Le malade quitte nos salles

A la suite de ces observalions recueillies à l'hôpital, n croyons ioléressaut d'en publier une, prise dans la praliqi de la ville, et remarquable, taut par l'étendue et lagnnlj

i accidents, que par l'excellence du résultat.

Obs. cm bis. — Plaies conlmes, fracture, écrasement du membrtu rieur. Comeivation. tru6-ison. — M, R,.., trente-cinq ans, a é entre deux tampons de voitures de chemin de fer. Il a e coude, l'avant'bras et la main gauches broyés. Sous l'influencedl écrasement, la peau de la moitié externe de la paume de 11 l été enlevée en niQme temps que les muscles de l'ëminencehfpt les os do l'avant-bras ont été fracturés à l'union du tiers moftoM le tiers inférieur, et, à la partie moyenne, les muscles broyés fiii

e le malade était robuste, courageux, je me décidai à tenter la uenration. Le membre fut placé dans une gouttière métallique idée, matelassée avec des coussins imperméables, suivant mon icédé. La gouttière elle-même fut suspendue au plafond à la lûère d*un hamac, qui soutenait le membre dans toute sa longueur qa'à répaule, sur un plan très incliné. Des compresses d*eau Bcbe furent placées à demeure, et des lavages furent faits en abonlee, deux fois par jour, avec Teau alcoolisée, en ayant soin de ne soulever le membre^ tout en faisant pénétrer, le moins possible, lotions en dessqus de lui.

.esjours suivants, les téguments sphacélés se détachèrent, la tuméjon du membre diminua singulièrement, le pouls resta entre st 90 pulsations. Le malade prit de la nourriture avec plaisir. a dixième jour, une angioleucite à forme érysipélateuse apparut itement, à la suite de nausées et d'un état catarrhal, sur les téguits du bras, de Tépaule et de Taisselle, autour des points qui ient été dépouillés de leur épiderme. Le pouls s'accéléra jusqu*à pulsations. Purgatif, onctions avec le mélange à parties égales her et de térébenthine, pansements avec éther et camphre. Penilles trois jours qui suivirent, Térysipèle s*étendit, puis il disparut squement. Le pouls retomba à 70. L*appélit revint. Pendant ce ips, les plaies de la main et de Tavant-bras n'avaient présenté ime trace d*inflammation. Le seizième jour, voyant qu'il n*y avait • à craindre de phlegmon, ni à la surface, ni dans la profondeur membre, nous réduisîmes complètement les fractures, et nous maintînmes en place à l'aide d'attelles plâtrées dans toute la Ionmr, des doigts à l'épaule, maintenues avec des bandelettes de diajlon. Le vingtième jour, les plaies étaient cicatrisées ; celles de la n&etde la face palmaire de l'avant-bras étaient couvertes de bour- 001 charnus que nous avions soin de réprimer tous les deux jours 0cle crayon de nitrate d'argent. Charpie sèche, bien maintenue Dsdes coussins de balle d'avoine en forme de gouttière et à plan liné. Le malade pouvait changer de lit le vingt-cinquième jour. plication d*une nouvelle attelle plâtrée du côté de la face externe bris, deTavant-bras, et venant se rendre à la main en passant, au eau du poignet, entre les plaies, laérison complète peu de temps après.

]e fait montre le peu de danger de certains broiements le certaines coDtusions qui, au premier abord, sont de nre à effrayer les chirurgiens. C'est évidemment Tobserloa de faits semblables qui a conduit les chirurgiens à se [lander s'il ne serait pas possible d'imiter les plaies mu-

tilées daus les amputations, en voyant avec quelle facilitéln parties molles et les os des membres soumis à des écnisAments de cause extrêmement puissante peuvent arriver îli guérison. Dans tous les cas, ces faits sont bons à enregistrer pour ceux qui sont partisans de la chirurgie conservatrict, le membre qui a été le siège d'une pareille blessure pouvtd encore, bien qu'ayant perdu une partie de sa force, reodre au malade de très grands services.

OSTÉITES ET NÉCROSES. — CARIES.

3 relatons dans ce paragraphe : 6 cas à' ostéite^ 21 cas *ose et 3 cas de carie.

\te. — Dans la première observation (obs. CIV), l'osli siégeait au maxillaire inférieur était cons('cutive à riostite alvéolaire; dansTobs. GV, il s'agit d*un indiiberculeux qui eut une poussée d'ostéite, du côlé de nité supérieure de Thumérus par suite d'un refroidis- ; en plein air; l'observation CVI montre un exemple ;e à répétition du tibia chez un sujet ne présentant aucun lent diathésique; Tobs. GVII est remarquable par la 6 avec laquelle se développèrent les accidents chez un garçon de 16 ans, et par la gravité qu'ils revêtirent. CVIII a trait à un syphilitique chez lequel le traumalefut que la cause occasionnelle, et enfin, dans l'obs. lOas relatons un cas assez curieux d'ostéite du calcasorvenu à la suite de l'emploi de chaussures mal condi- B8. La plupart de nos observations méritent d'ailleurs eoiion particulière.

s l'observation CIV, ostéite du maxillaire inférieur \^ consécutive à la périostite al véolo-den taire, chez une I scrofuleuse de vingt-cinq ans, il y eut pendant pluannées de la suppuration et finalement un abcès souslire avec empâtement phlegmoneux des parties molles oue.

vision exploratrice, faite avec le bistouri, au-dessous de de la mâchoire, démontra que l'os était atteint d'osans trace de séquestre. Il suffit de panser à plat et de

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ment en danger la vie des patients. Ce cas se fréquemment dans la pratique. La carie d'uni détermine une périostite alvéolo-dentaire que Tex la dent malade ne réussit pas à entraver. L'inflami tend rapidement aux parties molles de la joue, un phlegmon sous-massétériu, avec œdème qui peu au cou, à risthme du gosier, au voile du palais rynx. La mastication et la déglutition devieni plëtement impossibles. La respiration est tellemc que le malade peut être menacé d'asphyxie par la glotte. Généralement une incision évacuatrice au niveau du bord antérieur du masséter, met fin à effrayant et le malade guérit. Lorsque le mal fait c aussi rapides, il ne faut donc pas hésiter à faire côté de la peau les incisions nécessaires au risqu< quelques cicatrices fâr.heuses au point de vue de T 11 n'est pas nécessaire de faire des débridements pour donner issue au pus si Ton a soin de s'aide nage. Il faut tâcher également de choisir, pour les région peu apparente, telle que la région sousimmédialement au-dessous du bord libre de la mai

^pagoa de phénomèoes fébriles mais De fut pas suivi imlialement de suppuration. Ce De fut qu'au bout de six s qa'uD abcès se fit jour à Textérieur en donnant issue à petits séquestres. Une fistule persista pendant dix huit ly puis la guérison parut s'effectuer et se maintenir pen- ! plusieurs années. Vingt ans après Taccident, un nouvel s fut ouvert par le bistouri et Topération que nous prames ultérieurement nous démontra qu'il s'agissait d'un I du canal médullaire rempli de pus mal lié, verdâtre, mant des grumeaux casécux. Le tissu compacte était it d'ostéite condensante, mais il n'existait pas de seres.

!9t là un exemple de ces cas d'ostéites chroniques, qui, eur marche en quelque sorte intermittente, composée iDSsées auxquelles succèdent de longues périodes penlesquelles la guérison parait définitive, méritent le nom ites à répétition.

us rapprocherons de la précédente l'observation GVIII, .i80n de la marche de l'inflammation et de l'étal constiloel du malade. Il s'agit d'une ostéite à répétition .oppéechezun syphilitique. La chute d'une lourde pierre, n face interne de la jambe, avait déterminé des accidents i légers pour que le malade ne s'en préoccupât pas tout Drd; il s'abstint de tout traitement. Deux ans plus tard, eanses connues, il fut pris de douleurs qui Tobligèrent à nr SOQ travail. Quand il entra dans nos salles, nous cousues une ostéo-périostite superficielle, avec produits osseux ouvelle formation. Il ne voulut subir aucune opération lalgréTintensité desdouleurs et l'inflammation des parties )8, il retourna chez lui. Ici encore nous voyons une léde peu d'importance évoluer après une longue période, que tout semblait éteint. Il serait difficile de ne pas ^r la diathèse de la reprise des accidents, surtout si l'on dère la nature des produits anatomo-pathologiques, Brostose si fréquente dans la syphilis.

Aservalion CVI montre encore une ostéite à répétition. alade avait eu une poussée d'ostéite juxta-épiphysaire de

l'extrémité inféi-ieiire du fémur; l'inflammation, aiguÈiuW début, avait donaé lieu à un abcès qui fut ouvert jinr le bistouri. La guérisou se maintint pendant plus deDeutu», puis la maladie reprit tout à coup, sans causes connues, ou* sionnant de violentes douleurs, de la tuméfaction et de II contracture musculaire. Cet ensemble de symptômes, elpn-, ticuliferement l'intensité des douleurs, nous détertnim praliquer une opération au cours de laquelle nous reconnùM qu'il s'agissait d'une inilammalion sous-périostique sup fîcielle, avec dépôts de nouvelle formatiou et sanspi'odud de pus ou de séquestre. Nous enlevâmes les dépôts s( périostiques avec la rupine et après avoir redressé le meml en profitant de la résolution musculaire chloroformique, le plaçâmes dans une gouttière et nous fîmes des pao ments aplat. Les douleurs disparurent et la guérisons fectua.

Comme on le voit, chezlroisdenos malades, des étalsi lilutionnels, scrofule, tuberculose, syphilis, ont eu une Ouence spéciale sur la marche et sur les caractères de l'oslt

C'est qu'en effet les grands processus morbides, en pi culier l'inllammation, sont profondément modifiés, dans' évolution et leur symptomalologie, par l'état conslitutiol du sujet chez lequel ils se développent, A côté de l'infll

pent à l'époque de lacroissaDce et qui sont si redoutables ison de la rapidité de leur marche, de la violence du issos et de la gravité des complications. Il n'y a pas lieu 10 étonner. D'une part, eu effet, le début s'accompagne wre et de symptômes généraux qui font penser à tout chose qu'à une affection chirurgicale. On appelle un ;in, et comme une erreur de diagnostic est facile, en pa- Sj le patient est soigné pour une maladie générale, telle fièvre typhoïde ou le rhumatisme, et c'est seulement at de quelques jours que la lésion causale se trouve quée. D'autre part, lorsque la maladie est reconnue me heure, les malades, en raison de leur âge, sont dans des hôpitaux d'enfants, les règlements adminiss'opposant à l'entrée de malades âgés de moins de 1 6 os les services de l'hôpital Saint-Louis. 11 en résulte >Dlrairement à ce qui a heu en ville, nous sommes, le )uvent, appelé à traiter, dans les services d*adul(es, mes subaiguës et chroniques, et plus fréquemment I les compHcations récentes ou tardives de cette va- /ostéite. C'est ainsi que deux malades ont été amenés los salles pour des cas d'ostéite chronique à répétition, e début remontait à l'adolescence et s'était accomde symptômes généraux fébriles ; c'est pour la même qoe nous avons observé un assez grand nombre de les consécutives à l'ostéite de la croissance. rase. — Les 21 cas de nécrose observés pendant les 1 1879-80 sont ainsi répartis :

Sur le maxillaire inférieur 2 fois

— romoplate i

— l'humérus 2

— le fémur 8

— le tibia 3

— le péroné i

— le calcanéum 2

— le !•' métatarsien i

— la 2* phalange du gros orleil 1

Total 21 fois

La production de séquestres a été conséculive à iinei)!» par arme à feu une fois, et à la congélaliou uuefois.te tous les autres cas, elle fut liée à des osiéiles Iraumaliiiiia (obs. CXIV. CXXII, CXXIII, CXXV) ou spontanées.

Toutes ces observations prC'sentent des parliculuilù dignes d'intérêt.

Les deux malatk-s affectés d'ostéile nécrosique du miri laire n'avaient pas été traités éuergiquenieot au début i? maladie comme il convient pour prévenir la nécrose; cl ainsi que, chez le premier (obs. CX), la carie dentaire montait à vingt-neuf ans. Deux mois et demi avant l'eal à l'hôpital il eut uue ostéo-péiioslile occasionnée parles cines des molaires inférieures droites. Un abcès s'ouvrit la région sus-hyoïdienne et demeura fisluleux. Quand vîmes le malade, il existait, outre plusieurs petits séquest un fragment de maxillaire uécrosé, plus important, porlanti alvéoles vides et creusé, au niveau de son bord inféi d'une gouttière transversale contenant une petite ni( cariée. L'ablation des séquestres amena une gnérîsoo ra|

Chez le second sujet (obs. CXI}, la carie dentaire ret lait seulement à cinq mois et portait sur la dent de si inférieure gauche. Il existait de l'œdème des parties r et de l'engorgement gaugliounaîre, mais pas de fil

ps, et c'est seulement à Fâge adulte qu*une nouvelle île était survenue et avait produit la nécrose. a plupart de ces nécroses étaient limitées au tissu com- 6 de la diaphyse dont une partie plus ou moins étendue t détruite; chez quelques malades, cependant, raifection [limitée au tissu, spongieux. Plus rarement Tos était néé sur presque toute son étendue. Ces différences étaient irentes au siège*età la profondeur de l'ostéite qui, chez uns, avait été superficielle ou souspériostique , chez très interstitielle, chez quelques-uns centrale, chez d'au- ^ enfin, généralisée. Lorsqu'elle élait centrale, et c'est la d forme qui mérite véritablement le nom diOstéO'myHite, ieu de séquestres volumineux comme dans les autres vais, on trouvait le canal médullaire rempli de bourgeons nos contenant de petits séquestres diploïques et du pus. n^était pas toujours facile de savoir à l'avance à quelle Hé de séquestre on avait affaire et même de dire sur le face de l'os ils étaient situés, surtout si la maladie était ate ancienne, si les portions nécrosées étaient recouvertes louches osseuses de nouvelle formation et de parties es épaissies, indurées; si les trajets fisluleux étaient irré- 3rs, anfractueux. Le diagnostic ne pouvait être alors é, avec précision, qu'au cours de l'opération. 11 élait plus le de reconnaître les complications nombreuses qui les )iDpagnaient : abcès, orifices fistuleux, arthrites, anky- 8, qu'il aurait été si important de prévenir par une interîon chirurgicale plus prompte.

)ur ce qui concerne particulièremeut Tarthrite par protion, nous avons no(é depuis longtemps qu'elle est aulée d'abord par une hydarthrose, et plus tard, lorsqu'elle jnt purulente, par un état général fébrile grave, une ition de température locale et une distension douloureuse larties molles qui entourent la synoviale. Nous avons :ré que lorsque l'ostéite est encore limitée et qu'il n'y a ie l'hydarthrose, il suffit de faire la trépanation de Tos igir sur l'articulation par des révulsifs, pour couper court s les accidents. Lorsqu'au coutraire l'arthrite est devenue

4i0 KALAUIES UES OS.

puruleole, c'est que la trépanation spontanée de VëpipbjK s'est effpcluèe ; il n'y a pliiîi qu'îi pratiquer sans retard !a if section ou l'ampnlafiou.

On trouvera dans le sixième volume l'obserïalioa d'o malade cbez laquelle cette ressource nous fui même enletéfti une fracture sponlanée de l'os, le fémur, s'élanl proJiiilï le jour de l'entrée à l'hôpilal. Heureusement nous aTOnsi appelé, dans la majorité des cas, auprès de maladwd lesquels ces complications étaient moins graves; cheiin ques-uDs, le séquestre éiait superficiel et mobile et S' fîsait de le saisir avec des pinces, après avoir fait l'inH des parties molles. Chez d'autres il fallut ruginer l'os conserver le périoste et pratiquer, avec la fraise de Vin ment que nous avons fait construire par M. Mathieuso nom de polylritome et qui a été décrit dans le troisième.' lume de nos cliniques (p. 305 ei suiv.}, uue série de panalions allant jusqu'au cloaque; faire sauter lespt osseux intermédiaires avec la gouge et le maillet, de nière à obtenir une fenêtre suffisamment large pour don issue au séquestre; nous ruginions les parois du cloaquept prévenir la récidive et, pour éviter la rétention du pus avions soin de placer au fond de la plaie des tubes à draim que nous faisions au besoin traverser les os, et sortant |

INFUMMATIONS. Ul

v6s au moment de Topération portaient à penser à une ioD de rhumérus ou de Tarticulation scapulo-humérale 4 qu'à une maladie de Tomoplate.

Uffet, bien que le mal s'étendît à Tacromion et malgré )»ilion très superficielle de cette apophyse, les téguments DU et des régions voisines n'étaient pas tuméfiés, alors existait une fistule et de la tuméfaction au niveau du supérieur du bord postéro-interne de Thumérus. Aucun signe local ne permettait de découvrir la source du e trajet fistuleux suivant une direction tellement sie que le stylet se perdait au milieu des parties molles, le, la longue durée de la suppuration conduisait à (re qu'il s'agissait d'une affectioii ostéopathique, et rincision exploratrice permettait de découvrir le siège de cette affection. Cette incision faite avec le thermoe nous permit de constater à une profondeur de huit lètres le changement de direction du trajet fistuleux ait empêché la sonde cannelée de pénétrer plus loin. : alors seulement que nous vîmes que le point de dée l'affection était une ostéo-myélile nécrosique de Aate.

fois le diagnostic établi, il s'agissait de savoir s'il y m seul grand séquestre ou plusieurs petits ; à quelle ideur ils étaient situés et s'il était possible de les re tous afin d'obtenir une guérison radicale. pratique habituelle des chirurgiens était peu propre à [uîder. Cette affection est rare et d'autre part la proiràlaquelle se trouve l'omoplate, l'épaisseur des parties

qui la recouvrent expliquent pourquoi ces désordres abituellement négligés. Mais la facilité avec laquelle, à notre polytritome, nous pouvons attaquer les os le >rofondément situés par des incisions relativement s, nous rendait la tâche plus facile. Cet instrument, t, nous permit, sans trop ébranler l'os et sans toucher rlies voisines, d'enlever une grande épaisseur de tissu

entourant les cloaques, d'extraire les séquestres en temps que les fongosités qui les enveloppaient jus-

qu'au dessous de l'acromiou et de faire une contre-ûuverlm à travers le I issu osseux de la fosse sus-i^pineuse pour p un lube à drainage, destiné à faciliter les pausemenls elà assurer l'écoulemeut des liquides. Cette opéralioo dous procura comme toujours la guérison.

Dans l'observation CXIII, il s'agit d'un malade qui futalteint d'osîéo-myélile de l'humérus en 1S7I et à qui m fîmes en 1876 une première opération qui nous permit iI'hlever plusieurs séquestres invaginés des cxlrémilés supérieure et inférieure de l'humérus gauche. Deux fistules persistèrent et nous dûmes faire une seconde ablalioo 4 séquestres en 1S77. Ces deux opérations faites aussi lu] meut que possible n'entravèrent pas la marche du nwt,l quand nous l'observâmes pour la troisième fois, les fîstalH étaient encore en activité. L'opération nous montra qu'ils'^ produit de nouveaux séquestres et que l'os était creusé d'u* gouttière verticale allant d'une lislule à l'aulre. >'ousei \àraes ces séquestres el nous profilâmes de la goutlièrep passer, par le canal central de la diapliyse, un tube à draintgl dont les e.'slrémilés furent réunies au dehors. La suppuratk 8'épuisa au bout de (rois mois, et quand le malade qDilt l'hôpilal, nous lui recommandâmes do venir nous rew de temps eu temps. L'année suivante il n'y avait pas ta récidive.

L'observation CXiV est un cas de nécrosa centrale de 1)

Mrtiou de Thumérus, si Tarthrite suppurée qui en était résoltée avait favorisé le développement de Tosléite du côté lerolécrâne et de la lëte du radius et si, sans faire de trop grands désordres, nous pourrions extraire tous les séquestres. Eotenant compte de toutes ces considérations, la résection du coode s'offrit comme une ressource importante. Pratiquée nitant notre procédé, elle permit de conserver toutes les parties saines y compris le périoste, de mettre à nu les surfaces articulaires, d'examiner tout d'abord Tétat du radius rt da cubitus et de les réséquer aisément. Mais il était à nindre, en ce qui concernait Thumérus, que Tos nouveau, ipais et irrégulier, qui emprisonnait l'ancien, nous empêibât d'enlever aussi facilement l'extrémité inférieure de Ihu- Héros. Pour cela l'instrument spécial dont nous avons déjà trié, et à son défaut la scie, la gouge et le maillet pouvaient, nies guidant par les trajets fistuleux, permettre de ne refiler sur l'os nouveau que ce qui était indispensable pour ècouvrir l'extrémité nécrosée de Thumérus. Ce temps de opération fut en effet le plus difficile, d'une part parce que oos voulions ménager le plus possible l'os nouveau, d'autre art parce que l'os ancien présentait une forme excessîveoent irrégulière et pénétrait à la fois dans plusieurs des loaques de l'os nouveau, était invaginé dans une cavité Dttême anfractueuse et n'offrait de prise que du côté de l'articalalion, alors que plusieurs fragments remontaient jusque ^ers la partie moyenne de l'os. Néanmoins, en nous aidant de !aWers puissants, en fractionnant les parties nécrosées les las irrégulières, nous pûmes extraire d'un bloc le tiers inféeor de l'humérus mortifié, entouré de pus et de fongosités. ais il eût été impossible par l'articulation, tant les trajets aient obliques, sinueux, étroits, d'enlever les fragments périeurs. D'autre part, il était à craindre que le malade ne l pas en état de risister à un second traumatisme de elque importance, pratiqué h la partie moyenne de l'os. issi pour y parvenir prîmes- nous encore les plus grandes ^cautions, en nous contentant d'agrandir la fistule interne le cloaque qui correspondait au milieu du bras. En rélrac-

M HAUOIES DKS OS.

tant coDYeDablemenl les lèvres de la plaie des parties l~^ en agrandissant avec la gouge les bords du doaqae^^S pûmes enfin à l'aide de dos pinces hémostatiques retir^^ cessivemenl les séquestres supérieurs qui en plusiears ji avaient 2 centimètres de large et plusieurs de long. (?«( cette opération laborieuse et au traitement conséca 1r/i d'après noire méthode (immobilisation du membre daiuM gouttière métallique garnie de coussins séparés et io^ méables), la guérison s'effectua en cinq semaines. Qdiii1I|| malade quitta le service, la suppuration était tarie elQd restait plus qu'une plaie insignifiante. |

L'observation suivante (obs. CXV) est la relation M cas de nécrose superficielle du fémur ayant donné liea Itj fistules intarissables chez une malade atteinte de coxal^ guérie par ankylose.

Le début de la coxalgie remontait à sept ans, les abcèil les fistules s'étaient formés deux ans plus lard. Quand nn vîmes la malade, l'existence d'une coxalgie guérie parank^ était indiscutable et nous avions lieu de craindre queleil sordres du côté de l'os s'étendissent jusqu'à la porlionAitia laire du fémur, ce qui nous eût conduit à pratiquer une o|l ralinn grave, la résection de la tète dp cet os. Aussi fûmS uous heureux de constaler, au cours de l'opération, quil -atioo et l.-s fislii

iétenniner des eschares au sacrum, la terminaison n'est pas ioévilablement funeste. Les phénomènes inflammatoires i^tmeodent et prennent ultérieurement une marche subaigud Dfl même chronique. Cette rémission des symptômes est loatà fait exceptionnelle quand le début a été aussi écla- UbL 11 est plus ordinaire de voir se développer, comme iMNis l'avons dit plus haut, une arthrite suppurée qui BBporte le malade si on ne pratique dans un bref délai TampiUtion. Chez notre patient cependant, les désordres étaient CODsidérables ; si nous en jugeons par le siège et le nombre desfislules, la longueur du séquestre, Tankylose coxo-fémonie, nous sommes autorisé à penser que Tostéd-périostite l'était propagée à toute la longueur du fémur jusqu'à Tarli- Mbtion coxo-fémorale. La presque totalité de Tos a été sepurée de sa membrane nourricière et s*est nécrosée ; un os de MTelle formation a été sécrété et a emprisonné l'os ancien. bB séquestre apparent à l'extérieur du nouvel os à la partie Mérieure s'invaginait par ses deux extrémités dans le canal BMollaire de Tos nouveau et dans l'épiphyse. Un fait non ■oios intéressant était l'ankylose coxo-fémorale qui s'était iiTeloppée chez notre malade. Il n'y a pas eu de ce côté de ièsordres suraigus, pas d'arthrite suppurée, pas de décollettentdelatête du fémur. Ces délabrements s'annoncent en ^tpar un ensemble de phénomènes locaux et généraux qui Mit fait défaut dans le cas actuel. 11 est plus rationnel de penser que celte ankylose est due à l'immobilisation prolongée, favorisée par un travail phlegmasique chronique, développé par propagation du fémur aux parties molles et osseuses irticulaires, sans suppuration et sans décollement. Les fistules (De nous avons trouvées à la partie supérieure et externe du iembre auraient pu faire penser aux complications de la coxalgie, mais toutes ces fistules se portaient en bas vers la ^irtie moyenne du fémur, au lieu de se diriger vers la joiulire. Chose remarquable, l'articulation du genou, si voisine (b séquestre et du foyer de suppuration osseuse, était intacte. On n'observait de ce côté aucun phénomène inflammatoire tîgu ou chronique. La jambe était bien dans une demi-

4i6 MALADIES DES OS.

flexion permaDeate, mais celte allitude devait être rappotUa non à un désordre articulaire, mais à la conlractureanlérieaR des muscles de la région postérieure de la cuisse, eonlncture dt^lerminéc à la fuis par les phéDomènes iotlammaloires qui évoluaient à leur niveau et par la douleur.

L'ue question qui mérite de fixer aussi l'alteution est celle du traitement auquel il importe de recourir eu pareil eat. Chassaiguac et après lui d'autres chirurgiens n'ont pasliésit*, , en présence de suppurations osseuses ou articulaires proloD- 1 gées, à pratiquer la résection de la plus grande partie des os. et même la désarticulatiou coso-fémorale, surtout dans 1»! cas oix l'existence du malade était compromise par une aDt^îïJ croissante. Ce sont là des procédés radicaux qui ne sontpa toujours suivis de succès et auxquels nous conseilloos dl n'avoir recours que dans les cas extrêmes. Chez notre oialaik en particulier, nous avons préféré conserver le memlire M enlevant les séquestres. Celte opéraliou ne nous assure pai,i est vrai, une guérison complète. Lasu|ipuralion peul se tarir! la partie inférieure du membre et reprendre en un poil plus élevé, soil qu'il reste des parties nécrosées au-dessus eti dehors de la loge où était placé le séquestre, soit que des ckN ques aufractueux à parois osseuses et par conséquent rigià persistent dausl'éiiaisseur de l'os. Mais nous esliniims qu'iU

INFLAMMATIOiNS. 447

L'observation CXVII est encore un cas de nécrose du kiur consécutive à Tostéite aiguë de Tadolescence. Chez e malade les accidents graves du début s'amendèrent rapijement, mais en laissant des fistules entretenues par un é^estre volumineux et profondément situé qui n'aurait pu rire extrait sans le secours du polytritome. L'inflammation bTépiphyse inférieure du fémur avait provoqué Fhydarhrose symptomatique du genou, dont nous avons parlé fiécédemment. Cet épanchement articulaire qui nous indipudt l'urgence de Tintervenlion chirurgicale disparut sponiiiément trois semaines après l'opération.

Dans l'observation CXVIII il s'agit d'un scrofuleux chez lepelles accidents remontaient à trois ans. 11 existait, comme lu» l'observation précédente, des abcès et des fistules intaiisables. Mais la nécrose, au lieu d'être centrale, était super- Icielle ; il existait plusieurs petits séquestres que nous pûmes Itraire avec des pinces hémostatiques, sans faire de résec- ÎDn. La guérison s'effectua rapidement après cette opération.

Dans l'observation CXIX une périoslite phlegmoneuse du mur gauche remontant à sept ans avait déterminé la pro- Bction d'un séquestre du tissu compacte assez volumineux i de plusieurs petits séquestres recouverts par un périoste imoUî et fongueux. Nous fîmes l'exlractioii des parties nétosëes et nous dûmes ruginer la face postérieure du fémur ui était atteinte vers son tiers moyen d'ostéite raréfiante, îaisla suppuration prolongée avait épuisé le malade, etlorsue la guérison de la plaie chirurgicale fut obtenue, nous Imes évoluer une phthisie galopante qui emporta la malade tiOQ mois.

L'observation CXX offre des particularités plus intéresloles. A l'âge de dix-sept ans, le malade fut atteint de phéomènes typhoïdes pendant lesquels des abcès se formèrent iiB à Texlrémité supérieure de la jambe gauche, l'autre à extrémité inférieure de la cuisse droite, et demeurèrent italeux. La fistule de la jambe se ferma un au après le ^but des accidents, à la suite de l'issue spontanée d'un sérestre, mais du côté de la cuisse droite les phénomènes con-

tiouèrenl leur évolulion en liéltirminant la produclion il* divers troubles troplilques du côtû de la peau. L'opéralioD que nous dûmes pratiquer nous démontra qu'il eiislailua séquestre central volumineux et que ce séquestre nepouiBil être extrait qu'à l'aide du poljtritome. Celte obserTâlioi muutre une fois de plus que l'iullammalioa aiguë des os aè la tendance h se développer plus particulièremeul (laas iet points qui sont te siège d'une congestion physiologique ptfr dantlapi'riode d'accroissement des os, alors que les iliapbyKS sont encore séparées des épiphyses par le cartilage de coijugaison. Nul doute que si l'on n'était intervenu rapidemtnt en donnant isSue au pus par de larges incisions, et eo fiiol les membres dans de bonnes positions, on eût vu survenir! décollement des épiphyses et les luxations consécutives, Toi lefois les incisions faites de bonne heure ne purent cheit malade prévenir la nécrose. La fistule tibiale ne s'est latii qu'après l'issue d'un séquestre long et volumineux. La gnt rison de ce côté s'est elfecluée spontanément, parce i]U6 II séquestre était superficiel et mobile. Du côté du fémur, a contraire, des couches osseuses de nouvelle formaliOl s'étaient développées à la surface et avaient enveloppé 1' ancieu nécrosé d'une gaine complète et résistante. Eu paré

INFUMMATIONS. 449

le trajet fistuleux qui conduit directement sur le foyer ùde. Mais ici nous avions à craindre, au côté interne, le eau vasculaire profond ainsi que la veine saphène in- ), àla face postérieure les organes importants contenus i le creux poplité. Nous avons préféré aborder le fémur aface externe, bien qu'il n'y ait pas de trajet, n'ayant rien ireii à redouter, et nous avons pris soin de suivre le décernent de la cloison intermusculaire externe afin d'emerle pus de fuser dans les loges musculaires antérieure Oflérieure.

108 ne reviendrons pas sur les avantages qu'offre le po- }ffle. Notons toutefois que grâce à lui nous avons pu, sans 1er le fémur par des chocs répétés, faire sauter sûreet avec rapidité un pont de substance osseuse de plucentimètres de longueur, d'une épaisseur et d'une \ remarquables et, aussi facilement, diviser en deux s un séquestre trop long pour être enlevé tout d'une

fait qui mérite de fixer l'attention des observateurs, et ms avons rencontré chez plusieurs de nos malades, est rtrophie des téguments et surtout des poils du membre 3. Ce phénomène, s'il est fréquent dans le cas d'anée, est rare dans le cas de lésions osseuses : chez notre e, il était tellement prononcé que nous ne pûmes encer l'opération qu'après l'avoir rasé (Voy. fig. B). dftrophie de la peau portait tout spécialement sur le , au point de ressembler à un éléphantiasis au début, s a semblé que l'irritation nutritive portait plutôt sur nphatiques que sur le réseau vasculaire sanguin. Par t en effet, on voyait des portions de tégument rosées, rophiées, rappelant par leur teinte celle de certaines les. Le siège et la disposition rappelaient à merveille eaux lymphatiques quand on les a injectés au mercure. ntre, les artères et les veines ne semblaient pas avoir pé à ce mouvement inflammatoire même au voisinage piestre. Chez ce malade, quinze jours après Topéra- M plaques de lymphangite réticulaire commencèrent à

Les deux observations suivaoles CXXI et CXXI1;4

à des nécroses du tissu spongieux du fémur conséfl l'ostéo-myélite.

Chez le premier malade, le début des accidents M à treize ans ; des abcès s'étaient formés et avaient doL à du pus et à des séquestres pendant trois ans, puia rison s'était maintenue pendant dix ans. A la suite de

nouvel abcès s'était formé à la partie inférieure de la ittei et était resté fistuleux. Au cours de Topération, nous mes constater qu'il existait à la face antérieure du fémur a gouttière verticale par laquelle le stylet pénétrait jusqu'au Btre de Vos. Nous fîmes une série de trépanations avec la lise du polytritome et nous fîmes sauter les ponts osseux termédiaires avec la gouge et le maillet. Le canal médulrene renfermait pas de séquestres volumineux, mais il était npli de fongosités et de séquestres diploïques que nous levâmes avec une rugine en forme de cuiller à bords trannts.

[hez le second malade, le début des accidents remontait lement à deux ans ; nous pratiquâmes la même opération chez le sujet précédent et nous trouvâmes aussi des seïtres diploïques emprisonnés au milieu de fongosités. ^s avoir enlevé toutes les parties malades, nous fîmes une nde trépanation de façon à perforer Fos de part eu part laisser un tube à drainage à demeure. Chez ce malade, iculation du genou avait été atteinte par propagation et bia avait subi un mouvement de subluxation eu dehors. i comme le processus inflammatoire était éteint de ce I, au moment de l'opération, nous crûmes devoir nous tenir de toute espèce de manœuvre de redressement avant ;Qénson complète, dans la crainte de produire de nouveaux iordres.

jbs trois observations suivantes CXXIII, CXXIV, CXXV, enl entre elles une remarquable analogie; ce sont des mples de nécrose du tibia consécutive à Tostéite de l'adolence. Les causes occasionnelles sont des chocs légers sur iibérosité antérieure du tibia ou sur la crête de cet os ; sécutivement, on voit évoluer tous les symptômes de Tose suraîguë : fièvre ardente, douleur vive, tuméfaction rme, formation rapide d'abcès qui contiennent des flots pas et nécrose de la presque totalité du tibia. Chez ces I malades, l'inflammation finit par se propager à Tarticum. du geoou et par déterminer une arthrite purulente qui sssita Tamputation de la cuisse.

Kî MALADIES DES OS.

L'observa lion CXXVl mérite à tous les titres d'Hreraiip chée des précédentes. Il s'agit encore d'une nécrose constcutive à l'ostéite suraiguê, mais l'affectioa, au lieu de pot* sur le tibia, affecte le péroné. On ne trouve pasd'auli» causes occasionnelles que la fatigue; l'évolution del'osléiK s'accompagne, comme tlaus les cas précédents, de symptÈiw* généraux fébriles et aboutit demême k la formation rapideë pus. La nécrose est centrale et porte sur la totalité lell diaphyse du péroné. Chez ce malade, nous relromons ilncfll delapeaulestroublestrophiqnesquenous avonsdéjàsig en pareil cas ctie/. plusieurs autres malades.

Les observations CXXVIl et CXXVIII offrent un j intérêt non seulement à cause de leur rareté, mais aussi qu'elles montrent que l'ostéite de l'adolescence peut bien frapper lus os courts que les os longs. Il s'agit dans deux cas de nécrose du calcanéum consécutive i^ desosl^ qui se développent sans causes occasionnelles appréciable! quatorze etàdix-neufans. Plusieurs points attiraient spédd menl l'attention . Uuepremiëre question intéressante était d du diaguoslic.Cliezla malade de l'obs. CXXVIl la défomali extrême du pied, sa tuméfaction, laprésence de nombi fistules au niveau du tarse portaient à première vue à pe une tumeur blanche du pied, et la prédominance des déss

actères d'une ostéite ayant donné lieu à la production de oestre. Chez le second malade, nous n'avions pas lieu de iger aune tumeur blanche, les désordres étaient beaucoup is limités, il n'y avait pas de déformation totale du pied, et lEection avait débuté non à la face externe du côté des tenos des péroniers, mais bien à la face interne. Le côté terne plus altéré aujourd'hui n'avait été pris que seconirement. Comme chez le premier malade, d'ailleurs, la fise conduisait non sur un foyer de carie, mais bien sur un fer d'ostéite. Les deux cas présentaient donc la plus grande ilogie puisque le début remontait à l'adolescence, et que siège de l'affection répondait exactement au calcanéum. ntes ces considérations nous conduisaient à diagnostiquer : srose consécutive à l'ostéite de l'adolescence. [iette variété d'ostéite, si fréquente et si grave du côté des longs, est beaucoup plus rare du côté des os courts, ou du «us, comme son évolution est moins bruyante et entraîne (conséquences moins redoutables, on s'en préoccupe moins im la méconnaît souvent. Pour nous, qui l'avons observée ilusieurs reprises, nous avons reconnu qu'elle peut préiterdes degrés fort variables dans sou siège, son étendue sa marche. Au point de vue de son siège, elle peut présenp les mêmes variétés que dans les os longs : sous-périospe, centrale, ou à la fois superficielle et profonde. Au point » vue de son étendue, tantôt elle se limite à un foyer bien rcooscrit comme chez le second malade, tantôt elle gagne profondeur comme chez le premier. Dans d'autres cas, e s'étend à la fois dans tous les sens et finit par se génélîser. Quant à sa marche, elle est rarement suraiguë. Dans u les cas, on n'observe jamais dans les os courts cette me foudroyante, si redoutable du côté des épiphyses des bngs. Le plus ordinairement le processus est subaigu ou ime chronique d'emblée. C'est même cette marche iusilase qui fait que la maladie est si souvent méconnue ; d'une ri, les malades ne s'en préoccupent pas autant qu'ils le rraient; d'autre part les chirurgiens ne l'observant qu'à 3 période tardive, et au moment où les désordres se sont

INFLAMMATIONS. 45o

U consiste à enlever les séquestres et à évider Tos afin de ii« laisser que des parties saines.

Carie. — Sous le titre Carie nous relevons trois observations dont les deux premières ne sont, eu réalité, que des Oflâtes chroniques, raréfiantes, fongueuses, et la troisième on état tuberculeux circonscrit de Fos affecté. La première timlTerait aussi bien place au chapitre des maladies arliculaîres. 11 s'agit d'une femme de cinquante ans (obs. GXXXI), ^à consécutivement à un panaris profond du pouce droit conserva des fistules intarissables. Quand elle entra à Fhôjpital, nous trouvâmes des troubles trophiquesdu côté de l'ongle et une arthrite fongueuse de l'articulation des deux langes. Les extrémités articulaires de ces os étaient dé- Jsées par la carie et les parties molles envahies par foogosités. Cette observation montrait à quels accidents it exposées les phalanges à la suite des variétés de pasous-cutané ou profond. L'inflammation de la synoviale lineose, la périostite, l'ostéite et la nécrose de la phaigette sont des complications bien connues et signalées par les auteurs ; mais ce qui est moins bien étudié, c'est la des désordres dont l'articulation peut être le siège, tient sans doute à la rarelé de cette complication et à ■on peu d'importance relative, ses symptômes étant masqués pir ceux des accidents osseux ou tendineux. Quoi qu*il en *Oit. notre attention a été plusieurs fois attirée sur ce poiut de 1 Mtbologie et le cas actuel vient éclairer d'un nouveau jour les '"^àits que nous avions acquis sur ce sujet. L'arthrite peut ne se produire lorsque Fostéite ou la nécrose se limitent à extrémité libre de la phalangette. Mais il n'est pas douteux le dans les cas où l'altération porte sur la totalité de l'os, irle périoste ou même sur la gaine des tendons, la propaition peut se faire à la synoviale articulaire et déterminer is les accidents d'une arthrite aiguë qui doit entrer en e décompte danslecomplexus symptomatique des formes Pfrayes du panaris. L'inflammation de l'articulaliou passe '^'ordinaire par les mêmes phases que l'inflammation des parties molles. Elle peut se terminer par une guérison rapide

SOUS l'influeDce du traitemeot de la lésion causale, ou prendre une marche chronique. Mais celte dernière terminaisoD ed plus commuDe lorsque les os ont été atteints, et alors il n'eit pas rare d'observer l'arthrite fongueuse, chez des indinda prédisposés ou non par «n mauvaÎR état général h h prodwlion de fongo«ités. Noirs malade (^liiil rnimsip, sans astècédeuls scrofnleiix, tuberculeux on syphilMiques, et néai-, moins nous avons observé chez elle des désordres ideDliqDttJ à ceux des autres tumeurs blanches. La tuméfaction cth» dérable des parties molles péri-articulaïres et de lapulpi du doigt indiquait nettement l'exislence d'un tissu nouvea, luxuriant, à tendance envahissante comme l'est le tissof» gueux. L'existence de deux fistulesintarîssableslivrantpass^ à un pus séreux, granuleux, caractéristique, conduisait naU rellement à penser aux alléiations des os. D'autre part lesii| de l'une de ces fistules au niveau de l'interligne articuM témoignait que les désordres ne portaient pas seiilemtl sur les parties molles ou sur l'extrémité libre de la phalB gette, mais aussi sur les parties coustituantes de l'nrlicidl tion. L'exploration de celle fistule avec le stylel fonfin ces données et nous révéla l'existence de fongosilés sjd ■viales et la résorption des extrémités articulaires de Ia|l langellc et de la phalange. Ru présence de ces accidenKi

18 contentâmes pas d'enlever les fongosités et ce que e avait épargné de la phalangette, sachant bien que, ombre de cas, cette opération si radicale en apparence fit pas à amener Tocclusion des fistules et à tarir le pus. irjence nous a en effet démontré que souvent Textrérticulaire de la phalange est elle-même malade et ent la suppuration. En examinant cet os nous reconnûmes lait atteint de carie dans son tiers inférieur et ce n'est es avoir réséqué la partie malade et nous être assuré ('existait pas de carie centrale que nous suturâmes les ; molles. ,

lutre cas très intéressant de carie partielle est relaté à Tation CXXXII; il se rapporte h un jeune homme de 3t un ans, de tempérament scrofuleux, qui fut atteint Kalgie gauche, à quatorze ans. A la suite de diverses ications, des abcès s'ouvrirent en arrière du grand nter ainsi qu'à la fesse et restèrent fistuleux. L'une itules conduisait sur le sourcil cotyloïdien atteint de

itres fistules communiquaient avec les voies urinaires inaient continuellement issue à de l'urine. Ce dernier mène coïncidait avec un rétrécissement uréthral assez ficé. Le cathétérisme répété de Turèthre permit à ) de reprendre en partie son cours habituel, mais le lement des fistules par le thermo-cautère procura seul côté une guérison définitive.

int à la carie du sourcil cotyloïdien, elle nécessita de > débridements etTévidement du fover morbide. Dans rs de l'opération, nous évitâmes de toucher à Tarticu- Des pansements bien dirigés produisirent une guérison mais complète.

troisième cas de carie, obs. CXXXIIi, se développa, n tuberculeux, au-dessus de la malléole externe, conrement à une synovite fongueuse de la gaine des pés latéraux.

lestruction des fongosités et des portions d'os cariées, thermo-cautère, ne parvint pas h entraver les progrès

du mal. Sous l'influence de l'état général, qui s'aggraYÛldt jour eu jour, le tissu fongueux et la carie s'étendirent am parties constituantes de l'articulation libio-farsienne. Ei même temps, la phthisie laryngée vint s'ajouter à la [itilhiàe pulmonaire. Nous dûmes pratiquer l'amputation delajambt Cette opération réussit pleinement et la cicatrisatioD à moignon fut obtenue, mats quand le malade quitta le mvice, les lésious pulmocaires étaient tellement avancée qu'elles faisaieat prévoir sa fia à bref délai.

Obs. CIV. — Oiflèo-périoslite du corps de la mûclioire inféruM, consécutive à la carie dentaire. Jncision. Guérîson. — Fagnatid (Eifljii nie), vingt-cinq ans, domestique, entre le 3 décembre 1879, a Sainle-Martbe, -43. Femme robuste, bien constituée, pas d'hérédî Scrofule, gourme dans l'enfiince, adénite cervicale suppurée i 11 de sept ans. Pas de tuberculose. Menstruation régulière depuisl'l de treize ans. Deux grossesses naturelles.

Il y a six ans, odonlalgies violentes, carie de la première grossen laire inférieure gauche qui est tombée à cette époque. PériosUtei véolo-dentaire suppurée consêcullve. La guérisonn'a jamaisétéc plète.la malade soiilTrait par les temps froids et humides. Il y n mois, la névralgie dentaire reparut consécutivement à la carie dt deuxième grosse molaire inférieure gauche que la malade dut f arracher. Malgré l'avulsion de cette dent, les gencives restèrent ti fiées, rouges et douloureuses. L'alvéole laissa couler continuellei du pus. Au bout de trois semaines, la tuméfaction et la douleur s'iti

tiliileox en partie masqués par de gros bourgeons charnus, rouges, idiisses et saignants. A ce niveau, les téguments amincis, tendus, niiantSy présentent une coloration érythémateuse d*un rouge intnse. Au toucher, les parties molles de la joue sont légèrement mpltées, œdématiées; au pourtour des fistules, elles sont au con- Mre indurées, résistantes, de consistance lardacée. L*exploration i» Istoles à Taide du stylet montre que le corps du maxillaire Wdéoudé, légèrement ramolli, atteint d'ostéite. Du côté de la cai&é buccale, il n'existe plus que la dernière grosse molaire et la dent fc sagesse, entre lesquelles du pus s*écoule en abondance. Les gen- Bnes sont épaissies, tuméfiées, chaudes, enflammées et douloureuses kit pression. Les ganglions sous-maxillaires gauches participent à falammation des parties molles. Nous portons le diagnostic: Ostéo- UosUte.

4 janvier. — Chloroforme. A Taide du bistouri, nous faisons, au- MHSS de Tangle du maxillaire, une incision exploratrice qui toit les trajets fistuleux et nous conduit jusqu'à Tos. Au moyen de idez introduit dans la plaie nous décollons légèrement le masséter Bons examinons Tétat de Tos. Nous reconnaissons de la sorte H n'existe aucune trace de nécrose ou de carie. L*os est simpleint atteint d'ostéite, aussi nous ne jugeons pas utile d'intervenir Irement pour le présent. Nous laissons Tincision ouverte afin permettre un écoulement plus facile aux liquides et de pouvoir neilier la marche du mal.