CLASSIFICATION

On a tenté des classifications diverses ; la plus simple et , meilleure est artificielle, en apparence; elle est basée sur I siège des tumeurs et le volume des vaisseaux. Adoptée 'abord par FoUin, elle Ta été par la plupart de ceux qui ont suivi, entre autres M. Wladan Georgievicz, Fautour Fun excellent mémoire dont j'aurai souvent à vous entrent 1 Deutich Archio f. klin. Medicin, XXXIII Bd, p. 632.

230 mXiftMF. LEÇON.

leoir (1) : il y a en effet une diffi^rence radicale, au point de vue clinique et tliérapeutigue, entre les lymphangiomet de réseaux de la peau, les dilatations variqueuses des troDGi, et les altérations similaires des canaux intra-ganglioruiairei; avant d'étudier la physionomie de ces variétés, jetons u coup d'œil d'ensemble sur les lésions qui les caraclériictf et, sans fi'aiter à fond la question d'anatomie morbide, iih diquons les altérations morphologiques que subissent à k longue les lymphatiques.

1' Division an atomo -pathologique. — M. Wegner a divisé les tumeurs que nous éludions en trois groupes : Itt lymphangiomes simples, kystiqties, caverneux.

Dans le premier, les vaisseaux' conservent leur forme el leurs caractères; les néoplasmes sont formés de véritabla pelotons lymphatiques. Les choses se passent d'une façoi moins régulière dans le second groupe; nous verrons quelqui chose d'analogue à ce qui se passe dans le cours des Or cieunes varices veineuses : la dilatation n'est pas la mèiw sur toute l'étendue du vaisseau ; il se forme une ampoule. Qu'une phlébite ultérieure l'oblitère ou l'isole, et l'on « trouvera en présence d'un kyste sanguin sans communication avec les vaisseau.^ aux di'pens desquels il s'est développé. De celte manière se produisent sur h; parcours des lyiçplii'

DU LYMPHAKRIOME. 931

n^oire des hypertrophies totales, anomalies le plus souvent coDgénilales appelées parfois éléphantiasis, parfois macroglossie. Otto Weber les croyait musculaires {^), Hecker et Bnlil montrèrent qu'elles reofermaieut des vaisseaux et des gaines nerveuses (2). Busch crut voir daos les langues élépbanliasiques autant d'hyperplasie conjonctive que d'hyperpluie musculaire (3).

Wegaer, ayant eu l'occasion d'observer deux faits luimême et d'examiner des pièces appartenant à MM. Gies et Ntas, reconnut que dans presque tous ces cas la macroglosm élsit le résultat d'un trouble de la circulation lymphatique de la langue ; qu'elle u'était point constituée par une ugmentalion des Bbres musculaires ou conjonctives, mais tu une élongalion des vaisseaux nec accumulation de lymphe. Cette ç\^

lotion était exlrêmemeot intéres- %J^'^\J'f^^'^ Q, •nte pour l'élude des lymphan- ^ ©^€><)iW« [iomes. Par ses examens l'auteur put ^'^ii^'s^^'-fe^S^ «coDstituer le processus, montrer *^„ ■I^^J5vsâ

>ar quels échelons on arrive de la ésion sioiple aux formes plus avancées sur lesquelles on discute. p jn - l m i

On trouve d'abord, k défaut d'augmentation du nombre des vaisseaux, un allongement, des thromboses consécutives à la stagnation de la lymphe : il est mè de prévoir qu'il y aura des pliénomènes de compression, des cliangemenls de structure. Cette élongation produit une raréfaction de l'épithélium ; à un certain moment les cellules soDi tellement écartées que toute la couche interne semble tvoir disparu et que le liquide est contenu dans k's lacunes la lissu coujonctif : l'atrophie des fibres musculaires, la comiression des veines s'expliquent de lu même manière. Maas fant trouvé des espaces remplis de sang crut à un angiome iineux. Un examen plus attentif de la pièce Ht supposer h

;t) rirrkmi's Ayhiv, Bd. Vir, p. U'i.

[%) Htckeru. Bulil. Uin. d. Geburlskuntle, Leipzig, I8GI. p. :t33.

si Chirurg. Beobiiclilunyen, IHoi, p. 3i>.

Saâ li1Xlt:ME LBÇOFJ.

Wegner que les vaisseaux lymphaliques étaient primitiTemeDt en cause : il expliqua d'uue manière iriiiéoieuse et plausible l'exlravasation saoguine finale. La stase lymphalique crée un obstacle au cours du saug dans les veines du la région, quise dilatent; leurs parois sont en contacl direct avec un sac lymphatique, la pression devient de plus en plus forte, la parai éprouve une véritable usure et il se fait une communicalioa entre des cavités d'ordre différent, de (elle sorte que. à un moment donné, leur contenu présente plutôt les caractt^res du sang que ceux de la lymphe.

A dél'aut d'autre intérêt, 3es recherches de Wegner ont eu celui de démontrer la vt^rilable nature de vices de confdrtnalion de la langue mal connus avant lui, de permettre l'étude des lympbangiomes simples dans une rt'gion où elle est pluï facile que partout ailleurs. J'insisterai peu. Messieurs, sur les conséquences qu'en a tirées l'auteur au point de vue dfl l'éliologie de la maladie, sur la géni^ralisalion un peu hâlive qu'il a faite. Dès l'insfant où les réseaux lymphatiques sodI les premiers et souvent seuls intéressés, c'est dans lea^ territoire ou en aval qu'il faut chercher l'obstacle au court de la lymphe, la raison de son accumulation dans les ramuscules périphériques. Nous avons vu un lymphangiome développé sur la paroi gaslri(|ue après la compression pat

DU LYNPHANGIOME. Stt

iMlic est exact — et tout permet de croire qu'il s'agit encore ici d'une stase par compression Bérents ; il s'en faut de beaucoup que le même lit existé dans tous les cas; souvent même on cane cause : les lymphangiomes sont congéni"* noins on s'est aperçu de leur existence à une irécoce de la vie. Wegner croit qu'il faut alors sur une anomalie de développement, sur nne troncs d'un certain volume. Sou opinion lui a par une observation d'anatomie comparée déjà professeur Virchow. Ce savant eut l'occasion chez un veau nouveau-né une oblitération du cale, avec dilatation de tous les lymphatiques. Des analogues avaient été faites chez l'homme par rsweli. Le cas observé par ce dernier était pardémonstratif : une femme de quarante-trois Thôpital pour uue affection organique du cœur, du côté gauche une tumeur du volume d'une n eût prise pour une hernie si elle n'eût préher la consistance d'un peloton rubanné. Celte urut peu de temps après son entrée ; voici ce que l'autopsie. Les ganglions de Taine, gros comme 3S, étaient transformés en kystes remplis de sécoloration rouge vineuse, et reliés les uns aux 3$ cordons cylindriques creux dont le diamètre elui d'une plume de corbeau; tous les lymphalont étaient dilatés, de même que le canal tho-

il, à la suite d'une élude soigneuse des lymphaniine, est arrivé à une opinion analogue : a La asie spontanée, dit-il, débute parles vaisseaux l'abdomen. Elle dilate successivement de haut fmphatiques iliaques, puis les intra-gangUones et inguinaux, enfîn les vaisseaux etTérents ces ganglions. Dans cet état, à cette période,

2t. ofhypertrophy, pi. IV, fig. 4.

aSi DIXIÈME LF.ÇDN.

il y a tumeur variqueuse profonde, sous-apooév relique. C'esl la troisième forme.

m L'affeclioii s'accroît toujours dans le même sensjl'ectasie envaliit les gros lynipliatiques sous-eulanés. Deuxième forme, varices cylindriques sus-aponévrotiques. Le progrès continue, la dilatation se propajie aux réseaux des lymphatiques plai superficiels. Première forme, varices dermiques (f). »

b. Lymphanyiome kifxtique. — Ud fait de Wiciwarteru Dous foui'uir la Iniusilion milre la forme simple et la forme kystique : un enfant de quatorze mois est apporté fi la clinique de Rilli'Oll) le 16 mai 1872; il présente une hypertrophie congénitale de toute lalanj^ue et une de ces tumeurs que les Allemands appellent /iy^rofTifj* kysth/nes du cou : oa enleva de la langue une portion surtisanlepourqu'ou pût nourrir l'enfant sans trop de peine; il mourut dix jours après. U portion enlevée est foimée par un conglomérat de kystes, dont le plus gros a le volume d'une petite pomme : le coqteuu est en partie jaune clair, en partie brun; ces kysla s'étendent entre les muscles du plancher de la bouche, entourent complètement le larynx et la trachée, et se pe^ dentdans les tissus caverneux de la langue (â).

Voilci, il nous semble, un cas bien net de dilalatioD kystique des lymphatiques : la môme modification s'observe aussi

rrn LYIWPllANfilOMR.

^al normal. On pouvail suivie les vaissouux superficiels u'aux vésicules cutanées, dilatations ampullaires de leurs 'inités (I).

encore la pathologie expérimentale a donné des résul- :onfirniant ceux qu'on avait obtenus par d'autres voies : liutenant l'abdomen des lapins distendu pendant quinze ou trois semaines par de l'air à une haute pression, ler a eu des dilatations kystiques des lymphatiques de

tin et même du péritoine : par quel mécanisme s'étaienlformées? Y avail-il eu pénétration à l'intérieur des aux de bulles gazeuses, ou tout résultait-il de la comon? c'est ce que je n'ai pas l'inteiition de discuter. )i qu'il en soit, les Faits que nous venons de passer en me paraissent tous contribuer h démontrer la môme

in F'iH von LymphajtfiicHasia in ; Einige Fâlle nus der chirurgisnhen t ilr» BeiehshùipUales ;« f.'ftrish'itntu. Zeilschrift f. klin, Mydicin. . VI jabrg. Breslau, 18' G.

ni DIX1KME LEÇON.

chose : que la foriiKilion d'ampoules aux extrémités lymphatiques est une conséqueuce de leur disterisioD ; qnele lymphangiome kystique dérive naturellement de l'eclasie simple.

c. Lymphangiome caverneux. — J'arrive à la flernièreetà la plus compliquée des modalités analomo-pathologiques.

Le 14 janvier ISfiO, on présentait au D' Fischer unî petite fille de trois ans et demi, atteinte d'une tumeur singulière. Elle avait à peine trois mois lorsque sa mère rema^ qua qu'il existait une asymétrie frappante entre la région fessière du côté gauche et celle du côté droit : c'était depuis un an surtout que la difformité avait progressé. De temps en temps les téguments devenaient chauds, douloureui, s« couvraient de taches rouges; la tumeur avait le volume du poing d'un adulte; elle siégeait en arrit;re au-dessous de U tubérosité de l'ischion. Pas de pnlsatious, pas de j-onflemeiil; peau de coloration normale, on tiouvail simplement une consistance un peu calleuse aux points qui portaient lorsque l'enfant était assise.

L'intéressant dans l'espèce c'est que la tumeur, nellemenl limitée à sa base, ou plutôt pédiculée. avait tout l'aspect d'un polype; à la palpalion des muscles voisins on trouvait des cordons durs rayonnants qui venaient se perdre au ni-

DU LYMPHANGIOMë. 237

ganglions lymphatiques : impossible de trouver une commu- DicalioD avec les vaisseaux : il n'est pas douteux que cette tumeur ne soit un lymphangiome caverneux (1).

Uoe autre de même nature fut enlevée à la clinique de LaDgenbeckle 9 août 1874. Le sujet était un enfant de neuf mois, bien constitué. Le néoplasme, siégeant dans la région mammaire, était formé par une série de petits kystes enclavés dans une base dure plus ou moins rénitente, à tel point qu'on pensa à un cysto-sarcome. On fit Tablation ; Tenfant mourut. A Tautopsie^ ou trouva au voisinage du coude et r cotre les muscles de l'avant-bras du côté droit des tumeurs constituées par des masses lacunaires présentant les caractères d'un lymphangiome caverneux; la structure spongieuse était plus prononcée que d'habitude.

Un autre malade, un jeune homme de vingt-cinq ans, [présente dans la région sous-claviculaire gauche une |lumeur dont la forme et la constitution font songer à un (lipome kystique. Des examens soigneusement faits démon- [trèrent qu'on avait eu affaire à un lymphangiome. Nous lavons indiqué le mécanisme de ces productions : il y a stase j thrombose , obUtération , hypernutrition de la région ; c'est ainsi que Thilesen avait déjà compris les choses. Si j'ai tant insisté sur ces points d'anatomie pathologique, c'est afin de n'avoir point à y revenir, afin que vous sachiez bien, quand nous allons parler des réseaux, des troncs ou des ganglions, quels caractères présentent les tumeurs que nous y rencontrerons, à quels types nous pourrons les ramener, lorsque, comme c'est la règle, elles ont une structure mal définie ou mixte.

Je vous ai dit, Messieurs, que cette classification anatomique ne suffisait point pour l'exposition : qu'il était possible de grouper autrement des productions présentant au point de vue clinique une frappante analogie; il suffit pour cela de suivre la méthode de FoUin et tenir compte du siège. On sait, depuis les recherches de Blandin, que le derme

it) Virchow's At'ckiv.Wù. XLVIII, p. 4!»7

se trouve emprisonaé entre deux réseaux lymphatiquiîs; un superficiel correspond à sa couche la plus externe au-dessous de répiderme ; des troncules passent entre les fibrei dermiques, s'auasloraosent à la surface du paiinicule adipeuï sous-cutané et y forment uii autre réseau aussi riche, ausii important que le premier.

Le chirurgien peut ilonc se trouver eu présence de lymphangioaies de différentes formes siégeant :

F'ig, 3'i. ~ Angiome du réseia aouB'épidermiqu):, I, TèiicuLel fn luïc il'orginiHtioD pipUlnln ; i. imir. mil. lui •ég'Uliaai^ 3. iitpit

i' Au-dessous de l'épiderme ;

2° Sous le derme;

3" Sur le parcouis des gros troncs lymphatiques ;

4° Dans l'épaisseur des ganglions.

2" Division CLiNEOUE. — J'avoue, Messieurs, que je ne m' gage point sans une certaine hésitation dans la voie que | viens d'indiquer : les classifications les mieux faites, si avaa' tageuses pour un exposé didactique, ont miilheureusemeil toujours un côté artificiel; on dirait que la natuio prend plaiaS à sortir des limites que nous essayons de lui tracer. Je ne vofr

DU LYMPHANGIOME. 2aB

c point que, prenant ces divisions au pied de la lettre, i puissiez supposer que le lymphangiome du roseau sousermique est toujours dîsliact de celui du réseau souslique ; qu'il n'y ait entre l'un et l'autre ni ressemblance }inl de contact. Ce serait vous Taire une idée essenlieliit fausse des choses; on ue trouverait peut-ftii'e pas un l'intégrité absolue des vaisseaux profonds, lorsque les

eaux superliciels sont dilatés, lorsqu'ils ont éprouvé quel- -UDi'S des altérations constituant tes différentes formes ympbangiomes. Je vais plus loin : l'intégrité des troncs bose problématique: vous verrez, lorsque nous en seaux ganglions, que souvent les dilatations de leurs UX lymphatiques s'accompagnent de flexuosilé.s des ré- K. DoDC les ty|ies que nous prendrons sont des types je irai pas conventionnels, car ils existent, mais des spécii que nous isolerons de lésions moins imporlîintes pouicrotiipHgiier. Comme toujours, Je cummeucerai par

240 niXIÉME LEi;ON.

un exemple, cl cMa l'ois c'est à ma pratique que jf pi'^Dte. I

a. Lymphanijioiiie du réseau sDUs-épidermit/t/e . — | sin que je vous pi-éseiile a dté pris chez une Hltette d<( ans Irailée eu ville par deux de mes élèves, MMj grueber el André; cette euTaiit portait depuis l'eofaâ partie stipi^rieure inleroe de la cuisse dmite une s^

pelites élévations verruqueuaes, peu nombreuses a but(voy. fig. 32 et33i. J

Dans ces derniers lemps elles s'étaient étendues etl salent une gêne locale assez marquée pour que lav désirât eu être débarrassée. Lors de notre premier exat trouva au siège indiqué nue sailiieconstituée par des vi conglomt'rées, transparentes, élevées au-dessus dq mehts voisins de 12 millimètres li i ceutimètre; la c(^ rappelle par places celle des angiomes veineux (voy . fig pour augmenter ta ressemblance, il existe daus le

daus le w

W LYMI-ilAMllOMK. 241

[àpblébectasie cutanée sur une cerlaineéleudue. A côié el reles vésicules, on voit d'autres saillies pleines, consit- ^s par les papilles du derme hypertrophiées (voy. fig. 3o) ; glandes sébacées et sudoripares semblent un peu plus imineuses qu'à l'élal normal. Des pipùres d'épingle faites surface des vésicules douueul issue à un liquide incolore i lequel ou découvre au microscope quelques globules de

)be. Il exiiile de petites lishiles anciennes par lesquelles lit un suintement léger, suffisant néanmoins pour entre ■ une humidité conslaule dans la région. Le mal, limilé ord à la cuisse, s'est élendu peu à peu aux légumeuts de lomen sur lesquels on volt des plaques Iransparenles, reœent proéminenles; les vésicules ont apparu les pre- ■es; l'hypertrophie papillaire a élé plus tardive. éfail difficile de pouvoir agir directement sur les lyniique«. Nous essajAmes d'obtenir l'oblitération par i'inlédiaire des voiues dilatées du voisinage; nous flmes des

H& DIXIEME LE<;o:

injections inlraveiiieuses de la solution de perchlorure ila

fer au 30' ; ce Irailement ne Tut suivi d'aucune amélioration;

on appliqua ensuite de nombreux vésicaloires, ou fil dn

badigeonnages au nilrate d'argent et à la teinture d'iode;oa

mit des poioles de feu dans l'aire de l'angiome : tout fuL

inutile.

Il me parait difiicile, étant doumas les caraclëres principaiu de la maladie, de ne pas songer exclusivement au résew BOUS'épidermique : ce cas nous olTrait en quelque sorte un abrégé des symptômes classiques des lymphangiomes dt toute nature. Nous avions tes élevures kystiques, les troubla locaux de nutrition, caractérisés par l'hypertrophie du corp( papillaire et des glandes cutanées; la compression de voiû nage avec dilatation du réseau veineux; enfin comme triiit unelympliorragie trop rudimeutaire pour produire chose que de la moiteur. J 'ai mis le réseau sous-épiden seul en cause, et voici pourquoi : nous avions une plaque pli qu'une tumeur. Les vésicules lymphoïdes ne reposent sur une zoned'empdtemeut ou d'inTiltration œdémateuse membre a exactement le même volume que l'autre et l' extension de la maladie s'est faite en surface; il me sembli que ce sont là d'excellentes raisons pour laisser au secos plan les vaisseaux sous-dermiques. Nous pouvons trom

DU LYMPIIANGIOME. 243

; pays tropicaux et Textrème Orieut que chez nous, ssion lymphoscrotum est entrée déHnitivement dans nclature nosologique des médecins de TAsie anglaise. l, un praticien de Tlndoustan, Ardaseer Jamsetjee, la première fois une communication à la Société de le de Bombay sur ce sujet ; M. Patrick Manson

Ta reprise depuis à un autre point de vue. Après émontré que la chylurie comme le lymphoscrotum la conséquence de la présence de la (ilaire du sang

individus, il a essayé d'étabh'r une relation pathogéntre les productions que nous étudions et Téléphanlous ne voyons nulle absurdité dans cette idée, mais nous manquons d'éléments pour la discuter, nous ornerons à remarquer que plusieurs cas de Mansoo dent à celui de Lebert et au mien. Chez un coml très vigoureux, tout débute par une éruption vési-

du scrotum; les petits kystes se rompent et donnent une lymphorragie abondante. Au bout de dix-sept mai s^était un peu étendu , et avait conservé son •e primitif. « C'était, dit Tauteur, grâce à la lymie » (I). Ne peut-on pas conclure également que die étiiit restée localisée aux lymphatiques sousliques? La chose fut démontrée dans un cas décrit frer, et pourtant il y avait une hypertrophie (elle uments des bourses, que l'auteur a publié son obserlous le titre d'éléphantiasis nœvoide. Immédiatement ous de Tépiderme ou trouvait une masse cellulo-

et de nombreux sinus communiquaient comme les >s avec les lymphatiques profonds (2).

une malade de Peeters, âgée de 23 ans, un lym- )me qui n'a même pas la forme kystique semble ;er exclusivement le réseau superficiel. A la sur- 3 la grande lèvre gauche, on trouve une tumeur

de saillies verruqueuses conglomérées. Nulle part

enatinm on lymphoscrotum mid nUicil lUsensis. Mcd Timos aixl

licd/ surynif inlwlin, IS»n».

rien qui présente l'appareoce d'une vésicule : un ment abondant de lymphe a lieu au sommet des pa| La tumeur enlevée est examinée au microscope par Il trouve que ces noyaux qui, lorsqu'ils étaient eu placê^ paissaient durs et solides, sont de sim[)les vésicules sans' tioD avec les follicules pileux ou sébacés : elles s'enfoai dans la peau par un prolongement puiictiforme et cominaniqueat avec les lymphatiques sous-jaceots (1). Ce cas eil intéiessant par sa complexité : it y avait une hypertrophie de la cuisse et une altération des ganglions de Taiue correspoDdauls. C'était une réunion, chez un même sujet, du lympiiangiome kystique, de la dilatation des lymphatiques profoDdt d'un membre, et de ce lymphangiome sous-cutané doot j'essaye de caractériser la physionomie propre.

Si nous sortons de la région génito-crurale, nous trouTonl encore des exemples nombreux. Alonod l'a noté an voi» nage de la malléole externe; une des plus anciennes obser valions, celle de l'el/.er, publiée en IWJ. est, autant qu'oi peut le supposer, relative ù un lymphangiome sous-épider mique. Il fut observé chez une jeune fille de IG ans affecléa d'une double hernie crurale. Deux ans avant de consulter l'aih teur, elle avait sur le ventre quelques élevures verruqueuses. Bientôt la maladie s'étendit : au moment ou Feizer la vit, elli

DU LYMPHANGIOME. 245

bien de la lymphe (1). 11 reste pourtant des doutes sur le siège : la tumeur présentait, outre la tendance à gagner en surface, le caractère verruqueux que nous avons vu dans la plupart des autres ; il n'y avait ni induration ni empâtement du voisinage indiquant que le réseau sous-dermique était intéressé, mais la dernière inconnue du problème ne fut pas éliminée, puisqu'on n'enleva aucune des saillies.

Une observation de Popelov est plus démonstrative : il l'agissait d'une forme bizarre qu'on pourrait appeler traçante en empruntant un terme de comparaison aux botanistes : nne personne de 22 ans entre à l'hôpital pour des papillomes multiples des organes génitaux. Sur la face, le tronc et les membres, la peau, qui présente une teinte jaune pâle, est lilloDoée de vésicules pigmentées par places, surtout audessous de la mamelle gauche; à ce niveau, elle a l'aspect d'une véritable carte géographique. Sur les limites de la ^ande se trouve une tumeur ovale du volume d'un œuf de pigeon recouverte par les téguments violacés; elle présente ï sa surface plusieurs saillies limitées, grosses comme des cerises. Quand on presse avec la pointe du doigt de haut en bas et de dehors en dedans, chacune de ces élevures donne la sensation d'un petit ballon de caoutchouc distendu par l'air. On trouve des productions analogues sur le dos, là poitrine, le cou, la face, les membres. Une d'elles est enlevée, et voici ce que montre l'examen microscopique : un tissu lacunaire; des canalicules lymphatiques dilatés, à contours irréguliers, qui s'étendent dans différentes directions. A un fort grossissement il est facile de voir que vaisseaux et espaces contiennent une masse de globules lymphatiques et quelques bématies ayant probablement pénétré à la suite de la section. Les vaisseaux et les fenten ont écarté /es papHles du derme et ^esont atrophiées (2). Il me paraît difficile de ne point supwser que le réseau sous-épidermique a été seul en cause au

(f) Evi Fall von eigenthumlichfr Erkrankung der Lymihgefàsse Archiv. phfsiol. Heilk., 1849, t. VUl, p. 128.

{if Eiu Fall von Lympkangioma tuberosum cutis multiplex. VierleljalirschriFt r llermalologie und Syphilis, 1879, p. o2l.

S4G niXIÉME LEC-ON.

début et y est presque toujours resté; nous allons élo&r maintenant les lymphangi ornes des vaisseaux plus proFondi. b. Lymphangiomes du réseau sous-dermique. — C« tumeurs présentent des caractères que nous avons déjà rencontrés dans les précédentes; le plus frappant est la lendasce à l'augmentation constante de volume; seulement au lieu de gagner en surface, de s'élar;;ir, d'offi'ir à la fin l'aspect d'ons vaste plaque vésiculaire. elles marchent vers la profondeur, se comportent plutôt comme des tumeurs véritables que ciinmiB des dilatations kystiques et s'accompagnent de troubles de nutrition profonds. Au-dessous de l'épiderme, le lymphaigiome kystique prédomine, tandis que pour le réseau soutdermique la forme caverneuse est de règle. Nous avou rencontré des productions de la première variété un pH partout; peut-être sont-elles plus fréquentes qu'ailleurs sur loi téguments de l'abdomen et du membre inférieur, particulièrement à la région génito-crurale. C'est au contraire à lafaco et sur le thorax que s'observe de préférence la tumeur cafe^ neuse sous-dermique. J'en ai opéré une il y a quelquei années dans la région du nez et du front ; le moule que void vous montre l'état de la malade au moment où je l'examinu pour la première fois [fig. 36); permettez -moi de vous relater son histoire avec quelques détails et d'insister sur le procédé

flïMPHANGioMK. i^^

' lï dos iJu nez et les deiis paupières (voii- lig, 36). KtanL dounés les caraelères du lymphangiome.nous régllmes notre intervention de la minière suivante : une incision transversale fut faite du sillon orbilo- Msil du côté droit à celui du côté gauche ; puis deux autres verti- «les, allant du sillon orhito-nasal à l'aile du nez ; puis quatre autres tgilemeDl verticales, deux dans les paupières supérieures et deux dan) les paupières inférieures. KiiOn une dernière verticale du cùté i!b nei, depuis le lobe médian jusqu'il la première incision Iraiisver- I nie. Nous mobilisâmes pini-ieurs lambeaux recouvrant un tissu réti-

«ï. M. — Lymplit g

& h mailles serréeb qui s'étendait presque jusqu'au périoste ; les muKCles étaient intéressés comme la peau elle-même, très amincie au uiveau de la production morbide. Ce rélicnlum renfermait un liquide clnir, peu opalescent, qui se coagula immédiatement à l'air. Après le« premières ponctions le liquide sortit en lilet pendant assez. klngleoips; plus tard il ne sorlît plus que goutte à goutte. Tout le Ut»u envahi fut enlevé; nous ne ménageâmes que la peau,

Nou« revîmes cette malade le D mai 1H8I ; la tumeur avait récilivâ en deux points situé» l'un sur le dos du nez, l'autre sur la paupière inférieure du côté droit; nous fîmes des débridemenls dans les cicatrices des anciennes incisions, et nous enlevâmes très largement

itë DIXIÈME LEÇON.

tout le tiisu morbide ; la malade paraissait complètement guérit k

la fin de juin 1881.

Au mois de juillet 1883, nouvelle récidive : nous trouyou n point bleuâtre k l'extrémité de l'incision de la paupière snpérieore droite et une saillie à l'extrémité externe de la cîcalrice de la ptapièf* inférieure du même côté. Nous ouvrons «le nouveau les incisions et nous enlevons gros comme un pois de tissu réticulé. 11 exhls surla partie moyenne du front un point qu'on sent au toucher et qui répond h l'extrémité supérieure de 1» cicatrice. Après cette opérilioo, | il ne reste qu'un peu d'encanUius.

Je ne crois pas que le dos du uez et le front soient \t» seuls points de k face où l'on trouve ces tumeurs; des auleon parlent de variélés observées aux joues el aux lèvres ; il n'est même pas rare que leur hypertrophie soit accompagnée de dilatatioDs superficielles, de petites productions kystiques isolées ou conglomérées.

Une malade de Yolkmann, âgée de 43 ans, avait 9 à 29 ans une afl'ecliou eczémateuse du voisinage de la coffi missure labiale gauche, suivie d'une tuméraclion de la lèn supérieure ; de temps eu temps surviennent des poussées ai^ et il se forme à la surface des espèces d'excoriations, d'ulce rations superficielles, h la suite desquelles l'hypertrophie l l'induration du tissu conjonctrf soûl de plus en plus muA quées. Au moment où Volkmann vit celte malade, la lètre' supérieure tombait comme un rideau eu avant de la lèvres

DU LYMPHANGIOME. 249

doolear, chaleur de la lèvre et des joues, mouvement fébrile

intense. L'aspect était comparable, autant qu'on en peut

joger par la description qu'en adonnée l'auteur, à celui que

nous avons noté chez notre malade : « La lèvre du côté

droit présente un volume triple de celui qu'elle aurait à l'état

normal : elle est large, fait saillie sur l'arcade dentaire et la

lèm inférieure. Quand on veut la déplacer et la délimiter

en haut, ce qui est difficile à cause de l'état des parties, on

reconnaît que l'arcade alvéolaire du côté droit est un peu

déviée vers la gauche, les incisives comme les canines sont

i nn demi-centimètre environ des dents correspondantes.

L'angle de la bouche est plus bas à droite qu'à gauche, le

dlon naso-labial a tout à fait disparu. La muqueuse est un

peu épaissie, l'épithélium présente çà et là des excoriations,

de la commissure labiale droite à la racine du nez où on voit

ne véritable tumeur qui se perd sur la face latérale du nez

et la moitié externe de la joue droite; elle commence à la lèvre

fir une base relativement large, s'étend sur la face interne de

:kjoue droite et finit en pointe vers l'angle de l'œil. A ce niveau

oomme vers la lèvre» la peau n*est pas mobile, elle est, au

contraire, très adhérente; coloration des téguments normale ;

pasd'œdème.

Voici une observation analogue que nous avons rencontrée à la région thoraco-axillaire.

Obs. II. — Lymphangiome de la paroi thoraco-axillaire. Énucléa- W par dissection. Guéj*ison. — St. (H.), femme de ménage, âgée le 21 ans, entre à Thôpital le ili avril 1880. Cette personne a eu la terre typhoïde à Tàge de dix-sept ans, des fluxions de poitrine ^ t8, i9etâO ans. Réglée pour la première fois h 16 ans, quatre grossesses; trois enfants vivants. Il y a deux ans et demi, elle sentit une tu- Heur mollasse, du volume d^une noisette, sur la paroi inlerne de Taislelledroite; survinrent ensuite des douleurs sourdes, légères d'abord, intermittentes, limitées à la région, puis vives, continues, exacerbantes, irradiées au bras et à la paroi thoracique du môme côté. Blés devinrent si violentes, par suite de l'augmentation de volume le la tumeur, que la malade cessa de pouvoir travailler.

Au moment de son entrée à Thôpital, la paroi antéro-interne de aisselle est déformée par une lumeur qui recouvre en avant la

85(j DIXIÈME LEÇON.

moitié externe dii grand pectoral et se prolonge en arrière jusqi muscles grtind rond et grand dorsal. La partie antérieure, ai globuleuse, du volume d'une léle de fœlus au septième moi! l'aspect d'une mumelle surnuméiaire; la partie postérieure plus étalée. La masse totale mesure ]o centimètres dans le tical et 29 centimètres dans le sens antéro-postérieur. La la recouvre est lisse, de coloration normale, sans trace de boi et de sillons; elle est un peu tendue; de nombreuses Tésici latées lui donnent une teinte bleuâtre. Pas de symptômes matoires ni d'œdéme. On ne peut, par la pression, ni rédi tumeur ni diminuer son volume; elle n'est le siège de batt d'aucune sorte. Mobile sous la peau et les coucbes profondei, est bien limitée partout, saiiT en arrière où elle envoie un p(( longement au-dessous du grand dorsal. La partie profonde mal circonscrite, dilTnse, rien dans les ganglions ni les orgiM voisins.

On fait l'ablation le 17 avril 1880. Après l'anesthésie par le d roforme, la malade est couchée sur le côté gauche ; le bras est dans l'abduction. Incision cruciale sur la peau et le tissu celluliir sous-cutané. On dissèque ensuite les angles de ta plaie à la surfi de la tumeur et. selon notre habitude, nous faisons placer sur vaisseaux saignants des pinces hémostatiques, qui servent en mti temps de rétracteurs. La paroi propre de la tumeur, extrfimenil mince, est d'un gris bleuâtre ; elle est formée d'un tissu celluU feutré, parcouru par de petits vaisseaux et laissant voir par Ira parence un liquide jaunâtre. Les enveloppes adhèrent au cellulo-adipeux sous-cutané, les vaisseaux et les nerfs de la [lénètrent dans snn épaîssîctir en suivant les plan^ nij-eux

DU LYMPHANGIOME. 251

men de la tumeur à Toeil nu que nous nous sommes trouvés en présence d'un kyste multiloculaire à masse centrale et de grappes périphériques à parois minces translucides, à contenu séreux gris jinnitre. Au bout d'une demi-heure une partie du liquide a déjà tnmssudé à travers la membrane d*enveloppe, qui a pris une teinte roQgeàtre.

Suture de la plaie avec 20 fils métalliques isolés et entortillés : tube i drainage. Compresses de tarlatane imbibée d*eau alcoolisée et pbéniqnée, compression ouatée. TV = 37^,8; P = 70.

i8 om/;— TM = 38%2; TV= 39^ P = 96. On enlève 6 pinces hémostatiques qu'on avait laissées sur les vaisseaux saignants. Injection d*eau alcoolisée et phéniquée. Œdème de tout le membre supérieur correspondant. On exerce une compression méthodique de la ncine des doigts à Taisselle et on maintient le membre dans une position élevée.

19. — TM = 38«,6 ; TV = 39*» ; P= 98, nuit agitée ; soif vive. Inappétence, même pansement.

20 — TM = 38% 4; TV = 38% 2. Enlèvement de la moitié des fils (|Q*on remplace par des bandelettes de tarlatane collodionnée. Uunion par première intention, sauf à Tangle supérieur, de la plaie

iOà il se fait une suppuration très modérée. La compression et l'éléva- [tion du membre sont maintenues.

21 — TM = 37%6 ; TV = 38% P = 84. On enlève les derniers fils ; idelettes collodionnées, nuit plus calme.

L'appétit revient ; bouillon, rôti. A partir de ce moment, la température reste normale. La cicatrisation de Tangle supérieur de la plaie s'effectue lentement, mais régulièrement. Le huitième jour, on enlève le drain, devenu inutile. Le douzième, on cesse la compression ouatée; le membre a repris son volume, il n\v a plus d'œdème; le quinzième jour, la cicatrisation étant complète, la malade retourne chez elle.

Les faits analogues ne sont pas rares; je me bornerai à vous en rappeler deux : un de Wegner et un autre de Pinner. Le premier est relatif à un jeune homme de 25 ans opéré par Langenbeck : les caractères de sa tumeur, qui siégeait dans la région sus-clavicuiaire, rappelaient ceux que Dous venons de voir; elle avait le volume d'une orange, était mal limitée, présentait plusieurs cicatrices au sommet, adhéndt à la peau mobile seulement à la périphérie ; allait en èaot et en arrière jusqu'au niveau du trapèze, en bas jus- ^'ati-dessous de la clavicule gauche; sa consistance rappe-

lait celle du lipome. Celte lumeur n'était le siège d'aucune douleur, elle produisait seulement de la gêne lorsque 1» malade mettait ses bretelles ; on finit par croire qu'on aTUl affaire à un lipome mélangé de portions kystiques et mjiomaleuses. L'extirpation fut laborieuse : après avoir mis 11 tumeur à nu par deux incisioDS courbes, on arriva dans dei cavités kystiques donnant lieu à un écoulement abondant de sérosilé lactescente. Cette tumeur adhérait étroitement à 11 jugulaire commune et fi la sous-clavière gauche ; il fallut isoler ces vaisseaux sur une grande étendue; on apercevait au-dessous du slerno-raastoïdien une masse considérable de la tumeur qui s'élendait en suivant la jugulaire jusque dans j le médiasfiu. Avec des tractions graduées on réussit à l'st" tirer; elle était formée de kystes dont quelques-uns avaient le volume d'une cerise. L'examen montra que c'était uo lymphangiome, développé dans le réseau sous-dermique du creux sus-claviculaire et arrivé progressivement au volunw actuel.

Le cas de Pinnerest relatif à un enfant de quatre ansqa fut amené à la clinique de Maas, à Fribourg en Brisgaw. S| lumeur parlait du creux de l'aisselle, s'étendait en bas vefl la deuxième côte et jusqu'à 2 centimètres en avant de 11 ligne du mamelon : elle avait la forme d'un ovale h petite ex trémili!; suuérieure. Les cariuMères étaient

DU LYMPHANGIOME. 253

peine lisibles et enclavées dans un stroma spécial. Le trouble dénutrition domine; il y a hypertrophie et substitution d'un tissu caverneux au tissu normal ; le lymphangiome atrophie ks éléments voisins et prend leur place. Passons à l'étude des varices lymphatiques. Ici encore Tisolemeut est chose conventionnelle, car souvent, lorsque les réseaux sont sinoeui ou dilatés, les troncs le sont eux-mêmes. 11 existe pourtant des cas dans lesquels ceux-ci presque seuls en cause sont transformés en cordons sinueux à renflement terminal.

C. Varices lymphatiques. — En 1818 Meckel donnait ce nom aux lymphangiomes que nous avons étudiés et les comparait à de petites tumeurs hydatiques. Après avoir décrit minutieusement un cas d'ectasie du canal thoracique, '3 rapporte qu'il a trouvé, entre deux valvules, des renfle- Iments vésiculaires qu'il attribue à la dilatation du vaisiiean (1); mais il ne songea point à établir une différence entre les varices d'un certain volume et celles des réseaux; FoUin le premier trouva que ces variétés présentent des ^è'fférences assez tranchées pour mériter une description séparée. Selon lui les varices sont plus fréquentes que les IjDQphangiomes superficiels; elles peuvent être divisées eu ftmpullaires et en cylindroïdes : les premières circonscrites, les secondes non circonscrites. 11 mentionne un cas qu'il a eu l'occasion d'observer : « le raphé médian du scrotum était parcouru par un vaisseau gros comme une plume de corbeau, moniliforme, dépressible, qui prenait naissance à la partie postérieure du scrotum et se perdait dans l'angle périnéo-scrotal; une ponction exploratrice permit de recueillir rapidement quelques gouttes d'un liquide transparent qui, au microscope, montra un grand nombre de globules de lymphe (2) » .

C'est du côté des organes génitaux de Thomme qu'on a eu Toccasion d'observer les faits les plus nets. Binet y a vu des varices assez volumineuses pour rendre les rapports

il; Handb. d path, Anat^ t. H, p. 260.

*2) Traité de pathologie externe, t. Il, p. 577.

254 DIXIÈME LKÇON.

sexuels difficiles (1). Dans trois cas Beau vit la dilalifioi variqueuse intéresser tes lymphatiques de la face iDfériem du gland; au voisioage du frein, il y avait des cordou durs, irréductibles, qui se perdaient sur la face dorsale èi pénis (2). Gunsburg en a également rencontré au mftBi niveau qui présentaient ces caractères, tandis que le riseau lymphatique superficiel de la base avait subi une àSt tation kystique (3). Un malade de Friedrich présentait da varices lymphatiques marquées surtout près des limites à gland et s'étendant sur tout le dos de l'organe jusqu'à i base.

L'isolement des troncs lymphatiques, qu'il est possible di suivre, ainsi que la rareté des dilatations kystiques donneall ces tumeurs un aspect différent de celui des autres lymphife giomes. Nous n'avons plus de plaques, maïs un cordoij parfois volumineux. Beau et Gunsburg comparaient les vu seaux dilatés à des plumes de corbeau ou de pigeon. DsM des cas plus compliqués, les varicosités formaient des inte rations [Yemeuil (4), Dufour (5), Huguier (6)]. I

Lorsque des varices isolées ont été observées ailleal qu'au scrotum ou au pénis, c'est d'après les mêmes canotères qu'on a fait le diagnostic. Ainsi, tout récemment. Le monnier publiait un cas qu'il avait eu l'occasion devmr:

DU LYMPliANr.lOMK, 2,nS

Vétendant du bord du grand peclural à la neuvième

nphani/iomes inh-a-gani/lionuaires . — Comme je lisais enirevoir au début, cette vanélé, la moins de toutes, dont la connaissance est récente, est lins importantes poumons.

â Georgiewic/. n'en coimaissait que quinze cas, et X trois au moins se ratlachaient aux tumeurs que is déjà étudiées : l'un est un lympliangiome ayant oint de départ le réseau sous-dermique de la lèvre b; les deux autres, dont un appartient à Vîr- Elout des macroglossies. Si vous le voulez bien, lierons un peu plus sur l'historique? La prelervalion précise fut publiée en 183U dans la thèse nrs de Breschet pour la chaire de clinique chirurle appartenait à Amussat. Eu 18:26, ce chirurgien ;lé près d'im jeune homme récemment débarqué de bon h cause d'accidents aigus qui eurent du reste înaison funeste. L'année précédenle une tumeur velopjiée sans cause connue dans le côté droit. L'n D de Saint-Malo laprit pour une hernie et prescrivit ge. Arrivé à Paris, ce jeune homme fait de longues 1 pied et se fatigue. Le tJ décembre au soir, il se core bien; le 7, des douleurs vives se font sentir ern droit et dans le pli de l'aine; la respiration ile, la toux sèche, la face injectée; il y a de la cé-

Ile la fièvre et des élancements dans les tumeurs, eéaéral s'aggrave, la langue pâlit, se dessèche; ftpigastrique; pas de nausées, de hoquet ni d'éva- Ivioes; respiration anxieuse, saccadée, difficulté eulatiou des sons pendant l'expiralion; le point presque disparu. Matité du côté droit en bas, sentquise des tumeurs, rougeur du côté gauche à l'eu- ;Dpé par la pelote ; les urines sont rouge brique ;

,mp)viii(ive île la pnroi du (Tcim aunlluire. Varies lympliati-iur e ntensuelle des muladîes de l'eiirance, octobre IkH4. mfitm»ie. Arth. f. piilhol. Aimtomîè, Vil, p. tili.

M« DIXIEME LKI.flN.

conservation de l'intelligence, mais, parfois, délire léger, dilatations des pupilles. Pendant la nuit, le malade veut se lever, frappe sa garde. Le matin, rougeur de la peaudei tumeurs : on y sent de la (lucfualiou : Ijallonnement du ventre, le corps devient livide et conserve l'empreinte des doigts. Amussal est appelé à dix heures du matin; le malade est alors dans une prostration extrême. Couché sur le dos, la bouche béante, la face violacée, il se plaint de douleurs atroces dans le ventre, et respire difficilement; ses idées sont incohérentes et il répond avec peine aux questions qui lui sont adressées. Le ventre est 1res sensible et même plus douloureux au toucher que la tumeur; meurt au moment l'on allait agir.

A l'autopsie, on trouve que les ganglions inguinaux ont disparu et sont remplacés par des sacs lymphatiques qui se prolongent assez loin en suivant le ti'ajet de l'artère fé' morale. Tous les vaisseaux en avant, y compris le caual Ihoracique, avaient subi une dilatalion considérable (voy. fig. 37). La cause des accidents ultimes était une inllammation suppurée, ayant probablement pour point de départ le lympbao' giome inguinal et qui s'étendait avec une rapidité presque foudroyante h tous les troncs de l'abdomen et du thorax (li.

II est rare. Messieurs, qne les choses prennent une lour-

ni^ LViUPlIANGinME. 2:î7

ibpérieurc et inguinale eole^a ce jeune bomme eu jours. Le côté intéressant de l'cibservation est relatii' noslicanalomo-palhologiquR. L'aulopsie uioriti-a (|u'il

deux tumeurs ingui- 1 on put enlever en ente de droite qui n'avait é touchée. Jeportai moi comme je tous l'ai dit, ! à M. Sappey, qui Yio~ i mercure, elle fut dénsuite au musre Dupuyt cataloguée sous le

L'examen montre que îur. qui présente h U lie nombreuses lacunes E- 38 et 39). est formée ilatation variqueuse des IX qui entrent dans la ilion du ganglion lym- 11s sont (lexueux, plusieurs fois sur eux-

ont de 2 à n millimèdiamèire ; quelques-uns dans la masse: d'autres înl pour aller se perdre

chaîne des ganglions irs. Nélalon. frappé de uccès, déclara que le Dgiome ganglionnaire

tumeur qu'il n'est pas l'opérer.

furroule fut considérée

ps comme un apho-

m sujet à contradiction. Trois ans après, Nélainn eut

m de rencnntrerun cas analogue : il n'eut garde d'y

(I). Dans une communicalion faite à la Société de

ibrv. Th. deParn, ]>Cii.

\g, 37 . — Tumeur variqiicusa îles gtnglions Ijraplialiquos jiulviens, «bdomintut et ihoraeique; (d'après Brei-

258 nrSIÊME LEÇON.

chirurgie à la séance du i2 juin 1864, Trélat rapporta une observation capable de conlirmer la coDtre-îndication donnée par lui ; cette fois encore il s'agissait d'un jeune homme arrivant de l'tle Bourbon et cbez lequel était apparue peai temps auparavant, k la suite d'exercices énergiques pres^ violents, une tumeur inguinale droite que l'on prit pour hernie ; au-dessous et dans le triangle de Scarpa. il en exista une autre, puis une autre encore du côté gauche. Tous Itl membres de la Société furent d'accord pour conseiller J Trélat de s'abstenir et l'observation en serait probablenU

Dr LYMPHANfilOME.

tenferme. outre les cas que nous venous de citer, une observation intéressante dans laquelle 11 existait des lymphangiomps multiples h la ^orge, au périnée, aux deux aines. Voici ce que l'on savait : les lumeuis formées par la dilalaticiii des voies lympliatiques infra-ganglionnaires peuvent «e rencontrer partout, mais de préférence aux ain*?s: elles débutent brusquement, présentent des caractères tels qu'on t pu les confondre avec les hernies : il ne faut pas se fier à leur apparente bénignité : les ganglions, altérés, ressentent

(. 19. — Coope d'un gtnglioi

rNélitoii (118.38 et 19].

(vite que dans l'état normal le contre-coup des irritations die nature. La règle fondamentale du traitement est la bnce : pas d'interventions intempestives; pas de médilos irritantes; pas d'opérations de voisinage; pas d'abla- I surtout : en faire une ce serai! courir volontairement 'devant d'un désastre.

Depuis celte époque nos connaissances et nos doctrines se ol légèrement modifiées. On a trouvé des lymphaugiomes Ug^onaaires ailleurs qu'à Value : on a même mis à l'actif res productions un certain nombre de faits passés inaus ou publiés sous des titres variés.

Bnsch vit une Jeune fille de i\ aos qui se plaignait, depuis

S60 DIXIÈME LEÇO"!.

2 ans 1 /2, de crampes dans les muscles du mollet et di la hanche, de céphalalgie. Elle avait en outre du côlé diût du cou une tumeur qu'on prit pour un ganglion enflammi. On fit uue ponction avec le bistouri, il s'écoula enfin» une cuillerée de sérosité limpide. On vit alors que la tumm était constituée par un sac rempli de liquide et que tonl autour se trouvaient des ganglions légèrement augmentés de volume. Ce liquide se reproduisit; on lui donna da nouveau issue, il avait les mêmes caractères que la premièn fois. Pourtant la (umeur diminua et finit par disparaître (t). Biisch supposant que la sérosité était de la lymphe appela k production un anévrysme lymphatique.

11 me parait difiicile de ne pas rattacher aux ganglions mésentériques un lymphangiome intra-abdominal liécril par Weichselbaum qui l'a cru conséculif au développement d'una quantité considérable de vaisseaux lymphatiques dans unf tumeur graisseuse préexistante; il la trouva à l'autopsie d'ni homme de 80 ans, mort du scorbut. Le mésentère de riléol supérieur renfermait un néoplasme ressemblant par ses csj ractères extérieurs à un lipome : à la coupe, on en voyait sourdre, comme des lacunes d'une éponge, un liquide blane laiteux. L'examen soigneusement fait montra qu'à sa péii pliérie la tuoieur était en effet composée à peu près esclusii

DU LYMPHAN6I0ME. 261

Tous ces faits, on ne saurait le nier, Messieurs, sont inlésants; c'est en rapprochant et comparant des observations ses de divers côtés, relatives à difîérentes régions, qu'on ive à constituer les entités morbides, à dégager un type tique ou anatomique; en revanche ce que nous avons depuis Anger n'a guère modifié nos données pratiques, lymphangiome ganglionnaire est une tumeur qu'on ne t pas enlever, c'est la règle générale ; mais ce n'est plus I règle absolue : depuis dix ans de tels progrès ont été lises dans nos méthodes, qu'ils ont modifié du tout au : le pronostic des grandes opérations, qu'ils ont ouvert oie à des indications légitimes là où l'on ne trouvait uère que des contre-indications. Un lymphangiome de la on inguinale a été opéré par Billrolh en dépit de la gradu pronostic. C'était une viiriélé grave accompagnée e lymphorragie telle qu'elle épuisait la malade : le cliiien se trouvait entre la menace d'une mort par épuisel à plus ou moins longue échéance et les dangers d'une •vention tentée une seule fois sans succès ; il ne désespoint.

jtte manière de faire était en opposition si formelle avec ictrine professée par Fécule de Nélaton et sanctionnée par >érience, que je vous demanderai la permission d'insister 3eu plus longtemps sur ce cas que je ne l'ai fait sur la art de ceux que je vous ai rappelés, et d'emprunter à ■gievicz un long résumé de son observation.

5. m. — Lymphangiome ganglionnaire de Cahie. Lt/mphorragie, \ées inflammatoires graves. Cautérisations infructueuses. Extirpation partie de la tumeur. Guérison. — Fille de dix-neuf ans, de Bla- 3n Galicie. Dix ans auparavant elle éprouva en jouant de vio- . douleurs dans l'aine gauche. Rougeur, vomissements et frisgarde le lit pendant huit jours. Les mêmes phénomènes se mt à des intervalles plus ou moins longs jusqu'au mois de . 1869, les rémissions duraient cinq à six mois ; l'exacerbation uitaine de jours. Depuis quatre ans, sur la lace interne de la

gauche, petites vésicules transparentes qui laissent écouler aces une sérosité claire. A l'entrée de la malade î\ la clinique

de sérosité dure depuis quelque temps. On trouve au côté

Ml DtKlEME LEÇON,

interne de la cuisGe gauche, au-dessous de l'arcade crurale, meur molle, mal limîLée, pas tout à fait du volume du poing. U plaie est parcourue par quelques veines dilatées et pourvues de dem ouvertures du volume du chas d'une aiguill<! d'où l'on peut fiin sortir une once de sérosité claire qui se coagule bienlOt en gélalim IransparBule. Le professeur Billroth croit avoir afTaire à un trajit Ssluleux consécutif à un abcès froid ; il fait une incision longue de deux lignes. On tombe non dans une cavité, mais sur un réticulim) d'où la sérosité sort comme d'une éponge. Ou porte le diagnosliciJt tumeur caverneuse. L'analyse chimique fut faite et montra que c'étiH de la lymphe ; on lit également celle du sang.

Lymphorrée jusqu'au 4 août, puis la région inguinale deiiail tuméQée, rouge, chaude et douloureuse ; céphalalgie et nmi" ■ements. On donne ît l'intérieur : acide phosphorique et sirop roses d'Ida. Frictions à l'onguent napolitain. Deux jours plus tard, la rougeur et la douleur cessent, et la lymphorrée recoramen» Nouvelles attaques les 13, 15 et S6 août. La dernière fois, les va dents durenthuit jours et disparaissent quand la lymphorrée revient

27 octobre. — Enduit blanchâtre sur la plaie, grattage et caulérisalic àl'acide nitrique fumant. Au bout de sept jours l'eschare se détacbe, mais on voit un nouvel enduit, qu'on cautérise de la même manière Celte cautérisation est insuffisante ; on en essaye une autre à l'aciè nitrique. Inliltration dure, rongeur du voisinage de la plaie, qui ei très douloureuse; sachet de glace. L'enduit s'est reformé, que la plaie n'ait pas été cautérisée. On se sert d'acide phéniqo concentré : suppuration abondante, qui dure trois jours et dispari La plaie diminue, la lymphorrée reste aussi abondante. Au dèt

DU LYMPHANGIOMU. 263

dessous de la pelote, la lymphe sort comme d'une éponge ; parfois en jel, les orifices par où elle sort ont le ^volume des collatérales des doigts.

30. — On recueille la lymphe qui sort de onze heures à une heure; ilyena81«',674.

Pansement à la créosote ; suppuration abondante et diminution de

h lymphorragie. Petites vésicules plus abondantes; il s*écoule, après

la ponction de Tune d'elles, 56 centimètres cubes de lymphe. Im^

possible de pénétrer à l'aide d'une sonde introduite à l'intérieur de

ces ampoules dans un lymphatique dilaté. La malade dit qu'elle sent,

lorsque la lymphorrée est très abondante, le liquide venir non pas de

la surface du membre inférieur, mais de la profondeur de la cuisse.

H février. — Plaie cicatrisée; de nouvelles vésicules se forment; on

cesse la créosote; compression à l'aide d'un instrument approprié;

die porte au-dessous de la partie malade et de l'aréole rouge, sur la

face interne de la cuisse. On doit cesser la pression au bout de trois

jours à cause des douleurs insupportables qu'elle cause.

22. — Pour obtenir une guérison radicale, on fait l'extirpation de tout le tissu caverneux : la partie de la peau malade est circonscrite par deux incisions elliptiques. La tumeur pénètre dans la profondeur jusqu'au-dessous des aponévroses de la cuisse; en dessous, jusque sous le couturier; là ses limites sont irrégulières; en dedans, elle va jusqu'à la grande saphène; en haut, elle se perd dans la fosse ovale; en bas, elle s'étend à 3 pouces le long de la saphène, repose en dedans si près des veines que celles-ci doivent être séparées sur toute la longueur de la plaie. On voit pendant l'opération certaines veines transformées en un cordon solide. On doit, pour ne pas s'exposer 'k blesser les gros vaisseaux de la cuisse, laisser en place une petite partie de la tumeur caverneuse qui, comme nous l'avons dit, accompagne la saphène dans la fosse ovale. En enlevant la tumeur de sa base, on enlève avec elle un fragment de l'aponévrose fémorale et on ouvre la gaine du couturier. L'hémorragie des artères cutanées et mosculaires est arrêtée par ligature.

Toute la plaie, dont le diamètre longitudinal est de 4 à 5 pouces, le diamètre transverse 3 pouces, est badigeonnée avec une solution de sesquichlorure de fer, et pour éviter que l'inflammation ne se transmette aux gaines cellulaires de la cuisse, on panse avec de la charpie trempée dans l'huile phéniquée. Examen microscopique fait par Czerny :

Masse formée d'un réseau cellulaire renfermant de la lymphe dans ses interstices. Les parois sont revêtues d'endothélium. Par places, surtout vers la périphérie, le tissu conjonctif est infiltré de cellules, eldestractus de jeunes cellules en forme de réseau s'étendent dans te Ussu conjonctif avoisinant; vraisemblablement ils viennent des

SM DIXIEME LEÇOM.

vaisseaux lymphatiques. On a réussi à injecterceux qui se troi»^ dans les cordons coDjonclirs du tissu caverneux. L'auteur a etnpliiji la méthode suivante :

Toute la tumeur fut recouverte de parafline liquide de manière l ce que l'on eût à sa surface une couciie do 2 lignes d'épBiswur. Quand la paraffine fut durcio, on gratta légèrement en un point où l'on fit l'injection. La paraffine environnante empêcha l'issue u deliors de la masse du liquide; de plus elle est assez extensible pont permettre riiugmentatiou de volume nécessitée par la pénétration dl la masse d'injection. Par suite de l'amas de cellules, au voisinage ilu lymphatiques sur la circonférence de la tumeur, celle-ci paraît s'éW développée de la façon suivante ; une sorte de tissu de grauulslioo SB serait formé autour des vaisseaux lymphatiques et, par la rétriction cicatricielle, aurait donné lieu i leur ectasie et à la formation d'une tumeur caverneuse. C'est une explication que Rindfleîschadéjl donnée à propos des angiomes sanguiiis caverneux.

Les trois jours qui suivent l'opération, douleurs violentes au voisinsp de la plaie rendant nécessaires les injections sous-cutanées de morphine; phénomËnes généraux alarmants. Vomissements verdâlrei, douleur de l'abdomfn puissamment distendu. La malade, aniieuu, veut retourner chei elle. Ces accidents tiennent à la menstruation, qui eut lieu le lendemain de l'opération. A vomi une fois à la suiU de l'injection de morphine.

Le 2a février tous les phénomènes généraux ont disparu ; seulement l'opérée ressent dans la plaie et son voisinage une douleur analogue! celle qu'elle ressentait auparavant, lors des stases lymphatiques. Ll: iiière sécrétion h la suite de la chute de l'eschare était rougeâtre,

DU LYMPHAN6I0ME. 265

'. Anestbésie de la jambe tenant probablement à ce qu'on a

avec la tumeur une partie du nerf correspondant.

irface granuleuse s'élève de la profondeur jusqu'au niveau

"ds de la plaie et diminue rapidement. La quantité de lymphe

coule devient moindre et Texsudat blanchâtre des bords

it également.

Sveloppement du tissu des granulations a atrophié ce qui

le la tumeur.

la Un de février les bords de la cicatrice s'étendent assez

*8 le centre. Pour hâter la guérison, on les rapproche avec des

ttes de diachylon. Les granulations se développent si vite

itles toucher tous les deux jours avec le nitrate d'argent. La

rrée cesse et la malade sort guérie le 3 mai.

lit est à coup sûr encourageant : les conditions sont •eut plus mauvaises ; la malade a des poussées aiguës ]ues comme le jeune homme d*Amussat : tout fait e que Tintervention ne les provoque, et en fait, cautérisation est suivie de phénomènes sérieux ; en >ir de cause on porte le bistouri sur un tissu lacunaire, de gros vaisseaux habitués à réagir sous l'influence idre insullus: les probabilités étaient en faveur d'une •phe ; il y avait Heu de craindre que tout se terminât lymphangite purulente, comme dans les cas d'Amus- B Nélaton : rien de pareil n'arriva : ou enleva impule tissu érectile. C'est, je vous le répète, unencourageur nous, encouragement d'autant plus vif que Billroth en 187U, c'est-à-dire à une époque où Ton n'avait pas i sa disposition les moyens dont nous disposons pour la septicémie. Vous avez vu que j'ai enlevé moi-même »hangiome de la paroi thoraco-axillaire assez volumiisez rapproché des ganglions pour donner lieu à des osions sérieuses; depuis j'ai même été plus loin, si à extirper une grosse tumeur de même nature îait dans la profondeur du mésentère et la malade