TRAITEMENT DES COMPLICATIONS DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE

Manière d’envisager les complications. — Les complications stomacales. — Les vomissements et leurs causes. — Intolérance spéciale pour un médicament, sulfate de quinine, alcool, extrait de quinquina. — Début de complications pulmonaires et cérébrales. Muguet primitif. — Rétention d’urine. — Perforation et début d’une rechute. État de la langue et du pharynx. Alimentation. — Traitement des vomissements ; acide carbonique, laudanum. Les étapes de la révulsion, emploi du vésicatoire. Inhalations d’oxygène. — Vomissements de la convalescence. — Dilatation de l’estomac.

Messieurs,

Nous avons traité jusqu’à présent la fièvre typhoïde normale ou commune; aujourd’hui, nous ne devons plus considérer la maladie dans son ensemble, mais seulement les cas où un symptôme prend sur tous les autres une prédominance marquée qui le rend dangereux en lui-même, et ceux où une véritable complication vient troubler l’évolulion morbide. Dans cette nouvelle étude, nous nous appuierons encore sur la solide étude de physiologie pathologique qui a déjà servi de base à la thérapeutique rationnelle que je vous ai exposée, et comme elle sera notre fil conduc-

teurau milieu des indicalioiis nombreuses et souvent contradictoires que nous renconirerons à chaque pas, elle donnera plus d’autorité à celles qui concorderont avec ses enseignements ainsi qu’aux moyens que nous emploierons pour les remplir.

En bonne pathologie générale, je devrais ici élablir la distinction habituelle que comporlent les mois de formes, de localisations, de complications, de prédominances symptomatiques. Cette division, qui serait de mise dans un cours de pathologie, perd un peu de son importance sur le terrain clinique, surtout vis-àvis de la thérapeulique. Aussi me servirais-je presque exclusivement du mot complication en rangeant sous cette rubrique l’apparition de lout incident de quelque nature qu’il soit, qui vient donner une note dissonante dans le concert si souvent tumullueux des expressions de la dolhiénenlérie.

Nous nous occuperons d’abord des complications qui peuvent surgir du côté du tube digestif.

Comme l’alimentation constitue l’une des indications majeures de la thérapeutique des typhiques, nous devons, avant tout, combattre avec la dernière énergie tout ce qui peut entraver l’ingestion de la masse de liquides que le malade doit absorber; je fais allusion aux complications stomacales, sur lesquelles l’attention a é!é réveillée dans les dernières années.

Je vous ai déjà fait remarquer qu’on avait singulièrement exagéré la fréquence de ces complications gastriques que, pour ma part, je n’ai qu’ excep-

lionnellement rencontrées. Comme le disait fort judicieusement Louis, il ne faut pas prononcer le mot de détermination gastrique parce que le typhique a de l’anorexie, un état saburral, de l’épigastralgie et même des vomissements, car on peut en trouver autant dans n’importe quel état fébrile. Je reconnais l’importance et le danger des complications gastriques réelles, mais elles sont relalivement rares, el alors même qu’un typhique vomit, il ne faut pas conclure immédiatement à leur existence. Ce n’est pas à dire qu’elles n’existent pas; loin de là, elles peuvent à ce point prédominer qu’elles deviennent l’indication essentielle, comme M. Chauffard Ta montré dans sa thèse inaugurale.

Mais avant d’affirmer que le vomlssewent est lié à une complication gastrique et de modifier votre thérapeutique en conséquence, faites l’enquête que je vais vous dire, et vous verrez combien de cas sont imputables à une tout autre cause.

Cherchez en premier lieu s’il n’y a pas une intolérance gastrique sqwciale fiour Vim des médicaments administrés. Dans deux cas que j’ai présents à l’esprit, les vomissements ont cessé comme par enchantement alors qu’on supprima le sulfate de quinine donné jusque-là aux doses immodérées et répétées de D",50 à 3 grammes par jour. D’autres fois, c’est \ alcool qu’il iàut incriminer, ou plutôt c’est l’abus de l’alcool : diminuez la dose ou donnez du vin étendu d’eau ou de la bière, et l’estomac retrouvera toute sa tolérance. C’est enfin V extrait de qtdnqiiin a i{\\Q certains typhiques

lolèrent difficilement, peut-être à cause du tannin qn’il renferme. Ce sont là les médicaments auxquels l’estomac est d’ordinaire le pins sensible; mais sachez que tout médicament, quel qu’il soit, peut rencontrer une muqueuse siomacale qui ne l’accepte pas; aussi l’intolérance gastrique médicamenteuse est-elle la première cause de vomissements que vous devrez rechercher.

Songez ensuile que cet accident éclate d’une manière réflexe au début de beaucoup de complications n /y n e zV c 5 , d ’ U n e P n e U m O n i e O U d ’ Il n e ]} r O n c h O - P n e U monie, ou encore au moment de l’invasion d’une complication cérébrale. C’est ainsi que Chédevergne, dans une épidémie observée à l’hôpital des Enfants, nota six fois des vomissements sur sept cas de fièvi’e typhoïde avec complications cérébrales.

Puis regardez le pharynx, et cherchez s’il n’est pas envahi par co. mrug uct primitif M. Duguet a ra-

conté les particularités en 1886 à la Société médicale des hôpitaux, et qui est ordinairement la cause de nausées et de vomissements.

ïl n’est pas jusqu’à la vessie que vous ne deviez percuter avec soin, car j’ai vu des vomissements disparaître après le cathétérisme qui évacua au dehors 700 grammes d’urine retenus dans la vessie.

Il est inutile de vous' parler des vomissements qui éclatent subitement comme l’expression d’une perforation ou d’une péritonite ; mais vous connaissez moins, je suppose, ceux qui, survenant après quelques jours d’apyrexie ou vers la tin de la défervescence, marquent

le début d’iiiie rechute. En dernier lieu, comme il

vaste étude de la fièvre ‘typhoïde, je veux encore vous

faire remarquer que Yètui fuligineux de la langue el î \d.sécheresse du pharynx des typhiques sont des condi- % lions adjuvanles des vomissemenls. Aussi, en débar- f cassant par des lavages réilérés et de minulieux soins |

les recouvrent, vous aurez souvent la chance de voir céder bien vite les vomissemenls, quand ils ont pour point de départ des irritations localisées à la partie postérieure de la langue qudnnerve le nerf nauséeux (1).

Quand vous avez passé en revue toutes ces causes de vomissements et que celui-ci ne relève craucune d’enlre elles, dirigez foule voire allention sur Falimenlation du malade. Donnez les boissons alimentaires à petites doses; si cela ne suffit pas, refroidissez-les. Quand rintolérance pour le lait, par exemple, sera absolue et résistera h tous les petits moyens que je vous ai précédemment indiqués, ne vous entêtez pas dans une lutte dont l’estomac du malade failles frais, et supprimez résolument ce liquide. Vous ordonnerez alors, soit le bouillon, soit le lieef-tea; à leur défaul tentez le vin de Champagne frappé et étendu d’eau, et pour ceux de vos malades que la sapidité du vin de

(1) Le D^‘ Lorüt signale encore les lombrics comme cause de vomissemenls avec état nauséeux survenant dans les cinq premiers jours de la maladie. {Étude sur la fièvre typhoïde rémittente vermineuse, qui a régné dans les environs de Cusset, in-8, 1859.)

n’est petit point qui n’ait son importance dans cette u'

de propreté la langue et le pharynx des produits qui

Champagne écœurerait, vous avez la ressource des vins plus légers quoique riches en acide carbonique, comme le vin d'Arbois champagnisé.

La vieille potion de Rivière vous rendra quelques services, mais ne faites pas trop de fond sur elle et n’insistez pas sur son emploi si elle ne réussit pas de prime abord. Mon maître Gubler recommandait encore avec insistance l’administration du laudanum à la très faible dose de deux gouttes diluées dans une cuillerée à café d’eau de Vichy et prises quelques minutes avant la petite tasse de lait ou de bouillon. Quel que soit le mode d’action de ce petit moyen, sachez qu’il réussit fréquemment, à la condition qu’on se maintienne dans les doses faibles et que la quantité de laudanum ingéré dans les vingt-quatre heures ne dépasse pas en tout dix à douze gouttes.

Mais montons l’échelle des difficultés et supposons que tout ce qui précède ail échoué! Serez-vous désarmés?Non. car vous avez encore à votre disposition lalongue série des révulsifset des applications externes.

Le badigeonnage à la teinture d'iode^ les onctions douces avec le Uniment térébenthiné^ la sinapisation^ le vésicatoire ammoniacal et enfin le vésicatoire classique, telles sont les étapes successives que vous aurez à parcourir. Évidemment le vésicatoire constitue une ressource ultime; et en considération des accidents rénaux auxquels il expose le malade, il est nécessaire d’observer certaines précautions quand on se décide à l’employer.

Le vésicatoire aura 8 centimètres de hauteur sur

12 centimètres de largeur ; avant de l’appliquer, on interposera entre la peau et lui un papier de soie de même dimension imbibé crimile camphrée et soigneusement exprimé. L’emplâtre lui-même sera camphré par le procédé habituel. Après six à huit heures au plus, si la toile caniharidienne est bonne, la vésication est suffisante et se manifeste par une vive rougeur, mais sans qu’il y ait encore de cloche bien formée. Il suffit de placer alors sur la rougeur un cataplasme de farine de graine de lin pas trop chaud, pour voir rapidement apparaître les bulles que vous connaissez tous. En procédant avec ces précautions, vous éviterez neuf fois sur dix les déterminations rénales du cantharidisme.

Parmi les applications externes, je vous recommande V emplâtre de thériaque et belladone appliqué sur la région épigastrique. Noël Guéneau de Mussy dit s’êlre Irouvé fort bien de cette pratique, à laquelle je dois aussi un succès.

Comme dernier moyen, vous pouvez emprunter à l’obstétrique un des moyens auxquels elle a recours dans les vomissemenls incoercibles de la grossesse, je veux parler des inhalations dé oxygène fort justement préconisées par mon collègue et ami M. Pinard.

Quant aux vomissemenls qui apparaissent pendant la convalescence^ ma conviction est qu’ils dépendent ordinairement d’une alimenlation surabondante ou insuffisante, et dans la plupart des cas, il vous suffira de porter votre attention sur ce point pour trouver facilement son motif et par conséquent son remède.

Dans quelques cas plus rares, sur lesquels MM. Germain Sée et Mathieu ont justement insisté, les vomissements de la convalescence sont causés par une dilatation de restomac, conséculive à la fièvre typhoïde. Mais, si j’en juge par les résultats de ma statistique, cette complication serait beaucoup moins fréquente que ne le supposent les auteurs que je viens de vous citer.

Ainsi MM. Germain Sée et Malhieu noient la dilatation de l’estomac dans cinq cas sur six, et M. Legendre, dans une thèse récente, une fois sur deux. Au contraire, en réunissant tous les cas sur lesquels je l’ai recherchée, j’arrive à peine à un sur vingt; et cependant mes malades ont été soumis aux grandes ingeslions de liquides, qui, si l’on en croit la théorie aujourd’hui classique de M. Bouchard, seraient l’une des causes déterminantes de l’ectasie gastrique. Il n’en reste pas moins acquis que chez les typhiques convalescents, on doit surveiller attentivement l’état de l’estomac, afin de réglementer plus sévèrement encore l’alimentation s’il apparaissait quelques signes de dilatation. La teinture de noix vomique^ les petits vésicatoires volants sur l’épigastre, constituent une deuxième ressource, qui, si elle ne suffit pas dans tous les cas, vous donnera au moins le temps d’attendre que la convalescence soit assez avancée pour que vous puissiez diriger toute votre attention sur l’état de l’estomac.

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De LA DIARRHEE. — Sous-iiilrate de bismiiLli, lavements, ipécR, tannin, fomentations, etc. — Diarrhée de la convalescence. — Du météorisme et de son traitement. — Des hémorrhagies intestinales. — Ergoline, limonade sulfurique, alcool, transfusion, etc. — Traitement des conditions prédisposantes de l’hémorrhagie intestinale ; inconvénients des hains froids, de la médication salicylée, des purgatifs répétés, des lavements trop abondants, de la constipation. — Rôle de l’adultération du sang. — Perforations intestinales.

Après les vomissements, passons à la diarrhée. Quand ce symptôme obligatoire de la fièvre typhoïde devient-il un danger par lui-même? La limite est aussi difficile à fixer que l’intervention inopportune me paraît dangereuse, puisque vous ne tendez à rien moins qu’à fermer une de ces portes de décharge que toute ma thérapeutique cherche à maintenir largement ouverte.

L’abondance des selles, et surtout la réaclion qu’elles produisent sur le malade, la survenance du collapsus après de grandes débâcles, seront nos moyens d’appréciation. Dans ce dernier cas, par exemple, n’hésitez pas à modérer cette diarrhée. Si le danger est pressant et que le sous-7iitrate de bismuth n’ait produit aucun résultat, vous pourrez avoir recours à \ ipéca à doses fractionnées, soit une infusion de 1 gramme dans 250 grammes d’eau que fou administrera par cuillerées toutes les demi-heures. Dans les cas moins urgents, les lavements avec dix

gouttes à'acétate de plomb et cinq à six gouttes de laudanum^ la poudre de Dower à la dose de 08^25 à 0^",50, le tannin sous forme de teinture de ratanhia ou de cachou incorporée dans une potion alcoolique, enfin les fomentations chaudes sur l’abdomen avec de Yhuile de camomille camphrée^ seront utilement employés, suivant les circonstances, pour modérer le tlux intestinal.

Quand la diarrhée survient en pleine convalescence, c’est encore \ alimentation qu’il faut le plus souvent incriminer et surveiller. Revenez à la diète lactée, aux œufs frais, en même temps que vous conseillerez de petits lavements amylacés et lauda' nisés.

Vous devez combattre aussi le météorisme, qui est lié à une parésie intestinale, qui diminue le champ de l’hématose, et qui, outre qu’il expose à l’hémorrhagie et à la perforation intestinales, favorise les résorptions à la surface de l’intestin. Tenez-vous-en d’abord aux applications externes, aux frictions douces sur le ventre avec l’huile camphrée, ou avec un mélange YY essence de térébenthine et d alcool, et aux boissons aromatiques et stimulantes comme Y infusion danis, YY angélique ou de menthe poivrée; puis essayez Y acétate cY ammoniaque , la liqueur ammoniacale anisée additionnée d’un cinquième de liqueur d Hoffmann et donnée par 15 à 20 gouttes à la fois. Le charbon, si universellement conseillé, n’a d’autre propriété que celle d’absorber les gaz î. c’est beaucoup, si l’on veut; mais il ne faut point oublier qu’il ne peut rien sur la contractilité de

cet intestin qui se laisse passivement distendre ; on doit donc le considérer seulement comme un adjuvant utile au traitement, en l’associant à la poudre ou à V extrait de noix vomique, dont l’action sur les muscles lisses est indéniable. On peut mélanger, par exemple, de poudre de noix vomique à deux

cuillerées à bouche de charbon en poudre, et donner malin et soir l’une de celles-ci, délayée dans l’eau additionnée d’un peu de glycérine ; on se trouvera bien, en même temps, d’embrocations sur le ventre avec un mélange de teinture de noix vomique et de baume de Fioravanti, Si une diarrhée profuse accompagne le météorisme, Mureliison recommande le mélange à parties égales àdiydrargyriim cum creta et de poudre de Dower. Vous pourrez même, le cas échéant, U miser les applications àdau froide et même de glace sur le ventre ; il n’est pas jusqu’au bain froid dont l’emploi ne soit indiqué quand tous les moyens qui précèdent deviennent insuffisants.

Voici maintenant des complications intestinales plus redoutables encore et qui peuvent entraîner en quelques heures la mort des malades, c’est l’hémorrhagie et la perforation.

L’hémorrhagie intestinale, je vous l’.ai dit, est loin de revêtir toujours une pareille importance; mais comme il est presque impossible, au moment où elle apparaît, de savoir dans quelles limites elle se maintiendra, la prudence conseille de la traiter dès que l’on trouve du sang dans deux selles consécutives. Ne faites d’exception que pour ces hémorrhagies qui se

produisent dans les huit à dix premiers jours : elles sont liées le plus souvent à un état congestif de la muqueuse intestinale, et leur gravité est relativement minime.

Le malade sera maintenu dans un repos absolu; on ne le déplacera, on ne le remuera qu’en cas d’extrême urgence, et tout mouvement spontané lui sera temporairement interdit. Tous les médicaments habituels seront immédiatement supprimés ; on ne donnera plus que du lait glacé et administré à petites doses, ou des boissons acidulées également glacées. 11 faudrait que la dépression des forces fût significative pour que vous fussiez autorisés à continuer l’alcool ou le vin, dont on forcerait cependant la dose si l’adynamie était extrême. Et sans plus altendre, faites prendre chaque heure une grande cuillerée de la potion ci-dessous dont je tiens la formule de Gubler :

Ergotine Bonjean 4^’^

Acide galliqiie 0,50

Sirop de térébenüiine 30

Eau de tilleul 120

Conjointement avec cetle potion, vous ferez alterner une solution de trente gouttes de perchlorure de fer dans 125 grammes d’eau distillée, qui sera prise aussi par grandes cuillerées toutes les heures, de sorte qu’à chaque demi-heure le malade prendra rune ou l’autre potion.

Si l’hémorrhagie ne cesse pas, appliquez une vessie pleine de glace sur le ventre et injectez sous

la peau un gcamme de solution à'ergotine d’Yvon, qui, préparée avec de l’eau de laurier-cerise, représente en poids celui de l’ergot de seigle qu’on a employé pour la préparer, c’est-à-dire qu’un gramme de cette solution correspond à un gramme d’ergot. Elle a, de plus, le grand avantage de ne point irriler le tissu cellulaire sous-cutané.

La limonade sulfurique^ Veau de Léchelle, les lavements froids avec 2 à 3 grammes W extrait de ratanhia et 10 gouttes de laudanum, sont aussi des moyens actifs qui répondront utilement aux hémorrhagies de moindre gravité.

Quand, au contraire, tout ce que je viens de vous indiquer sera resté sans etfet, vous disposerez encore de trois armes que vous ne devez manier qu’avec la plus extrême prudence, en raison des dangers auxquels elles exposent ; c’est d’abord V alcool à doses progressivement croissanles; puis si l’on en croit Maurice Raynaud, les bains froids ; enfin, c’est la transfusion^ à laquelle le D’' Gibert (du Havre) a dû un succès vraiment miraculeux.

Comme je n’ai point eu l’occasion d’utiliser aucun des moyens précédents, je me borne à vous les signaler, sans vous donner d’opinion personnelle sur leur valeur et leurs indications particulières. Cependant le bain froid, qui ne compte à son actif que le cas de Maurice Raynaud, a été accusé si souvent de favoriser les hémorrhagies que je n’oserais vous le conseiller. Quant à la transfusion, M. le D" Darène a réuni dans sa thèse inaugurale

neuf observations (1) sur lesquelles trois se sont terminées par la guérison. Ce résultat est d’autant plus encourageant que le même auteur affirme que celles de ces transfusions qui n’ont pas réussi ont été au moins inoffensives.

h'iilcération étant la cause prochaine de l’hémorrhagie, nous ne disposons malheureusement d’aucun moyen pour agir directement sur elle; tout au plus doit-on tenter de modifier ses conditions prédisposantes, quelque vagues que soient nos connaissances sur ce point.

Parmi ces conditions, on a placé au premier rang le traitement par la méthode des bains froids. En 1873, Biermer disait déjà que les hémorrhagies intestinales étaient alors plus fréquentes que parles autres médications, et que c’est à cet accident que la mort devait être imputée dans la majorité des cas. Schulz, d’Heidelberg, vit la proportion des hémorrhagies s’élever de 2,4 à 9,6 0/0 quand il substitua le traitement hydriatique aux anciennes méthodes. Wunderlich fils, relevant la statistique des malades soignés par son père à Leipzig, de 1868 à 1872, constata que sur 155 typhiques baignés, les hémorrhagies intestinales s’élevaient à la proportion de 10.3 0/0, tandis que 98 malades soignés d’une manière différente n’en fournirent que deux. M. le professeur Peter, dans sa remarquable communication à la Société médicale des hôpitaux en 1877, cite

(1) J.-B. Darène, Étude sur la transfusion du sam) à la suite des hémorrhagies intestinales de la fièvre typhoïde. Thèse de Paris, 1883.

encore plusieurs cas qui mettenl bien en relief le danger d’hémorrhagie auquel expose la médication balnéaire.

Les partisans de cette méthode répondent que Brand, réunissant 4,890 cas des statistiques de Reinhardt, Griesinger, Conradi, Liehermeister, etc., n’a trouvé que 271 hémorrhagies intestinales, soit 5,6 0/0^ chiffre qui ne dépasse pas la moyenne habituelle de cette complication. Puis vient Goldtammer qui réunit 5,636 cas traités par les bains froids avec 240 hémorrhagies, soit 4,2 0/0, et 13,653 cas traités sans bains avec 520 entérorrhagies, soit 3,9 0/0. D’où cette conclusion que la méthode des bains froids n’augmente pas sensiblement la fréquence de l’hémorrhagie intestinale.

J’ai administré des bains froids à une soixantaine de malades sans observer une seule hémorrhagie intestinale, mais ce chiffre est trop faible pour avoir une valeur quelconque devant les statistiques imposantes citées tout à l’heure. Si favorables que soient ces dernières, j’avoue que je suis impressionné par les faits des adversaires de la méthode, et que la vieille théorie du refoulement du sang vers les parties profondes ne laisse pas que de m’impressionner encore. Il y a peutêtre quelque chose de plus réel, ce sont les mouvements et les efforts auxquels ces bains répétés toutes les trois heures exposent les malades, et je me demande si ces efforts n’ont pas dans la genèse de l’hémorrhagie une part plus grande que la réfrigération elle-même. Au surplus, comme les bains froids n’interviennent qu’à titre accessoire dans le traitement que je vous ai pro-

posé, la question ne mérite pas, à notre point de vue, de nous arrêter plus longtemps. Vous ne donnerez le bain froid que dans des cas bien déterminés que j’essayerai de vous catégoriser plus tard.

Vous vous souvenez des faits d’ulcérations pharyngées et stomacales survenus sous l’influence de l’acide salicylique et dont je vous ai parlé dernièrement. Ces faits sont à rapprocher de l’opinion de M. le professeur Germain Sée et de M. Hallopeau, qui ont noté la fréquence des hémorrhagies intestinales chez les malades soumis à médication sahcylée; Fischer, entre autres, les aurait constatées quatre fois sur 23 cas, proportion tout à fait inusitée. Les purgatifs répétés seraient passibles des mêmes reproches, car dans les observations de de Larroque les hémorrhagies intestinales sont très fréquemment notées. Il en est de même des lavements trop abondants qui distendent mécaniquement l’intestin, et peut-être aussi des vo-= mitifs, puisque Guinaud cite un cas où une entérorrhagie fut provoquée par une forte dose d’ipéca.

Il résulte de tous ces faits que les médications et les médicaments dont il vient d’être question doivent être employés avec la plus grande réserve quand on aura à traiter des malades chez lesquels des épistaxis répétées, par exemple, laisseront soupçonner une tendance hémorrhagique, et qu’au cas où ils auraient été utilisés, on devrait les proscrire immédiatement à la première menace d’hémorrhagie intestinale.

Un dernier conseil : Murcliison rapporte que 8 fois sur 60 l’entérorrhagie a été précédée de constipation^

Albert Robin. 11

d62 CLINIQUE ET THÉRAPEUTIQUE MÉDICALES.

et l’observation de Noël Guéneau de Mussy corrobore tout à fait l’opinion du médecin anglais. 11 est évident qu’un bol fécal durci, venant au contact d’une ulcération intestinale, aura grande chance d’irriter ou d’éroder celle-ci, et par conséquent de la faire saigner. Je me rappelle aussi avoir constaté à l’autopsie des typhiques morts d’entérorrhagie, que des matières fécales durcies étaient comme incrustées dans les ulcérations intestinales. C’est là une sorte de traumatisme que vous devrez vous attacher à prévenir par un judicieux emploi des laxatifs.

L’hémorrhagie intestinale est conditionnée par l’adultération du sang et causée par l’ulcération ; le traitement qui consiste à décharger le sang des produits toxiques qu’il renferme agit déjà dans le sens de la prophylaxie ; l’emploi des précautions que nous venons d’étudier vise en outre toutes les conditions prédisposantes qui sont actuellement connues ; vous aurez donc mis de votre côté toutes les chances d’éviter cette redoutable complication.

La PERFORATION DE l’intestin cst plus gravc encore parce que nos moyens d’action sont à la fois limités et incertains. Le but à atteindre est d’immobiliser l’intestin afin de permettre la formation d’adhérences qui ferment la solution de continuité et s’opposent à l’épanchement de son contenu. On mettra la malade dans la plus absolue, on supprimeratout aliment , toute boisson, toute médication. Si la soif est très vive, vous permettrez de petits morceaux de glace et exceptionnellement quelques tranches d’orange glacée

dont la pulpe ne sera pas avalée. Vous vous garderez aussi de palper ou d’explorer l’abdomen, sur lequel on placera une vessie pleine de giace. A l’intérieur, vous emploierez suivant la méthode de Graves l’opium à haute dose, un centigramme d’extrait Ihébaïquc toutes les demi-heures, et au cas où l’estomac ne le tolérerait pas, il vous reste la ressource des injections hypodermiques de chlorhydrate de morphine. On a préconisé aussi les applications de pommade mercurielle sur l’abdomen pour prévenir et modérer la péritonite consécutive à la perforation.

Complications du côté des voies respiratoires. — Révulsion. — Ventouses scarifiées. — Inhalations de vapeur d’eau. — Médicaments divers. — Complications laryngées. — Leur gravité et les insuccès de la thérapeutique. — Trachéotomie. — Manière de prévenir cos complications et de diminuer leur gravité. — Application de la méthode antiseptique. — Complications du coté de l’appareil CIRCULATOIRE. — Leur traitement. — Contre-indication des bains froids.

Après les complications du côté du tube digestif viennent celles qui affectent les voies respiratoires. Vous savez déjà combien il est important d’assurer l’intégrité de la porte pulmonaire qui est le siège de l’échange gazeux principal de l’organisme. La révulsion à l’aide de cataplasmes sinapisés, les embrocations avec l’essence de térébenthine, avec un liniment ammoniacal, forment la première série des moyens révulsifs dont vous vous servirez. En cas d’insuccès, vous

avez à voire disposition, suivant l’état du malade, les ventouses scarifiées et les vésicatoires. Quand l’adynamie est profonde ou qu’il existe une tendance à la gangrène, le vésicatoire est formellement contre-indiqué. En tout cas, chaque fois que vous croirez devoir le prescrire, n’oubliez pasles règles que je vous ai tracées, il y a un instant, à propos des complications gastriques, et à moins d’urgence réelle, évitez d’appliquer ce vésicatoire sur les parties déclives, comme le dos, qui supportent le poids du corps ; vous exposeriez votre malade aux graves dangers de l’escliarification, Quant aux ventouses scarifiées, je vous ai montré que les petites émissions sanguines n’avaient pas toujours le mauvais effet qu’on leur attribue, pourvu qu’elles ne soient point pratiquées sur des individustrop affaiblis.

La révulsion., les toniques et les stimulants, tels sont les meilleurs moyens de lutter contre les complications pulmonaires, et tout ce qui va suivre n’est qu’accessoire, M. Guéneau de Mussy recommande V acide benzoïque; nous ne nous y arrêterons pas, puisqu’il fait partie déjà du traitement systématique de la maladie. Griesinger et Skoda ont proposé les inhalations d'essence de térébenthine à la dose d’une cuillerée dans une tasse d’infusion de tilleul, qu’on projette doucement avec un pulvérisateur dans l’atmosphère qui entoure la figure du malade. Je n’ai jamais employé ces pulvérisations dont Griesinger se loue fort, mais j’ai dû récemment un véritable succès au moyen suivant, que je vous livre sans commentaires : il s’agissait d’un cas de dothiénentérie à forme thoracique : la poitrine

était pleine de râles et la dyspnée très vive : Tadynamie élait trop prononcée pour qu’on osât tirer du sang ou mettre im vésicatoire, et les ventouses sèches, la sinapisation, restaient sans résultat. Me souvenant d’avoir vu mon maîlre Gubler calmer de violentes bronchites par des inhalations de vapeur d'eau^ je fis installer auprès du lit un récipient plein d’eau chaude qu’une forte lampe à alcool porta rapidement à l’ébullition ; puis l’on ferma les rideaux en ménageant simplement une ouverture à leur partie supérieure. De temps à autre, on entr’ouvrait les rideaux pour renouveler Tair, mais le malade resta sept à huit heures dans cette atmosphère de vapeur d’eau. Il s’ensuivit un tel bien-être que le traitement fut recommencé le lendemain, et j’eus la joie de voir guérir cet individu, sur le compte duquel j’avais porté tout d’abord un grave pronostic.

On a encore conseillé le carbonate d ammoniaque antimoniaux^ auxquels je reproche leur action hyposthênisante et l’irritation stomacale qu’ils déterminent, enfin Xipéca à dose vomitive. Pour ce qui est de ce dernier, vous ne l’emploierez que si la détermination broncho-pulmonaire prend un caractère suffocant ou s’il existait des signes non équivoques d’obstruction bronchique. Encore, comme le conseille Noël Guéneau de Mussy, devriez-vous, pour prévenir le collapsus, tonifier d’abord le malade avec du vin d’Espagne, et avoir uné potion cordiale sous la main pour remédier au premier indice de dépression.

Enfin, vous vous servirez quelquefois avec avantage,

conlre les complications pulmonaires d’ordre liyposlaüque, de la potion à la digitale et à Vergotine dont je vous ai donné la formule et le mode d’emploi dans notre dernière réunion.

Un mot maintenant des complications lara^ngées, ([iii méritent de figurer au rang des plus redoutables. Pour ma part, je n’ai eu à enregistrer pour ainsi dire que des insuccès dans les cas graves de laryngo-typliLis que j’ai observés. Les applications révulsives autour du cou, l’atmosphère de vapeur d’eau, le vésicatoire, les frictions mercurielles, les insufflations de lannin, les vomitifs, n’auront d’efficacité que dans les cas légers. Quand la dyspnée devient menaçante, l’inspiration sifflante et difticultueuse, la trachéotomie s’impose comme dernière ressource : opérez alors, sans attendre les dernières limites de l’asphyxie, et si rares que soient les succès, vous ne devez pas refuser au malade cette suprême chance de salut. On a employé quelquefois les attouchemenls directs avec le tannin^ Y alun et la solution faible de nitrate d'argent^ mais je n’en ai obtenu aucun effet assez marqué pour que je croie devoir insister davantage.

Les découvertes récentes de MM. les professeurs Cornil et J. Renaut sur le processus delà laryngite nécrosique et sur le rôle des micro-organismes dans l’évolution de celle-ci laissent cependant pressentir que la méthode antiseptique pourra trouver dans le traitement de cette terrible complication de la fièvre typhoïde l’une de ses plus utiles applications.

En effet, les auteurs que je viens de vous citer ont

démontré que la laryngite typhoïdique était une inflammation diffuse à exsudât fibrineux, débutanl dans la portion la plus superficielle de la muqueuse, et au sein de laquelle on trouve les mêmes bacilles que dans les plaques de Peyer, les ganglions mésaraïques ou le rein. Or, ces lésions ouvrent en quelque sorte la porte à des parasites bucco-gulturaux, grands bacilles, leptothrix, microcoques, qui s’implantent dans l’épithélium ramolli par l’œdème inflammatoire et sur les petites ulcérations qui criblent la muqueuse. Ce sont ces parasites qui sont les agents du laryngotyphus.

Cette démonstration a pour corollaire immédiat l’emploi de Xd^méthode antiseptique^ et mon ami le professeur J. Renaut l’a immédiatement appliquée en faisant l’antisepsie préalable du vestibule, non contre la laryngite typhique, mais contre les microbes à action gangréneuse secondairement insérés sur la muqueuse malade. Dans ce but, toutes les fois que le typhique a la voix rauque, le larynx douloureux, qu’il présente les signes d’une gêne laryngée, M. J. Renaut fait trois ou quatre fois par jour, et pendant dix minutes chaque fois, un spray de liqueur de Y an- Sivieten dans lahouche largement ouverte. Dans tous les cas où ce traitement, pour ainsi dire préventif, fut employé, la laryngite s’arrêta court. Quoique je n’aie pas encore eu l’occasion d’appliquer ce procédé de traitement, il me paraît si rationnel et il émane d’une autorité pour laquelle j’ai tant d’estime, que je n’hésite pas à vous le recommander.

Passons maintenant à une autre série de complications, qui elles aussi impriment à la maladie un haut cachet de gravité. Ce sont les accidents qui frappent le SYSTÈME CIRCULATOIRE et particulièrement le cœur, qui en sa qualité de moteur central tient sous sa dépendance toute la mécanique de la circulation et de l’excrétion. Ils ont été fort bien décrits par M. le professeur Hayem qui a soigneusement étudié aussi leur anatomie pathologique. L’affaiblissement du choc précordial et des bruits du cœur, les souffles doux passagers, la faiblesse, le polycrotisme et l’irrégularilé du pouls, les intermittences cardiaques, les tendances syncopales, sont autant de symptômes qui indiquent que le myocarde faiblit devant sa tâche, et qui commandent une surveillance de tous les instants.

Vous éviterez au malade toute émotion, tout mouvement brusque ; vous insisterez sur les toniques et les corroborants, sur V acétate d ammoniaque^ le café ou la caféine à petites doses, et au besoin il vous sera loisible de recourir à de faibles injections de morphine dont mon collègue, M. Huchard, a vanté l’efficacité. Si ces moyens demeurent infructueux, il vous reste la ressource de la digitale. Avant d’en venir aux doses vraiment actives, tâtez la susceptibilité de votre malade par des doses minimes et fractionnées, puis utilisez la potion à la digitale et kVergotine que je vous ai déjà recommandée plusieurs fois.

Quelques partisans des bains froids ne regardent pas la tendance au collapsus et la myocardite typhique comme une contre-indication suffisante et ils citent

des cas où les malades en ont retiré une sensible amélioration. Et cependant, je n’oserais vous conseiller leur emploi quand il existe des troubles circulatoires, des intermittences du pouls, de la cyanose ou des signes d’asthénie cardiaque. Car vous n’ignorez pas que la syncope est au premier rang des accidents que l’on impute à la méthode de Brand, et que les symptômes dont il vient d’être question sont précisément ceux qui doivent faire le plus redouter celle grave complication.

D’ailleurs, dans les cas de ce genre, Brand hiiinême ne va qu’au bain tiède ^ et la plupart de ses continuateurs déclarent qu’une première syncope doit faire immédiatement renoncer au traitement balnéaire.

Complications du coté du système nerveux. — Céphalalgie. — Insomnie. — Délire el ataxie. — Utilité des bains froids. — Un exemple. — Mode d’administration. — Bains progressivement refroidis. — Drap mouillé. — Bains tièdes prolongés, — Calotte de Dumonlpallier. — Émissions sanguines locales.

Les troubles de I’innervation devront ailirer d’une manière toute spéciale votre attention ; le système nerveux est le directeur et le régulateur des échanges; veiller à son intégrité, c’est se placer déjà dans les meilleures conditions pour que la nutrition élémentaire s’accomplisse régulièrement. Avec des gravités différentes, la céphalalgie, le délire et l’ataxie, l’insomnie persistante, résument, à peu de chose

170 CLINIQUE ET THERAPEUTIQUE MEDICALES,

près, les prédominances symptomatiques ou les complications que vous aurez à traiter.

La CÉPHALALGIE, Symptôme presque constant de la fièvre typhoïde, prend quelc[uefois par son intensité et sa persistance l’allure d’une vraie complication ; elle fatigue le malade, lui ôte tout repos, et par l’irritabilité qu’elle occasionne, le rend réfractaire à toute médication.

Essayez d’abord les applications sur le front de compresses (Veau fraîche^ à' eau de laurier-cerise^ (ïeau sédative^ puis la sinapisation des extrémités, ensuite la vessie jdeine de glace sur la tête, enfin les sangsues derrière les oreilles. Graves conseille encore les fomentations chaudes sur le crâne. Dans quelques cas, je me suis bien trouvé du bromure de potassium à très petites doses prises à l’intervalle d’une heure.

L’iNSOAiNiE PERSISTANTE a plus d’inconvénieiits encore que la céphalalgie, car elle contribue à l’épuisement du malade et entretient l’excitation du système nerveux. Vous la combattrez d’abord avec de petites doses de bromure de potassium; si elle résiste, employez, comme Murchison, les pilules extrait tliébdique et de camphre; mais pour modérer l’action toujours coercitive des opiacés sur les émonctoires, vous vous trouverez bien d’associer à ces deux médicaments un peu de digitale (1).

(1) Voici une formule assez pratique

Extrait Üiébaïque 0s’*,02

Camphre 0 ,05

Poudre de digitale 0 ,01

Une pilule toutes les deux heures pendant six à huit heures au plus.

Le chloral pourra vous rendre aussi quelques services, mais seulement dans la première période de la maladie; car, comme le fait remarquer Noël Guéneau de Mussy, aux périodes plus avancées il faut se méfier de son action dépressive sur le cœur.

Le DÉLIRE VIOLENT et leS PHÉlNOMÈNES ataxiques figurent au rang des complications les plus graves et les plus difficiles à combattre. Si dans quelques cas rares ils cèdent aux antispasmodiques , camphre , musc, valériane, le plus souvent ces moyens demeurent impuissants et l’attente de leur action fait perdre un temps précieux. C’est pourquoi je vous conseille, sinon de les laisser totalement de côté, au moins de ne pas insister sur leur emploi et de ne les utiliser qu’à titre purement accessoii'e. Vous avez, en effet, à votre disposition une thérapeutique bien autrement puissante et l’on peut dire, sans crainte de soulever aucune contradiction, que toutes les objections à la méthode des bains froids s’effacent devant l’indication urgente des complications nerveuses.

Pour ma part, je baigne tout typhique chez lequel les symptômes nerveux sont assez marqués pour prendre le pas sur les autres manifestations de la maladie, et je déclare hautement n’avoir eu qu’à me louer de cette pratique. Et cette indication me paraît tellement dominante que je la mels au-dessus de celle fournie par la température.

A ce propos, permettez-moi de vous raconter un fait qui vous frappera bien plus que toutes les affirmations théoriques. Il y a deux ans, je voyais avec mon

collègue et ami, M. Dumontpallier, une jeune femme de vingt ans, qui au S*" jour d’une fièvre typhoïde fut prise de symptômes nerveux d’une violence extrême. Elle était en proie à un délire violent, criant qu’on voulait l’enterrer vivante ou l’empoisonner, refusant de prendre quoi que ce soit, se débattant d’une manière convulsive dès cju’on l’approchait, et poussant d’horribles cris. La langue était sèche et fuligineuse, l’urine rare et très albumineuse, le pouls à 125, la température à 40L Le musc, le camphre, le bromure de potassium elle chloral ne produisirent aucun effet. Le matin du 10^ jour, l’état s’était considérablement aggravé. Il y avait de la rétention d’urine, la langue était ligneuse, l’agitation indescriptible, le pouls battait 126, tandis que la température s’était abaissée à 37°,8. Le 13° jour, même état, avec une température de 39° et le pouls à 150. C’est alors que nous commençâmes à donner des bains froids suivant la méthode de Brand. Après le premier bain, la température s’abaissa à 38° et le pouls à 132; puis' les températures anormales des jours précédents (37°, 8-38°-37°, 6-37°, 4- 38°, 5) se relevèrent entre 39° et 39°, 5, subissant après chaque bain des abaissements de 1 à 2 degrés, en même temps que le pouls descendait graduellement à 140, 130, 120, 100. Le 17° jour, nous cessâmes les bains froids et le malade entrait en convalescence le 21° jour de sa maladie après nous avoir inspiré les craintes les plus légitimes.

Voilà donc un cas où l’emploi de la méthode de Brand n’a été basé que sur la prédominance des sym-

ptômes nerveux, puisque la température avait oscillé pendant les trois jours précédents de 37°, 6 à 38°, 5, et où l’eau froide a eu ce résultat paradoxal de ramener la courbe thermique à son niveau fébrile habituel dans l’intervalle des balnéations.

Comment convientdl d’administrer les bains froids? Je ne veux pas vous donner ici une technique complète dont vous trouverez tous les détails dans le livre de Brand et dans celui plus récent de MM. Bouveret et Tripier (1). Mais il me semble utile de vous résumer en quelques mots les règles pratiques qui doivent présider à l’emploi de riiydrolbérapie.

Si vous pouvez le faire, donnez le bain auprès du lit, de manière à éviler le transport, les refroidissements et les secousses. Assurez-vous que l’eau est à 22° et réchauffez-] a légèrement jusqu’à 26°, si le malade manifeste trop d’appréhensions ou s’il a éprouvé lors de la première balnéation de la gêne respiratoire ou de l’angoisse précordiale. Puis, dès que le patient est plongé dans l’eau qui doit lui recouvrir les épaules, faites sur la tête une affusion de une minute environ avec de l’eau froide à la température de 14°. Si le délire est violent, prolongez même un peu la durée de l’affusion dont vous pouvez aussi réduire la température à 12° et même à 10°, suivant les cas. Si le malade se plaint et commence à grelotter, ce qui arrive en général de la huitième à la douzième minute, faites quelques frictions douces sur la poitrine

(1) Bouveret et Tripier, La fièvre typhoïde traitée par les bains froids. Un vol. in-12, Paris, 1886.

el les membres supérieurs, soiiez-le du bain, entourez-le d’une couverture de laine et couchez-le dans un lit chaud sans perdre de temps à l’essuyer.

Puis, dès qu’il est couché, faites-lui prendre quelques gorgées de vin ou d’une boisson stimulante. D’une manière générale, le hain aura une durée de huit à quinze minutes, et vous devez le répéter aussi souvent que le nécessitera la réapparition de la prédominance symptomatique que vous voulez comhattre, ce qui conduit à administrer de quatre à huit bains dans les vingt-quatre heures.

Comme, dans nombre de cas, vous vous heurterez à une grande résistance des malades, laquelle finit toujours par impressionner plus ou moins leur entourage, vous tournerez la difficulté par l’emploi des bains progressivement refroidis suivant la méthode de Ziemssen que j’ai souvent employée avec succès, en la modifiant de la manière suivante. Le bain est préparé avec une température de 4“ inférieure à celle du malade ; et quand ce dernier s’est en quelque sorte acclimaté à cette thermalité, vous refroidissez progressivement le bain, jusqu’à ce que l’eau soit à 8 ou 10“ au-dessous de la température initiale du patient. La durée du bain, pendant lequel il ne sera fait ni frictions, ni affusions, sera réglée par l’abaissement de la température, par la détente des symptômes nerveux et aussi par les sensations du malade ; une chute thermique de 1“ 1/2 à 2“, et toute tendance au frisson, seront autant d’indications pour restreindre cette durée. En général, quinze à vingt minutes suffisent.

Souvent, après ces bains, les malades s’endorment d’un sommeil profond.

Cette médication par les bains tièdes progressivement et légèrement refroidis est moins brutale que la méthode de Brand; elle impressionne moins le malade et sa famille, et dans tous les cas où j’ai eu l’occasion de l’employer, elle m’a réellement satisfait. Sans avoir la prétention de vous donner sur elle un avis définitif, je vous dirai cependant qu’elle a été adoptée dans sa formule générale par Gollie (1), Bradbury (2), Edes (3), Ord (4), etc., auxquels elle a donné d’excellents résultats.

Quant aux méthodes du drap mouillé^ des affusions froides^ des bains tièdes prolongés suivant la méthode de Biess, des bains tièdes prolongés à température décroissante proposés récemment par M. le professeur Bouchard, mon expérience personnelle ne me permet pas de me prononcer à leur égard. M. Noël Guéneau de Mussy dit à propos des affusions froides pratiquées suivant la méthode de Currie, qu’elles s’adaptent à bien des indications dans les formes ataxiques de la dothiénentérie, mais que si l’on voit des malades agités d’un délire violent se calmer immé-

(1) CoLLiE, The Lancet, 1872, p. 410. Bains à la température initiale de 32°, refroidis progressivement jusqu’à 15°.

(2) Bradbury, British mecl. Journ., 1872, p. 655. Commence avec une température inférieure de 7° à celle du malade, et refroidit jusqu’à 20°.

(3) Edes, Boston mecl. and surg. Journal, 1875, t. XCIII, p. 94. Température initiale 37°, 7, abaissée à 21° ou 20°.

(4) Ord, British med. Journcd, 1880, t. Il, p. 862. Température initiale 35°, ([u’il abaisse en vingt minutes à 24°.

diatement après les affusions, souvent aussi à l’excitation succède un état d’adynamie profonde qui exige l’administration des toniques et des stimulants.

Les méthodes de Riess (1) et de M. le professeur Bouchard ont pour elles les honneurs de la statistique. En additionnant aux 48 cas de Riess les 7 cas d’Afanasieff (2), on ne trouve que 3 morts, soit 0,4 0/0; Mc Bouchard sur 180 malades a eu 18 décès, soit 10 0/0 (3). Mais ces chiffres étant donnés en bloc, il ne nous est pas possible de mettre à part ceux qui s’appliquent particulièrement aux complications ou aux formes nerveuses de la fièvre typhoïde, les seules pour lesquelles la méthode des bains ne soit passible d’aucune objection, et soit, par conséquent, universellement adoptée.

Quand vous aurez des raisons de supposer qu’il existe une congestion méningo-engéphalique ou mé- NiNGo-spiNALE, VOUS aurez souvent à vous louer aussi de la calotte de Dumontpallier à laquelle j’ai dû deux succès dans des cas de haute gravité. Son emploi est d’une grande simplicité. Derrière le lit, vous placez à une certaine hauteur, soit sur une échelle, soit sur un meuble élevé, un grand seau plein d’eau dans laquelle on met un gros morceau de glace. On place sur la tête du malade la calotte qui est formée d’un tube de caoutchouc contourné en spirale dont

(1) Riess, Cent ralblatt fur die med. Wissensch., 1880, p. 545.

(2) Afanasieff, Neiü-Yoïdi med. Record, 1882, t. XXII, p. 461.

(3) WiNSLOW- Warner Skinner. Sur une nouvelle méthode balnéotliérapique réfrigérante spécialement employée dans le traitement de la fièvre typhoïde. Thèse de Paris, 1885.

rextrémilé supérieure plonge clans le seau d’eau glacée et dont l’extrémité inférieure vient se rendre dans un seau vide placé au pied du lit. L’appareil ainsi disposé forme un siphon qu’on amorce par aspiration et dont on règle l’écoulement à l’aide d’une flûte de Pan placée à son extrémité inférieure. Comme cette calotte est appliquée à demeure et qu’en réglant l’écoulement de l’eau on fait varier à son gré la température du liquide contenu dans la calotte, on évite les deux inconvénients des applications de glace, c’està-dire les réactions parfois violentes qui surviennent quand on les suspend, et les dépressions que peut aussi causer leur action trop prolongée.

Dans quelques circonstances et principalement quand les mmyens précédents ne réussissent pas à modérer les symptômes nerveux, il vous restera la ressource des émissions sanguines locales sur la nuque ^ les gouttières vertébrales, ou des applications de sangsues derrière les oreilles. M. Noël Guéneau de Mussy préfère le large vésicatoire appliqué sur la tête rasée ; il affirme avoir vu guérir par ce moyen des malades qui paraissaient voués à une mort certaine.

Albert Robin.

ns

De la convalescence. — Gomment et quand est-il permis d’alimenter? — Indications précises fournies par l’élimination des matériaux solides, de l’urée, et par la présence de l’albumine. — Organisation des repas du convalescent. — Respecter les symptômes de décharge.

Et maintenant, Messieurs, voici que le malade a traversé toutes les étapes de la fièvre typhoïde; il a évité les complications ou triomphé d’elles et touche au port, c’est-à-dire à la convalescence. Ne croyez pas que votre rôle soit terminé, car cette période de la maladie est encore semée d’embûches et mérite la plus active surveillance. Votre rôle est double : il faut aider à la réparation de l’organisme, et prendre garde que quoi que ce soit ne vienne entraver les décharges urinaires qui, comme je vous l’ai dit précédemment, prennent dans cette période une si haute importance.

Le temps des médicaments proprement dits est passé, et l’alimentation seule doit faire les frais de votre intervention. Mais comment et quand est-il permis d' alimenter t Nos devanciers disaient : « Retardez autant que possible l’alimentation. » A cela la plupart de nos contemporains répondent : « Alimentez dès que vous pourrez le faire ; mais entre ces deux formules si vagues et si absolues à la fois, il y a place pour un moyen terme auquel i! est préférable de se ranger. »

Sans VOUS renvoyer jusqu’à Hippocrate, qui a merveilleusement traité cette question de l’alimentation des convalescents, vous trouverez dans tous vos livres classiques des indications qui régleront votre pratique sur ce point et auquel je n’ai que peu de mots à ajouter.

Vous vous rappelez que pendant les premiers jours de la convalescence, les éliminations urinaires sont extrêmement actives ; d’un autre côté, au moment où l’on recommence à alimenter le malade, la totalité des matériaux solides de l’urine subit une élévation très fréquente et souvent considérable, comme vous pouvez vous en assurer par les chiffres ci-dessous :

Tableau XV. — Influence de la reprise de l’alimentation sur l’élimination des matériaux solides par l’urine. —

(H. 20 ans. — Forme adynamique grave.)