S.UI

IH.l

lî.1.2 870.8

lomi.oi)

lOOO.OO

Examen mkroscu pique . ■— Le sédiment contient : 1

N" 1. — Le sédiment du n" 1 est d'un rouge vif. il coD-l

ient: 1° une immense quantité d'hémalies, de formes trèsj

DES TlINECliS VÉGÉTANTES HLÎ PIÎBITOIVE l'ELVIEN. 2li;i

(ttiâqaes rares globules rouges du san^ ou hématies, en rop petit uonibre pour communiquer une teinte rosée, nfme légère au sédiment ; 3° de très nombreuses granulalioDS graisseuses, les unes très fiues, d'autres sous la forme Jcs|)IiëreS d'un volume assez considérable, eatïn de nomlireuses boules chargées de granulations graisseuses; 4° des liguilles de matières grasses saponifiées.

Aucune trace de clioleslériue dans ces trois liquides, (uciin dépôt de phosphates cristallisés.

En résumé on est tenté de conclure de ces analyses que «s trois liquides proviennent d'un kyste ovarique multiloculire. C'est la poche de Formation la plus ancienne qui a Oumi le liquide n° % qui est verdÂIre, chargé de granulami graisseuses.

Les raisons qui portent à croire que le liquide est ovarien QQt les suivantes : Les liquides n" 2 et n' 3 laissent par l'éiporation h 100° des poids de matiferes fixes très supérieurs

ceux que laissent les liquides d'ascites les plus chargés. Ws trois n'ont pas pu fournir, après fUlratiou, la moindre race de fibrine coagulable en flocons, quand on les a addiionnés d'acide acétique en quantité suffisante pour rougir le i^ierde tournesol, comme le font les liquides d'ascite, sur- Oul en présence de tumeurs solides. Tous trois ne contîenlenl pas de paralbumine, aussi ne sont-ils pas filants; on »ul les verser goutte h goutte, même le n" i. Les trois li- ]uides ne coutiennent qu'une fort minime quantité de leu- Ulcytes. D'autre part ta faible quantité de sang des liquides I«l3me paraît due à la ponction elle-même, caries globules nuges ont tous les caractères des hématies récemment sorlies de leurs vaisseaui.

-V^s l'évacuation du liquide, il devient plus facile de iscoiinattre la tumeur et de déterminer sous quel type elle •e présente.

I Vec les tumeurs du premier type, après la ponction et

"WcuBlion complète de liquide, c'esl à peine si on constate,

"Wa ([uelques malades, au fond du bassin, la présence de

ff"iliicltons suspectes dont il sérail téméraire encore de

îiHI'VlÉME LEÇON.

vouloir déterminer la nalure Lie» que le péritoine pehr( soit déjii largement l'ecouverl. Seules la TormalioD Jelascili', sa rapide reproduction, certains caractères qu'elle présente, peuvent donner l'éveil pI il n'v a que l'iucision exploratric*

qui puisse alors conduire à la cerlilnde el donner le moyrt de reconnaître à quel genre de maladie on a affaire.

Avec les tumeurs du deuxième type, au contraii'e, loi-squ*! la cavité périlonéale a été débarrassée de son liquide, il fs facile, en s'aidanl du loucher vaginal, du toucher recW

DES TUMEURS VÉGÉTANTES Dl PÉRITOINE PELVIEN. 205

ilper abdomiDal, de reconualtre la présence des tus et d'apprécier leur siège sur divers points du péripelvien, leur forme inégale, irrégulière, leur multi* ij leur consistance plutôt solide que liquide, bien que et demi-fluctuanle, parfois, en certaius points, leur ité, leur fixité ; dans d*autres, leurs rapports avec les ; et les viscères du bassin qu'elles recouvrent sur une m moins grande étendue. Ces manœuvres s'accompagéuéralement d'un peu de douleur, mais elles sont dant assez bien tolérées pour qu'il soit inutile de rir à Tanesthésie. Tous ces caractères sont sufHsamnets pour mettre le chirurgien sur la voie du diagnosïis, même dans ces cas, l'incision exploratrice est intsable pour donner la certitude, isle troisième type, lorsque Fascite, toujours beaucoup abondante, est évacuée, il reste une tumeur, qui est dément volumineuse, — elle peut remplir presque la tôle la cavité abdominale, — et qui ne diffère en rien, en mce, des kystes multiloculaires ou aréolaires deTovaire m a décrits sous les noms de cyslo-épithéliomes et de sarcomes. Ce n'est donc pas le lieu d'insister ici sur ractères que présente la tumeur; c'est seulement au de l'opération, lorsque la tumeur est mise à nu et î mieux, lorsque après avoir été enlevée, elle est divisée yen du couteau, que Ton peut reconnaître la présence gétations internes ou externes dont nous avons parlé, s ces symptômes vont en s'aggravaut, si le cliirurgion *vient pas : les parois abdominales se distendent de plus s; elles s'amincissenl, prennent la forme en crapaud Il que n'étant pas aussi distendue que dans les kystes )culaires de l'ovaire, la peau devient terne et grisâtre; iments ne semblent pas hypertrophiés. La circulation se sous-cutanée est peu augmentée, toucher, les parois donnent une sensation de mollesse accidité particulière. Plus tard elles s'œdématieut et se it infiltrer en même temps que les membres inférieurs, tient à la gène de la circulation intra-abdominale. A

206 NEUVIEME LEÇOM.

cette période les troubles digestirs s'aggravent de plutu plus, les malades tolèrent à peiae quelques aliments, a quantité insuffisante pour subvenir aux besoins de la naltition. La dyspnée devient de plus en plus menaçante, les urines se suppriment et les malades ne tardent pas à sa^ comber.

Marche. — Le début, très insidieux de cette affeclMU, passe le plus souvent inaperçu ou est alors méconuu. Ce n'«t qu'à partir du moment où l'ascite prend de t' abondance qu le chirurgien est ordinairement appelé ; or, chez toutes la malades, à partir de ce moment, l'évolution est rapide.

Dans le premier (type, c'est l'ascite seule qui paratt pro»»quer tous les désordres dont nous avons parlé tout à l'heurt et il est vraiment incroyable, lorsqu'on l'a évacuée, de voir qu'elle ait pu être produite aussi rapidement et eu ausÀ grande quantité par des tumeurs aussi peu volumineuses. S& reproduction se faîL avec une telle rapidité que, souvent, ad bout de huit à quinze Jours, elle réapparaît en ajoutant encore à l'anémie et à l'épuisement.

Dans le second lype, c'est encore l'ascite qui parait dominer la scène, mais déjà la tumeur est capable d'exercer mécaniquement une compression Tâchense sur les viscèrH voisins, en particulier sur l'utérus et ses annexes, les ure-"

DES TUMEURS VÉGÉTANTES DU PÉRITOINE PELVIEN. 207

-ci et les viscères abdominaux les plus rapprochés ou les parois abdominales. De là, des phénomènes d'obilion intestinale que Ton voit quelquefois apparaître à intervalles plus ou moins rapprochés, et qui aggravent ilièrement le pronostic.

LDS les tumeurs du troisième type^ outre ces accidents, Q voit d'autres qui tiennent à ce que la gêne mécanique uite par la tumeur ne se limite plus seulement aux vis- ) pelviens. En prenant un grand volume, celle-ci remplit 1 tour Tabdomen, contracte des adhérences bien aulret nombreuses et importantes avec les viscères qui s'y 3Dtrent, ne tarde pas à refouler le diaphragme et les ors thoraciques et à produire des désordres graves de ce , d'autant plus facilement et d'autant plus vite que l'asvient participer à l'augmentation des troubles, est à remarquer que, dans tous les cas, quelle que soit la ^té de l'affection, les malades sont grandement soulagées la ponction de l'ascile. 11 ne faut pas compter sur son uation par les trompes devenues kystiques ou qui, en se )ant, faciliteraient l'évacuation spontanée du liquide par DÎe utéro-vaginale. Malheureusement, le soulagement nit n'est pas de longue durée, car la reproduction de ite est d'autant plus rapide que les ponctions ont été plus ibreuses et, bien que les malades, à la suite de celles-ci, ennent immédiatement des forces parce qu'elles peuvent menter, respirer, et même retrouver un certain calme iystème nerveux, cette amélioration devient de si courte te qu'elle ne suffit bientôt plus à compenser le déchet forces qui est dû à la reproduction incessante de ce lile. Aussi le chirurgien ne doit-il pas compter sur ce mode traitement qui, purement palliatif, finirait par le priver ne ressource précieuse, la possibilité d'enlever la tumeur. %ignoslic. — Le diagnostic doit être étudié pour chacun •types que nous venons de passer en revue. [)ans les tumeurs qui forment le premier type, avant qu'il it une assez grande quantité d'ascite pour être reconuais- )le, le chirurgien pourrait être tenté de rapporter les don-

308 NKIIVJÉME LEÇOM.

leurs qu'éprouve la malade à quelque inflammation it l'utérus ou de ses annexes, qui peuvent d'ailleurs ëlre parfoii altérés. À celte période, l'erreur ne tire pas à conséquence, puisqu'il n'y a pas lieu d'intervenir. Mais dès que l'ascite Ml assez abondante pour êlre facilement recoonaissable au signes physiques et fonctionnels qui lui sont habituels, t'ul elle qui domine la scène et fixe Rurlout l'attention du chirurgien, et alors, comme la tumeui' qu'on rencontre parle loucher viiginal et par le toucher rectal est souvent pea appréciable, ou pourrait supposer qu'on se trouve seulement eu présence de cette collection liquide intra- péri ton éale. Un peu d'atlcnlioD suffira pour reconnaître que cette ascite n'ett pas due à une des affections cardiaque, hépatique ou rcnalft qui sont exlrêmemeot fréquentes, ni même qu'elle n'est pai essentielle, comme celles qui koqI produites a fngore ou da' cause rhumatismale, et qui sont si rares qu'elles ont été contestées. D'ailleurs en cas de doute, la ponction, qui est inof* feiisîve, ne larderait pas à dissiper l'incerliluile.

Le liquide de ces sortes d'asciles a, en effet, des caractf-rei trop connus pour qu'il suit nécessaire d'y insister.

On serait plutôt tenté de confondre celle ascile avec M liquide de certains livstes unilacuiaires de l'ovaire, lei ptoduils de la maladie gélatineuse ou du cancer colloïde da

DE$ TUMEURS ViGÉTANTEà DU PÉRITOINE PELVIEN. 200

tîon chimique et histologique du liquide qu'ils renferment. La maladie gélatineuse et le cancer colloïde du péritoine donnent lieu à une déformation de la cavité pelvi-abdominale et à des troubles de la santé qui pourraient en imposer au premier abord, d'autant plus que leur évolution est également rapide et inquiétante ; mais outre que la consistance n'est pas la même et que le flot fait défaut, il suffit de faire la ponction pour reconnaître que la matière qu'ils contiennent est teUement visqueuse, épaisse, que c'est à peine si, dans bon nombre de cas, on peut en recueillir quelques parcelles par la canule d'un gros trocart. 11 suffît au reste d'avoir vu Cette substance, d'en avoir constaté une seule fois la coloration, l'aspect et la consistance pour qu'il n'y ait pas lieu de [les confondre, ni de songer à recourir à une incision exploitrice pour compléter le diagnostic.

La péritonite tuberculeuse, qu'elle soit limitée au péritoine bassin ou généralisée au péritoine et aux viscères de Pabdomen, ne peut guère en imposer pour l'afTection que lus décrivons aujourd'hui, lors même qu'elle donne lieu à le assez grande quantité d'ascite, ce qui d'ailleurs n'est pas instant. En effet, outre que l'on trouve presque toujours, en même temps, les traces de la tuberculose dans les viscères éloignés, on trouve, presque toujours aussi, dans Tabdomen i^dans le bassin, des masses solides formées par les viscères [agglomérés ou par les ganglions mésentériques dégénérés qui n'autorisent pas aies confondre.

Le cancer du péritoine, surtout lorsqu'il est primitif, difiTus, limité à la séreuse, donne également naissance à une ascite et à des troubles de la santé qui peuvent en imposer. La ponction exploratrice elle-même ne suffît que rarement pour ;Jeverles doutes, à moins qu'elle ne donne, comme cela a lieu chez quelques malades, issue à un liquide sanguinolent, couleur groseille, assez caractéristique pour mettre sur la foie Mais chez bon nombre d'autres malades, le liquide ^re des caractères tellement analogues à ceux de la maidie que nous décrivons, même à l'analyse histologique et chimique, que le chirurgien n'est véritablement en droit de

WO NEUVIÈME I.F,çnN.

se pionuncui' d'une façuu absulue sur le diagnostic qu'apte l'incision exploratrice. Celle-ci permel d'assurer le dîagnoslif en montrant, à la vue et fila main, qu'il s'agit franchemetil de nodosités nombreuses, disséminées, jaunâtres, blsncbitrès, indurées, qui occupent souvent, indistinctement, lonit: la surlace des parois et des viscères; qui, d'autres fois tt contraire, sont peu importantes dans certains points, ne breuses, saillantes, accumulées et vascularisées dans d' très, comme si, en ces points, elles tendiiient à se groupd pour mieux attaquer les tissus sous-jacents.

Dans le deuxième type de fumeurs, on pourrait ètretentl à priori, avant la ponction faite, de croire également qi s'agit d'aiïeclions malignes. TouleTois, après la ponction, scène change nu peu de physionomie. La fumeur pelviar devient, d'ordinaire, assez racilem^^nt reconnaissable, par palper abdominal combiné aux touchers vaginal et rectal, attire fortement l'attention de l'observateur. Celui-ci ne m que pas d'être frappé du volume relativement peu considi ble de la tumeur comparé à l'abondiincede l'ascite. Or, pi les tumeurs qui sont susceptibles de donner naissance à aussi grande quantité de liquide dans le péritoine et a quelles on est tout d'abord tenté de songer, viennent en cerlaines variétés de tumeurs solides de l'ovaire cl de l'i

DBS TUMBURS VÉGÉTANTRS DU PÉRITOINE PELViKPi. 2H

Lestomenrs de Tutérus qui, bien qu'étant peu volumineues, peotent donner naissance à une quantité d*asci(e assez oosidérable pour en imposer, sont les sarcomes et lesfîbroles enflammés. II est vraiment singulier de voir, en pareil is, avec quelle facilité, sous Tinfluence de semblables tueurs, Fascite se produit et se reproduit, après la ponction, lez certaines malades. Dernièrement encore; chez une oimeftgée d'une cinquantaine d'années, nous enlevions une meur fibreuse qui avait pris naissance dans la corne gauche Totérus. Elle avait nécessité depuis dix mois 23 ponctions, mme la malade était mourante au moment où nous la les, nous nous trouvâmes dans l'obligation de faire, dans (pace de dix jours, 3 ponctions de 10 litres chacune, avant pouvoir pratiquer l'opération, qui fut suivie de succès. 08 ce cas, la ponction, pas plus que l'analyse histologique vaient suffi à résoudre le diagnostic. Bien que nous ^ns reconnu la tumeur, qui était dure et bombée, et que le-ci nous ait paru unique et limitée par des bords nets, position qui fut montrée exacte par l'opération et qui tait pins, par conséquent, en rapport avec ce que l'on lerve pour les tumeurs végétantes, nous avions cru devoir blir une réserve à cause de la rapidité de reproduction et l'abondance de l'ascite qui ne nous paraissait pas offrir caractères qu'elle a dans le cancer, et qui se comportait, revanche, comme on le voit avec les tumeurs végétantes comateuses. En pareil cas, il ne faut pas trop longtemps silerà faire Tincision exploratrice, qui est d'ailleurs indi- 6e, et qui vient donner au diagnostic la précision désirable. Pour ne rien omettre de ce qui concerne le diagnostic des aeurs qui constituent noire deuxième type, nous ferons «rver qu'elles peuvent se rencontrer avec des tumeurs itiques de l'ovaire ou des tumeurs fibreuses de l'utérus de me nature, et que, dans ce cas, c'est encore l'incision exratrice qui seule pourra révéler la coexistence de ces IX sortes de tumeurs.

/es tumeurs végétantes du troisième type offrent tellement lalogie avec les cysto-épithéliomes et les cyslo-sarcomes

212 ^E^lVIEHE LEÇON.

multiloculaires et aréolaires de Tovaire et du ligament large, que même après avoir extrait par la ponction le liquide ascillque dont elles favorisent l'hypersécrétion, il ne faut pas se contenter de l'examen et de l'analyse de ce liquide pourse prononcer sur leurnature. L'incision exploratrice est tout an moins indispensable pour être affirmatif, et comme l'ablation est indiquée aussi bien pour l'une que pour l'autre de ces tumeurs, il ne faut pas craindre d'y recourir puisqu'elle en constitue le premier temps.

Pronostic. — Le pronostic des tumeurs végétantes est à pea près aussi fâcheux dans les trois types que nous venons M passer en revue; lors même que les productions néoplasiques sont en apparence encore peu volumineuses, comme dans 11 première variété, par exemple, la mort survient falalemenl dans un temps plus ou moins rapproché si l'on n'interïieat pas d'une manière efficace. Les ponctions répétées, même aussi fréquemment qu'il est nécessaire, si elles apportent on soulagement passager, ne sauraient entraver la marche delà maladie ; d'ailleurs, la reproduction incessante et rapide du liquide suffirait à entraîner la mort quand même la tumeur, peu volumineuse, n'aurait pas encore envahi les annexes da l'utérus, et ne se serait pas accompagnée des complicalioQi que nous avons signalées plus liaut. Toutefois, nous pouvoU

^^F nES TUMRirRS VénfiTANTES Di; PÊRIT0I\K pelvien. 213

P'rffeelion ; ilii'en es! pas de mémo du traitemenl chirurgical. [ Upremière chose à Taire pour le chirurgien appelé auprès [ d'one malade dans de telles circonstances, c'est de pratiquer ane poucUon qui, en même lemps qu'elle donnera au diag- [ DOslic toute la précision désirable, sera pour la malade de la plusgrande utilité, surtout si l'ascite est uu peu considérable; eu effet, elle amène un soulagement qui permet de relever les, forces et place par conséquent la patiente dans des condilioDS plus favorables pour une intervention radicale. A ce poiot de vue. nous dirons qu'il ne faut pas craindre de répéter plusieurs fois cetle ponction si, l'éfat général étant très affaibli, il est nécessaire de gagner du temps pour permettre à la malade de s'alimenter et la mettre en état de rélister au choc opératoire.

Ces ponctions, inoffensives par elles-mêmes, sont malheureusement incapables de procurer la guérison, et répétées fréquemment, elles contribueraient à leur tour k un rapide kpaJBement. Ou ne doit donc y recourir que lorsqu'elles sont absolument indispensables.

L'iucision exploratrice est bien autrement utile ; non pas l'elle puisse remplacer la ponction en favorisant l'issue du liquide ascitique, mais parce que, seule, elle permet de reconnaître clairement la nature du mal en mettant à nu la \omeur.

Elle est d'ailleurs le premier temps obligatoire de l'opéragni, bien qu'elle offre des difficultés plus grandes que ion d'une tumeur pédiculée soil de l'ovaire, soit de l'uen réalité, le seul mode de traitement rationnel, 'opération se pratique de la façon suivante : E premier temps consiste à ouvrir le ventre sur la ligne liane à l'hypogastre, suivant les lègles ordinaires, sans nte de pincer tous les vaisseaux, s'il y de l'hémophilie me ou le voit chez bon nombre de malades. Cette ouverdoil Aire assez grande pour permettre au regard et à la u du chirurgien de bien explorer le fond du bassin et |tr iiur tous les points oii cela est nécessaire. La »6C0ud lemps consiste à donner issue aussi complète-

ZU NErviÊME LEÇON.

ment que possihie au liquiJe ascilique en s'aidanl d'épongtt et de serviettes douces pour bien voir le péritoine, et pour apprécier le nombre et l'implautaliou des tumeurs. Ceci OD pince et on lie ces dernières le plus près possible de leur ioiplaulatioii, en commençant par les plus volumineuses; au besoin on les arrache avec l'ongle, qu'elles soieut ou n<Jn enkystées. Il faut avoir soin, en procédant de la sorte, de ■ De rien laisser des végétations et des kystes. Le pincement de la base ne doit avoir d'autre but que de permettre cette décorticalioQ sans provoquer d'hémorrbagie. Pour les plus petites végétations, il n'est pas nécessaire, avant de les arrtcher, de pincer les vaisseaux qui s'y rendent, la compression avec des éponges suflisant pour arrêter le sang; mais poQr les grosses tumeurs, avant d'eulever les pinces il est bon de les lier au ras du périloine sous-jacent au moyen de âls de soie qui sout ensuite perdus.

II ne faut pas oublier, en plaçant ces ligatures, qu'i cflj niveau le péritoine doit être ménagé et qu'il est presqa» toujours à l'avance éraillé e( un peu lamoUi au niveau de I> tumeur, de telle sorte que ces ligatures doivent être faites avec soin pour ne pas couper. Il ne faut pas craindre, lors-' qu'on enlève la tumeur, de réséquer complètement les anoexs^ de l'utérus s'ils sont eux-mêmes malades t>l trop altérés;

DES TUMEURS VÉGÉTANTKS DU PÉRITOINE PELVIEN. 215

foyers hémorrhagiqaes ou inflammatoires qui auraient pu se produire dans la cavité, puis, lorsque le sang est complètement arrêté, on procède à la fermeture de la plaie pariétale et au pansement. La fermeture de la plaie se fait au moyen de sutures de soie à anses séparées, superficielles et profondes. Les points de suture profonde doivent comprendre le moins possible du feuillet péritonéal pour ne pas entraîner la formation de fistules, qui seraient facilement entretenues par la reproduction de Tascite et favoriseraient la suppuration du péritoine. On peut, à la rigueur, laisser à l'angle inférieur de la plaie, pendant un temps très court, uu tube de Gtoutchouc fenêtre, destiné à faire le drainage de la cavité péritonéale au cas où l'on craindrait qu'un épanchement sanguin vint à se former au fond du bassin dans les heures qui suivent l'opération. En le maintenant trop longtemps, ce tube laisserait à sa place une ouverture fistuleuse. Le pansement doit être fait avec des pièces antiseptiques et avec une couche de sparadrap et d'ouate disposée de façon à assurer rocclusion de la plaie et la compression de l'abdomen.

L'opération ainsi conduite est nécessairement longue, minutieuse; il ne faut pas craindre cependant de lui consacrer tout le temps nécessaire. 11 faut aussi ne pas fermer la plaie pariétale avant de s'ëlre bien assuré que le bassin est exsangue, et si cela était nécessaire, on pourrait laisser une ou plusieurs de nos pinces hémostatiques longues sur quelques points saignants de l'utérus, par exemple, si les ligatures perdues étaient insuffisantes pour assurer Thémostase. Lorsqu'elle a été bien conduite, l'opération a générale- ^ ment des suites favorables, et même dans les cas les plus : graves en apparence, nous avons été frappé du succès qu'elle nous â permis d'obtenir. Dans les premiers jours surtout, c/est à peine s'il y a de la réaction. Toutefois, passé ce temps, la plupart de nos malades ont présenté des accidents spéciaux qui, sans compromettre le résultat final, n'en ont pas moins inspiré d'assez sérieuses inquiétudes. Chez quelques-unes, malgré tout le soin que nous avions mis à bien suturer la plaie pariétale, au moyen de iils de soie phéni-

2ie NEUVIÈME LEÇON.

qués, suffisamment rapprocbés, d'enleTer ces fili ui bnt de quelques jours dès que la plaie était cicatrisée, deleim* placer par des fils colIodiooDés appliqués k la surface il veotre et conveDablemeut noués pour empêcher l'écarteiMit des lèvres de la plaie, nous avons vu sur un on deux poioli de celle-ci, là où, en apparence, il étaient euz-mâmei ôct- Irisés, le liquide de l'ascite qui s'était en partie reproduite, ■ faire jour au dehors et entretenir l'écoulement d'un liqàdi clair et visqueux d'abord, purulent ensuite, qui minait mon dément les forces de la malade; dans un cas nous aw» môme vu celle-ci succomber à une sorte de fièvre hectique qn en fut la conséquence ; chez les autres cet écoulement &Ht par se tarir, non sans s'être accompagné de tympanlsme, d» diarrhée, de fièvre qu'il fallut combattre par une médicalioM et une alimentation toniques, bismuth, aconit, quinquina, laitage, jus et poudre de viande, viande crue, etc. Au bcNt de quinze ou vingt jours, la suppuration s' étant tarie, la disprhée, l'inconlinence de l'urine et des matières fécales, h fièvre, l'inappétence, la faiblesse disparurent, et il suffitéi soins hygiéniques, méthodiques, pour voir promptementM relever les forces.

Chez d'autres, il n'y eut pas de fistules semblables. Mah nous vîmes, au moment de ta convalescence, apparaître da

DES TUMEURS VÉGÉTANTES DU PÉRITOINE PELVIEN. 217

loas-mème surpris pendant un certain temps, croyant s affections étaient de nature maligne; or nous avons rs de ces malades chez lesquelles la guérison se main- )puis deux, trois ans et même depuis dix ans, et qui it d'une santé des plus satisfaisantes. Ces faits sont de k légitimer le procédé opératoire que nous avons appli- L encourager ceux qui voudront nous imiter, ut ce qui précède, Messieurs, nous sommes aujour- I droit de conclure :

existe un groupe de tumeurs particulières au périelvien constituées par la production à la surface de let séreux, de végétations multiples, mollasses, assez es à du frai de grenouille, susceptibles de prendre sition arborescente.

5 tumeurs peuvent se présenter sous trois types : le , caractérisé par des masses disséminées sur le péri- Ivien; le deuxième, sous forme de tumeurs solides ou [uides bien circonscrites qui occupent à la fois le péri- Ivien et les annexes de Tutérus; le troisième, remarpar la formation de masses kystiques volumineuses à la fois aréolaire et végétante, ces trois types, la présence et la prompte reproducn liquide ascitique offrant des caractères spéciaux, eut un phénomène concomitant de premier ordre. » tumeurs ont été confondues à tort jusqu'ici avec ceririétés d'affections malignes du péritoine, de l'utérus, res et des ligaments larges, dont elles se distinguent é par leurs caractères anatomiques, leur marche et istic qui leur est applicable.

3s sont susceptibles dêtre traitées et guéries par un d'intervention chirurgicale qui nous est propre. :l les malades que nous avons opérées, et le nombre îjà grand, nous n'avons pas jusqu'ici observé de réien que chez quelques-unes notre intervention re- UD assez grand nombre d'années.

PlElIUt TTrE.

0«s- 1. — 1^ CavTone. coatanère, igée de vingl-deux ans, pftle, kiaa ré^ée depuis Vige de treize ans, se plaignait depuli quatre UDées d« dookurs Abdominales intenses, et depois koa^ d'un tampuùsme coq sidéral) le dont la cause avait échil à plusieurs confrères, lorsque je fus appelé auprès d'elle pirl D* Dar«es. A c«tle époque, la malade était épuisée par les souffi et par riDanilioii. Je eottsUUî que la distension extrême de l'i domen éUit due A la présence d'une ascite symptomatique ifl petite tumeur accola à rolênis et reconnais^able par Ttginal et le palper hypogaslrique combinés. Il fut convenu qut riocisioit exploratoire serùt (aile pour donner au diagnostic la pticision désirable et pour procéder i l'ablation de la tumeur.

I" mors ISK. — Cette incision est faite sur la ligne médiane, dii pubis à rorobilic. £IIe donne aussitôt issue à 20 litres de liquidt péritonéal. séreux d'abord, sanguinolent ensuite, et permet d'intrih duire aisément ta main au fond du bassin. Je reconnais ainsi que JH ligaments larges, l'utérus. les ovaires, les trompes et l'intestin sont couverts de faus^^et membraoes et de brides pêritonéales qui' font adhérer entre eui et aux parois latérales du bassin. Je ron ces adhér«nces avec la main et je reconnais qu'elles sont tibreus Tasculniri's, pur conséquent anciennes, comme le prouve le métangl subit du sang uu reste du liquide ascitique contenu dans le basstBi J'iirréte ce sang par la piv^i^sion avec de grosses éponges qui se^

**^ TUMEURS VÉGÉTANTES DU PÉRITOINE PELVIEN. 219

^ jet qui vient de plusieurs arlérioles et que j'arrête par ^tdes vaisseaux. Je reconnais alors que Tovaire droit et ^.adjacente sont en grande partie détruits par les végék grappe et je i*enlève après avoir mis au-dessous de lui jM de soie. Celles-ci montrent que le tissu des ligaments Aiable et se laisserait aisément couper au niveau des végé- SI supporte : aussi pour mettre la malade plus sûrement I Iiémorrhagies, après avoir enlevé toutes les petites turaclage, je place deux pinces à longs mors le long du de Tutérus, je place des ligatures de soie à anses sépaelles et cet organe au niveau des parties saines et je réles tissus qui avaient été éraillés par le raclage. Restait l'intestin grêle des végétations qui Tentouraient. Ce temps ion est rendu laborieux par la résistance et surtout par ité des brides cicatricielles : aussi, malgré le temps et j*y apportai, il nécessita des manœuvres qui aggravèrent lent le pronostic de Topération; il ne fallut rien moins ai-beure pour Texécuter, et dix ligatures perdues à la rintestin pour arrêter le sang qui coulait des nombreux le procédai ensuite à la toilette du péritoine, au drainage vite avec un tube de caoutcbouc dont l'extrémité libre Tangle inférieur de la plaie et à la fermeture des parois s. L'opération avait duré près d*une heure. Malgré ces isolites, malgré Tétat d'inanition volontaire qui avait épuisé ie la malade, nous avions lieu d'espérer une prompte

s immédiates furent en effet des plus heureuses : pendant aiers jours l'état local et l'état général furent des plus s ; l'appétit et le calme reparurent, le pouls ne s'éleva pas 100** et la température au delà de 38''. Mais le onzième rîmes s'écouler par Tangle inférieur de la plaie une grande t liquide ascitique qui, les jours suivants, devint purule. En même temps nous vîmes se déclarer du tympala diarrhée, du délire, de l'inappétence et un état fébrile i en quelques jours sans avoir pu modérer ces accidents 'ens médicaux.

Deuxièmk type.

- M"* Testu, âgée de cinquante-huit ans, vient nous con- ! octobre 1884, pour une énorme exomphale et pour une on considérable du ventre. Elle est pâle, bouffie, épuisée ;rias de ménage qui l'ont accablée depuis plusieurs années

8S0 MEUVIÈME LEÇON.

et par les souffrances qu'elle a ressenties depuis plusieurs mm. Elle ignore le début de l'afTection. Le palper abdominal cambinri loucher vaginal et au toucher recta) reconnaît une ascite abondinle et quelques parties solides, mohiles du cAlé des annexes de l'ultrus. La ponction, faite d'urgence, donne issue à 15 litres de liquiJe que Méhu rattache à un kyste ovarique, à contenu insolite et permet de sentir au niveau de l'utérus, de ses annexes et du périloisB pelvien, des masses végétantes, fermes, crépitantes, inégales, qui sont manifestement la cause de l'ascile et qui semblent de naturi maligne.

20 novembre 1881. — Le liquide s'étant reproduit et I étant aussi volumineux qu'au moment de la ponction, l'ouvertart du ventre et l'ablation de la tumeur sont pratiquées. J'incise In parois abdominales depuis le pubis jusqu'à l'épigastre en passante travers la hernie dont nous excisons le sac et les téguments qui l'enveloppent. Je donne de la sorte issue iL 30 litres de liquide asciliqvï, sale et jaunâtre. Je reconnais alors que le péritoine est recoutert d'un enduit visqueux et noirAtre et que l'épiploon adhère â i' feuillet pariétal surunegrande étendue. J'engage ensuite la maiodii côté du bassin et je constate autour de l'utérus, au niveau des ligaments larges, une masse du volume d'une tète de fretus à tem», plus grosse du côté gauche. Je l'attire avec la main (fig. 37). CettI g manœuvre arrache un grand nombre des lobes végétants qui la composent et provoque un suintement sanguin que je taris avec ds grosses éponges qui me servent à retirer le reste de l'ascite contenns dans le bassin. Je saisis alors la tumeur avec des pinces longues,' mors courbes, et je diminue successivement son volume par u cellemenl. Je reconnais qu'elle est implantée sur le ligament lar(| gauche; je saisis alors celui-ci entre des pinces, je le lie surtnl points, je l'excise et je véduis les ligatures dont deux sont pli

DES TUMEURS VÉGÉTANTES DU PÉRITOINE PELVIEN. ^1

^obés dans les groupes de végétations que nous avons y et qu*il y a au milieu d'elles un corps solide qui, par sa a coloration et sa consistance ressemble à un testicule nor- I ovaires ne sont plus reconnaissables ; il n'en est pas de les trompes qui sont hypertrophiées, oblitérées, dilatées, s : l'une d'elles a le volume d'une grosse noix. Tous les lobes BS qui entrent dans la composition de ces grappes sont m à l'autre par des pédicules longs, grêles, colorés, comme artère et d'une ou de deux veines qui se ramifient de plus et se rendent au centre de chaque lobule pour se ramifier

épaisseur à la manière des branches des arbres. La plupart 'égétations sont rosées, jaunâtres, mollasses, translucides, lu frai de grenouille; mais un certain nombre d'entre elles

par leur coloration, leur consistance, leur opacité et semtisseuses, fibreuses, cartilagineuses^ osseuses. lies de l'opération furent des plus favorables; la réaction fut , le pouls ne s'éleva pas au-dessus de 90 ; la température de Y eut pas d'agitation, pas d'insomnie, pas de troubles digesouzième jouril y eut un œdème des membres inférieurs, qui

complètement et spontanément le seizième, et n'empêcha alade de se lever et de retourner chez elle le dix-huitième puis lors la santé ne s'est pas démentie et demeure excepment satisfaisante.

I. — M"* Caillât, âgée de vingt-cinq ans, mère de deux enist aperçue pour la première fois, il y a six mois, d*un goninsolite du ventre. A cette époque elle n'éprouvait aucune (^e, mais elle était pâle, blanche, cachectique. L'augmentavolume du ventre lit des progrès si rapides qu'une ponction ûentôt nécessaire: elle donna issue à i!2 litres de liquide e. L'ascite elle-même se reproduisit si promptement qu'il ratiquer cinq nouvelles ponctions ; la dernière fut faite par y a huit jours, à Saint-Louis, où elle m'avait été adressée par llègue Siredey. Le liquide extrait, le palper hypogastrique it sur la ligne médiane une tumeur bosselée, grosse comme 'un fœtus à terme, dure, bosselée, intimement adhérente à , et le toucher vaginal découvrit un léger épaississement du péritonéal à la surface de cet organe, du côté du péritoine

Ces caractères étant communs au sarcome du corps de et aux tumeurs végétantes du péritoine pelvien, il fut décidé s ferions l'incision exploratrice pour compléter le diagnostic procéder à l'ablation de la tumeur.

^mbre 1885. — L'incision est faite à Thypogastre, sur la sdiane, du pubis à l'ombilic; elle montre que la malade est Ile et que les veines sont dilatées ; elle nécessite l'applica-

m NBUnfiHB LEOON.

tion àë liijgl pinces hcmosUliqnes. Elle intéresse successivement b peau et les couches sous-jacenles jusqu'au péritoine. Dès que cbIdjci est ouvert, 8 lilrfis de liquide jaiinâlre. ancitique, sale, épais, pm visqueux, s'échappent brusquement et tendRut à entraîner au deboi» les intestins dont la surface est blanchâtre, vascuiarisée parplscM, converte dans d'autres d'un enduit léj^èremenl visqueui ou psedomembraneux. Ceux-ci sont écartés doucement de même qus Its lèvres de la plaie faite & la paroi abdominale. Nous découvrons ïlor» une masse kystique à parois blaucfaAlres, doublée de fausses membranes et qui, suivant les points, est mince ou épaisse, lisse ou bo»eelée, ferme ou mollasse, couverte de grappes jaunâtres, végéttnUi ou d'ulcérations rouf^eàtres entourant des saillies petites, inégales, myxomateuses. J'introduis doucement la main autour d'elle pour explorer son siège et ses rapports. Je constate, ce que la vue m'aïail fait prévoir, qu'il s'agit d'une masse végétante, implantée largement sur les deux faces du ligament large droit, sur le fond de l'iitérai Bt sur le péritoine qui tapisse le sommet de la vessie : en outre, js découvre deux masses végétantes, en grappe, du volume d'nne pomme sur le péritoine pariétal, au côté droit du bassin. Je d^ tache tout d'abord ces deux masses avec l'ongle et je taris te sang qui s'écoule pendant cette manœuvre au moyen de grossw éponges montées sur de longues pinces à arrfil. Ces éponges servent en même temps à extraire le reste de l'ascite, colorée par le sang, qui occupe le fond du bassin. J'attaque ensuite de la même façon ll< masse principale, d'aspect kystique et dont l'implantation est lar^, sessile. Une traction légère, faite avec les doigts, montre que lii coque est friable; elle se rompt aussitôt dans son licrs inférieur;' Pour éviter la perte de sang, je l'enlève par morcellement avec longues pinces courbes, hémostatiques, que je place successiveraenH L' pnr'vicns ainsi, s.ins perdre rie sanp. h metlrti'

DES TUMEURS VteÉTANTES DU PÉRITOINE PELVIEN. 223

: Les suites de ropération furent assez pénibles pendant le premier

septeoaire. Bien qa*il n*y eut pas de troubles digestiTs et d'insomnie,

ilyent des accès fébriles ; le pouls s'éleva jusqu'à 408 et la tempé-

ntareà38% et la malade prit peu d'aliments. Le drain fut retiré le

deuxième jour. A partir du huitième jour, elle prit volontiers des

sohsUnces liquides nutritives. Le onzième jour, du pus s'écoula en

abondance par l'angle inférieur de la plaie en même temps qu'il y

eotnnpeu de tympanisme et de diarrhée. Ces accidents diminuèrent

considérablement à partir du vingtième jour. A cette époque, le ventre

ledéprima, la malade put prendre des aliments solides et quitter la

maison des Dames de la rue de la Santé chez lesquelles je l'avais

opérée à mes frais. Six semaines plus tard, la suppuration était à peu

près nalle, et la santé ne laissait rien à désirer.

Troisiitime type.

Obs. IV. — M"'Lecamus, âgée de trente-neuf ans, sans enfants, réglée idouze ans, mariée à dix-sept, avait joui d'une santé exceptionnellement bonne, lorsqu'à la suite de causes morales, perte de fortune et d'affections chères, elle tomba dans un état d'anémie qui inspira au D^Gratiot. son médecin traitant, d'assez vives inquiétudes. Malgré ses soins éclairés, il vit apparaître, il y a cinq mois, des douleurs et on gonflement insolite du côté de l'abdomen qui attirèrent son attention et celle du professeur Peter appelé en consultation. Tous deax reconnurent alors la présence d'une tumeur solide à l'hypogastre et d'une ascite, et proposèrent l'opération. La malade effrayée s'adresse à notre collègue Hardy qui méconnut complètement la nature de Taffection et conclut à une mort prompte qu'aucune intenrention ne saurait enrayer. Ce fut alors que M"" Lecamus me fit appeler en même temps que les confrères éclairés qui avaient donné les premiers soins, réclamant l'opération qui était l'unique chance de salut. L'état général s'était tellement détérioré depuis plusieurs semaines, qu'il n'y avait pas à songer à la gastrotomie. Nous fîmes tout d'abord la paracen thèse qui donna issue à 45 litres de liquide qui provenaient manifestement de trois loges, puisque dans ''une il était clair, dans l'autre il était chargé de cholestérine, dans , 'antre purulent. Ce liquide fut analysé avec soin par Méhu, qui régnant ses caractères différents de ceux des kystes ovariens et de ^'ascite ordinaires. L'évacuation de ce liquide montra que la portion loMe de la tumeur pelvienne était relativement peu volumineuse, et permit à la malade de prendre quelques aliments, ce qu'elle n'avait pu faire depuis plusieurs semaines. Au bout d'un mois, ce liquide l'étant reproduit, la malade retomba à nouveau dans un état d'é-

pui&ument complet, pâleur cachectique de la face, nausée», pouls filiforme = 123, température axiilaire =36, et nous fûmes contraint de hâter l'opération.

iidéeembre 1883. — Celle-ci fut faite avec le concours de nos aides ordinaires, en présence des confrères qui nous avaient app«lé- L'incision faite du pubis à l'ombilic montra que la paroi abdominile était grasse, hémophilique et nécessita le pincement de douze Taiftseaui artériels et veineux. Elle donna issue à 12 litres de liquii» ascitique, clair et citrin et nous permit de reconoaitre du côté dn bassin une tumeur en partie solide, en partie liquide, à paroi) friables, riches eu vaisseaux sanguins et en végétations dendritiquei translucides qui se déchiraient à la moindre pression. Je poncUos-nai ensuite la portion de la tu meur qui était tluctuanle, et je rai 6 litres d'un liquide séro-sanguin, chargé de dépOts fibrinet anciens, jaunâtres. J'ouvris ensuite cette poche et je recononi qu'elle était remplie de végétations en grappe, semblables à celles qui entouraient la tumeur. Je vidai quelques poches, beaucoup plus petites, et je reconnus qu'elles contenaient un liquide et Aa végétations analogues. Restait à enlever la portion solide de cette tumeur, ce qui eût été impossible, ii cause du nombre des vaisseaux sanguins et lymphatiques, variqueux, qui entraient dans sa composition si nous n'avions eu recours à notre procédé de pincement et de morcellement avec les longues pinces courbes de noire modèle. Ce temps de l'opération fut facilité par le détachement de deux fortes brides formées par des adhérences qui reliaient le péritoine pariétal à la tumeur. Dès que cette masse fut enlevée, je reconnus qu'elle était entourée de beaucoup d'autres plus petites, qui comme elle s'élaienl développées aux dépens du feuillet pèritonéal qui recouvrait l'utérus, les ovaires, les trompes, les liga- ? fond du bassin. Je li's morrelfli S lei

DES TUMEURS VÉGÉTANTES DU PÉRITOINE PELVIEN. 225

alors duré une heure et demie. Nous fermâmes ensuite la plaie oinale par des points de suture de soie à anses séparées, superis et profondes, et nous fîmes le pansement iodoformé, phéet ouaté compressif.

suites de l'opération furent bien moins graves que nous s supposé. Grâce aux boissons stimulantes^ au sulfate de 9, à une alimentation variée, progressive, la faiblesse et les !S digestifs disparurent promptement; le pouls tomba à 108, 100, devint plus fort; la température s*éleva à dS"" pour reâ 37 le huitième jour, et la malade put retourner en province lième jour. Quelques mois après elle fut prise d'un abcès qui se vida spontanément par Tangle inférieur de la plaie et rut plus; actuellement, plus de deux ans après Topéralion, néral ne laisse rien à désirer, et il n'y a dans le bassin d'autres ue celles déjà anciennes de la pelvi-péritonite.

DU LYMfHANGlOME

Messieurs,

Lajeiiue malade que uous avons opérée dans notre deniièn séance, e( qui présentait un lyniphangiume sons-cutaoé (bll face, va nous fournir' l'occasion de revenirsurun sujel que j's déjàeu l'occasion d'aborder avec vous à |iropos de différentes régions, sujet important s'il en fut pour le chirui-gien la pathologie du sy^/Ame (t/m/i/iofù/i/e. Vous savez qu'elle remonte au dix-seplième siècle; que les premières observaïialadies rie yfs vaisseaux fui

W LÏMPfl ANGIOME.

lïous dire, Messieurs, qu'avant d'arriver à uu diagnoslic, is formulâmes tous des hypothèses plus ou uioius éloiléesde la vérilé. Nélatoii songea à une mamelle surnuméraire el sécrétante. Pour savoir s'il en était réellement ainsi, ippès avoir fait dessiuei- la pièce d'après nature par Laiker- «aer. je portai le liquide chez Ch. Kobin qui le soumit à nainen microscopique. Le savant histologisie reconnut [«nblée qu'il était constitué par de la lymphe et non par du ce fut uo Irait de lumière. I,e professeur Sappey fit l'iniou de la (umeur el nous montra que nous étions en préwoce de dilatalious porlanl sur toutes les voies lymphatiques

qui constituent les gauglioDsiuguinaux-criti'Jiuxivoy. lig. iH). Les pièces injectées ont été déposées au musée Dupuytn'U et ont servi, comme les miennes, à toutes les figures qui oui été reproduites par les auteurs qui ont traité la question.

Nous interrogea m es avec soin la littérature médicale et BOUS reconnûmes c|ue ce cas n'était pas le premier, qu'un lUlre analogue avait élé observé en 1837 à Paris par Amuslat. Avant l'opéralion personne fet la chi)se secomprendi a'avRÎt élé chercher dans une thèse de concours k peu près itublii't' ht rflnli'iti d'un l'ail analogue à celui qui se pn'seolait. Si donc roiisurvatiiju di.' N('']ulau u'cst pas la première lians le

22N IPIXIEME Mii;ûM.

sens chroDolu>;ique du mot , ce n'en est pas moins ellequïd de point de dépari à tous les travaux ultérieurs. Les tiu analogues à celle qu'il avait opi^rée ont été a adénolymphomes, soit lympbadéuecta&ies ; je n'ai iiasll tenlion de nt'v limiter dans la leçou d'aujourd'hui m di celles qui suivront; il y a tnat de ressemblances clini^^ aiiatomo-pathologiques entre les néoplasmes coDstilui tout par les vaisseaux lymphatiques, qu'il db me [

s les

en passant les aulrfl

facile ni logique de déci silence.

Kutuudons-nous, Messieurs : je ne parle que des alté| vusculaiitïs primitives ; nous avons vu naguère, en éludj afTeulions ^sngliouuaires de la région cervicale, que l< Bions consécutives à la propagation d'un cancer du le organique dout tes vaisseaux aboutissent au ganglion ausbi fréquentes que les autE'es; on pourrait en dirOj' pour les lyuipliaugiomes : des maladies étraogèi-es giue nu système lymphatique retentissent sur les réfij

DU LYMPHANGIOMë. 229

même sur les gros troncs de voisinage, à tel point que ceux-ci prenoent parfois plus d'importance que le reste et passent dn second au premier plan.

Un homme de cinquante ans, vu par M. Engel Reimers, meurt d'hématémèse foudroyante dans le cours d'un ulcère simple de Testomac. A Fautopsie, l'attention fut attirée sortout par un lymphangiome siégeant au voisinage de Tulcère à la surface duquel s'était faite l'hémorragie (1). Peu s'en fallut qu'on ne ftt graviter tout le processus autour de lui, mais quand on eut découvert les cicatrices d'ulcères ancieus, on se dit qu'il s'agissait d'une dilatation secondaire des troncs déterminée par la rétraction du tissu inodulaire. Je n'ai poiut Fintention de m'occuper de ces épiphénomènes; les tumeurs dont je vous entretiendrai intéressent primitivement les vaisseaux lymphatiques ; je n'essayerai point Don plus d'enrichir notre nomenclature d'expressions louvelles à physionomie grecque, car enrichir dans ce cas est nullement synonyme d'éclaircîr : dilatations simples rec flexuosités des réseaux, varices des gros troncs, médications morbides des canaux intra-ganglionuaires , j'apfilerai tout des lymphangiomes, parce que, selon moi, il est pas légitime d'établir des subdivisions précises pour des sioDS qui presque toujours se combinent et se compliquent.