ORGANES GÉNITO-URINAIRES (SEXE FÉMININ

Jhes la malade qui fait le sujet de Tobservalion CGCLXXXill e de substance s'étendait delà vessie à la face interne hion droit. Cette disposition concordait bien avec les ements fournis par le D' Bardet, accoucheur de la !e. Il y avait eu procidence de Tépaule et du bras droit, BeODséquent les parois du vagin avaient élécomprimées en IK contre la symphyse pubienne, latéralement contre la tu- Bsité ischialique droite.

1^ cicatrisation de la perte de substance fut suivie de phénes que Ton peut considérer comme de nouvelles cornions au point de vue du traitement. Nous voulons parler hérence du tissu cicatriciel à Tischion et de la forma- 'ane bride épaisse, douée d*uiie rétractilité considérable, iveau du bord antérieur. Ces phénomènes, joints à la par de la fistule, constituaient des difficultés singulières la réparation des désordres.

moment, nous pensâmes à combler la perte de subsau moyen d'un lambeau taillé aux dépens du tissu ino^ • Mais le peu d'abondance de ce tissu, son défaut de é, nous firent craindre un résultat fâcheux, et nous es tenter la réunion pure et simple à l'aide de fils UVques, après avivement des bords de la fistule. Midgré llfûeultés que nous suscita cette opération, les résultats iwèrent toute espérance. (Voy. Paris médical j n" 8, Éilletl879.)

^ robservalion CCCLXXXIV, il s'agit d'une fistule uré-

jpiraginale. Cette variété est plus grave que la fistule

vaginale. Si, eu effet, on peut toujours avoir raison

perte de substance portant sur la cloison vésico- vaginale

*amement et la suture, pratiquées d'après les principes

s avons exposés, ce procédé devient difficile pour la

tien du plancher de Turèthre, surtout lorsque la des-

s'étend du col de la vessie au méat urinaire, comme

ait lieu chez notre malade.

raisons en sont faciles à comprendre. L'avivement

F6l oblique des bords de furèthre diminue notablement

SSH ORGANES GÈNITO-URINAIRES (SEXE FÊ!

le calibre de celui-ci (;l,' lorsque la suture t reste souvent qu'un canal piesque liliforme place la sonde à demeure, cet inslrumeul les parois du conduit, tiraille sur les surfacf délermine la section par les fils.

Il n'y avait pas lieu non plus de penser au cauférisalioû des bords de la perte de s applicable que jamais dans les casan^loguei occupe.

Lesdivers procédés de restauration duplaj ont pour base l'anaplaslie, mais tous n'ont pa

L'un des plus fréquemment employés est çais, qui consiste à tailler sur la muqueuse et à gauche de ^u^^thre, des lambeaux qu rents par leurs bords externes et que l'on i bords internes.

Le défaut de celte mélliode esllaprésenc la ligne médiane, c'est-à-dire au niveau tm que l'on est obligé de laisi^er à demeure da s'oppose à la réunion.

Le procédé auquel nous donnons la préfé aconslamment réussi consiste à aviver largei meiit la muiiueuse vaginale sur l'un des eût

OllOANtS GBNI'rO-URlNAlHtS (SRXK FÉHININ'i. 8ïa

l'observalion CCCLXXXV, il s'agit d'une pei'furation oison recto- vapin aie par un pessaire liystérophorc de , avec pénétration de l'une des valves dans le rectum, )n de l'autre valve dans le vagin par une bride cicatrilous fîmes l'ablation du corps étranger, couservi; dans lUsée particulier, et nous tentâ.n]es l'occlusion de k ar avivement et suture.

■é les nombreuses objections que l'on a faites contre les is, on ne peut méconualire que cet instrument rend ices incouleslables dans le cas de prolapsus utérin. Il le des conditions dans lesquelles on n'a pas d'autre que son usage.

l'application d'un pessaire nécessite de ia part du 1 et de la malade certaines précautions indispensables, ainsi qu'il ne devra être ni trop petit ni trop grand, lit, il n'est d'aucun usage; trop grand, il distend les u vagin, les irrite, et peut y déterminer l'inflamnijiproduction de fotigosilés, l'ulcéralion. Il exerce des isions fâcheuses sur la vessie et le rectum, peut peri cloisons et déterminer soit une fistule vésico-vagi- )il une listule recto-vaginale comme dans le cas

même que les dimensions de l'instrument s'accommoictement au diamètre du vagin, il faut se garder de jer dans les cas où il y a inflammation ou dégénères- 1 vagin, de l'utérus, de la vessie ou du reclnni. ;u'il gêne, il faut fn cesser l'emploi pi^ndanl quelque n bien le remplacer. La malade doit bien être préveil faut nettoyer le pessaire de temps en temps pour n'il se couvre de sels calcaires, qu'une surveillance le est de rigueur, et que par conséquent, si elle est de quitter son médecin habituel, elle dnit se confier lement aux soins d'un autre. Dans le cas actuel, les s graves qui se sont produits sont dus à l'incurie de le qui, pendant cinq ans, garda en permanence et lettoyer une seule fois son pessaire.

Ssordres éclatèrent à lii snilp d'uic cnii'itipaliori opi-

890 OHtiANES GÉNITO-CRINAIRES (SBXE FÈM'

niâlre. 11 est probable que les matières a l'ampoule rectale, en refoulant la cloison reclo l'une des valves de rbystérophoïe, onl favorist de gangrène par coQipr<3ssion. La chute de 1 vie de la perforation de la cloison et de la pém des valves dans le rectum. L'inflammation s muqueuse vaginale, qui bourfieonna autour d< l'emprisonna dans la bride cicatricielle en avons parlé.

On verra, au cours de l'observation, les nous eûmes à vaincre pour extraire le pe* prisonnt^.

La seconde partie de l'observation nous fi de dire quelques mots des fistules recto-vagi traitement.

Oo sait que ces fistnles sont rarement dui de corps étrangers, comme cela nvait lieu chi Pius souvent elles sont consécutives à un acw riijux et s'expliquent alors, soit par la distensi jusqu'à la déchirure, .soit et plus ordiuaii compression prolongée exi;rcée par la tête d détermine lu Rpbacèle. En pareil cas les fis nales s'accompagnent fréquemment de déchii de substance analogues du cMé de la cloisoi

OHGANES GÉNITO-UBINMIIKS (SBXF. FÉMi:S1N). 891

ilhiomèiie, sciofule ou luberculose» et plus fréquemcancer.

liant à part ces derniers cas qui nécessitent un traifeicial, les fistules recto-vaginales sont (réserves faites ge. le nombre et l'étendue} (dus graves que les fisco-vaginales.

'altque déjà longue nous a démontré que dans l'opéces dernières le succès est la règle, généralement nière tentative, l'insuccès étant tout h fait excep-

es fistules recto- vaginales au contraire, la guérison i la suite d'une première opéralioD ; quelques soins prenne d'aviver largement . de ménager la muqueuse t de prendre dans les fils une grande épaisseur de !sle babil uellement une fistuleltepur laquelle passent •.s gaz et les matières liquides. Deux et quelquefois npératinns sont nécessaires pour obtenir un succès Nous nous sommes demandé h quelles causes il faut cette difficulté de la réunion des surfaces cruentéi-s, s a semblé que les alternatives d'iimpliation et de leot du rectum, les mouvements pérîstaltiques, la on de ses spbincters, exercent sur les fils des tirailleéjudiciables; et ces causes de non-réunion s'exercent le la hauleur du rectum, pour la portion spliincléomme pour la région de l'ampoule. Aussi ne doit-OD jner de voir persister après l'opération des fistulettes k quelques centimètres de l'anus et de la fourchette, it accessibles par conséquent et qui sembleraient, & vue, offrir toutes les cbances de succès ; l'expérience lalheureusement qu'il n'eu est pas toujours ainsi,

e. — L'observation CCCLXXX VI II est remarquable due et la multiplicité des désordres se trouvant sirnul- : chez la même malade : dest ruction presque complète ui parait oblitéré, oblitération du vagiu, déchirure du périnée, intéressant môme le sphincter de luelle conduite doit tenir le chirurgien dans ces cas

8!)2 OlIOANBS GÉNITO-UBINAIHES (SK\K FÉM

compli(iui''s? Noni5 avons Irouvé avantageux, foraliou détruile, de ne pas commencer Irop la lumière du canal vai^înal par la dilatation ] profiler de ce temps pour obtenir la réunion pérltiéale, qui ne (lemande pas plus d'une doi qui n'ajoute pas sensiblenieni de danger : c celle opinion que nous avons pratiqué séance néorrapliie.

Nous ne reviendrons pas ici sur le pri avons employé dans ce cas el chez la malade de l'observation précédente, ce procédé ayant exposé dans le tome II de nos Cliniqtipx, \ leçon : De In Pf-rmHrmphie .

Obs. CGGLV. ~K]jS{6 wiiloctilaire de fnvaire. P (tlorlense), cinquanle-lrois ans, jouraaIièrB, enlr salle Sainte -Marthe, n° 43. Sa mère a eu dix enfa restée seule. Ses frères et sœurs sonl morts à q Bronchite à trente-sept ans. Depuis elle s'enrhume Menstruation régulière jiisqu'à'ciaquante et uDan fants, tous morts i!t un mois ou six semaines. Jamais i Il y a quatre mois, douleurs nocturnes de l'abdo époque, le ventre a grossi rapidement. Elle alli Charité d'où elle sortit au bout de quelque tem altérée progressivement. Depuis trois semaines, œi

■ fréquente; urines cUims, sans odeur particuliËre, pas d'albumine. Selles (iiiotidiennes.

■ mon 1880. — Ponclion à l'jiide d'un trocart de moyen calibre, tlemenl de douze litres de liquide clair, séreux, cilrin, non iQDeux, un peu visqueux. Pausement occlusif collodionné. Bun- I de corps. Soulagement immédiat. Urines abondantes et frélies après lu ponclion. Les jours suivants, la dyspnée dispaïuil. lème se résorbe. Après quelques jours de repos, la malade quitte rvice.

s. CCCLVI. — A'i/sie unUomlaiie de l'uvaire. Ponciiun, — Uujard Bbelb), quarante ans, coutnrière, entre le it3 janvier 1880, salle Le>Martlie, n" 38. Lymphalisma. Jamais de maladies graves, ilruation depuis l'âge de onze ans et demi. Un enfant h dixans. Pas de fausse couche. Depuis six ans, douleurs dans le I droit, irradiées aux lombes. Le ventre a progressivement augii de volume. Les débuts ont passé inaperi;us. la malade élanl le. Il y a cinq mois, amaigrissement rapide; en même temps le re devenait de plus en plus volumineux. Gastral^^ie. Constipation loelle avec débâcles. Mictions fréquentes et peu abondantes. Wb claires. Uu médecin, consulté, diagnostiqua un kyste de Ifre et conseilla à la malade d'entier à l'iiûpital. ^f actuel. — L'abdomen est distendu par une tumeur volumile. Il mesure lâl centimètres de circonférence à l'ombilic; isnUmètres de l'appendice xiphaïde au pubis. La peau est tisse, t, tendue, décolorée, légèrement œdémaliée. Pas de vascularisation naale. Le palper montre que lu tumeur occupe tout le bassin et ont» à cinq travers de doigt au-dessus de l'ombilic. Elle parait llîèrement globuleuse, sans bosselures. A la percussion, matité lloute l'étendue de la tumeur. Sonorité intestinale à l'épigastre 11» les hypochondres. La tumeur est Ituctuante, et la sensation lot se transmet d'un cûlé & l'autre de l'abdomen. Les paroii^ HDinales ont conservé leur mobilité. Le loucher rectal et le Ibtf vaginal montrent que l'utérus est abaissé, mais qu'il n'existe fo lésions, soit du côté du col, suit du côté du corps de l'organe. corrbée intermittente. Rien du côté des viscères Iboraciques. pné« mécanique.

imari 1880. — Ponction avec un trocart de moyen calibre; issue buu litres de liquide gommeux, louche, un peu purulent. Pan- SOl occlusif collodionné. Bandage. Amendement de tous les ^ea fonctionnels. Après quelques semaines de repos h l'bApital, tilade quitte le service.

la. CCGLVU. — Kj/nle ovarique lupputu, inlaitt ouvert spontanér les parois de t abdomen et le vagin. — Uossuge (Marie), trcnte- ■, entre le 20 octobre 1880, sallf Siiinte-Marthe, n» 47. Fièvre

.tï'.':j

tiy4 OBGANES «ENITO-UttlNAlHES (SEXK Vtl

l}-|ihoïde à seize ans. Les règles apparaissent poi a dix-neuf ans. Pas d'enfants ni de fausses coi ans, menslnialion irrégiilière.

11 y a dix-huit mois, la malade a ressenti poi des douleurs dans l'abdomen, en même temps qv tait progressivement de volume. Le point de dép le oMé gauche. Le volume du ventre augmente pr s'arrêter il y a seize mois; alors la tumeur paraii malade, siéger vers la ligne médiane, un peu a bilic. 11 y a un an, arrêt subit des règles.

11 y a un mois, frissons, fièvre chaque soir, d siégeant dans le flanc droit. A cette époque, on catoire volant. En même temps, immédiatement bilic, il se forme une petite tumeur superficiel s'amincit, et il y a quinze jours s'ouvre pour 1 quantité considérable de pus. Depuis huitjour», que qu'elle perdait aussi du pus par le vagin.

Etal acluel. — Tumeur du volume de la t6te < siégeant sur la ligne blanche, qu'elle déborde t deux travers de doigt au-dessous de l'ombilic, L arrondie, se continuant par ses bords avec lest qui présentent un certain degré d'empâlemen: Elle est située dans la cavité abdominale : V certain degré de glissement de toute l'épaisseur face, etdans les différents mouvements de la mi constater que les muscles de la paroi sont îndé tractent librement à sa surface.

Au milieu des replis de ta cicatrice ombilic;

mbre.

ANNEXES UK L'UTEHUb. HU5

Ainélioi'alion nulalile. Suppura Itou moins abun-

vagin

Même état. La malade rend encore par l'ombilic et li 10 verre de pus.

ier. — La malade quitte le service.

ier. — La malade revient à la consultation. L'oriHce listuleux îlic oeilonne presque plus rien. Mais par te vaginelle rend haquejour un demi-verre de pus. Le volume de la tumeur u de moitié. On coiiiitateenmëme temps moins d'empâtement isin. La malade n'a plus été revue.

CCLVIII. — XyHe oaariifite mulliloculaire. Ponction. — Fourjustioe], trente-six ans, femme de chambre, entre le 30 dé- 871), salle Saiate-Marlhe, n° 3tl. Fièvre typhoïde à dix ans. our la première t'ois à dix-neuf ans. Les règles ont toujours lulières, venant tous les quinze jours ou trois semaines ci 'ois jours. Pas de grossesse.

un an, la malade a eu une hémorrhagie utérine qui a duré rs. Immédiatement après, elle a remarqué que son ventre Ait de volume. Pas de douleurs à cette époque. Uepuis nois, douleurs dans tout l'abdomen, plus prononcées à 'est de ce cAté aussi que le ventre est plus volumineux et la econnait très bien la présence d'une grosse tumeur de ce 'olumu des deuxpoings. Les forces diminuent insensiblement, sèment. Il y a un mois, gonflement des deux jambes. La augmente chaque jour el la malade ne peut plus tra-

cluvl. — Emaciation, épuisement, anémie; bruit de souffle , ae propageant dans les gros vaisseaux du cou. Les membres 'S sont œdématiés. Ventre volumineux, présentant l'°,35 de rence au niveau de l'ombilic. Le développement de l'abdo-

plus prononcé du cAté droit, où il présente des bosselures, les mamelonnées. Au palper, un constate la présence de deux

distinctes, l'une du volume des deux poings, l'autre un peu rosse, occupant tout le côté droit de l'abdomen. A gauche,

reconnaître plusieurs saillies arrondies, légèrement llucmais indépendantes les unes des autres. A la percussion, on

une matitë absolue au niveau de ces bosselures; sur les ne sonorité plus ou moins étendue. On n'a pas la sensation :e qui indique que la tumeur est composée de poches mul-

indépendantes. Le loucher vaginal permet de reconnaître iruE est abaissé et un peu dévié à droite. vitr. — Ponction de la poche la plus volumineuse du c6té I premier liquide qu'on en obtient est gélatineux, filant ; on

l'obtenir qu'en l'arrachant du trocart. Il est très épais et

H'it; OltUANliS GËNITJ-URINAIHËS {SE\E FtUV,

présenta des Iraclns très fln«. On en retire &. peu p verre ordinaire. Puis, en enfonçant davantage le Iri environ trois litres d'un liquide foncé, couleur choci

La malade quitte le service le 26 janvier 1880.

Obs. CCrXlX. — A'i/sCe mulliloci.loire de Cooatr à liiut le péritoine. Mort. Autopsie (detsin de notre gnard (Marie), trcnte-dciix ans, travaillant ù la ca 29 avril 1879, salle Sainle-Harihc, u" 30. La mal la campagne pour se faire soigner d'une tumeur porte depuis deux ans. La malade est extrêmeme ovarique au plus baut degré. Ventre énorme mesu conférence à l'ombilic. L'ombilic présente une baute de ti centimètres, due h ce que la cicatrice i du liquide. A la surface on voit d'énormes veine vaste réseau allant des cuisses au tborax. Les jan sont très œdématiées par gène de la circulation d; inférieure.

Au toucber, on constate que l'utérus est abais enclavé par des masses fluctuantes qui remplisse» Dans l'abdomen on sent une tumeur fluctuante pa d'autres points.

La malade ayant une grande difficulté à respire ponction du cftté gaucbe le 15 mai. On vide une loj litres, puis l'instrument pénètre dans des i mais ne donnant que du sang. Les ponctions de temps en temps à titre palliatif, puis ta mala nt et meurt dans un élal cachectique, le il ji

/lii/i'/isi'e pratiquée vingt-huit heures après la moi

leiises. Devant le pédicule on voit la trompe gauche nte et finit par se perdre sur le côté du pédicule auquel elle

Elle est hypertrophiée et présente un volume double de armai. Du côté droit on voit l'ovaire et la trompe qui sont iment sains. A la face antérieure du kyste se voient rie gros

flbreu)f supportant des vaisseaux sanguins énormes. Ce sont BS du grand fpiploon qui passent par-dessus le cAlon transtTJennenl s'étaler à la surface de la tumeur et fournissent en partie à sa vusi^^ulurisation. Les intestins sont tous refoulés i et soulèvent le diaphragme, .\ la face postérieure du kyste

quelques anses intestinales; presque toutes sont trës adhéh U tumeur. Le cdlon transverse est adhérent et bridé par on qui va se Uxcr sur la tumeur. Ce cMon a pris une position ^ par rapport h l'intestin. Comme il est llxé par des adhéh la tumeur, l'inleslin grëlc a passé à sa droite, l'a contourné enu se placer entre le gros intestin et l'estomac, détruisant tementl'arrière-cavitédes épiploons qu'il est impossible de rei De telle sorte qu'en ouvrant l'abdomen, nous avons trouvé b grCle à un plan supérieur au côlon transverse. Le foie, les ■ tessie n'ont rien de particulier. Le thorax ouvert, les pou- Imt refoulés en haut et congestionnés, le cœurest sain. ICCOL\. — Ayste (le l'ovaire el tiinieiii- solide 'le la fosse iliarjue IPlHKffoiis répêlées. — Duvernel (Marie), quarante-cinq ans, fee, entre le 27 octobre 1879, salle Sainte-Marthe, n» 43. lérédité. Lymphatisœe. Gourme de la face el du cuir chevelu ', vingt-quatre ans; pendant et après cette lésion cutanée, 1 de nombreux érysipëles dans ces régions. Ophthalmie à dix- «. Depuis que la gourme el les érysipéles ont cessé, la malade Clientes et violentes migraines. Fièvre typhoïde ft vingt el un jikiatruation régulière depuis l'âge de dix-huit ans jusqu'en tre IB79, Le flux durait trois jours, était peu abondant. Un Mnnt en I8ti3. Une fausse couche en IS7I. Il y a trois ans, Use connue, sensation brusque d'un choc violent el douleurs las le H-inc droit. Vésicatoire et injections morphinées. Les 't% j'amendenl au bout do cinq jours. Peu après, eu sep- 1*1878, elle remarqua que l'abdomen augmentait de volume,

Bentâ étaient devenus trop étroits. Cataplasmes pendant trois ^% résultats, ff 1878, ù la suite d'un grand bain, pris sur le conseil d'un I elle a une perte, qui dure douze jours. Conséculive-

tvolume de l'abdomen diminue et, en déprimant la paroi

I, elle sent dans la fosse iliaque droite une tumeur solide,

Ipbile, arrondie, indolente. Le vecilre augmente de nou-

! les jours suivants et cette fois rapidement el pro-

89B OKGANIiâ UE.MTO-UUlNAlHtlS [ir^XH. t

gressÎTemeat. Le médecin traitant pensa à cett sait d'une grossesse extra-uléi'ine.

Enfuir» 1873, il fit une ponction exploratrice quelques grammes d'un liquide clair, limpide, c

En août 1878. — Seconde ponction faite dan litres d'un liquide de même nature.

5 nouevibie 1818, — Nouvelle ponction, l'ai son volume antérieur. Issue de neuf litres d'ui guin, tacbaut le linge comme du sang pur. Dep malade commença à maigrir, à perdre ses force leurs abdominales vives, presque continues.

15 décembre. — Ponction. Même liquide san^ 1879, une ponction tous les mois jusqu'en août I fois environ dis litres de liquide qui se reprod de trente jours ; cinq ponctions donnèrent, coi quide sanguin. Les autres ponctions donner liquide clair, limpide, citrin, comme la pre d'août 1871) au mois de février ISSU, le tiquid< vingt jours, il fallut rapprocher les ponctions, l'anémie faisaient des progrès incessants.

12 mari 1880. — Trois semaines se sont éc uiëre ponction. La malade a repris de l'emboi Les douleurs abdominales sont moins vives; l'a mais pas au même degré que précédemmenl centimètres de circonférence à l'ombilic; 38 ce dice xiphoïde au pubis; ai centimètres de l'ép l'ombilic et 34 centimètres de l'épine iliaque d oolLe préiiumiiiaiice des dimeosions du côté