l'autre dans la cloison recto-vaginale, le troisième

é gauche de la vulve; ce dernier était enflammé.

tion de ces tumeurs par le bistouri démontra qu'elles

878 OHG/kFJES GËMTO-uniNAinES (sEXE FËI

s'étaient développées dans le tissu celUilm On est en droit de se demander si la p saire dans le vagiu pendant plusieurs ann longue déterminer la production débourses telles, aualogues à celles que l'on reucon dans les régions soumises à la compression La dureté du corps étranger, la laxilé f sous-muqueux, les mouvcmenls occasionaé tives de réplélioii et de vacuité de la vessie refoule l'utérus plus ou moins bas, le pass sont aulaut de raisons qui autorisent (

D'iiutrepart la multiplicité deslumeuri^, tissu cellulaire sous-muqueux, viendraient i idée.

Malheureusement, l'examen microscopii l'élude des parois des kystes font défaut. J à celle époque organisé comme nous le son pour les examens chimiques et histologiqu

Les mômes lacuues existeut dans l'observ t. II. Kyste du vagin ouvert dans Fitièthre. et li-i:s volumineux, siégeait sur la cloison Le cathétérisme de l'urèthre ne permet aucune communication avec le canal, et d'.

ORGANES GÉNiTO-UHINAlRI£S (SËXE FÉMININ). 879

^ irréductibilité et tous ses aulres caractères étaient bien **Xdes kystes folliculaires superficiels d'Huguier. Vexamen du liquide et des parois de la poche confirme •Mnement ce diagnostic. Une parlicuhirité intéressante de ^observation est que le kyste avait rendu laborieux un ieoochement survenu deux mois avant Feutrée de la made à rhôpital .

Pour résumer les considérations qui peuvent être faites sur I cas précédents, nous dirons que les tumeurs à contenu (aide qui se rencontrent dans le vagin peuvent être des 'matômesj développés au moment de raccouchement, des cAes urineiises^ dépendant du bas-fond de la vessie ou de irèlhre, certains sacs herniaires à goulot étroit devenus ttiques, enfin des kystes folliculaires, séreux ou hydapes.

L'hématome est facile à diagnostiquer par sa cause, sa lorafion et sa marche, qui est celle de tout épanchement nguin. Il ne présente ni la transparence ni la délimitation écises des kystes. Les poches urineuses à orifice étroit H^nt au contraire des caractères physiques fort analogues ceux des kystes. Les principaux symptômes difTérentiels lit leur communication avec la vessie ou Turèthre, la Inpressibilité et la réduclibilité avec évacuation du contenu t Turèthre. 11 est ordinairement facile d'introduire pa? ïèlhre une sonde dans la cavité du kyste. Ainsi que nous venons de le voir à propos de robservation SCLXXll du tome II, ces caractères peuvent se retrouver tan les kystes qui s'ouvrent dansTurèthre. Les éléments du " — loslic différentiel sont la durée de rafl*eclion, la présence Tabsence de phénomènes inflammatoires, enfin Texamen ^liquide et des parois de la tumeur.

sacs herniaires devenus kystiques sont tout à fait optionnels dans cette région, on les distinguerait par les icédents et par leur réduclibilité du côté de la cavité onéale.

\ traitement des kystes, à quelque variété qu'ils apparient, consiste à évacuer le contenu et à détruire la

880 ORGANES GÉRITO-UnlNAIRKS (SEXE FÉMll

membrane secrétiirite ; une punction simple santé, car le liquide ne larderait pas à se ref aux procédés à employer pour modifier kysie et en obtenir la cicatrisation, ils s< et le chirurgien, dans soa choix, se guide stances,

Le drainage de la poche suivi d'injectionï: 'est un procédé sûr. mais incommode et demai de temps.

L'excision complète de la tumeur, sans éva ble du contenu, conviendra dans les cas où I< petites, bien limitées, non adliérentes et où l'i mot, en entreprendre la dissection sans crair la muqueuse qui leur e»t adossée : muqueu pour les kystes de la paroi antérieure, muqu pour ceux de la paroi postérieure. C'est le pro avons choisi dans l'observation OCCLXXIl, loi

Lorsqu'au coutraire le kyste est volumîneu: il vaut mieux, comme dans l'observaiion ( présent volume, évacuer le contenu par un lar| et faire ensuite l'excision de la paroi posiéri eu ménageant la paroi antérieure adossée à 1

Enfin, dans les cas plus rares où la lumei avec une cavité voisine, l'urilîlhre par esempi

onGXNES OËM'iO-LHINAlHES '.6t\E FÉMIMK). N»I

edODÎer accouL'hcment avait erilratiié une décbîruie du pé- M qui fui réparée par son médecin.

Ça second accouchemcnl iit^cessîta des applications répi!- (I de forceps dans une position insolite; la déchirare du (née se reproduisit; on n'avait pas pris soiu do faire des bideoieots latéraux.

[^étroilesse du bassin, la lougue durée de l'aecouchement Suisirenl chez la palienle, outre la di^chirure du périnée, ^ large fistule vésico-vaginale qui fut opérée sans succès uviiice, à plusieurs reprises.

essaya succossiveuieni d'obtenir la guériaon par des dés de réunion primitive et secondaire. La l'éunion par ère intenliou exige, comme on le sait, l'avivement Ile bistouri et la suture. La réuniou par seconde iuten- [ Tanlée autrefois par Lallemand, préconisée à nouveau jnird'hui en Italie et en Belgique, exige la cautérisation I le nitrate d'argent, les acides concentrés, la tliermolère. Les partisans de cette deuxième méthode sont ibreiix. Ils se Ibiidenl surtout sur des exempl''s d'oblitéé^ (lu col de l'utérus pioduite involoiilairement par des Urisiitions peu judicieuses; sur la guérison des petites urélliralcs ou vésico-vaginales, dont Lalleman.d et pet ont cité des exemples.

. moyens ont suffi pour obtenir lu réunion secondaire. , eu Italie, Clémente Itomano a publié un travail imbt (Naples) dans lequel il dit avoir ^uéri un certain bre de (it^tules vésico-vagiuales d'assez grande dimensiiiu

EtérisanI les bords de Li listule et en les rapprochant par Ivcae ingénieux de griffes.

ries grandes fistules, ces moyens de rapprochement. Inie l'indique Itomano, sont nécessaires. P reproche h la réunion immédiate de nécessiter une I perle de substance pour l'avivement, un tiraillement ds de la plate assez considérable pour exposer les Itls '"t les (issus qu'ils comprenuent dans leurs anses et B à laisser la récidive dans des comlitions plus mau- )re qu'avant la première opéialiou. Plusieurs chi-

triciel environnant. Quant à nous, une es nous a (lémonlré que la réunion par sea des résultats satisfaisants pour les pei échoue lorsqu'il s'agit de grandes fistuL jours un temps 4rès long et que la n intention, à part qu'elle exige un peu p toire, n*est pas dangereuse, contrairem bien des chirurgiens qui d'ailleurs s'eff des dangers de la cautérisation, procéd conde intention.

Il est presque sans exemple que nos avivcmeiit et suture n'aient pas guéri c séances, le plus souvent en une seule délabrements étaient considérables.

Grâce à raueslbésie, si l'opération € n*esl pas plus fatigaute.

L'observation CCCLXXIX montre q vaginale peut se produire chez les multi chements ont été heureux.

Cette malade a eu en effet cinq gross fut gémellaire, et c'est à la dernière seul sirent les accidents. iLa malade était

^^M UKGAMIS liËNITlhUKliNAlHES (SEXIC KEMliM>;. MHJ

Biy^ai licularités que prt'senlait celle fistule étaient ses fBensions cou si Je râbles, sa [inirundeur, la minceur de ses rds et ses rapports avec le col ulériu, qui couslituaieiit bel de ilifficullés opéraluirt^s.

Bans les cas comme celui-ci la cautérisation des liords

Bmil aucune chance de succès. La situation de la Bstnleà

jpartie b plus élevée du vagin, au niveau de la lèvre anté-

mre du col et du cul-de-sac anlérieur apporte de sérieuses

cultes à l'avivemeiit et à la suture, mais cet obstacle

boel nous avons en partie remédié par remploi d'iustru-

Dis à long matiche est moindre que celui qui tient à la

eur des bords. Nous ne saurions trop ri^.péter en effet

î la largeur et l'épaisseur de l'avivement sont des condi-

i indispensables de succès, et que nombre d'insuccès sont

ï à ce que le chirurgien se contente d'effranger les lèvres de

Dlution de continuité. Il Tant nécessairement redoubler

enlicri et d'habileté quand la minceur est extrême

pme dans le cas actuel, mais ne jamais s'écarter de ces

Itcïpes- A Turce de précautions, en y mettant le temps coq-

p,ble, nous avons réussi à obtenir il la partie iiiférieure de

iatule une surface cruentée de 1 centimètre de largeur.

tais les rapports du boid supérieur avec le col uténo

stituaient une nouvelle diflicullé. Nous nous sommes de-

Ddû s'il valait mieux aviver aux dépens du col ou décoller

rus et le faire glisser au-Jevant de la perte de substance.

I>U8 avons souvent dit pourquoi il est préférable d'adopter

Quxièiiie procédé : h: tissu utérin est peu propre à dunner

sa de cicati'ice en vertu de sa structuie essentiellement

ulaire, et les contractions dont il est animé tendent con-

Ueinent à tirailler les fils et à s'opposer à la réunion.

,re part, en séparant l'utérus de la paroi postérieure de la

voie de décollement et ca l'attirant eu bas, nous

IQDS les dimensions de la perte de substance tout en

^t une surface cruentée exirômement large aux dé-

Hn tissu conjonctif interposé à la vessie et à l'utérus ut

li(e très favoi-able à l'adhésion avec les autres parties

lUc la fistule.

[■ ORGANES GfiNiTO-UBINAIBBS (3E\E FÉMININ). 885

rent et îles brides lellement irrégulières que nous pour aviver largement, comme il convenait, tailler aux

de ces brides ainsi que nous avons eu si souvent occa- I le faire. Nous avons maintes fois démontré que l'avit des brides qui entouient les fislules suffit habiluelleïour les faire disparaître, pour bien voir les parties B masquent et que les plaies qui eu résultent sont favopour l'adhésion des lèvres de la fistule suturées après ent.

tous ces points, le fait actuel confirme ce que nous iéjk observé dans dos cas analosiues.

les difficultés principales provenaient sans contredit lerte de substance tellement excessive qu'elle poilait deux tiers antérieurs du col et la plus grande partie ts de l'uiérus.

nous qui sommes essentiellement partisan, dans la Eition des fistules vésico-uféro-vapïnales, d'obtenir la a en laissant le canal utérin ouvert dans le vagin, nous Duvîons en présence de difficultés telles qu'il fallait y )r. En introduisant le doigt dans la vessie par la large It an cathéter par l'utérus, nous reconnûmes qu'il était b!e d'attirer la portion restante du corpsdel'utérus, fixé cicatrices, de façon à pouvoir en aviver les bords à la ! d'une lèvre postérieure et de les suturer au vagin lUiDl la lèvre antérieure. Force nous fut donc de faire 'avivemenl partie sur la paroi postérieure du vagin ou ar la partie dédoublée de la lèvre postérieure du col tait encore, partie sur les tissus de cicatrice qui enlouirectement ses côtés. En dédoublant ainsi cette lèvre, ions sûr de ménager le mieux possible la portion sur I demeuraient les vestiges du canal utérin et de les ' sans effort dans la cavité vésicale; du même coup ifenions un avivement large et profond sur la partie la loignée possible de la lèvre postérieure, circonstance

fallait pas dédaigner en présence de la largeur inso- I perte de substunce à combler. L'avivement prolongé côtés du col se rapprochait, de la sorte, d'aussi près

86 ORGANES GfiNITO-URINAlRKS (SBXB PilIRIIl).

[ue possible de la lèvre antérieure. Le résultat li noutra qu'en agissant ainsi, nous avions été henreati nspiré, car nous pûmes au moyen de points de sutar -appi'ochés affronter sans trop de tiraillemeDl les lèirei nent avivées de la fistule et quand nous enlevâmes les lixiëme jour, il ne passait pas d'urine par le vagin el rouvâmes qu'une seule des anses avait coupé.

Dans l'observalion CCCLXXXII nous avons eu aCbin rariéléde tîstule spéciale el particulièrement difficileàc 11 s'agissait d'une fistule vésico-utêrine. Il n'y avait pas, i chez plusieurs malades que nous avons opérées, de ri sèment du vagin compliqué de brides cicatricielles, la bien que prolbudément située était accessible sans q Qécessaire de recourir à la dilatalion du vagin. Par cou raison de son siège intra-utérin, il nous a fallu coupei versalement le col, de façon à en faire deux moitiés doi comprenait la lèvre postérieure amincie et bifide. Noi vions apr^s cette section écarter au moyen de longues bémoslatiques servant en quelque sorte de rétracteursl du col. A la suile de cette opération préliminaire il d possible de pratiquer l'avivement et la suture, sans difficulté et sans craindre d'oblitérer le col. Nous