rapid

Comme l'incision pratiquée offre par elle-mfime peu i danger, on ne doit pas hésiter. L'expérience nous mont que dans les cas du niPme genre, dans les kystes hydatiqu

MALADIE KYSTIOUB DE L'ÉPIPLOOiN, ETC. 169

et da bassin, il devra, sans hésiter, pratiquer Tablation.

Ce D'est pas le lieu de vous répéter tous les soins qu'il est important de prendre dans une opération de ce genre. Qu'il me suffise de vous dire que Tablation de la masse kystique doit être complète, et qu'il est très important de ne rien laisser d'anormal dans l'abdomen refermé.

Gomme vous le voyez. Messieurs, j'ai voulu aujourd'hui appeler votre attention sur une affection qui était inconnue jusqu'à présent. Puisse cette étude, en montrant que l'art, même en des circonstances si graves, peut sauver la vie de bien des malades qui hier encore étaient voués à une mort certaine, vous apprendre à ne jamais trop tôt désespérer même dans les cas les plus difficiles.

HUITIEME LEÇOIN

Messieurs,

Parmi les tumeurs du plancher de la bouche, il en est une que vous avez certainement vue bien souvent, soit dans nos salles, soit à notre consultation externe, je veui parler delà grenouillette sublinguale.

Par contre, il existe une variété de grenouillette qui sièj non plus sur le plancher de la bouche, mais sous le rebord du maxillaire inféiieur : c'est la grenouillette sus-hyoïdiaone,

première fois, il y a cinq semaines; elle fut incisée avec le bistouri et récidiva aussitôt; la deuxième fois, on la traversa avec un fil, à la manière d'un séton; ce fil fut retiré au bout de huit jours. Ces deux opérations donnèrent issue à un liquide visqueux, manifestement salivaire. Pour prévenir une nouvelle récidive, voici comment nous procédâmes à l'opération à son entrée dans nos salles. Au moyen d'un trocart, nous traversâmes la tumeur de part en part transversalement, au niveau du plancher buccal, et nous remplaçâmes la canule par un tube élastique fenêtre dont nous nouâmes les deux extrémités libres avec un fil. Ce tube est destiné à vider la poche et à assurer l'écoulement ultérieur des liquides. Le malade retourna chez lui et revint chaqae jour nous revoir pour que nous fissions dans la poche une injection d'eau alcoolisée grâce aux trous dont le tube de caoutchouc est percé. Celui-ci, d'ailleurs, fît en outre office de corps étranger et détermina une inflammation suppnrative qui ne tarda pas à amener la destruction de la tunique interne qui se remplit de bourgeons charnus. Ceux-ci activèrent à leur tour l'atrophie du kyste, et dès que la cavité de ce dernier fut complètement tarie et comblée, nous retirâmes le tube.

Ceci se faisait dans la première quinzaine de mars 1884. Le malade était parfaitement guéri de ce côté, quand, un mois après la disparition de la grenouillette sublinguale, il vit apparaître dans la région sous-maxillaire gauche une autre grosseur qui augmentait d'une façon manifeste au moment de la mastication. Un médecin de la ville fît prendre du sirop d'iodure de fer et appliquer sur la tumeur des pommades résolutives, le tout sans succès. Ce fut alors que notre homme revint nous trouver et entra au u"* 29 de la salle Nélaton.

A cette époque, nous voyons dans la région sous-maxillaire da côté gauche, au-dessous de la branche horizontale du maxillaire inférieur, une tumeur arrondie, sans changement de couleur delà peau qui la recouvre, absolument indolente. Ihi volume d'un petit œuf, elle est d'une consistance molt^se donnant une sensation imparfaite de fluctuation. En

pressant avec un doigt sur la région sublinguale et en pli- Qant un autre doigt au niveau de la tumeur à la région mhyoïdienne, il semble qu'on peut faire refluer le liquide da dedans en dehors. Ln tumeur augmente de volume an mment de la masticalion.

Le conduit de Wharton est perméable, ainsi qu'on peut s'en assurer en déposant sous la langue un grain de sel qû fait affluer la salive.

Telle est l'histoire de ce malade : il a donc eu une grenooit-

DE LA GRENOUILLETTB SUS-HYOIDIENNE. 173

Les vaisseaux artériels ou veineux sont pinces a mesure qu'ils sont divisés, et Thémostase étant bien faite, on arrive sor la glande sous-maxilaire. Celle-ci parait saine, nullement kyslique ; elle est soulevée par la tumeur. L'absence de sang dans le champ opératoire permet de bien délimiter la tumeur qui est couchée horizontalement sur le plancher buccal, accolée au muscle génio-glosse, en rapport en avant avec le nerf lingual.

La ponction donne issue à un liquide filant, visqueux, coloré en jaune. Ce liquide est recueilli en partie : il est tout à fait analogue à celui d'une grenouillette sublinguale. La viscosité du liquide indique du reste suffisamment Torigine salivaire de la tumeur.

Quant à son siège, la dissection pendant l'opération a montré qu'elle s'était développée aux dépens d'un canalicule eicréteur de la glande sous-maxillaire accessoire.

L'opération fut terminée de la manière suivante : la glande sous-maxillaire fut énucléée et enlevée en totalité avec le kyste. Au bout de quelques instants, les pinces hémostatiques furent retirées, et les lèvres de l'incision une fois suturées à l'aide de fils d'argent, un tube à drainage fut placé à la partie inférieure de la plaie; application d'un pansement de Lister.

Les suites de l'opération furent très simples : réunion immédiate, fils d'argent enlevés le septième jour; le malade pouvait sortir dix jours après.

11 revient trois semaines après sa sortie, au mois de niai. La région sous-maxillaire gauche était un peu déprimée; la cicatrice commençait à se décolorer. Somme toute, la guéfison était complète.

Depuis ce temps, le malade a été perdu de vue.

Cette observation est un nouveau cas de grenouillette sushyoïdienne développée après la disparition d'une grenouilktle sublinguale. Elle est surtout intéressante en ce que, sur le vivant, on a pu en faire l'anatomie pathologique, et, pâce à l'ablation de la glande sous-maxillaire, voir quelle en était l'origine. Par l'examen, on savait qu'elle n'était pas

due à l'oblilération du canal de Wharton, puisqu'on gnii de sel déposé sous la langue faisait affluer la salive pa rorifice de ce canal. L'opération a montré qu'elle était dé veloppée aux dépens de la glande sous-maxillaire accei soire décrite par Nitot dans les Archives de Physiologie Vi mars et avril i 880.

Maintenant, Messieurs, que vous connaissez dans tousu détails l'histoire de notre malade, il vous sera facile de m suivre dans les développements auxquels va m'entralae l'étude de la grenouillette sus -hyoïdienne que nous allon faire ensemble.

!. Historique. — Cette élude est de date récente. C« k Denonvilliers et Gosselin (1) que revient le mérite d'avoi établi pour la première fois entre les kystes buccaux une dii tinction importante fondée sur la proéminence de la tamec dans la bouche seulement ou dans la bouche et àlarégio sus-hyoldienne en même temps.

Montrant que, dans quelques cas rares, les kystes qui oo pris naissance sur le plancher de la bouche sont venus proé miner à la région sus-hyoïdienne, ils se demandent si ce kystes ont la même origine que ceux qui font seulement sailli sous la muqueuse buccale. Mais ils regrettent qu'aucun dissection n'ait fourni les moyens de savoir s'ils ne sontpa

uelin citent à ce propos une observation d'un malade bert (de Lamballe), observation consignée dans la thèse flaive, et rappellent une autre observation de Nélatou, rtée dans le même travail.

nt eux, J.-L. Petit (1), Boyer {%), Dupuyiren (3), en t de l'extension de la grenouillette sublinguale, disent i tumeur, devenant très volumineuse, occupe non seut une grande partie de la bouche, mais même que oi inférieure de la bouche est abaissée et forme lillie sous le menton. Mais pour eux, cette tumeur Daxillaire n'est qu'une dépendance de celle qui remintérieur de la bouche. Toutefois, suivant Boyer, il parfois que la tumeur, au lieu d'étendre ses proers cette cavité, se porte au-dessous de la mâchoire la partie latérale et antérieure du cou où elle forme JUîe qui peut devenir très considérable. Dans ce cas, elle pourrait être prise pour un abcès froid ou pour go^ement lymphatique, et si l'on en faisait l'ouverture Bile s'ouvrait d'elle-même, il en résulterait une fistule lerait pent-êlre impossible de guérir.

ù qu'il en soit, ces auteurs ne soupçonnèrent nullement ence d'une irrenouillette différente de la erenouillette

i76 HUITIÈME LEÇON.

comme tumeui' de la région sous-maxillaii-e coïacidaiit ai» la gienouillette sublinguale et insiste surla communicatioa des deux kystes qu'une seule incision a suffi à vider.

Eu 1852 et 1853, Leflaive et Benibard, dans leurs thèses inaugurales, citeot chacun deux observations de grenouillette sus-hyoïdienne.

Un peu plus lard, Hubsch ilj relate le fait très intéressant d'un jeune Turc qui, guéri par lui d'une grenouillette sublinguale droite, vit quelque temps après apparaître sous le maxillaire, à droite, une tumeur molle, tluctuau le, indolore, qui, augmentant peu à peu de volume, finit par envahir toal le côté droit du menton jusqu'au lobe inférieur de roreillfi. Celle tumeur fut pouclionnée dix fois : à chaque séance, il s'écoulait une humeur visqueuse. Voyant se reproduire sans cesse la tumeur, son malade alla retrouver Hubscli.

Celui-ci ne trouva rien du côté de la bouche, la grenouillette qu'il avait opéiVe ne s'était pas reproduite. Il vit seulementqu'en pressant fortement la tumcut' extérieure, elle se vidait à son début dans la bouche par une ouverture imperceptible qui existait sous la langue. Mais depuis plusieurs mois, il ne parvenait plus à lui donner issue, et c'était depuis celle époque qu'elle avait pris un si grand accroissement, tlubsch incisa la grenouillette sus-hyoïdienne, el en faisant des iDJ»s dclcinliire d'iode, amena la puérison par suppuratiopi

DE LA GRENOUILLËTTfi SUS-HYOIUIENNE. 177

élève de Gosselio^ M. Cadiot (1). Pour lui, il existe deux variétés de grenouiUette sus-hyoïdienne : Tune, développée dus la glflAide sous-maxillaire ; l'autre, dans une glandule boccale. La dernière est toujours précédée d'une tumeur plus ou moins appréciable dans la région sublinguale; la première, la sous-maxillaire, est précédée aussi, dans un certain nombre de cas, de la dilatation du canal de Warthon, ou Ueo siège primitivement dans les acini glaudulaires dont elle a amené i'ectasie.

Eo 1880, Gosselin consacre une clinique à la grenouiUette Ms-hyoidienne (2).

Enfin, en 1881, Deleus publie un travail complet sur la {renouillette sus-hyoïdienne. 11 cite douze observations (huit irises dans les diverses publications antérieures, et quatre lersonnelles). S'appuyant sur ces douze cas, il discute et iliblit les causes, les symptômes, la pathogénie de cette dEsction dont il fait une véritable et intéressante monograihie.

II. Etiologie. — Les causes de la grenouiUette sus-hyoï- Kennesont obscures : elles échappent le plus souvent. Dans ui cas, Delens a trouvé chez une de ses malades un érysipèle bh face ayant précédé de quelques semaines le développe-^ MDt des grenouilleltes ; chez un autre, il y avait eu intro^ liction d'une l^arbe d'épi de blé au-dessous de la langue. Chez le malade qui fait le sujet de notre observation, on pourrait peut-être tenir compte de l'irritation de la muqueuse baccale par le liseré plombique, le malade étant saturnin.

Hais c'est moins la connaissance des causes que la pathoihie et le traitement de la grenouiUette sus-hyoïdienne qui M exercé la sagacité des chirurgiens.

y\\. Pathogénie. — Variéiés. — Pour tous les observateurs, hicasles plus ordinaires sont ceux où il y a coexistence ou

^Kcession des grenouillettes sublinguale et sus-hyoïdienne. Souvent, en effet, H y a coexistence des deux tumeurs;

^ïÊUiàî zvw la grenouiUette sus^hyoidienne, thèse de Paris, 1879. (') ^utU des MpUam, 1S80.

■ilH llcrTMiME LEÇON. 1

mais il faut disllnguer plusieurs cas dans cette variflé, t° Quelquefois, ainsi que l'avaient vu les anciens chirurgieus, Dupuyireu surtout, une grenouillette sublinguale, refoulant la langue en baut, peut en se développant refouler en même temps le plancher de la houche et former uns saillie sous le menton. Dans ces cas, il n'y a pas, à propremenl parler, de greiiouillette sus-hyoïdienne, car si Ton ponclionM la grenouilletto sublinguale, la saillie sous le maxillaire disparaît en môme temps.

2° D'autres fols, le cas est plus complexe : il y a bien deui grenouilletles. C'est ce que l'on voit dans l'observation dl Gosselin où la tumeur, d'abord unique, s'était étranglée» passant à travers un inlerslice musculaire du plancher de! bouche, du muscle mylo-hyoïdien ou génio-glosse, et ait pris la forme eu sablier. De sorte qu'en vidant la grenouilletl sus-hyoïdieune, la sublinguale se vide aussi, grâce à l'oriGt de communication qui les réunit.

3° Enfin, comme le fait remarquer Delens, « les deux h meurs ont pu se développer séparément : l'une h la régid sublinguale, l'autre à la région sus-hyoïdienne. Les para des deux kjsle-s arrivant au contact, qu'une érosion se fass et une communication permanente s'élaiilit entre les dei cavilés. " Celle explication est celle nui' Giraktës a adopt

DE LA GRENOUILLKTTE SUS-HYOlDlENNE. l79

iroi supérieure de la grenouillette, sclérosée en quelque frte par le tissu connecti F cicatriciel qui s'y forme à chaque iferture spontanée, ne lui permet plus de s'ouvrir du côté ik cavité buccale, et d'autre part, le maxillaire inférieur opposant à ce qu'elle s'étende en avant ou latéralement, le fste salivaire n*a plus d'autre ressource que de s'insinuer itre les divers plans qui forment le plancher buccal pour Uendre à la région sus-hyoïdienne.

Delens croit que dans bien des cas, la glande sous-maxilire accessoire, placée à mi-chemin, en quelque sorte, de région sous-maxillaire et de la région sublinguale, après oir fourni des kystes à la cavité buccale, en fournit de «veaux à la région sous-maxillaire lorsque les premiers ont i détruits.

L'observation qui fait le sujet de cette clinique confirme tièrement cette opinion.

k côté de ces variétés de grenouillettes sus-hyoïdiennes, faut citer le fait rare, mais possible, qui a été observé ' nieurs, d'une grenouillette de la glande sous-maxillaire m coïncidence de grenouillette sublinguale. C'est dans ce ; qae le diagnostic est difficile avec les kystes séreux susoidieDs : la ponction de la tumeur peut seule montrer d'une nière évidente, par l'analyse du liquide retiré, si le kyste d^origine salivaire ou non.

Si nous résumons les diverses variétés de grenouillette hhyoldienne, nous voyons, Messieurs, qu'on peut en disgoer trois :

I* 11 existe une tumeur sus-hyoïdienne, sans coïncidence tumeur intra-buccale. Cette variété est rare. f Une tumeur primitivement sublinguale, par suite d'un leloppement excessif, vient faire saillie à la région susridienne. Cette variété est moins rare.

r Le plus ordinairement, il a existé ou il existe encore S tumeur sublinguale au moment où apparaît la tumeur i-hyoidienne. Ces deux tumeurs ne sont jamais distinctes, il réunies au contraire par un orifice de communication I dans quelques cas, succéderait à l'ulcération des

parois accolées des deux tumeurs primitivement sépario.

On pourrail, avec Deleiis, ajouter une quatrième variélé qu'il appelle pseudo-grenouillelle : ce sont les cas où, àcàlé d'une grenouiliette subliuguale. il existe un kysie sus-hyoïdia dout le coutenu est séreux.

Aussi, conclut-il que la grenouillette sus-hyoïdienne eil (I uQ groupe clinique coiislitué aussi bien par le développement de la grenouillette sous-maxillaire que par un accident' dans l'évolution de la grenouillelle sul)liuguale ».

IV. Symptômes el tnarcfie. — Les syrnpiômes de la nouillelle sus-hyoïdienne diffèrent suivaut qu'elle coeiisM ou non avec une grenouillette sublinguale.

Dans le cas de coexistence des deux tumeurs, on troM sous le maxillaire inlfrieur, dans la région sus-hyoïdienoS un gonflement plus ou moins considérable, et on conslatell présence d'une tumeur arrondie, mollasse, qui est appanK après la tumeur sublinguale. Elle est Iluctuante, el en cbeP chant si celte lluclualion se transmet de la régiou buccale la région sus-hyoïdienne, on perçoit plus ou moins netH ment que le liquide passe d'une tumeur dans l'autre.

Quand la tumeur sus-hyoïdienne s'est développée aprèsl disparition de la grenonillitlle sublinguale, ou sans avoir et )récédée d'aucune lumeiir de la région sublinguale, on ti'ou'

■égion, en particulier des abcès froids, des kystes séreux, knnoïdes ou hydatiques.

Pour Tabcès froid, Télat général de l'individu, Tintégrité des ganglions sous-maxillaires, peuventfaciliter le diagnostic.

Dans les kystes séreux, Delens dit que la tumeur est presque lalérde, circonscrite par Tarcade du maxillaire inférieur; elle ne présente pas la mollesse que Ton trouve dans la grenouilletle sus-hyoïdienne.

Quoi qu'il en soit, une simple ponction montre, par Texamen du liquider|l'origine de la tumeur. Au lieu de pus ou d'an liquide séreux, on retire un liquide filant, visqueux, coloré en jaune, quelquefois brunâtre.

On devra d'ailleurs faire Texamen histologique et chinique du contenu du kyste, qui lèvera tous les doutes sur ion origine.

VI. Pronofitic. — Comme vous l'avez vu, Messieurs, le prolostic n^est pas grave ; il est même d'une extrême bénignité. I est vrai, par contre, que ces sortes de tumeurs récidivent ouvent après une ou plusieurs opérations : c est là, Messieurs, ioe éventualité qui, grâce aux méthodes opératoires emloyées de nos jours, tend à devenir de plus en plus rare.

VII. Traitement. — Le traitement le plus simple serait de lire, soit à la région sublinguale, soit à la région sus-hyoïieone, une ponction avec un trocart; on évacue le liquide, on ive la poche jusqu'à ce que l'eau ressorte claire, puis on fait ne injection iodée dans la poche si la ponction a été faite lans la région sus-hyoïdienne, ou une injection à l'alcool si i ponction a été faite par la bouche. 11 se produit une in- Itmmation qui oblitère le kyste.

Mais, que de fois, Messieurs, un pareil moyen reste insufkant et ne prévient pas la récidive! Dans ces cas de récidive n de grenouillette sus-hyoïdienne très volumineuse, Chaslaignac préconisait le drainage et les injections iodées qui imènent la suppuration et la cicatrisation de la poche.

C'est là le traitement admis par tous les chirurgiens qui raignent, comme Nélaton et Gosselin, que si l'on se contente l'ouvrir avec le bistouri la tumeur de la région sus-hyoï-

dienne sans pratiquer le drainage, elle ne se ferme plus et persiste indéfiniment à Tétat fistuleux.

Vous avez vu, Messieurs, que je suis allé plus loin et que je n*ai pas hésité à faire une incision cutanée et rénucléatioii de la glande sous-maxillaire qui, en permettant d'étudier Tanatomie pathologique de Taffection, meltent entièrement à Tabri de toute récidive et ne laissent en somme qu'une cica* trice linéaire bien peu visible^ si Ton veut obtenir une réunion immédiate, toujours possible dans cette région.

"sa

DES TUMEURS VÉGÉTANTES DU PÉRITOINE PELVIEN A FORME COLLOÏDE OU MYXOMATEUSE

Messieurs,

Nous décriroDS sous ce titre un groupe de tumeurs qui nous paraissent particulières au péritoine pelvien. Elles sont constituées par la production, à la surface de ce feuillet sé- [Teux, de végétations multiples, mollasses, assez analogues à la frai de grenouille, susceptibles de prendre la disposition arborescente. Ces productions envahissent de préférence les Lnexesde l'utérus, montrent peu de tendance à se propager péritoine viscéral et aux viscères abdominaux, peuvent Lvahir, au contraire, le mésentère ou Tépiploon; fînale- [ment, elles entraînent la mort, moins par leur tendance à la généralisation que par la production rapide et incessante d'une ascite caractéristique qui épuise vite les malades.

Cette description s'applique à un groupe de tumeurs qae nous avons observées fréquemment et qui se distin-goent assez nettement de toutes celles qui peuvent les simuler. Si une telle distinction n'a pas été faite jusqu'ici, cela tient sans doute à deux motifs d'ordre différent : le premier, c'est que lorsque les chirurgiens les ont vues^ sur le vivant, au cours d'une opération, ils les ont prises pour du eaocer et s'en sont tenus à l'incision exploratrice; le second est que, lorsqu'ils ont eu l'occasion de les rencontrer à la nécropsie, ces tumeurs, par le fait même de la

NEUVlÉMfi LKÇI

décomposition cadavérique, avaient subi, dans leur aspect. des modifications profoudes qui en faisaient méconnallre U nature.

Analiimie fiathologifjite. — Leur étude anatomo-pathi gique nous a porté à croire, comme nous l'avons dit que ces Inmeurs prennent naissance dans le péritoine plutW que dans les viscères du bassin. En effet, lorsque nous avons vu la maladie k la première période, elle était plus spécialement caractérisée par l'apparilioii, dans le feuillet séreux, de saillies nombreuses, petites, d'aspect v«ruqueux, de coloration jaune gribâii-e. peu vasculaires, en apparence.

Bientôt un certain nombre ces saillies évoluent plus rapidement que les autres, deviennent végétantes, comme arborescentes, forment de petits groupes reliél l'un à l'autre par des vaisseaux artériels et veineux.

Toutes les masses végétante!

sont reliées l'une ii Taulre par de»

pédicules composés de vaisseaux, artère et veine, longs et fins qui partent du centre et se ramifient comme les branches des arbres. La plupart de cw végétations imitent la surface du chou-fleur; il en est sont couvertes de graisse, de choleslérine; ce sont les pli molles, les plus grises, les plus transparentes; d'autres sont dures, fibreuses, cartilagineuses, calcaires,

Lorsque la maladie continue à évoluer en conservant cetle l'orme, elle peut recouvrir une très grande étendue du péi toine pelvien sans envahir les tissus sous-jaceats ; c'est It premier /i//je.

Chez d'autres malades, au contraire, eu même temps que les saillies intra-péritonéales augmentent de volume, elles se propagent au tissu des ovaires pour lequel elles paraissent

t'ijr- "■ — "n lyp'' de v^Bétaiimi du péri loi II !> pelvien (f' lyp^i IfAihle gni sains liment).

Iml mil

llej

DFCS Tt'MKl'HS VECÊT\MKS Dl' PÉUlTolNf PKl.Vll'N. iSJ

oir une affinité spéciale, pénètrent dans cet orpane, y dt^-

leiniirienl la formation de végétations d'aspect analogue à

celles du péritoine; favorisent l'apparition de cavités kysti-

[Pfs, les unes petites, îi peine apparentes, les autres assez

nnijes pour loger quelquefois des masses considérables de

t T^giHations, Elles finissent par peiTorer la tunique propre

de l'organe, si bien que ces productions, qui paraissent être

inlernes, conlinueul à se développer à l'extérieur, commu

«Iles qui étaient primitivement externes. Le stroma de l'o-

mire se trouve ainsi profondément modifié et sa coque.

amincie et perforée par places, semble être, au contraire,

hypertrophiée dans d'autres.

Quant à l'utérus et aux autres parties de ses annexes, leur

feuillet péritonéel peut être complètement recouvert de ces

vë^lations sans que, pour cela, leurs autres tuniques se lais-

lent envahir.

Ils n'en subissent pas moins, au contact de la tumeur, des modifications importantes, telles que vascularisation, atrophie, et, pour ce qui concerne les trompes, une tendance à VobUtératiou du pavillon et à la formation de cavités kystiques : c'est le dpu.iième type.

IH6 NEUVIEME LFXO.S.

Celte description permet déjà de se faire une idée de et qui doit se passer dans l'esprit du chirurgien qu'une opénlion met eu présence de l'une ou de l'autre de ces variétéi d'accidents, alors qu'il n'est pas encore renseigné sur le liei qui existe entre elles. Rencontre-t-il le premier type, il sen tenté de croire qu'il a affaire à une dégénérescence cancéreuse du péritoine pelvien, et si c'est le second, surtout s ces végétations ovariennes sont déjà considérablement déve loppées et qu'elles aient donné lieu k des tumeurs du 10 lume du poing, par exemple, il inclinera encore à croir qu'il s'agit d'une production maligne localisée sur l'un 0 même les deux ovaires.

Mais ce n'est là que l'effet d'une observation trop superfi cielle.

£n examinant soigneusement l'aspect de ces tumears, l'ol servaleur averti ne tarde pas à reconnaître qu'il s'agit d'ui affection totalement différente du cancer du péritoine ou di ovaires. £n effet, il remarque que toutes ces végétations q font saillie sur le péritoine offrent les mêmes caractères même disposition arborescente, même teinte d'un jaune gi sâlre, même surface gluante, mêmes vaisseaux reliant enl eux des groupes comme acineux.

Quelques-uns, cependant, de ces groupes se distingue

IIES TL'MEI'HS VEGETANTES UV I'EUIT'jINK PELVIEN. 187

lesaulres, au coniraire, s'accumulent dans les cavités kystiques et semblent prendre naissance sur un des points de ses paroi'. Ouand, au niveau de ces points, plusieurs grappes soDljiiïiaposées, la surface de ces v^-gûtations semble séparée du reste de la paroi kystique par des intervalles qui sont

f«niplis{Ie mucus, de* telle sorte que l'inliirieurdela tumeur ressemble à un kyste à parois à la fois végétantes et sécréliDtes, Les masses qui en résultent présentent ua volume IfÈsdilîérent suivant les malades : chez les unes, au moment il* l'opération, l'ovaire altéré n'a quR le volume d'une ctiâlai-

188 NKl'VIRHE LEÇON.

gne, d'un œuf de poule; chez d'autres, celui d'une on d'un œuf d'aulruclie.

Daus ces cas, que nous avons pris pinir modèle de l descriplion, la luraeuf ovaiienne se range nalurelleï

parmi les tumeurs solides ; ce sont celles-là spt^cialeme^ nous avons en vue dans noire travail.

Mais nous pouvons en décrire un Iro'isîème type, D) celui-ci les végélalions favorisent la formation de kysi multiloculaii'cs de l'un ou des deux ovaires; on acquiert certitude qu'ils appapliennenl bien à ce même groupe de meurs parce que l'on reconnaît la présence de végêlalioi

e végutalioiu

DES Tl MEURS VÉGÉTANTES Dl' PÉRITOINE PELVIEN. 489

grappes analogues à celles que nous avons décrites. Ces végétations se montrent disséminées irrégulièrement à l'intérieur et même à la surface de la tumeur. Ce troisième type, le seul qui nous parait avoir été entrevu par quelques auteurs et aux végétations duquel on a donné le nom de dendritiques, papilliformes, peut se rencontrer sans qu*ii y ait aucune végétation apparente sur les autres points du périloioe pelvien, ou bien coexiste avec quelques végétations disséminées.

Pour les tumeurs qui rentrent dans ce troisième type, tant que les végétations restent internes, il y a peu de tendance à la formation d'ascile, tandis que celle-ci apparaît dans les kystes à végétations extérieures. L'abondance de cette ascite a frappé plusieurs chirurgiens ; elle n'égale plus cependant, toutes proportions gardées, celle qui se produit avec les tumeurs des deux premiers types.

Histologie. — Au point de vue histologique, nous ne conoaissoDS rien dans les auteurs qui se rattache aux groupes de tumeurs que nous avons classées dans les deux premiers types. Aussi, pour savoir à quelle classe de néoplasmes il fallait les rattacher, n'avons-nous rien négligé pour en d*'terminer la nature histologique. Ce sont surtout les rechcMchesdeCh. Robin auquel Cherbuliez a bien voulu soumettre nos pièces qui nous ont servi de base. Tout d'abord cet habile hislologiste n'a pas hésité à nous aflirmer que ces tumeurs devaient être rangées parmi celles qui prennent uaissauce dans le péritoine et que les végétations inlra-ovariennes lui paraissaient être secondaires et dues à une simple propagation. Uuanl à leur nature, tout en la déterminant aussi exactement que possible, comme nous allons le montrer, elle ne lui a pas paru présenter assez d'analogie avec les autres variétés de tumeurs bénignes ou malignes de la région qui sont plus communes pour pouvoir les y rattacher; et il a conclu qu'elles constituaient un groupe absolument indépendant. D'autres histologisles auxquels nos préparations ont été également soumises n'avaient pas hésité à en faire des myxomes. Robin a combattu cette manière de voir eu pré-

tendant que celte détei'tninalioQ n'étailpas parfailenieiila| prnpriée el que le mot de colloïde ajoulfi à celui de végélaliol lui paratirait prérérahle, parce qu'il iudîque suffisamment la | facilité avec laquelle la production morbide sécrète une matière visqueuse. Sans avoir la prétention de comparer cellMi à du mucus, nous pensons que le mieux, au lieu d'entrer dans de longues considérations h ce sujet, sera de donner la description microscopique et hislologique de deux pièces semblables telle qu'elle a été Faite |iar Robin en l'accompagnant des belles ligures qui ont été faites par Cberbuliex. Nous doimerons ensuite le résultat de l'analyse chimique.

Fi|;.3t. — Coupe d'un lobula iiolé []q

faite par Méhu. Voici le résultat de l'analyse des pièces qui rentrent dans ces deux premier groupes :

Sur l'une d'elles que nous avons envoyée en 1884 à ces savants observateurs, et dont nous publierons plus loin l'observation, l'examen microscopique établissait que la tumeur occupait les ligaments larges, les ovaires, et plus spécialement le feuillet péritonéal qui recouvrait les organes. Le dessin figuré ci-contre montre que la masse morbide était composée de lobes en grappes, dont le pédicule est formé par un cordon va^culaire (2 veines et 1 artère).

DES TUMEURS VÉGÉTANTES DU PI^RITOING PELVIEM. iol

Il injeclioDs ont établi que cette dispositiou se reprudui-

;. — PorUoo de I» même coupe à uu plui Tori grossisseraent . — A, tissa mo. H coa«Utiiaiit It rnasM do Ik tamenr. — B, revêtement épitliolial. — CC tM Miitéi kystiques.

mftme pour les plus petits lobules qui constituent autant A

'^' -ncvatement épîtliélbl ù un xtca lui'i f^russisscment. — A, eouclios ïtntl- ""U Mllnles polyédririuos. BB', — cellulea superficielles en fonte séreuses: — "i ~lniiie de la tomeur.

ûépavlements vasculaires indépendants. Le réseau lyin-

phatique était peu liclit;; il éliiit facile de le constal comparaison avec les vaisseaux saiiguius qui soiil f observ.nbles, au milieu du tissu muqueux. Irausparen^ constitue la niasse de la tumeur. |

Les lobules étaient constitués par un tissu oellulaifl

Fia. î'- — Coupo (lei iliAliil. — Vj;,vaissoiu>. — FL, faisceaux Hbrill. TMj', (issu muqucui prapreniant dil.

feime, embryonnaire, semblable h celui ilu cordon (gdj Wliarfon)(fig. 22). On pouvait le considérer comme un j laide retour à l'état fœlal du péritoine qui recouvi meut large de l'ovaire et le repli de la trompe. L épiihélial qui recouvre tous les lobes et tous les lobulej constitué par prolifération de répilbéliumpéritouéalt]

tTHHElIttS V6GÉTA>TliS IllI PHHlTorNU PELVitN. lOJ

! fit alleignaîl jusqu'à cinq et six couches de cels'fig. 23); sur la (rompe et au-dessous d'aile on voyait un id nombre de productions kystiques, qui proviennenl des is conlournés de l'orgdue de RoseniniiUer. Quels lobules, au lieu d'èlre Iraospareuls, grisâtres, avaient la iratiun du tissu cartilagineux et mèmn du tissu osseux. iiedifftTaieril des autres que par la présence d'une coque

''itpcci ilu ûiiii k la wapa ni. au >i° 7 da V6rick ; Hbrilleii ; clonienU eiubryo et flbro-plisli<|oe3.

aire, trJi&dure. qui était déposée sur leur surface libre et immenl dans tes lobules kystiques, analyse chimique faite par Méhu a donné les résultats mts : Le liquide qui exsude de ces masses charnues, M grains contient de l'albumine en grande quantité, une proportion de matière grasse, fine, que l'on extrait par ici bouillant.

8 matières organiques, les sels minéraux anhydres, latières fixes et l'eau qui entraient dans la coniposides masses charnues présentaient les |)roportions sui-

XEi;VIKMli LEÇON.

MaliÈres organiques {3i''.6

Sels minéraux anhydius 12 ,16'

Matières iixesà 100" 144 ,33

Eau iS55,«(

Certains lobules sont chargés de matières grasses, disposées sous forme de bandes qui leur donnent une leiutG jaunâtre ; d'autres présentent des concrétions blanchitres, qui se brisent sous les doigts comme les incrustations des artères. Une de ces concrétions pesait 82 centigrammes. L'analyse quaulitalive de ces concrélioos miDérales adonné :

Matières organiques lt,i'iùi

Matières minérales anhydres 0,3C34

Matières fixes à IOU° 0,00!n5ii

Eau . . , j t o.aaoiU

En dosant exactement la quantité d'acide phosphoiiqut' de cette concrétiou, Mébu a reconnu qu'elle s'éle^ait

DÈS TCMKURS VÉGÉTANTES DU PÉRITOIiNK PELVlEN. 103

La composition chimique du liquide élaitla suivante :

Matières organiques albumineuses ou autres. . . 4^,81

Sels minéraux anhydres 8 ,33

Matières fixes à 100« 13 ,14

Eau 1)86 ,86

1000ff%00

En résumé, ce liquide était donc extrêmement pauvre en lalières fixes, mais franchement albumineux.

Sur une autre pièce que nous avons envoyée en 1885 à iobio et à Cherbuliez, et dont l'observation sera également puliée plusIoin,rexamen microscopique a montré que la masse lorbide, du volume du poing; était constituée par un nombre oosidérable de végétations molles^ très riches en eau de ODslitution, développées en lobes et en lobules disposés en rappes et reliés par un pédicule vasculaire propre : celui-ci lait réduit à une veine et une artère, rarement deux veines ios tissu cellulaire accessoire. Toutes ces masses végétantes vaient envahi secondairement Tovaire et le ligament large, u centre, on voyait un kyste central également rempli de Bs produits implantés sur la paroi.

A l'examen microscopique sur des coupes fines obtenues urles procédés ordinaires, on reconnaît du tissu cellulaire es jeune, muqueux^ très abondant en substance fondamenle amorphe, peu vasculaire et réduit en fait d'éléments pires à des noyaux et à des corps fibro-plastiques étoiles

anastomosés. Çà et là seulement il y a déjà quelques brilles conjonctives, montrant révolution régulière des celles conjonctives. Cette structure est uniforme pour tous les bules. Par places on voit que ceux-ci sont creusés de pes kystes reconnaissables à un grossissement de 12 diailres. A un grossissement beaucoup plus fort on il que tous les lobules sont revêtus par un opithélium con- 0 qui masque leur surface libre <,(ig. 26). Enliu, en étudiant revêtement épithélial lui-même, on voit qu il est constitué r plusieurs couches stratifiées de cellules vésiculeuses,

km NEUVIEME LËÇU.N.

transparentes, qui subissent par place la fonte séreuse à cette foule qu'est due en graude partie l'ascite qui se fo avec une si grande rapidité dans ces soi-fes d'affections, En résumé, ces histologistes estiment que dans soi

générale de la trame cellulaire du péritoine, plus spé^ ment au niveau du ligament large, avec hypertrophie cori pondante et secondaire du revêtement épiihélial qui conti à jouer son rôle physiologique de protection et de sécré comme fi l'état normal. Il s'agit donc d'un myxome di gameul large propagé secondairement à l'ovaire.

Quant aux végétations dendritiques que l'on renconi la surface des tumeurs du troisième groupe (kystes muli culaires h. parois résistantes), nous ne leur conserverons le mot de papiiliformes, paice qu'il est impropre autani figuré, ces tumeurs étant en grappes et non en cboux-fle qu'au point de vue hisLologique, puisque l'examen moi qu'il ne s'agit pas de papilles hypertrophiées, qui d'ailh font défaut dnns le nôritoine. Elles ont la même stn

striiB

DES TCMEl'RS VÉGÉTANTES DU PÉRITOINE PELVIEN. 197

que les précédentes. Quenu, qui les a étudiées dans sa thèse, suppose que la surface de ces végétations sérail constituée par des bouches lymphatiques (?) béantes qui laisseraient en quelque sorte la lymphe (?) se déverser directement dans le péritoine. Il expliquerait ainsi la fréquence et l'abondance des ascites qui accompagnent ces productions.

Éiiologie. — L*étioIogie de ces tumeurs est mal connue. Nous D^avons pas eu Toccasion de les rencontrer chez des enfants ou des jeunes filles avant Tâge de vingt ans, ni chez des femmes arrivées à la soixantaine. La plupart des malades qui les portaient étaient adultes, entre vingt-cinq et cinquante ans. Nous n'avons pas noté l'influence de l'hérédité, ni des antécédents personnels. Toutes les causes morales nous ont paru avoir une véritable influence, ce qui est une ressemblance avec ce que l'on observe journellement pour les tumeurs malignes.

La menstruation, la grossesse et Faccouchement nous ont paru devoir être mis hors de cause ; notons que presque toutes les malades que nous avons opérées n'avaient pas eu d'enfants.

Symptomatologie . — La séméiologie présente un plus grand intérêt, et nous ne craignons pas d'avancer que dans la majorité des cas, les symptômes et la marche sont assez caractéristiques pour permettre à l'avenir d'asseoir le diag* nostic.

Au début, les malades ne se plaignent guère que d'un peu lie gène et de pesanteur du côté du bassin. Ce n'est qu'un ^n plus tard, lorsque l'ascile se produit et que, par cela Mme, le ventre augmente de volume, que l'attention des Balades est éveillée. A ce moment elles éprouvent du côté In bassin des soufifrances qui s'irradient vers les régions ombaire, vaginale et iliaque. Ces douleurs sont parfois très ivei et seules appellent l'attention des malades. Malgré cela, Bnr point de départ peut rester longtemps méconnu, puisque, ^ une de nos malades, elles duraient depuis quatre an- ^lorsque nous avons été consulté.

Les malades éprouvent en même temps des troubles diges-

198 ?(lîrVIÊME LEÇON.

tifs et UD peu de dyspnée; elles se fatigueut ractlemenl, nuigrissent, deviennent pâles, anémiées, cachectiques- MaiiU teinte cachectique préseote ceci de particulier, qu'elle «t plutôt blanche que jaune paille comme dans le cancer. Cei troubles fonclionnels offrent une grande analogie avec cem de la plupart des affections utéro-ovariques de longue durée. Les signes physiques sont plus caractéristiques à celle époque; en effet, l'altention du médecin est attirée du cAM des viscères pelvi-abdominaux. Il recoonalt par le palper el la percussion que la distension de l'abdomen est due k l( présence d'une quantité plus ou moins considérable d'asciti et, en pratiquant le toucher vaginal et le loucher recta combint^s, il constate de bonne heure, du cAté du périloin pelvien, la présence de masses indurées irrégulières, dépom vues de toute espèce de mobilité et qui semblent faire corp avec l'utérus ou ses annexes. La sensation spéciale gai éprouve est différente de celle des phlegmons, en c qu'elle n'est pas chaude, pulsatile, diffuse, douloureuse Elle est différenle également de celle de l'hématocèle, qi est fluctuante; de celle des tumeurs fibreuses et dessai comes utérins, qui est plus résistante. Tout en étant solidei les masses dont nous parlons sont molles, pâteuses, parfiï crépitantes, assez homogènes, mais cependant pas assez poi

DES TUMEURS VÉGÉTANTES DU PÉRITOINE PELVIEN. 109

montre, dans les deux premières variétés, que Tascile formait à elle seule la presque totalité de la tumeur et que le liquide évacué offre des caractères spéciaux. En effet, ce liquide limpide n'est pas citrin, comme celui des ascites essentielles ou symptomatiques des affections cardiaques, hépatiques ou rénales ou des ascites qui accompagnent les affections malignes du péritoine. Tantôt il est louche, légèrement grisâtre, un peu brunâtre, visqueux ; tantôt il est séreux au début, légèrement sanguin à la fin. Dans un cas nous eûmes successivement un liquide séreux, un liquide ehargé de cholestérine et un liquide purulent, manifestement contenus dans trois loges différentes. En raison de la variété, Tanalyse chimique et histologique ne donne pas toujours les mêmes résultats, chez les malades que nous avons examinées. Méhu, qui voulut bien en faire l'analyse, prouve qu'il présentait des caractères particuliers, assez différents de ceux que l'on rencontre dans les autres variétés d'ascite. Voici le résultat des analyses qu'il nous a transmis et qui 88 rapportent aux trois types que nous avons décrits.

r^/ 2' types. — Le liquide est louche, de couleur jaune ordinaire des liquides ascitiques; il est fluide, ni visqueux, ni filant; il est légèrement alcalin, non putride et tout récemment extrait, sa densité = 1,023 à la température de 15' centigr. 11 se coagule par la chaleur seule ; il est abon* damaient précipité par Tacide azotique pur, par la solution acétique d'iodure de mercure et de potassium et par les di?ers réactifs qui précipitent l'albumine. Il est absolument précipité par le sulfate de magnésie ajouté jusqu'à saturalion. Il ne donne spontanément que de très minimes flocons de fibrine et, par une addition d'acide acétique ou d'alcool, il ne dépose que des flocons de flbrine très molle et en petites quantités. L'évaporation de 15 grammes de ce liquide dans Que capsule de platine à fond plat, dans une étuve à eau bouillante, jusqu'à cessation de perte de poids, a donné un résidu sec dont le poids a été noté et qui a été incinéré pour a^oirle poids des sels minéraux; voici le résultat qui a été obtenu :

a» NEliVlÉMB l.EÇON.

Matières albu mineuses desséchées à 100" 6â^,i3

Sels minéraux anhydres 8 ,M

Matières fixes à 1(M)° 10 .91

Eau 929 .06

Une deuxième opération a donué 70*', 88 de matières fiïes à 100° par kilog. de liquide.

Le liquide acidulé par l'acide acétique a lentement verdi. ce qui indique la présence de traces de pigment biliaire l'examen microscopique a montré que le sédiment cnnlienl: 1' des hématies, les unes sphériques, d'autres en formelle disques, souvent décolorées et h dépression centrale prn marquée ; 2° des leucocytes peu nombreux ; 3' un très graiiil nombre de cellules volumiueases, dont la plupart sont presque dépourvues de granulations graisseuses, dont les autres, en petit nombre, en sont plus chargées.

Ed résumé la composition histologique et chimique de cf liquide se rapproche aussi bien de celui qui provient dei kyslesovariens que de cehii qui est sécrété par la cavité périli néale : dans ce dernier cas, il indiquerait sûrement la présence d'une tumeur. Kn effet, 2 fois seulement MéUu a vu poids des niiitières lixes des liquides ascitiques ilépl

Ipeut êlre compté goutte à goulle. Adâilîonné d'une 6 quantité d'acide acétique, il ne donne pas de flocons ine. Sa densité égale t,0205 à la température de IS"

arfe n* â. — Ce liquide a un aspect très notablement nt du précédent. Il a une teinte verte, qui devient plus par l'addition de quelques gouttes d'acide acétique 0 grammes : cette (einte verte est l'indice de la préd'une pelile quantité de pigment biliaire que j'ai pu r par l'alcool. Il est fraiichement alcalin, mais non ) ni ammoniacal. Il n'est pas filant, mais il est vis- ; on peut le verser goutte à goutte. Il est coagulable chaleur ; il est abondamment précipité par le sulfate ^lésle. L'acide azotique, la solution acétique d'iodure cure,depotnssium le précipitent. Sadensitéégale 1,0345 mpérature 15° C. Il doit son aspect nébuleux à de la e grasse très divisée. La fillralioii ne l'éclaircit qu'imement lorsqu'il n'a pas été préalablement acidulé très nent.

ode n' 3. — Ce liquide ressemble beaucoup au liquide iomme celui-ci, il dépose quelques traces de fibrine et

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le dimiimflt plus. Celte dessicalion parfaite a exigé onie leures, le liquide de l'étuve étant constammeut maintenu en bullilioii.

Les résidus secs ont élé pesés, puis incinérés pour avoirk loids des sels minéraux anhydres. Par le calcul, dans le laîleau suivant, voici comment se rapportent à 1000 parties es nombies trouvés.

Composition générale,

Lk'll9Ll<^^l,l)3tj.

Sels tninfraux niihydrcs

MnlièreBflses à 100"