LEÇONS

DE

DES INDICATIONS PATHOGÉNIQÜES CLASSIQUES DANS LE TRAITEMENT DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE

Etude de la valeur et de l’opportunité des principales méthodes de traitement de la fièvre typhoïde. — Les indications, la méthode, les moyens. — de l’expectation simple et armée. — Elle répudie tout système; c’est un traitement symptomatique déguisé. — Son rôle de transition.

Messieurs,

Pendant les deux mois qui viennent de s’écouler, nous avons vu passer dans nos salles seize malades atteints de fièvre typhoïde. Quinze ont guéri, un seul est mort. Et cependant nos seize cas peuvent se décomposer ainsi : huit cas graves, sept d’intensité moyenne, un très léger. Par conséquent le pourcentage donnerait 6,25 0/0 de mortalité générale, et 12,5 0/0 de mortalité dans les cas graves. Il conviendrait main-

Albkbt Robin. 1

tenant de vous exposer le traitement que j’ai suivi et les indications sur lesquelles ont été basées ses applications ; mais avant d’en arriver là, je voudrais discuter avec vous la valeur et l’opportunité des principales méthodes de traitement actuellement préconi^ sées ; puis je vous dirai comment je comprends la lièvre typhoïde et quelle lumière la chimie biologique ou pour mieux dire les signes fournis par la nutrition projettent sur la connaissance des processus intimes dont l’état typhoïde est la conséquence. Quand cette deuxième étape de notre route sera terminée, j’espère vous démontrer combien sont claires et pour ainsi dire mathématiquement précises les grandes indications tliérapeutiques qui dérivent d’une notion plus exacte de l’état de la nutrition dans la fièvre typhoïde ; il ne nous restera plus qu’à chercher ensemble les moyens de les remplir.

Dans le cours des conférences qui vont suivre, nous allons faire souvent appel aux recherches de chimie clinique. A maintes reprises déjà, je vous ai montré au lit du malade l’importance de cette étude et l’aide qu’elle pouvait apporter au diagnostic et au pronostic dans les cas difficiles aussi bien que dans la pratique de tous les jours ; j’ai la certitude de vous prouver dans les leçons qui vont suivre, que la pathogénie et la thérapeutique bénéficient aussi et dans une large mesure des conquêtes de cette science, qu’on pourrait dire nouvelle tant elle est peu cultivée.

C’est donc par une revue critique des méthodes classiques que je commencerai l’étude du traitement de

la fièvre typhoïde ; comme la thérapeutique varie avec ridée régnante sur la nature de la maladie, chacune de ces méthodes est basée sur une notion différente de physiologie pathologique ou de pathogénie, et son étude comprend les points suivants :

r S’assurer d’abord si la notion pathogénique directrice est indiscutablement démontrée ;

2“ Dans le cas affirmatif, rechercher si la méthode thérapeutique qu’on a fondée sur cette notion, lui correspond bien exactement ;

3° Enfin prendre à partie chacun moyenl thérapeutiques mis en œuvre, et démontrer qu’ils remplissent nettement le but qu’on se propose.

Toute méthode qui ne satisfera pas à ce triple critérium devra donc être tout au moins réservée. Je vous annonce de suite que la plupart des méthodes exclusives de traitement que nous allons passer en revue ne répondent pas à l’indication théorique sur laquelle on les a basées, et que la majeure partie de ces indications ne résiste pas à la critique. D’ailleurs, comme je mettrai sous vos yeux loutes les pièces du procès et que leur appréciation est avant tout une question de bon sens, vous pourrez juger librement vous-mêmes du bien fondé de mes critiques et de mes conclusions.

La première méthode que nous envisagerons, c’est I’expegtation. Voilà un mot qui a soulevé bien des tempêtes ; il ne tend à rien moins qu’à représenter le médecin, assistant inactif et désarmé, aux coups que le mal porte au patient. S’il en était tout à fait ainsi,

l’expectation ne saurait à aucun tilre revendiquer la pompeuse appellation de méthode ; aussi M. Dujardin Beaumetz, qui s’est constitué son éloquent défenseur, lui a-t-il adjoint l’épithète d’^uraé^. Expectation armée, voilà qui signifie tout autre chose qu’abstention. Elle attend tout de l’hygiène , surveille l’alimentation, lotionne la peau, désinfecte les garde-robes ; mais comme elle ne néglige ni les purgatifs ni les toniques, elle n’est au fond qu’un traitement déguisé. Vienne maintenant un symptôme qui, s’écartant de la normale, apparaît menaçant soit du fait de son exagération, soit par suite de son importance intrinsèque, comme, la diarrhée, l’adynamie, l’ataxie, les congestions viscérales, etc., le médecin intervient : de l’expectation il passe à l’action, et oppose à chaque accident la médication qui lui convient, jusqu’au moment où le symptôme réfréné reprend sa place accoutumée dans le tableau morbide.

L’indication d’agir la plus urgente réside dans la température. C’est sur son examen que sera réglée l’intervention dont les agents seront, suivant les cas, les bains froids, l’alcool, le sulfate de quinine. Par conséquent, rien ne saurait être systématique dans remploi de ces moyens ; l’alcool lui-même ne doit pas être employé dès le début, mais bien réservé à certaines formes de la maladie ; quant au sulfate de quinine, son action sur l’axe cérébro-spinal en interdit l’usage continu et régulier.

Je n’insiste pas davantage ; vous voyez que l’expectation armée cherche ses movens d’action dans tous

les arsenaux thérapeutiques, donne ici l’alcool, là le sulfate de quinine, suivant l’opportunité thermique par exemple ; et comme elle ne repousse rien systématiquement, elle administre, le cas échéant, leshains tièdes et même les bains froids. A première vue, un tel éclectisme parait dicté par la sagesse même, et cette méthode qui s’en va prenant à toutes les autres ce qu’elles ont de meilleur et n’agit qu’au moment utile, paraît devoir l’emporter sur celles-ci. Mais ne voyez- vous pas qu’elle n’est qu’un traitement symptomatique et que la caractéristique de cette singulière méthode est de n’en avoir aucune?. Au lieu de suivre une marche rationnelle entreprise dans un but déterminé , nous retombons dans une sorte d’empirisme quelque peu déguisé, et comme le dit fort bien M. le professeur Germain Sée «dans un traitement émietté de* symptômes » . Les découvertes nouvelles sur la nature de la maladie restent lettre morte ; tout le progrès consiste dans une observation plus attentive de l’effet des médicaments sur les symptômes visés, en tenant compte, bien entendu, du mode particulier de ces symptômes chez le typhique. Certes, ce ne sont pas des connaissances à dédaigner, mais c’est faire aussi trop bon marché de la pathogénie de la fièvre typhoïde et s’immobiliser dans une thérapeutique qui, à l’heure actuelle, a donné déjà ses plus beaux fruits. Que l’expectation armée ait été unè méthode d’attente, qu’elle ait servi de transition entre les erreurs du passé et les exagérations des méthodes trop systématiques d’aujourd’hui, je l’ac-

corde volontiers, mais ce que je dénie, c’est qu’elle soit une méthode d’avenir.

Elle invoquera la statistique qui lui est plutôt favorable, mais non pas tant à cause de sa valeur propre comme méthode thérapeutique que par toutes les tentatives parfois dangereuses de celles qu’on lui oppose. Donc, si au point de vue doctrinal, nous devons être sévères pour elle, puisqu’elle est frappée d’impuissance scientifique dans sa base, pratiquement, au contraire, elle a le mérite de la commodité, et même l’apparence du succès ; elle a répondu à un besoin et rempli fort honorablement son rôle de transition.

Méthode évacuante. — Théorie de de Larroqae. — Succès du début. — Objections de Guéneau de Mussy, Murchison, etc. — La méthode évacuante ne répond qu’à l’une des conditions de la maladie. — Ses moyens doivent être réservés à certaines indicalions spéciales. — Emissions sanguines. — Médication tonique. Rôle de l’alcool. — Objections de Murchison. — L’adynamie ne résume pas toute la physiologie pathologique de la fièvre typhoïde. -

; La MÉTHODE ÉVACUANTE de de Larroque compte encore aujourd'hui de nombreux partisans, et beaucoup de vieux praticiens n’hésitent pas à la mettre au premier rang. Elle s’appuie sur une théorie 4e J la maladie que l’on a rééditée avec succès dans ces derniers temps, et qui ne laisse pas que d’être fort séduisante. Pour de Larroque, les liquides qui séjournent dans l’intestin se décomposent, produi-

sent (T abord des altérations dans le canal intestinal, puis pénètrent dans l’organisme et engendrent les symptômes dits typhoïdes. Aussi faut-il entraîner au dehors tous les éléments d’irritation locale et d’infection générale, faire une sorte de lavage intestinal continuel dont les agents seront Veau de Sedlitz^ V huile de ricin, le calomel.

Nous entrons, avec de Larroque, en plein traitement systématique. Il croit trouver la cause de l’état typhoïde et lutte systématiquement contre cette cause depuis le début de la maladie jusqu’à la convalescence. Les premiers succès furent retentissants : il ne perdit qu’un malade sur dix ; Louis et Beau déclarèrent que la méthode devait être préférée à toutes les autres. Louis proclama qu’elle abrégeait la durée de la maladie, et Grisolle lui donna l’appui de son autorité ; avec l’expectation, il perdait un malade sur quatre; avec la méthode évacuante, la proportion de mortalité tomba à 1 sur 7. Mais vinrent bientôt les statistiques contradictoires : déjà Piédagnel perdait 19 malades sur 134, soit 14 0/0; dans le service d’Andral, la mortalité montait à 16,6 0/0; puis l’abus des évacuants entraîna des accidents dus au collapsus ; Chomel et Guéneau de Miissy les accusèrent de provoquer des vomissements, d’irriter la muqueuse digestive, de produire dans les intestins des mouvements souvent dangereux ; enfin Murchison et Griesinger déclarèrent n’en avoir retiré aucun résultat avantageux.

C’est que la méthode des évacuants vise seulement

une des conditions de la maladie; mais comme cette condition est réelle, sinon sous la forme que lui donnait de Larroque, du moins avec une manière de voir plus moderne, les purgatifs ne sont pas tombés dans l’oubli. Leur indication, qui n’était autrefois qu’une vue de l’esprit, est aujourd’hui réalisée, mais en partie seulement ; aussi ne doit-elle pas prendre le pas sur les autres et ne mérite-t-elle pas d’imposer une thérapeutique systématique. Si la médication de de Larroque a constitué un progrès réel sur ses devancières, on doit néanmoins l’abandonner en tant que méthode^ et réserver l’emploi de ses moyens qui remplissent certaines indications, ainsi que nous le verrons plus tard.

Les extrêmes se touchent et se succèdent, comme dans toutes les réactions. Après les évacuants, les ÉMISSIONS SANGUINES dont je ne vous parlerai pas, mais qui ont régné pendant un temps, la médication TONIQUE a occupé la scène avec une faveur qui continue encore. L’agression que va subir le patient est longue, disent les promoteurs de la méthode : donc il faut soutenir ses forces, empêcher l’adynamie pour faire durer le malade plus longtemps que la maladie. Comme l’on ne connaît pas la cause de la fièvre typhoïde, toute thérapeutique étiologique doit être mise hors de cause; ce qu’on doit considérer, c’est le malade, ce qu’on doit avoir en vue par-dessus tout, c’est de le protéger, en épargnant ses forces. V alcool 'réalise admirablement cette indication. C’est un stimulant gastrique, nerveux et respiratoire; il corn-

bat Fadynamie, il augmente les forces radicales en sa qualité de dynamophore, comme disait mon maître Gubler.

Quel changement depuis Louis! Nous voyons administrer aujourd’hui l’alcool à larges doses; il est peu de typhiques auxquels, à juste titre d’ailleurs, on ne prescrive les boissons alcooliques en quantités plus ou moins élevées; et Louis, dont pourtant l’expérience était grande, dit qu’en vingt ans de pratique, il trouva sept fois seulement l’indication formelle de son application. Et plus près de nous n’a-t-on pas vu Murchison déclarer :

r Que le traitement systématique par l’alcool ne donnait pas de meilleurs résultats que l’expectation ;

T Qu’il n’y avait aucun avantage à donner l’alcool dès le début de la maladie;

3“ Qu’il fallait réserver son usage pour les cas où la circulation s’affaiblit?

Cependant l’introduction de l’alcool dans la thérapeutique de la fièvre typhoïde, la substitution de la médication tonique à l’antiphlogistique, est une des plus heureuses conquêtes de la deuxième moitié de ce siècle; mais de là à ériger le traitement tonique en système unique et absolu, il y a la distance d’une vérité à une exagération.

Soumettons, en effet, la médication tonique, exclusive et systématique, à l’épreuve de notre critérium, et nous verrons qu’elle pèche par l’insuffisance de la notion pathogénique directrice, car l’adynamie ne saurait résumer foule la physiologie pathologique de

iO CLINIQUE ET THÉRAPEUTIQUE MÉDICALES.

la fièvre typhoïde. Et puis, nous ne pouvons plus nous contenter, à l’heure actuelle, de ces déterminations vagues, qui fort utiles en séméiotique, manquent de solidité dès qu’il s’agit de baser sur elles une doctrine physiologico- pathologique et théra^ peutique. Il faut aller plus loin chercher le pourquoi de cetle adynamie, et diriger un traitement contre ses causes et non contre leurs résultats. Il se trouve que Falcool et les médicaments dits toniques, tels que le café et le quinquina, répondent merveilleusement à ces causes, mais il n’en reste pas moins acquis que les idées directrices d’adynamie et de tonicité, qui président à leur administration, sont insuffisantes, étant donné l’état actuel de nos connaissances, et qu’une systématisation qui a ces idées pour base risque fort de chanceler avec elles dans un court avenir.

Par conséquent, les toniques répondent, comme les évacuants, à certaines indications de la fièvre typhoïde; mais comme ils sont loin de les remplir toutes, leur emploi exclusif et systématique n’est pas justifié.

ni

Des méthodes AiNtithermiques. — Leur retentissement et leur faveur. — Les dangers de Uhyperpyrexie. — Arguments donnés par ses partisans. — Objections fondamentales qui viennent ruiner ces divers arguments. — L’action des bains froids ne saurait être jugée par leur effet antithermique. — L’élévation de la température est un acte secondaire. — Des méthodes antipyrétiques. — Elles cherchent à atteindre non pas l’élévation de la température en

elle-même, mais sa cause que l’ou place dans une augmentation des oxydations. — Les acides salicylique et phénique ne diminuent pas les oxydations. — Le sulfate de quinine enraye les oxydations sans abattre la maladie. — L’alcool. — La digitale. — Méthode cardio-vasculaire. — L’ergot de seigle.

Plus nous avançons, plus l’on sent que les théories sont débiles quel que soit le retentissement qui souligne leur naissance. Celle que nous allons étudier maintenant règne encore en maîtresse dans plus d’une école ; elle a paru si solidement assise sur la clinique et sur l’expérimentation, et l’anatomie pathologique lui a apporté un tel secours que sa fortune parut longtemps inébranlable. Je veux parler de la théorie de I’hyperthermie, sur laquelle ont été édifiées des méthodes thérapeutiques qui ont revendiqué pour elles le caractère vraiment scientifique et la précision mathématique.

L’hy per pyrexie est un élément constant de la fièvre typhoïde et constitue, sinon l’unique cause, du moins la source principale des dangers que présente cette pyrexie. Il existe un chiffre limite où la chaleur devient nocive par elle-même ; aussi la préoccupation urgente du médecin doit-elle être de ramener la température au-dessous de ce point dangereux : comme moyens d’appréciation, il a le thermomètre ; comme moyens d ’action, le froid et les médicaments antithermiques, dont la physiologie expérimentale comme la clinique ont montré l’action dépressive sur la température.

Voilà la thèse ; étudions les ordres d’arguments sur lesquels on la base.

En premier lieu, l’expérimentation sur les animaux montre qu’un lapin mis à l’étuve meurt quand la température s’est élevée de 4 à 5 degrés au-dessus de la normale. Après l’agitation des premiers instants, viennent des accélérations cardiaques et respiratoires, des convulsious, puis la mort dans le coma ou le collapsus, quelquefois la mort subite. A l’autopsie, on trouve des congestions viscérales, des hémorrhagies interstitielles ; les muscles ont une réaction acide, la myosine est coagulée. Toutes ces lésions ne sont que le premier acte de celles que Ton observe dans les organes des typhiques, comme dans les organes de tout individu qui a succombé à une maladie hyperpyrétique, quelle qu’elle soit. Elles proviennent du dédoublement sur place des matières albuminoïdes, et une expérimentation bien conduite peut leur donner naissance. D’ailleurs l’insolation réalise pour l’homme l’expérience de laboratoire dont il vient d’être question et montre le bien fondé des conclusions qu’on en tire. Et la chaleur n’a pas seulement une action désintégrante sur les protoplasmes, elle trouble aussi le fonctionnement du cœur, des vaisseaux et du système nerveux, et l’on doit rapporter à l’hyperthermie les désordres circulatoires ou cérébro-spinaux qui impriment une telle gravité à la fièvre typhoïde. Gravité et élévation de température sont en constant parallélisme ; l’abaissement thermique spontané ou thérapeutique marche de pair avec une décroissance des accidents morbides. Enfin la courbe thermique étant l’expression du processus typhique, la modifier, c’est

modifier également ce processus. La lliérapeulique qui découle de cette manière d’envisager les choses n’attaque donc que le côté thermique de la fièvre. L’hyperpyrexie continue devient, comme le dit M. le professeur Sée, le maître symptôme qui seul mérite considération. On doit soustraire la chaleur produite, refroidir le malade ; les lotions les bams froids sont les meilleurs agents de cette médication antithermique.

Mais de combien d’objections fondamentales sont passibles les expériences et les déductions soi-disant scientifiques qui ont donné naissance à cette méthode! D’abord la différence entre un lapin chauffé et un individu atteint de fièvre typhoïde me semble fondamentale, aussi ne m’attarderai-je pas dans une réfutation inutile, pour en arriver de suite aux faits cliniques.

L’hyperthermie , dit-on, engendre les dégénérescences élémentaires qu’on doit à tout prix éviter. Or, M. Vallin n’a-t-il pas vu ces mêmes dégénérescences se produire dans des cas où la température oscilla durant toute la maladie entre le maximum et le minimum de 36°, 8 et 37%8? Si cette seule preuve n’emporte pas vofre conviction, vous rappellerai-je que dans nombre de maladies où la température s’élève autant que dans la fièvre typhoïde, ces dégénérescences sont exceptionnelles? Enfin, la clinique montre, à n’en pas douter, qu’il n’y a pas de corrélation absolue entre les accidents graves et la température quand celle-ci ne dépasse pas les chiffres hyperpyrétiques au-dessus desquels la maladie

ne pardonne jamais. C’est ainsi qu’au début de quelques typhus abortifs, j’ai vu des températures de 40'’ à 40% 8, persister pendant plusieurs jours avec de faibles rémissions matinales; d’un autre côté, tous les cliniciens ont observé des cas dans lesquels des accidents ataxo-adynamiques formidables sont apparus en même temps que la courbe thermique s’abaissait d’une manière parfois considérable. Je puis vous citer à ce sujet l’histoire d’une jeune femme qui au sixième jour de sa maladie eut des accidents ataxiques de la plus haute gravité, lesquels furent précédés d’une chute de 40'’, 3 à 37'’, 8. Faut-il vous rappeler aussi les observations de Strube qui, pendant le siège de Paris en 1870, eut à traiter une série de cas où l’adynamie et l’intensité des phénomènes cérébraux étaient en raison inverse de l’élévation de la température ?

Et comme si cette démonstration clinique n’était pas suffisante, n’avez-vous pas encore dans les résultats de la thérapeutique exclusivement antithermique des arguments irrésistibles? Vous voyez, par exemple, administrer à un typhique une haute dose de sulfate de quinine ou d’acide phénique; la courhe thermique s’abaisse rapidement et touche la normale ; mais quelques heures après, elle est remontée à son ancien niveau ; on donne une deuxième dose ; la température s’abaisse de nouveau, puis remonte jusqu’à ce qu’une dose nouvelle vienne encore la faire descendre, et ainsi de suite. En agissant ainsi, on arrive certainement à briser d’une manière violente les allures de la maladie ;

mais modifie-t-on sa marche, abrège-t-on son évolution, se met-on à Fabri de tous ces accidents dont la température est incriminée? Non, Messieurs, et maintes fois vous avez été témoins du contraire.

Et qu’on n’invoque pas comme argument contradictoire en faveur de la théorie de l’antithermie les effets de cette méthode des bains froids qui passionne aujourd’hui notre école de Lyon. Si pour Liebermeister et Brand, l’efficacité des bains froids est due à son actionréfrigérante, commentpourrions-nous admettre cet exclusivisme devant Faction de l’hydrothérapie sur les systèmes nerveux et circulatoire, devant l’influence qu’elle exerce sur la nutrition? Réduire son action à une simple phénoménalité physique, c’est faire bon marché des choses certaines que nous savons aujourd’hui sur la physiologie pathologique de la fièvre.

Ce qu’ont oublié, en effet, les partisans de la méthode antithermique, c’est que l’élévation de la température est un acte secondaire ; qui dit production de chaleur, sous-entend des actes chimiques générateurs de celle-ci, et jamais l’hypothèse des centres thermiques ne prévaudra contre la loi de Lavoisier. Donc l’idée qui préside à la méthode anti thermique cache, sous son apparence scientifique, un caractère d’empirisme que vous avez certainement saisi.

On Fa d’ailleurs si bien compris, qu’à la doctrine de Fantithermie on opposa bientôt celle de Fantipy- RExiE. On repoussa comme erronée cette idée de Traube que la fièvre était due à une diminution dans la perle du calorique, on subordonna l’augmentation

16 CLLNIQUE ET THÉRAPEIJTIQEE MÉDICALES.

de la température à une augmentation parallèle de certains actes chimiques de l’organisme, etl’on résolut de frapper le mal dans sa cause, en combattant non plus la chaleur, mais ses actes générateurs.

La MÉTHODE ANTiPA^RÉTiQUE ainsi Comprise constitue un réel progrès, en ce qu’elle découle d’une juste conception de l’élat fébrile; mais si l’indication est réelle, vous allez voir que les moyens ne lui correspondent pas, au moins pour plusieurs d’entre eux.

En effet, quel est le raisonnement des défenseurs de l’antipyrexie? La fièvre est la conséquence d’actes chimiques de dénutrition et de combustion : en atténuant ces actes, on diminuera d’autant la calorification fébrile. Mais quel est le critérium qu’ils emploient pour asseoir leur jugement? c’est cette même calorification, ce sont les modifications apportées à la courbe thermique par l’emploi de la médication antipyrétique : pour eux, la chaleur mesurant l’intensité du processus destructif, peut servir par conséquent à apprécier l’action des antipyrétiques sur ce processus. Je vais vous prouver que rien n’est plus inexact et qu’avec un tel raisonnement, on retombe infailliblement dans une simple indication symptomatique. En d’autres termes, l’idée de la méthode antipyrétique est très exacte, mais le moyen à l’aide duquel on apprécie l’action des antipyrétiques est sujet à erreurs; il en résulte qu’il n’y a pas corrélation entre l’action réelle des médicaments qu’on emploie et le but poursuivi.

Passons rapidement en revue quelques-uns de ces moyens et en premier lieu Y acide salicyliqiie.

Son action sur la température est aussi indiscutable que celle de la quinine, mais comment se produit cet abaissement? Voici la réponse de ses partisans : l’acide salicyliquejouissant de propriétés antiseptiques agit sur les fermentations; puis comme il paralyse l’activité des éléments anatomiques, leur désinté^* gration et l’oxydation combustive des produits désintégrés sont diminuées d’autant. Ces oxydations, dont l’accomplissement dégage de la chaleur , étant amoindries, la température s’abaissera et donnera ainsi la mesure de l’action vraiment antipyrétique exercée par le médicament.

Jetez les yeux sur le tableau ci-dessous que j’ai extrait de mes registres d’analyses, et vous jugerez :

TABLEAU I. — Action de Tacide salicylique sur la nutrition dans l’état normal, la fièvre typhoïde et le rhumatisme articulaire aigu.

DÉSIGNATION