PREMIERE LEÇON

Messieurs,

Nous allons opérer devant vous une malade qui porle une tumeur très rare du calcanéum, une exostoseosléo-cartilagiueuse : c'est une occasion que je saisis de vous entretenir des maladies de cet os et de vous faire, en particulier, Thisloire de ses néoplasmes qui ne paraissent pas avoir beaucoup jusqu'ici préoccupé les pathologistes. Si tous, en effet, ont étudié avec soin les fractures et les traumatismes de cet os, ses intlammations, ses caries et ses nécroses qui sont si fréquentes el exigent souvent une intervention ; si, d'autre part, les opérations à pratiquer sur un os aussi important dans la station ver* ticale et la marche, et en particulier la résection partielle ou totale, ont été le point de départ de polémiques instructives, eu revanche, les tumeurs ont été laissées à peu près de côté. Je vois la cause de cet oubU dans leur rareté même, car on ne trouve, sur ce sujet, qu'un assez petit nombre d'observations disséminées dans la littérature médicale. Mais, précisément parce que ces affections sont rares, il faut les bien connaître, sous peine de se trouver, dans un cas donné, fort embarrassé pour porter un diagnostic et plus hésitant encore dans l'intervention à proposer. Voilà pourquoi je vais entrer dans quelques détails et énumérer les différentes variétés de tumeurs que l'on a rencontrées dans Tos du talon.

i PREMIÈRE LEÇON.

Je dois dire tout d'abord quu presque toutes sont des sarcomes et que des autres il n'existe que des observations fort peu nombreuses ou que l'absence d'exameu anatomique complet reod pour le moins contestables.

Nous laissons de côté les tubercules qui doivent plutdt être étudiés avec les ostéites du calcanéum {!}. Nous ne connaissons pas d'exemples A&yommes ni de kystes développés dans cet os. Il nous reste donc à vous dire ce que nous savons des fibromes, des sarcomes, des cancers, des enckondromes et des exostoses.

{'Fibromes. — Si l'on s'en rapportait au titre des observations anciennes, on pourrait croire que le fibrome des os est chose assez fréquente. Mais nous savons que cette dénomination, qui ne reposait que sur un examen à l'œil nu, est le plus souvent fausse, et les fibromes vrais des os, si tant est qu'ils existent en dehors de ceux qui ont pour origine le périoste, doivent être fort rares.

Huguier a présenté à la Société de Chirurgie, en 1852, une tumeur dénommée fibrome et qui, occupant toute la région du talon, enclavait la face postérieure du calcanéum à laquelle elle adhérait complètement. S'agissait-il simplement d'un sarcome périostique? On serait (enté de le croire en examinant la pièce déposée au musée Dupuytren (2).

d*aspect fibreux, avec quelques épanchements sanguins dans

Vépaisseur du tissu. Les cartilages articulaires du calca-

néum étaient unis à ceux qui leur correspondaient par des

fausses membranes vasculaires. « L'examen microscopique

ne démontra, ajoute Follin, que les éléments ordinaires des

tumeurs fibreuses. »

Ces néoplasmes paraissent caractérisés par la lenteur de leur évolution, leur peu de symptômes fonctionnels; mais il faut bien avouer que le diagnostic en est fort difficile, sinon impossible, avec les sarcomes durs ou les fibromes fascicules.

2* Sarcomes. — Les ostéo-sarcomes des membres sont des tumeurs fréquentes ; depuis quelque temps, nous avons eu Toccasion de vous en montrer un grand nombre. Plus communs aux membres inférieurs qu'aux supérieurs, ils se développent surtout dans le fémur et le tibia, et ils sont assez rares dans le squelette du pied pour que, sur un total de 200 cas, M. Schwartz (1) n'en compte que 11 dans ces os. On en a décrit qui tiraient leur origine des phalanges, des métatarsiens ou des os du tarse, et, parmi ceux-ci, c'est le calcanéum qui parait le plus souvent atteint. Peut-être faut-il >oirIa cause de cette sorte de prédisposition dans la situation superficielle de Tos et la fréquence de ses traumatismes. Ceux-ci ne paraissent pas être, sans influence sur le développement de ces sortes de tumeurs, et, à ce point de. vue, Atkinson a rapporté une observation intéressante (2). Un nibbin de Jérusalem avait été blessé au talon droit par un ^lat de bombe lors du bombardement de cette ville par les %ptiens, en 1826. A la suite de longs voyages à pied, survint une tumeur de la cicatrice qui fut enlevée par Sim en 1854. En 1857, la tumeur avait récidivé et Atkinson dut faire une nouvelle opération. Il enleva un segment de la peau du talon, et, s'apercevant que le calcanéum était profondément envahi, il sectionna le tendon d'Achille, désarticula le calcanéum et s'assura que les os voisins n'étaient pas malades.

iV, Thèse (Tagrégation, 1880, p. 96.

\t) Médical Times and GazettCt 1857, 1. 1, p. 406.

« PRBIIIÊRB LBÇOfl.

l^a guérisoQ se fît assez rapidemenret se maintenait quand l'observation fut publiée.

Parrois, la maladie reste longtemps stationnaire pour prendre ensuite un accroissement rapide. Ainsi Jobert (1) a amputé la jambe d'un homme de quarante-cinq ans qui portait depuis l'âge de douze ans une grosseur à la plante du pied. Stationnaire pendant dix-sept ans, elle aiait acquis ensuite le volume d'une demi-pomme de reinette, et le malade ne pouvait marcher qu'à condition do porter un brodequin à talon creux. Puis la tumeur augmenta plus rapidement, atteignit le volume des deux poings, s'étendant du catcanéum à la région métatarsienne. Elle était alors bosselée, de consistance inégale, et loberl se décida à une amputation, en voyant l'étendue de la tumeur et en considérant qu'il n'aurait pas assez de peau saine pour recouvrir la plaie produite par une désarticulation du calcaaéum.

De son cAté, Lenoir (2) a également Tait l'ampntation d'une jambe pour un osléo-sarcome qui, en une année, avait acquis le \olume d'une tète de fœtus. Depuis dix ans, le malade, âgé de soixante-cinq ans, éprouvait des douleurs pendant la marche. La peau était violacée et vineuse ; la tumeur, molle et pseudo-fluctuante par places, était dure, presque cartilagineuse en d'autres. Après l'opération, on constata que le

bosselures de dimensions variables, faisant corps avec Tos : voilà les signes qui, avec la rapidité de l'évolution et Tâge ordinairement peu avancé des malades, permettent d'asseoir un diagnostic. Si celui-ci est souvent fort difficile au début, alors que la tumeur est petite et cachée sous la peau épaisse du talon, il peut être embarrassant plus tard quand, par son extension à toute la région tibio-tarsienne, par Tulcération (le la peau et la formation de fistules profondes, le néoplasme simule une arthrite fongueuse du cou-de-pied.

Semblable erreur a été plusieurs fois commise. Ainsi le D' Martin a envoyé en 1852 à la Société de Chirurgie (1) une tumeur du calcanéum qui avait évolué en six ans et avait si bien simulé une tumeur blanche que Blandin n'avait pas hésité à pratiquer Tamputation de la jambe. En disséquant la pièce, on s'aperçut qu'il s'agissait d'un ostéo-sarcome du calcanéum avec intégrité de l'articulation tibio-tarsienne.

L'erreur contraire semble avoir été faite par M. Duplay (2).

Et cependant un diagnostic précis et rapide est de la plus grande utilité; car tandis qu'on emploie inutilement des moyens palliatifs contre une prétendue ostéite ou arthrite, TaiTection progresse, envahit les os voisins et une opération partielle ou une simple résection devenant insuffisante, il faut bientôt sacrifier le membre. Une autre raison de prompte intervention est la propagation possible aux lymphatiques et aux ganglions. Ainsi, J. Bœckel(3) fait en 1876 l'amputation de la jambe pour un sarcome du calcanéum ayant le volume du poing et dont le début remonte à trois ans. Quelques mois après, il extirpe une tumeur ganglionnaire de Taine qui, comme celle du talon, est constituée par du tissu sarcomateux à petites cellules. Le malade meurt cachectique trois mois après et on trouve des noyaux cancéreux dans le foie et au pylore. M. Schwartz cite un autre exemple de cet envahissement du système lymphatique (4). Une femme de vingt-

(1) Union médicale, i852, p. 329.

;2; Duret, BuL Soc. anatomique, 1873, p. 733.

(3) In Thèse de Schwartz, 1880, p. 260.

(4) Thèse d'agrégation en chirurgie, i880, p. 258.

8 PREUIËRE LEÇON.

deux ans ressent depuis quatre mois, claos le pied droit, des douleurs que l'on prend tout d'abord pour du rhumatisme ; bientôt apparaît sur le bord externe du pied une tumeur qui s'accroît rapidement. Les veines sous-cutanées sont très développées, la tumeur est douloureuse et animée de battements : les ganglions inguinaux verticaux du côté droit sont plus durs et plus gros que ceux du côté gauche. Ou diagnostique un fongus hématodeda pied. La malade a de plus un cancer de l'utérus. La tumeur s'accroK, atteint le volume d'une tète de fœtus, se ramollit et s'ulcère; la malade meurt cachectique. Ou constate que le tissu du sarcome forme une masse encéphaloïde ramollie. Le cuboïde et les cunéiformes sont détruits; le calcanéum, l'astragale, l'extrémité inférieure des os de la jambe sont envahis; les ganglions cruraux sont dégénérés ainsi que les ganglions ihaques.

Quelquefois l'organisme est encore plus profondément atteint : l'affection se généralise cl on trouve h l'autopsie des noyaux secondaires dans les poumons. Sous le titre de << dégénérescence fibreuse et fibro-plastique complète du calcanéum», Robert a publié un cas de ce genre (1). Une tumeur ayant atteint en deux ans le volume d'uue tète de fœtus occupait toute la partie postérieure du pied (homme de 65 ans); la peau était amincie,- de coloration vineuse; la consistance

dépens du périoste des os du tarse, principalement Tastragale et le scaphoïde, et avait envahi le calcanéum (1).

La marche de l'ostéo-sarcome et par conséquent son pronostic dépendent de sa constitution anatomique. Les variétés sont en effet assez nombreuses ; on peut les réduire à deux :

a. Le sarcome à petites cellules (sarcome embryonnaire, lumeur embryo-plastique) est le plus mauvais de tous : il apparaît en général de bonne heure, évolue rapidement, a une grande tendance à l'extension (cas de Schwartz, Bœckel). Alors on trouve le calcanéum infiltré de cellules rondes et réduit à quelques parcelles osseuses ; les os voi* sins sont souvent malades et les ganglions inguinaux euxmêmes peuvent participer à la dégénérescence. Ces ostéosarcomes sont souvent très vasculaires et peuvent être animés de battements (obs. de Schwartz).

b. Le sarcome à cellules fusiformes (tumeur fibro-plastique) est celui qui a été le plus souvent observé dans le calcanéum (Huguier? Robert, Lenoir, Boucher, Martin). Apparaissant souvent dans un âge avancé, il se cantonne pendant longtemps dans Tos primitivement atteint, ce qui pourrait permettre, en opérant de bonne heure, de restreindre l'opération à une résection du calcanéum et d'éviter une amputation de la jambe, car lorsqu'on dissèque les pièces, on constate souvent que les cartilages sont intacts ou tout au plus réunis aux cartilages voisins par des tractus fibreux.

V Tumeurs myéloplaxiques. — (Sarcome myéloïde, sarcome giganto-cellulaire.) Cette variété de tumeurs a été signalée dans la plupart des os de Téconomie. Eug. Nélalon, dans sa thèse (2), cite des cas de tumeurs à myéloplaxes des métatarsiens (obs. XL), du scaphoïde (obs. XLl); on en a vu aussi dans les cunéiformes. Chose bizarre, nous ne connaissons pas d'exemple de semblables tumeurs du calcanéum. La raison en est peut-être dans Tinsuffisance d'examen microscopique de la plupart des observations publiées. Dans plusieurs même, cet examen a fait complètement défaut, et il est

(1) Boucher, BuL Soc, «na^, 1866, 2* série, t. XI, p. 139 et 405.

(2) Des tumeurs à myéloplaxes, thèse de Paris, 1860.

10 PREHIÊBB LEÇON.

impossible de détermiaer à quelle variété de sarcome oa avait afTaire (obs. d'AIkinson, de Jobei-t). Eo toul cas, il est fort probable que l'os du talon ne jouit d'aucune immunité à cet égard et que des recherches ultérieures plus complètes feront disparaître cette anomalie apparente.

Nous allons passer rapidement en revue les autres tumeurs du calcanéum, puis nous nous arrêterons un peu plus longtemps sur le diagnostic et l'intervention opératoire.

4" Carcinomes. — Le cancer vrai des os n'est plus guère admis aclueltement en tant que maniTestation primitive : il résulte de l'extension ou de la généralisation d'une tumeur semblable développée ailleurs. Aussi faut-il être très réservé dans l'examen des observations publiées sous ce titre. Du reste, pour le calcanéum, je n'en connais qu'une ; elle est de M. Houel (1). En 1864, ce chirurgien présentait à la Société anatomique le pied d'une jeune fille de vingt ans amputée par Nélaton. Déjà, trois ans auparavant, elle avait subi une opération pour une tumeur du gros orteil; l'affection s'était reproduite trois mois après au niveau de la partie postérieure du pied et simulait assez bien une tumeur blanche tibio~tarsienne ; mais les mouvements de l'articulation étaient libres. La tumeur était animée de battements et était le siège d'un souftie manifeste. Après amputation, on trouva le cal'anéum

DES TUMEUHS DU GALCANÉUM. W

TexteDsioD d'une tumeur de la peau. Lenoir a fait Tampu talion de la jaoïbe pour une ulcération cancroïdale du talon quiéYoluait depuis plusieurs années et quon avait traitée inutilement par les cautérisations et la rugiuation. En disséquant Fa pièce, on vit que le tissu morbide envoyait un noyau assez considérable dans riutérieur du calcanéum (1). Hamilloo a publié une observation à peu près semblable. Une femme de soixante ans portait depuis son enfance une petite tumeur qui plus tard s'ulcéra et donna lieu à une plaie de près de trois pouces de diamètre. On fit Tamputation. L'ulcération était de nature épithéliomateuse et le calcanéum était profondément atteint (2).

Dans ces cas, le diagnostic de l'affection primitive est aussi facile que partout ailleurs, et l'envahissement de l'os sousjaceDt se reconnaît à la profondeur de l'ulcération et à la possibilité de parvenir avec un stylet sur des parties osseuses dégénérées et friables.

Il faut, en tout cas, ne pas craindre d'enlever largement les parties malades, et de réséquer une portion du calcanéum. C'est ce que j'ai fait pour un malade qui était en 1873 dans nos salles et chez lequel l'affection avait deux fois récidivé (3) ; [ai dû, chez un autre, où Tépithélioma avait également envahi l'os, faire une amputation de la jambe (4). (V. cette pièce dans notre musée particulier, n® 48.)

^"^ Encko7ulromes . — Ce que nous disions tout à l'heure des tumeurs à myéloplaxes s'applique de tout point aux enchondromes. Bien que ces tumeurs existent certainement dans le calcanéum, peu d'auteurs en ont parlé ou se contentent do dire qu'elles évoluent là avec leurs caractères ordinaires. Cependant le professeur Linhart (de Wurzburg), étudiant les indications de la désarticulation du calcanéum, écrit : « Les tumeurs sont le plus souvent des enchondromes, plus rarement des cancers. Pour un enchondrome central, mal hmité

Broca. Bul. soc. anatomiquey 1849, t. XXIV, p. 75. {i)yeW'York medic. Record. 1866, p. 281 et Gonslatt's, 1866, U, p. 302. (3)Péan. Clinique de V Hôpital Saint- Louis, l. I, 1876, p. 62?; obs. DLXXX. !4)R, p. 620; obs. DI.XXIX.