M MALADIES DES ARTICULATIONS ET DE LEURS ANNEXES

libio-tarsîenne; 1 sur l'articulation astragcdo-calcanéenoei

I sur les articulatioDS métlio-tarsienne et tarso-métatarsieDDc: J sur l'arliciilalion tarso-métatarsieune.

Quatre nécessitèrent l'amputation sus-malléolaire dek jambe parla mélhode flambeaux elliptiques.

Une seule Tut amiMiorée par la ponction capillaire d'i abcès, par l'immobilisatioi) et la compression.

Dans l'observation CXCUI, il s'agît d'un homme de qi ranle-cinq ans, atteint de tuberculose pulmonaire au délilll.

II avait eu, vingt mois auparavant, une entorse qui ne gnt pas. Quand nous le vîmes, tes gaines synoviales tendineui péri-arliculaires, celles des péroniers latéraux et des eit( seurs étaient envahies par des masses énormes de fougosiU il en était de même du tendon d'Achille. Le tissu Fongnf avait détruit l'îirticulation ti bio-tarsienne. Bien qu'il n'y i encore ni abcès, ni fistules, les désordres étaient incorapïfi blés avec la conservation du membre. La guérison était cûB plète six semaines après l'amputation.

L'observation CXCIV est des plus intéressantes. Us'agild' sujet de trente-neuf ans profondément rachilique, ;i qui ni avions pratiqué l'amputation sus>maIIéolaire de la jambe, pn une tumeur blanche du pied, en 1877. La guérison futretarâl par une ostéite du moignon, mais fut néanmoins compKl

\t de l'observation GXCVest un homme de quarantescrofuleux et rhumatisant. Le début de la tumeur Bmontaitàhuit mois; les anamnestiques etles phéobservés au moment où nous le vîmes indiquaient al se localisait à la première rangée du tarse et t assez avancé pour nécessiter l'amputation susre.

len de la pièce nous démontra que le calcanéum et 3 étaient cariés, envahis par le tissu fongueux. Les 3ns astragalo-calcanéennes étaient pleines de pus et le désorganisation : synoviale fongueuse, cartilages gaments ramollis. L'articulation tibio-tarsienne ne t que de l'arthrite par propagation : quantité anorjuide séreux louche. La face externe delà synoviale, i gaine des tendons extenseurs et fléchisseurs étaient par les fongosités.

trison fut obtenue au bout de cinq mois, malgré le de la plus grande partie du lambeau, compUcation >duisit le onzième jour après l'opération. Imes encore l'amputation sus<malléolaire chez un e vingt ans, pour une arthrite fongueuse des articu- 1 tarse et du métatarse. Les os et oarticulièrement

«16 maLi^dibs des articulations bt de leurs ahnkiis.

L'observalion CXCVII relate l'histoire d'une arthrite métatarsienne développée chez une femme de vingt-nenfi menacée de tuberculose pulmonaire. La tuméfaclion surtout au niveau de l'articulation tarso-métatarsienQe.j abcès froid s'étant développé au niveau de l'extrémité rieure du premier métatarsien, nous en fîmes la ponclii pillaire. La compression oualée et l'immobilisation sufGi ensuite pour améliorer la situation.

La malade sortit avec soQ appareil et ne revint pas.

Obs. CLXXVIII. — Sciipulalgie. Abcès infra-osseux enkysté. Réu rie rexlrémité supérieure de Chumérus. Guérison. — Baudry (H^ ?ingt-lrois ans, charretier, entre le 20 janvier 1880. salle $ Augustin, Q' 72. Pas d"aiil6cé dénis héréditaires. Gourme eiiik cervicales dans l'enfance. Ni syphilis, ni tuberculose. Pieuro-pi monie il y a six ans.

11 y a dix-huit mois, douleurs sourdes et gène des mouTemenU l'épaule droite, à )a suite d'expositions répétées au froid et i travail forcé. Bientfit un abcès apparu ta la face antérieure dumoi^ de l'épaule, dans le sillon qui sépare le deltoïde du grand pfcti Cet abcès s'ouvrit spontanément, donna issue à une gramle qnil de pus séreux, verdâtrc. mélangé de débris osseux et demenrali leux. Ultérieurement, d'autres abcès apparurent et évoluèrent É mfimc façon, l'un à la face postérieure du bras vers la partie nioj> du triceps; un second dans le creux axillaire; un troisième ai de la partie moyenne du bord spinal de l'omoplate. Les moiiveiW

lu milieu des parties molles. Lorsqu*on cherche à mouvoir le a détermine des craquements articulaires, mais les mouveont très limités et douloureux. Quant aux mouvements spon- Is sont impossibles. Le malade soufTre surtout la nuit; les 8 s'irradient au coude et à la paroi thoracique. Amaigrissenémie, perte des forces. Pas de lésions viscérales appréciaagnostic : scapulalgie.

ivièr. — Chloroforme. Le malade est couché sur le côté sain. «Qons à Tencre nos points de repère en dessinant Tacroapophyse coracbïde et la partie supérieure de Thumérus, lis pratiquons la résection de l'épaule d*après le procédé que ODS décrit. Pour cela, nous plongeons un petit couteau à lion verticalement dans Tarticulation, au niveau du bord lar du deltoïde, le tranchant tourné en avant. Nous coupons 16 coup et d'arrière en avant, suivant une ligne légèrement ) en haut, tous les tissus, peau, muscles et tendons. Pour ta capsule, nous employons un couteau moins grand et penle des aides écartent les bords de Tincision en haut et en bas )S rétracteurs et qu*un autre exerce sur le bras une légère i pour séparer les surfaces articulaires, nous ouvrons rarticu- : la tête humérale est très volumineuse, hypertrophiée et Se ; son cartilage d*encroûtement est en partie détruit, en rodé; le périoste est épaissi, fortement vascularisé, fongueux; atteint de carie. Pendant qn*un aide fait saillir la tête de us entre les lèvres de la plaie et qu*un autre Timmobilise i fort davier, nous passons la scie à chaîne au-dessous des

61S MALADIES DES ARTICCUTIOKS KT DE LBUBS 1

trait de scie passe dans un tissu sain. Du côté de romoplatal«< dres sont moins prononcés. Nous constatons toutefois que le ou d'encroûtement de la cavité glénolde et le bourrelet fibra-oi neux périphérique sont fongueux et en partie rësortiéi. ba points ils font complètement défaut et laisseot l'os k nu. Les silés s'étendent sur le col de la cavité gléoolde et sont en pu vahies par des sels calcaires. Avec une rugine, noua réséqnoai les parties malades. Il existe des ahcès péri-articulairet sort c6lé des fosses sus et sous-épineuses. AUn de faciliter l'écotileii pus, nous passons des tubes à drainage dans les anciennes I

Perte de sang insignifiante, arrêtée d'ailleurs immédiate l'aide de qualre pinces bémostatiques que l'on peut enli moment du pansement. Les gros vaisseaux n'ont pas été 1

Drain au fond de la plaie, sortant à la partie déclive et di Iransflxion. Nous suturons les bords de la plaie à l'aide de métalliques isolés. Le membre est ensuite placé dans uni position et immobilisé â l'aide d'un appareil plitré qui m l'avanl-bras, le coude et la moitié inférieure du bras : uneatti trée passe d'une part sur la face postérieure du bras malai tronc, d'autre part sur la face antérieure du thorax pour aller un point d'appui sur l'épaule du c6té sain.

La portion d'os réséquée [conservée dans notre musée | lier, vitrine n" VllI) est atteinte de carie avec zone périp d'ostéite raréfiante. Au centre de la léte bumérale existe o qui s'étend vers le col et contient un pus crémeux de ce blanc jaunâtre. Cet abcès est enkysté, ses parois sont tapis une membrane organisée d'apparence conjonctive ayant pi millimètre d'épaisseur.

làNFLAMMATIONS. 619

M = 36«,8. — T. S = dV.

r de ce moment température normale. On a enlevé les fils ème, cinquième et sixième jours et on les a remplacés par dettes de tarlatane collodionnées.

invier, six jours après Topération, Télève chargé du pansait enlevé, sans nous demander conseil, le drain qui sorpartie antérieure de l'épaule. Il en résulta la formation te collection purulente et un mouvement fébrile qui dura 8, 30 et 31 janvier, !<>' février. Nous fîmes une incision et les un nouveau tube à drainage. A partir de ce moment :ha régulièrement du côté de la plaie. Nous n*eûmes à que des troubles gastro-intestinaux accusés surtout par des )t des selles diarrhéiques qui durèrent du 48 février au lalgré l'emploi du sous-nitrate de bismuth et des calmants. ciars, la suppuration profonde était complètement tarie, es enlever les tubes à drainage. Il ne restait plus que des erficielles qui cicatrisèrent lentement mais régulièrement. ide commence à se lever tous les jours à partir du 28 mars. rril, la guérison est complète ; le malade quitte le service >pareil silicate.

XXIX. — Tumeur blanche du coude. Résection, Guérison, — trie), vingt-huit ans, domestique, entre le li janvier 1880, e-Harthe, n*>54.Pas d'hérédilé. Scrofule. Gourme, adénites dans l'enfance. Ophthalmies. Pas de tuberculose. Menstruaière depuis l'âge de quinze ans. Jamais de maladies graves. louze ans, gêne des mouvements du coude droit; douleurs 9tncinantes, exagérées par la fatigue, s'irradiant parfois jus- :ulation de Tépaule. L*avant-bras prit peu à peu une posidxion légère sur le bras sans qu'il y eût de déformation rente du coude. II y a deux mois, la malade éprouva des plus vives, le coude augmenta tout à coup de volume et )s se plaça bientôt dans la flexion à angle droit, sans que

de la malade pussent vaincre cette tendance. Un chirurjlté à cette époque ancsthésia la malade, ramena le bras însion et Timmobilisa dans cette position à Taide d'un ilicaté qui fut gardé pendant quinze jours. Depuis cette avant-bras est resté dans l'extension, mais il a continué à r de volume; il est toujours le siège de douleurs vives. ance de ces accidents détermine la malade à entrer à

ueL — Le coude est déformé, fusiforme, considérablement de volume tandis que le bras et l'avant-bras sont atrophiés ; 30 centimètres de circonférence au niveau de l'extrémité

s»/ if-.'

de même masquée par le tissu fongueux. Le me Usé dans Textension ; les mouvements provoqués fort douloureux. Pas de retentissement sur Tétai tions viscérales s'accomplissent normalement.

Diagnostic : Arthrite fongueuse.

24 janvier 1880. — Chloroforme. Nous prati< du coude d'après notre procédé habituel. Nous postérieure du coude, au niveau de Tolécrâne, i ligne à concavité supérieure; nous disséquons 1 nous le relevons du côté du bras. L'olécr&ne et détachons le tendon du triceps et nous enlevon les fongosités. Celles-ci sont luxuriantes, vit blés à du frai de grenouille ; elles ont envahi le ments, les synoviales, et se prolongent jusque d muscles. Quand nous avons ainsi enlevé le Usa décollons le périoste de Tolécrâne et celui de Te: de l'humérus avec la rugine en évitant de blesser 1 extrémités articulaires sont atteintes de carie ay« même do la tète du radius que nous ruginons ( Ceci fait, pendant qu'un aide fait saillir les extr^ du cubitus et du radius, nous passons la scie à réséquons. Nous agissons de la même manier inférieure de Thumérus. Des pinces hémostatiqu artères sectionnées nous ont permis d'opérer à set

L*opération terminée, nous plaçons un drain tr fond de la nlaie dont nous suturons les IftvrAs k V.

INFLAMMATIONS. 62i

féoritr. <— A la suite dMngesUon de tisane froide, petit frisson, ïtion épigas trique; cinq heures après, vomissements bilieux. ipérature s^élève à 39<>.

— Nouveaux iK)missements. Constipation. Embarras gastrique

. — Purgatif : huile de ricin ; bouillon aux herbes. Vomissement

Ion. Trois selles abondantes dans la journée. T. M = 38«,2.

i— Anorexie, douleurs épigastriques ; pas de vomissements. La

iture oscille toujours entre 38<^ et 39o. Douleurs au niveau du

\ — Un abcès s'est développé au niveau de Tépitrochlée. Inci-

drainage. T. M = 38»,8. S = 38%4.

^ Amélioration. Température normale, mais sueurs profuses, lée.

t. — La malade s'est levée les trois jours précédents, œdème

le l'avant-bras. Suppuration presque tarie. Selles diarrhéiques.

le soir. T. S = 38^,4.

::|?* On enlève les tubes à drainage et Ton cautérise les trajets

nitrate d*argent. A partir de ce moment, amélioration pro-

tant générale que locale.

«/.' — On remplace l'appareil plâtré par un appareil silicate. liion complète.

La malade sort avec son appareil silicate. Elle n'a pas eu ses l depuis Topération.

GLXXX. — Tumeur blanche du coude droit. Résection. Gué' retour des principaux mouvements. Foyer d'ostéite nécro- Pjr/ récidive partielle du tissu fongueux au bout de trois ans. opération. Guhnson. — Braud (Jean), vingt-sept ans, cul tientre le 45 avril 1880, salle Sainte-Marthe, n"" il. Il a déjà nos salles au cours de Tannée 1877 (Voir t. III, des Glinim. GLXXXV, p. 400) pour une tumeur blanche du coude droit, débat remontait à six ans. Nous pratiquâmes la résection du jjfe, le 4 mai 1877 et après environ quatre mois de séjour à Thôlu nous quitta complètement guéri. Les mouvements de Tarti-

Km furent récupérés progressivement sauf ceux de pronation et ination. La flexion et Textension devinrent aussi étendues que |||5té sain ; le malade pouvait accomplir avec son bras les plus lu travaux, lorsqu*il y a un mois, à la suite d*une grande fatigue, tinrent de la douleur et du gonflement au niveau de Tépitrochlée ; bal fit des progrès rapides ; un abcès se forma, s^ouvrit spontané- M et donna issue à du pus mélangé de petits séquestres du volume B grain de millet. Le malade vint alors nous trouver et nous pas- Ms un tube à drainage. Malgré des injections de teinture d*iode

JTm.

fluctuante. Le tissu fongueux se prolonge autour d Les autres parties constituantes de la jointure sont li vements sont limités et douloureux. Lorsque le m; trouver avant la première opération, il était menacé pulmonaire, aujourd'hui Tétat général est très satisfs constate plus de symptômes inquiétants du côté i s*agit, en somme, d'une récidive partielle de synovite

17 avril 1880. — Chloroforme. A l'aide du bistou! dons l'ancienne cicatrice, depuis l'olécràne jusqu'^ puis nous faisons rétracter fortement les bords dé Tin en haut. II existe entre les deux apophyses qui répom mités de notre incision un paquet de fongosités vasci ses, friables, peu adhérentes, que nous enlevons av( forme do cuiller à bords tranchants. Le tissu fongue au-dessous du tendon du triceps et au pourtour de V est dénudée et offre en un point très limité un foyer faisons avec soin le grattage des fongosités et nous ment avec la rugine tranchante le foyer d'ostéite. ( nous constatons que les nouvelles surfaces articulaires vertes de cartilage et que le tendon du triceps s'est so de l'olécràne. En un mot une articulation complète s*<

Quand nous avons dépassé de tous côtés les limite: plaçons au fond de la plaie un tube à drainage qui fac ment des liquides et permettra de faire des injectio d'iode, puis nous réunissons les lèvres de l'incision

3 enlève les fils le cinguième jour et on les remplace par des

Mettes de tarlatane coUodionnées.

jections d*eau alcoolisée phéniquée pendant quinze jours, puis

slions de teinture d'iode par le tube à drainage.

i|ipuration complètement tarie au bout de six semaines. Gicatri-

n complète à la fin du deuxième mois. Le malade retourne chez

MC nn appareil silicate.

■• CLXXXI. — Tumeur blanche du coude gauche. Ablation des

Miléi. Résection des extrémités articulaires, Guénson. — Benoit

iQois], soixante- douze ans, charpentier, entre le 11 mars 1880,

Saint-Augustin, n** 75. Pas d'hérédité. Pas d'antécédents scros, tuberculeux ou syphilitiques. Bonne santé habituelle. f a neuf mois, sans cause connue, gène des mouvements, dou-

et gonflement de l'articulation du coude gauche. Ces phénols se sont exagérés progressivement. II y a trois semaines, un I s'est formé à la partie interne de l'articulation, s'est ouvert kanément et est resté ûstuleux. Cet accident décide le malade à >r à rhôpital.

M actueL — L'avant-bras est dans l'extension. Membre fusia; le gonflement du coude contraste avec l'atrophie du bras et àrant-bras. La tuméfaction porte également sur les faces antéle, postérieure et latérales de la jointure; elle est assez considé-

I pour masquer les saillies et dépressions normales. La peau che, exsangue, amincie dans la plus grande partie de son étendue, s voir par transparence les veines sous-cutanées dilatées. Au in de répilrochlée, le gonflement est plus marqué; la peau est p, tendue, luisante ; il existe en ce point un oriflce Hstuleiix à

II décollés, en partie masqué par des bourgeons charnus molm et saignants qui laissent continuellement écouler du séro-pus. MCher, la tuméfaction est due, partie à de l'œdème, partie à des les fongueuses épaisses que Ton reconnaît à leur consistance ido-fluctuante. Ces fongosités masquent les extrémités articulaires Dpèchent de les explorer. Toulerois, il semble que celles-ci sont 5t amoindries qu'augmentées de volume. Le stylet introduit dans ilale pénètre directement dans l'articulation qui est complèle- (t désorganisée, et rencontre des surfaces osseuses dénudées et des comme dans l'ostéite raréfiante ou la carie. Impuissance itionnelle absolue. Douleurs sourdes, continues, lancinantes, exashs par la pression et les mouvements provoqués. Rien dans les 1res. État général peu satisfaisant, anémie, émaciation, sénilité. tigaostic : Ostéo-arthrite fongueuse.

(mai*s 1880. — Chloroforme. Résection du coude. Après avoir \ notre petit lambeau postérieur convexe en bas, et détaché le on du triceps, nous décollons le périoste resté sain, afin de le

sac olécràniens de la nouvelle articulation sont i fongosités reconnaissables à leur consistance molh fluctuante. Le tissu fongueux se prolonge auloui Les autres parties constituantes de la jointure son vements sont limités et douloureux. Lorsque le trouver avant la première opération, il était mens pulmonaire, aujourd'hui Tétat général est très sat constate plus de symptômes inquiétants du côt 8*agit, en somme, d'une récidive partielle de synoy

17 avril 1880. — Chloroforme. A l'aide du bist dons l'ancienne cicatrice, depuis l'olécràne jusq puis nous faisons rétracter fortement les bords de 1 en haut. Il existe entre les deux apophyses qui rép< mités de notre incision un paquet de fongosités va ses, friables, peu adhérentes, que nous enlevons forme de cuiller à bords tranchants. Le tissu fong au-dessous du tendon du triceps et au pourtour d< est dénudée et offre en un point très limité un foy* faisons avec soin le grattage des fongosités et no ment avec la rugine tranchante le foyer d'ostéite nous constatons que les nouvelles surfaces articulai vertes de cartilage et que le tendon du triceps s'est de l'oIécrâne. En un mot une articulation complète

Quand nous avons dépassé de tous côtés les limi plaçons au fond de la plaie un tube à drainage qui f

enlère les fils le cinguième jour et on les remplace par des lies de tarlatane collodionnées.

ions d*eau alcoolisée phéniquée pendant quinze jours, puis de teinture d*iode par le tube à drainage. mration complètement tarie au bout de six semaines. Cicatrieomplète à la un du deuxième mois. Le malade retourne chez un appareil silicate.

CLXXXI. — Tumeur blanche du coude gauche. Ablation des ité$. Résection des extrémités articulaires, Guérison. — Benoit lis), soixante-douze ans, charpentier, entre le 11 mars 1880, Saint- Augustin, n"" 75. Pas d'hérédité. Pas d'antécédents scroif tuberculeux ou syphilitiques. Bonne santé habituelle, a neuf mois, sans cause connue, gêne des mouvements, doutât gonflement de Tarticulation du coude gauche. Ces phénosont exagérés progressivement. II y a trois semaines, un s*e8t formé à la partie interne de Tarticulation, s*est ouvert lément et est resté fistuleux. Cet accident décide le malade à àThôpiUl.

actuel. — L'avant-bras est dans Textension. Membre fusii; le gonflement du coude contraste avec Tatrophie du bras et int-bras. La tuméfaction porte également sur les faces antépostérieure et latérales de la jointure; elle est assez considéipour masquer les saillies et dépressions normales. La peau le, exsangue, amincie dans la plus grande partie de son étendue, Toir par transparence les veines sous-cutanées dîLatées. Au de répitrochlée, le gonflement est plus marqué ; la peau est tendue, luisante ; il existe en ce point un oriQcc flstuleux à décollés, en partie masqué par des bourgeons charnus molet saignants qui laissent continuellement écouler du séro-pus. ler, la tuméfaction est due, partie à de Tœdème, partie à des fongueuses épaisses que Ton reconnaît à leur consistance -fluctuante. Ces fongosités masquent les extrémités articulaires ïbent de les explorer. Toutefois, il semble que celles-ci sont amoindries qu'augmentées de volume. Le stylet introduit dans lie pénètre directement dans l'articulation qui est complètedésorganisée, et rencontre des surfaces osseuses dénudées et comme dans l'ostéite raréûante ou la carie. Impuissance Itionnelle absolue. Douleurs sourdes, continues, lancinantes, exas- Iba par la pression et les mouvements provoqués. Rien dans les jBres. État général peu satisfaisant, anémie, émacialion, sénilité. Ihgnostic : Ostéo-arthrite fongueuse.

IBiROrf 1880. — Chloroforme. Résection du coude. Après avoir lé notre petit lambeau postérieur convexe en bas, et détaché le don du triceps, nous décollons le périoste resté sain, afin de le

INPUMMATIONS. 625

ière affection. On a fait à trois reprises, il y a un an, des

liions de pointes de feu. Toute Tarliculation présente encore

lui nn gonflement manifeste, mais on ne constate pas de

oi de fistules indiquant une suppuration ancienne. Les

mis de l'article sont très limités, un peu douloureux et

\i de petits craquements sensibles au toucher pendant le

lement de l'articulation. La jambe ne présente pas d'atro^

claudication, trois mois, douleurs et faiblesse dans le poignet gauche; ie temps survient un gonflement au niveau de l'articulation i^iCarpienne. Depuis un mois le malade ne peut plus faire usage

riain gauche.

actuel. — Douleurs peu accentuées, rendues plus vives par ioavements provoqués de l'articulation du poignet; elles sont irquées la nuit. Le malade n'a aucune force et la pression irce avec la main est très modérée à cause des douleurs. On en outre, un gonflement léger surtout sensible à la face du poignet. La peau a conservé sa couleur normale, mais la ion superficielle est exagérée. Au toucher, on ne constate pas intation de volume des extrémités articulaires ; pas d'épanit articulaire; le gonflement paraît plutôt dû à la présence de fongueuses, molles, et d'un empâtement général sous-cutané, ^uvements provoqués déterminent de la crépitation, des cra- \tA, L'avant-bras a conservé son volume normal, mais la main liée, plus longue que celle du côté opposé. Les espaces interprésentent des sillons dus à la dégénérescence, à l'atrophie les de la région. L'état général du malade est satisfaisant un certain degré d'anémie. L'auscultation de la poitrine ne mcan trouble du côté des organes respiratoires et de la circu-

^iembre. — Première application de pointes de feu sur la face du poignet. Appareil ouaté maintenant l'articulation immoexerçant une légère compression. Traitement général.

»1 est maintenu ainsi pendant trente-cinq jours, au bout Is on constate une diminution notable du gonflement et un lent des fongosités.

\mÊvemàre. — Seconde application de pointes de feu. Appareil compressif et inamovible.

]éhembre. — Amélioration très sensible. Le poignet est presque à son volume normal. Mouvements encore douloureux. On le nn dernier appareil ouaté avec attelle pour maintenir l'artiiBon dans la plus parfaite immobilité. Le malade quitte le service ^décembre 1879 en bon état.

M. CLXXXIU. — Tumeur blanche du poignet et de la main, Igni-

^/liir rouge, chaude, douloureuse, tuméfiée au niveau

.'V Les douleurs musculaires disparurent en trois s

*^. ' contenté d*appliquer un emplâtre de thapsia sur

,:* accidents articulaires du poignet persistèrent. I

gées avec une pommade (?) et remploi de vési quinze en quinze jours déterminèrent la diminul mais les douleurs et la faiblesse des mouvements la main se mit dans la demi-flexion. En août compression ouatée et appareil plâtré. Amélioratic . .'f Tappareil, la main était ramenée dans Textensioi

. . : 1879, lumbago ; les manifestations articulaires co

;'' la malade demande à entrer à l'hôpital.

Etat actuel, — Le poignet et la main sont tuméfaction uniforme, peu considérable, surtou dorsale du carpe et des trois derniers métacarpien des pointes de feu, mais la peau a conservé ses Cc ^"V- ni abcès, ni fistules. Au toucher, consistance nu

fluctuante, caractéristique des fongosités. GellesH le carpe et le métacarpe. Les extrémités inférieur bras ont conservé leur forme et leurs dimensi< gaines synoviales des fléchisseurs et des ext indemnes. Douleurs sourdes, vagues, peu pronon du membre, exagérées par les mouvements et la ] vemcnts du poignet sont possibles, mais très lim toujours à retomber dans la demi-flexion.

Mm par le cantère avec le nitrate d'argent et on badigeonne le Éprtonr avec de la teinture d'iode.

feil malade sort le 12 mars avec son appareil. Guérison très avancée. GLXXXrV. — Tumeur blanche du carpe et du métacarpe de droite. Résection carpo-métacarpienne, Guérison. — Barassin as- Alphonse), soixante-six ans, employé, entré le 7 octobre salle Saint-Augustin, n® 13. Pas d'hérédité. Lymphatisme dans Lce. A eu plusieurs attaques de rhumatisme articulaire subaigu, dix-huit mois, à la suite de fatigue, tuméfaction et douleur de dorsale de la main droite. Application de cataplasmes. Le le continue à travailler. Six mois plus tard, formation et ouspontanée d'un abcès à la face dorsale du carpe ; persistance fistule. Le gonflement augmente de jour en jour. L'aggravades désordres et l'impuissance fonctionnelle déterminent le le à entrer à l'hôpital.

actuel. — Les deux faces de la main droite sont déformées par tméfaction considérable. A la face dorsale, le gonflement se an carpe et au métacarpe ; il s'étend de l'interligne radio-carla racine des doigts. De ce côté, l'articulation du poignet. palemne. La peau est amincie, tendue, luisante et laisse voir par ince les veines sous-cutanées dilatées; elle est blanche, le dans la plus grande partie de son étendue, rouge vineux le violacée au niveau du premier espace inter-métacarpien. En ^Tégion, existe au niveau de Tarticulation carpo-métacarpienne Ice flstuleux, fongueux, qui laisse continuellement écouler du los. A la face palmaire, le gonflement occupe non seulement la de la main, mais il remonte du côté de l'avant-bras en suitrajet de la gaine du fléchisseur commun. La peau est soutendue, mais non altérée. Au toucher, on constate qu'à la 'dorsale le gonflement est dû^ en partie à l'œdème, en partie fsence des masses épaisses de fongosités, reconnaissables à consistance mollasse et faussement fluctuante. A la face pal- », la tuméfaction est constituée par le soulèvement de la gaine tendons du fléchisseur commun. La synoviale est épaissie, ^phiée, mais ne présente pas de fongosités. Il existe un peu kovite par contiguïté avec épanchement. Le stylet introduit la fistule dorsale pénètre directement dans l'articulation carpoirpienne ; il peut être conduit indifl'éremment dans tous les • et rencontre partout des os ramollis, friables, détruits par la jb et envahis par le tissu fongueux. Les extrémités supérieures Nnétacarpiens, tous les os de la seconde rangée du carpe, la plu- I des os de la première rangée sont atteints. Impuissance foncnelle absolue de la main. Douleurs intermittentes, sourdes, Binantes.

INFUMMATIONS. 629

pé la déforniation et le raccourcissement de la main, ses doigts MUlent de grands services.

■• CîLXXXV. — Ttaneur blanche métacarpo-phalangienne du mé- 'Jttùii. Nécrose des extrémités articulaires. Résection du troisième . Guérisan. — Schneider (Marguerite), cinquante-trois ans, , entre le Si novembre 1879, salle Sainte-Marthe, n"" 54. Pas lédiié. Pas d'antécédents scrofuleux, tuberculeux ou syphiliti- L Bonne santé habituelle.

f a cinq ans, panaris très étendu de la pulpe du médius droit, honmation se propagea à la gaine du tendon fléchisseur jusqu*à Bolation métacarpo-phalangienne. Un abcès s*ouvrit à ce niveau tendon, sphacélé en ce point, s*élimina par cette voie. La gué- •*efrectua lentement, mais fut suivie de Timpuissance fonctionna médius. Aucun accident ne s*était manifesté de ce côté depuis époque, lorsque, en février 1879, dans un brusque mouvement Inction du membre supérieur, la malade se frappa violemment le dorsale de l'articulation métacarpo-phalangienne du médius • l'angle d'un meuble. Consécutivement à cet accident, dou- Tives, tuméfaction locale, œdème du médius et de la paume de nn au niveau du troisième métacarpien. Au bout de dix jours, llion et ouverture spontanée d*un abcès à la face palmaire de Bolation métacarpo-phalangienne. Cet abcès resta flstuleux et i ultérieurement issue à de petits séquestres. 11 y a un mois, lée aiguë, ouverture d'un second abcès à la face dorsale de la |re. Ce dernier accident détermine la malade à entrer à Thôpital. fi actuel. — Le médius immobilisé dans la demi-flexion est ■atié dans toute sa longueur. Tuméfaction assez bien circonsaa pourtour de l'articulation métacarpo-phalangienne; la peau ■due, luisante, amincie et ofl're une teinte bistrée due à l'inflamm. chronique. Il existe deux flstules. Tune palm.iirc^ immédiate- .«o-dessus du pli de flexion qui sépare le médius de la paume i main, l'autre dorsale, au niveau de la tôtc du métacarpien; 8 deux sont en activité et laissent écouler du pus séreux. Le i introduit dans ces flstules rencontre des surfaces osseuses dées, nécrosées et friables, il traverse de part en part l'articulabt ressort par la fistule opposée. Chemin faisant, il déchire des Mités très saignantes. Au toucher on apprécie l'existence de ces leités par leur consistance mollasse et faussement fluctuante. aements articulaires. L'articulation est complètement désorga- . Impuissance fonctionnelle absolue.

novembre 1879. — Chloroforme. Résection du troisième metaen à l'union de son tiers inférieur avec son tiers moyen. Nous us l'incision en raquette en ayant soin de prolonger Tincision lie du côté de la peau, jusque vers la partie moyenne du meta-

« li ■!

A la coupe, on constate qu u s agit oien a une ai avec nécrose des extrémités articulaires.

Pas de réaction fébrile. Pas d*accidents censée les fils les quatrième et cinquième jours et on les i bandelettes de tarlatane collodionnées. Réunion pai tion sauf à l'angle inférieur de la plaie.

On laisse le tube à drainage en place pendant qu Tenlève alors, la suppuration étant tarie. Les jours si rise la petite plaie avec le nitrate d'argent.

20 décembre 1879. — Guérîson complète.

Obs. CLXXXVI. — Tumeur blanche du genou. Ign pression ouatée. Immobilisation dans une bonne positic d'abcès péri-articulaires. Résection du genou. Infiltre du tibia. Amputation de cuisse. Guérison, — Dédole vingt-huit ans, charretier, entre le 10 mai 1880, sali n® 27. Pas d'hérédité. Lymphatisme. Jamais de mal *: . a trois ans, il remarqua, sans cause connue, une s

volume du genou gauche avec gène des mouvement Ces accidents ne l'empêchèrent pas de continuer so dans les derniers temps, où le gonflement devint même temps que des douleurs violentes se produisa tative de mouvement et lorsqu'il posait le pied à te alors à entrer à l'hôpital.

Etat actuel, — Genou uniformément tuméfié, t 32 centimètres de circonférence au niveau de la roti chaude, tendue ; hypertrophie marquée des poils de

ri .

ouatée. Ce traitement n*entravant nullement la marche du l^MNis aTons recours à l'ignipuncture et à la compression. Malgré Bifiites de feu appliquées à plusieurs reprises, les désordres s*acit. Un abcès s*ouvre, le 15 juin, à la face interne de Tarticuladonne issue à une grande quantité de pus crémeux et reste . Le 2â juin, nouvel abcès au niveau de la tubérosité externe , fistule persistante. En même temps, Tétat général s'altère ihinent. Amaigrissement, perte des forces. Sueurs nocturnes ÉMS. Diarrhée rebelle. Perte de Tappétit et du sommeil. L*ausllion des poumons ne révèle pas d'autres lésions qu'un peu de ■M de la respiration au sommet gauche avec expiration pro-

^miUei 1880. — La marche progressive des lésions et la gravité |tet général nous décident à pratiquer la résection du genou. Joroforme. A l'aide du bistouri nous faisons h la face antép de Tarticulation du genou une incision convexe en bas, allant ICOndyle à l'autre et passant au-dessous de la rotule ; nous détam l6 lambeau par sa face profonde et nous le relevons de manière MOTrir la cavité articulaire. Gomme la rotule serait plutôt gôp qu'utile, nous l'enlevons. La jointure contient du pus séreux, î^^viale et les ligaments sont complètement désorganisés, mêles, ramollis, friables, remplacés par un tissu fongueux, , saignant, extrômemeut épais. Après avoir enlevé largement leafongosités, nousarrivons sur l'extrémité inférieure du fémur,

dénudée de son cartilage, dépouillée en partie de son périoste, d*ostéite raréGante. Nous détachons avec la rugine toutes les

molles qui adhèrent à l'os afin d'enlever celles qui sont ma- •t de conserver celles qui sont saines. L'ostéite remonte Jusi-desssus des condyles, de sorte que pour dépasser les limites du huons devons faire porter la résection au-dessus de ces apo- HM. Les désordres sont beaucoup moindres du côté du tibia; il \ suffit de faire sauter les plateaux de cet os avec la scie circula polylritome pour nous mettre, autant que possible, à l'abri S récidive. L'opération terminée, il nous est facile de ramener le îbre dans une bonne position et de faire le coaptation des sur- F osseuses réséquées ; nous plaçons alors au fond de la plaie un S transversal dont les extrémités sortent aux côtés interne et me de l'articulation, puis nous réunissons les lèvres derincision Ide de huit fils métalliques isolés.

Snsement alcoolisé phéniqué et ouaté compressif. Nous immobi- ■sle membre redressé dans une gouttière garnie de coussins im- ■étbles.

Codant les huit premiers jours, la température oscille entre 37'',6

^. On enlève les fils les quatrième et cinquième jours. Réu-

632 HAUDIBS DEâ ARTICULATIONS ET DB LBDRfi iKHIIB.

nion par première inlention sauf aux angles de la plaie. Sofi abondante.

4 aoùi. — T.M =39*,6. S = 38*,2. Donleun vint, landn niveau de la plaie.

5. — Un abcès s'est développé à la face antérienre da U< niveau de la surface de section du fémur. Incision et dtaini dant toute la durée des mois d'août et septembre, malgré d lions quotidiennes de teinture d'iode, écoulement abondant pus par les drains. Tuméfaction de l'extrémilé infiriea cuisse.

4 octobre. — Les fongosités repuUulent autour dei « osseuses réséquées et dans leur intervalle, malgré l'actiriU tement local et général.

22. — Abcès de la face externe de la cuisse. Une fiuée ] sous-cutanée remonte jusqu'à quatre travers de doigt at du grand trochanter. Incision et drainage. Injections déti modificatrices.

10 novembre. — L'abcès s'est tari, mais les fongosilés • riantes ; écoulement continuel de pus séreux par la plaie, i sèment. Perte des forces, anémie. Fièvre vespérale.

13. — Chloroforme. Amputation de la cuisse parla m lambeaux elliptiques, à l'union des tiers moyen et inférieur. transOxion et drain transversal. Quatre points de suture pi dix points de suture superficiels. Pansement alcoolisé ph< ouaté compressif.

Sur une coupe, le fémur et le tibia sont atteints d'ost liante; de plus l'extrémité supérieure du tibia est infiltrée cules à différentes périodes d'évolution. D'énormes paquel

i Sûnta-Marthe, n* 39. Pas d*hérédité, ni scrofule ni tuberculose ; no santé habituelle .

[y a huit ans, à la suite d*une marche forcée, douleurs violentes nimau de Textrémité inférieure du fémur droit; gonflement ralaîre, fièvre avec symptômes généraux graves. Un abcès s*ou- .npidement à la face interne de l'extrémité inférieure du fémur lomia issue à un flot de pus. La jambe prit une attitude vicieuse, a Tabduction avec rotation en dehors. Consécutivement, un ivel abcès s'ouvrit à la partie antéro-inteme de Tépiphyse aie supérieure. Ces abcès devinrent fistuleux et donnèrent lieu à i suppuration abondante et prolongée avec issue de séquestres. paisement des fistules ne survint qu'après une désorganisation iplète de l'articulation du genou qui s'immobilisa dans Tcxten- U La malade avait vécu avec cette infirmité jusqu'aux derniers ^y lorsqu'elle remarqua que la jambe subissait une atrophie Ida, en môme temps qu'elle éprouvait de vives douleurs toutes bia qu'elle posait le pied à terre. Ces derniers accidents la déterlèrent à entrer à l'hôpital et à demander notre intervention. fÊai actuel. — La jambe est dans l'extension forcée sur la cuisse. tibia est sur un plan postérieur à Taxe du membre en môme ips qu'il se trouve déjeté en dehors. Le pied est dans l'abduction I rotation dans le môme sens. Le genou présente des déformaia multiples. Le condylc interne du fémur fait en dedans une la considérable. La tubérosité externe du tibia fait au contraire lie à la face externe du membre. Il existe au-dessous de la rotule [encoche capable de loger l'index, tandis que le creux poplité est partie comblé par la saillie du tibia en arrière. Au niveau du con- I interne existe une cicatrice épaisse, déprimée, adhérente à l'os. se disposition à la partie antéro-interne du tibia. La peau ofi're ^ teinte bleuâtre cyanique, sans vascularisation de nouvelle foricm. Au toucher sa température est notablement plus basse que I du côté opposé. Il en est de même des téguments de la jambe ■ pied. L'atrophie est des plus marquées : la mensuration coniia des deux membres donne 31 centimètres de circonférence r le mollet gauche, 27 seulement pour le droit. Ankylose coms du genou. Douleurs spontanées exagérées par les tentatives de ivement, la marche et la pression. L'état général est satisfaisant. m sommes persuadé que l'atrophie du membre et les douleurs Idaes à la compression que subissent les nerfs du creux poplité. nme d'autre part le membre ne peut rendre aucun service dans •i actuel et que nous voulons faire de la chirurgie conservatrice, feinous décidons à pratiquer la résection du genou. tjmUii 1880. — Chloroforme. A l'aide du bistouri nous faisons une Aîon transversale, légèrementconvexccn bas, étendue d'un condyle

SH MALADIES DBS ARTIGUUT10K8 KT DB LK0B8 UnXB.

à l'autre et passant immédiatement au-dessns de l'inseitioiitiUi ligament rotulien. Nous disséquons le lambeau circoiuerit pir incision à sa face profonde afin de le relever et nooi eilm rotule qui ne serait d'aucune utilité, en prenant (oia lootol conserver son périoste, comme d'habitude. Nous déeoUoiu eiM périoste fémoral jusqu'au-dessus des condyles et nom ttak cette portion inférieure] du fémur & l'aide de la scie do polyto en évitant les vaisseaux et nerfs poplités. Nous procédons de : & l'ablatiou des plateaux du tibia en conservant le périoste. U viale dégénérée, fongueuse, est totalement enlevée.

Cette opération nous permet de ramener le membre dansone position et de l'immobiliser & l'aide de notre gouttière à ce imperméables. Drain transversal au fond de la plaie dontiM sont réunis à l'aide de huit points de suture métallique isoléi sèment alcoolisé phéniqué et ouaté compresiif.

Les fragments osseux réséqués sont atteints d'ostéite rari dénudés de leurs cartilages et présentent des pertes de sol dues à l'éliminalion des séquestres.

Pas de réaction fébrile. Inappétence les premiers jours. On en Qls les 8 et 9 juillet, et on les remplace par des bandelettes d tane collodionnées. Réuuioii par première intention sauf au d'entrée et de sortie du tube à drainage. Lavages, injections et ments alcoolisés phéniqués quotidiens.

2 août. — La suppuration diminue de jour en jour. État | satisfaisant.

26. — Suppuration tarie ; on enlève le drain et on cautérise! avec lo nitrate d'argent.

12 septembre. — Cicatrisation complète. Appareil silicate.

INPLAMMATIONS. 635

temps qa'il subissait une atrophie rapide. Depuis deux mois, Ihdade éprouve an niveau du genou des douleurs tellement vives p vient aujourd'hui nous demander de le débarrasser de sa jambe. ûeiuel. — Flexion à angle droit de la jambe sur la cuisse. Tui du genou, marquée surtout au niveau des culs-de-sac ir et latéraux de la synoviale. Il existe à la face antérieure, ms des plateaux du tibia, une dépression transversale en le, indiquant que cet os s*est déplacé en arrière. Le creux est au contraire refoulé par la saillie qu'il forme sur un plan parieur aux condyles. Peau lisse, unie, tendue, amincie, luisante, »rée; veinosités superficielles ; ni ulcérations, ni fistule. Au toutes extrémités articulaires du tibia et du fémur sont épaissies, »phiées. La rotule est soudée au fémur. Au niveau des culssynoviaux, consistance mollasse caractéristique des fongo- Pas de fluctuation franche. On se rend mieux compte, par le \T, de la subluxation du tibia en arrière. Le membre est dans cette position, par suite Timpuissance fonctionnelle est lète. Outre ces désordres du côté du genou, on remarque une de considérable de la jambe. La mensuration comparée des membres donne 32 centimètres de circonférence au niveau lollet gauche et 26 seulement au niveau du droit. La peau est le, de teinte cyanique ; les poils sont rares, secs, cassants; la fion sudorale est diminuée au dire du malade. Les muscles sont et ont perdu leur tonicité. Ces phénomènes sont dus à la comm par le tibia déplacé des nerfs qui traversent le creux . Anémie, maigreur extrême, perte des forces, mais pas de viscérales.

Il juin 1880. — Chloroforme. Nous pratiquons la résection du I, suivant notre procédé habituel. Incision transversale, légèreconvexe en bas, à la face antérieure du genou, étendue d'un à l'autre et passant au niveau de Tinsertion du tendon rotuirle tibia. Nous relevons le lambeau en disséquant sa face pro- L La rotule étant soudée au fémur et ne pouvant rendre aucun U nous l'enlevons en conservant son périoste. Après avoir détaché irties molles qui s'attachent aux condyles fémoraux, nous décolle périoste avec la rugine, sur les parties antérieure et latérales I jusqu'à 2 centimètres au-dessus de ces apophyses, en enlevant, faisant, avec des ciseaux, la synoviale envahie par les fongokCeci fait,nous réséquons l'extrémité inférieure du fémur avec la >l amputation, en prenant la précaution de ne conduire Tinstruen arrière que jusqu*au périoste pour ne pas toucher les organes nus dans le creux poplité. Il nous est d'ailleurs facile de déta- ■— £001 platement la portion osseuse réséquée, en la saisissant avec un ^iivier. Le périoste se décolle de lui-môme. La surface de section

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Les extrémités osseuses réséquées sont atteinte fiante; il existe des noyaux tuberculeux.

Les cinq premiers jours, la température oscille Inappétence. Insomnie.

Les 1" et 2 juillet, on enlève les fils et on les remii delettes de tarlatane collodionnées. La réunion pai tion est obtenue dans la plus grande partie de la pi abondante par le tube à drainage. Température i injections et pansements alcoolisés phéniqués tous I

4, 5 et 6 août, — Mouvement fébrile; la tempéra 37'',8 et SQ"". Douleurs au côté externe de la plaie abcès que Ton ouvre avec le bistouri et dans la cavit duit un petit tube h drainage. La température rc partir de ce moment. Suppuration modérée par les ' • .. 24 septembre, — Suppuration tarie, on enlève les

Cautérisation du trajet avec le nitrate d'argent.

iâ octobre, — La plaie est complètement cicatris un raccourcissement de 5 centimètres.