MATÉRIAUX 1 SOLIDES

ûS

Câ

CS

Fièvre typhoïde.

4gr.

9gr.

Rh mil atisme articulaire aigu.

4gr.

État normal. . . .

4gr.

Comment, voici un médicament qui augmente la proportion des matériaux solides de 49 grammes à

Albert Robîn. 2

68 grammes, de 35 grammes h 44 grammes, et l’on fait dépendre son action sur la température d’une diminution exercée par lui sur les désintégrations organiques ; l’urée s’élève de 13 grammes à 25 grammes, en même temps que la température s’abaisse et l’on invoque une diminution des oxydations ! Et pourtant, il diminue la température! C’est vrai, mais cette diminution ne provient pas d’une diminution parallèle des désintégrations et des oxydations organiques; l’acide salicylique, tout en abaissant la température, tout en exerçant sur le métabolisme^ comme disent les Anglais, une action incontestable que je vous dirai dans une prochaine leçon, l’acide salicylique, dis-je, ne répond pas à l’idée théorique qui sert de fondement à la méthode antipyrétique et qui voit dans les oxydations exagérées la source de la calorification fébrile.

Je ne vous parle pas aujourd’hui de Y acide phénique dont j’ai l’intention de vous entretenir d’ici peu; mais sachez que son action antipyrétique est passible des mêmes objections que celle de l’acide salicylique.

Tout différent est le sulfate de quinine^ qui diminue réellement les désintégrations et les oxydations organiques, puisqu’il abaisse le taux des matériaux éliminés en bloc et celui de l’urée. Ainsi, chez un individu qui rend 40®' , 07 de matériaux solides et 19^'', 95 d’urée, l’administration de 1 gramme de sulfate de quinine abaisse les matériaux solides à 38^'’, 45 et l’urée à 16^^, 42 (1).

(1) Chiffres extraits de mes registres d’analyses.

M. le professeur Germain Sée soutient que la quinine est un tonique cardio-vasculaire et qu’elle diminue les réflexes cérébro-*- spinaux. Ajoutez encore l’action antizymotique qu’on lui attribue et vous aurez le médicament idéal de la fièvre typhoïde. Pourquoi la pratique dément-elle cette conclusion? Pourquoi le traitement exclusif de la fièvre typhoïde par les hautes doses de sulfate de quinine produit-il des accidents dont on peut discuter la nature, mais dont personne ne songe à nier l’existence? C’est que probablement il ne suffît pas d’enrayer les oxydations pour abattre la maladie, que l’indication antipyrétique n’est pas la seule qu’il faille suivre, ou qu’enfin les doses médicamenteuses nécessaires pour atteindre le but qu’on se propose agissent comme des toxiques sur le cœur ou les centres nerveux !

h' alcool^ qui a figuré tout à l’heure au premier rang des toniques, reparaît ici comme antipyrétique. Le fait est qu’il diminue réellement les oxydations, mais son action antipyrétique est un peu supérieure à son action tonique, car il diminue moins la désintégration organique que la combustion des produits désintégrés ; il enraye les déperditions, c’est surtout un agent d’épargne.

Comme la digitale abaisse la température, on la qualifie aussi d’antipyrétique. Mais on s’accorde pour admettre que son action est indirecte et qu’elle n’influence la nutrition que secondairement. Hirtz dit qu’elle excite le pneumogastrique paralysé par la fièvre et que son action dynamique sur le cœur, le

20 CLlNlniJE ET TllÉHAPEUTIQUE MEDICALES.

poumon, les vaisseaux, est l’intermédiaire obligé de son influence sur la nulrition. Rabuleau et Mégevand mettent aussi au premier rang son aclion sur le système circulatoire. 11 résulte de mes expériences que chez les fébricitants, la digitale augmente les matériaux solides de l’urine et l’urée, mais dans des proportions différenles, puisque le rapport de l’urée aux matériaux solides décroît sensiblement. Strictement, le moyen ne remplit donc pas l’indication qui est d’abaisser la température en abaissant les échanges organiques.

Puisque nous en sommes à la digitale, laissez-moi vous dire quelques mots de l’indication dite cardiovasculaire sur laquelle a été récemment fondée une méthode qui a eu ses succès et ses défenseurs, et dont M. Duboué a été l’inspirateur.

Les troubles nutritifs dont le système musculaire est le siège ont pour conséquence une diminution de sa contractilité ; les muscles cardiaques et vasculaires étant touchés comme les autres muscles cessent de fonctionner normalement, ce qui amène une diminution de tension dans tous les vaisseaux, d’où stase dans les organes, et conditions favorables à l’enlrée en scène de l’asphyxie. Paralysie vasculaire et asphyxie, voilà toute la fièvre typhoïde. A cette théorie basée sur un iatro-mécanisme réel, mais trop compréhensif, s’adapte une médication dynamique dont Vergot de seigle^ médicament excito-moteur et vasculaire au premier chef, fait tous les frais. M. Duboué a le grand mérite d’avoir mis en pleine lumière

un élément important delà maladie ; mais je me demande s’il ne va pas trop loin en subordonnant d’une manière aussi absolue la physiologie pathologique de la fièvre typhoïde à une question purement mécanique. Son traitement me paraît fort utilemeni applicable quand il s’agira de lutter contre des phénomènes congestifs ou hémorrhagiques, mais l’indication sur laquelle il s’appuie n’a pas une valeur primordiale assez dominanle pour justifier sa systématisation.

Méthode antiseptique. — But qu’elle se propose. — Incertitudes sur le rôle du bncille typhique. — Les antiseptiques et les antipyrétiques; encore les bains froids. — L’antisepsie f^çénérale ne peut être érigée actuellement en méthode immédiatement applicable. — L’antisepsie intestinale. — Hypothèse sur la spontanéité possible de la fièvre typhoïde.

J’arrive, Messieurs, à la grande méthode du jour qui, forte des admirables découvertes de M. Pasteur et des échecs de ses devancières, inspire à l’heure actuelle une véritable révolution dans la thérapeutique.

C’est la MÉTHODE ANTISEPTIQUE. Jusqu’à présent on s’est appliqué à diminuer la fièvre, à tonifier l’organisme, à maintenir l’activité circulatoire, suivant qu’on attribuait plus ou moins d’importance à tel ou tel de ces éléments. Mais la fièvre, l’adynamie, la déchéance circulatoire, sont des actes secondaires, des résultantes : en les modifiant, on n’est pas sûr d’atteindre

les conditions de leur genèse ! Et quand on va plus loin, quand on combat non la fièvre, mais les oxydations et les réactions chimiques diverses qui l’engendrent, on ne fait encore qu’une thérapeutique de seconde main. Au contraire, la méthode antiseptique qui frappe directement l’agent originel de tous ces désordres, réalise absolument l’indication qui tient le premier rang dans la hiérarchie pathogénique. C’est le traitement idéal par excellence, qui agit pour ainsi dire spécifiquement, et doit logiquement aboutir un jour à la jugulation de la maladie.

Atteindre le microbe direclement, empêcher sa pullulation, tel est son but. Mais tant que l’ennemi ne sera pas connu, tant que son existence même restera l’objet d’un doute, quelle tâche aventureuse! Que sait-on de certain sur ce microbe? Pour ne parler que des recherches récentes, sachez qu’Éberth, Mayer, Friedlânder et Gafky, ont trouvé dans les tissus frais des typhiques un bacille spécial à côté duquel se rencontrent aussi d’autres bacilles qui se rapportent aux complications amenées par la nécrose et l’ulcération des follicules intestinaux. Le bacille spécial ne se retrouve pas dans d’autres maladies infectieuses. Voilà à quoi se bornent nos connaissances. Est-ce suffisant pour déclarer que ce bacille est pathogène et mérite le nom de bacille typhique, et peut-on hasarder la moindre conclusion plausible tant que ledit bacille n’aura pas prouvé par l’inoculation le pouvoir pathogène qu’on lui attribue? Comme l’inoculation ne donne aucun résultat, que la culture

elle-même n’a rien produit de posilif, j’ai le droit d'affirmer que la nature parasitaire de la fièvre typhoïde n’est pas encore démontrée (1). Or, qu’est-ce que le traitement patliogénique d’une maladie dont la pathogénie est encore un mystère ? On ne connaît ni le microbe ni son mode d’activité ; son existence même est encore discutable, et l’on veut agir en le prenant pour point de mire de toute la thérapeutique ! Qu’arrive-t-il alors ? On frappe à l’aveugle, on accumule antiseptiques sur antiseptiques espérant que l’iin d’eux atteindra le bacille coupable, et l’on compromet à la fois la clinique et la théorie bactérienne.

C’est ainsi que l’on a vu revivre le traitement par le calomel et les mercuriaux, et que l’acide phénique, la créosote, la résorcine, la kairine, l’antipyrine, l’acide borique, l’acide salicylique et les salicylates, ont été prodigués à titre d’antiseptiques, en même temps qu’on vantait leurs propriétés antipyrétiques. Les défenseurs des bains froids ne manquèrent pas non plus d’invoquer à l’actif de leur méthode une influence antiseptique indirecte. Comme il est prouvé que ces

(1) M. Bouchard poursuit depuis des années l’étude d’un Bacille quïl rencontre constamment dans les humeurs des typhiques, sauf les sudamina; mais jamais il n’a pu provoquer chez les animaux, par l’introduction de ce bacille dans le tube digestif, le tissu conjonctif, le sang, une maladie comparable à la fièvre typhoïde. Au contraire, M. Tayon {Comptes rendus de V Académie des sciences, 18 août 1884 et 9 février 1885), annonce avoir produit chez les chiens, les cobayes et les lapins, à l’aide de cultures pures du bacille typhique, une maladie dont les symptômes reproduisent ceux de la fièvre typhoïde, mais ne confèrent pas l’immunité pour une seconde atteinte.

bains augmentent les combustions organiques,,, il était difficile de leur conserver la qualification d’antipyrétiques vrais et Ton supposa qu’en abaissant la température à titre d’antithermiques, ils empêchaient le développement du principe infectieux.

M. le professeur Bouchard, qui est l’un des défenseurs les plus autorisés de f antisepsie, a procédé avec une méthode beaucoup plus sûre. Pour lui, la médication antiparasitaire n’a pas encore une certitude d’action suffisante pour s’imposer. Elle ne peut revendiquer à r heure actuelle qu’une place à côté de la médication antipyrétique, car à part quelques rares faits acquis, elle n’a pas conquis ses entrées dans la clinique des maladies internes.

Il est donc aujourd’hui impossible de formuler un traitement antiseptique régulier et systématique de la fièvre typhoïde, mais il est permis d’affirmer que l’agent typhogène n’est pas inaccessible à la thérapeutique directe, qu’on peut fatteindre tout en respectant le malade, et que l’antisepsie <( théoriquement admissible est, dans certains cas, pratiquement réalisable ».

Mais avant de poursuivre cette réalisation sur le malade, il faut l’aborder expérimentalement, et M. Bouchard Irace les règles qui devront présider à ces recherches : il faut connaître le microbe et ses mœurs, rechercher les substances qui sont toxiques pour lui; choisir, parmi ces substances, celles qui ne sont pas nocives pour l’organisme humain, les associer enfin suivant leur équivalent thérapeutique.

Nous pouvons nous rallier sans crainte à cette docirine qui prépare expérimentalement l’avenir, sans compromettre le présent ; mais il n’en reste pas moins acquis qu’en ce moment le traitement anli~ septique de la fièvre typhoïde n’esl pas même à l’état d’ébauche; c’est peut-êlre et probablement même le traitement de demain, mais ce n’est certainement pas celui d’aujourd’hui. M. Bouchard a déjà fait un pas en instituant les règles de l’antisepsie intestinale ; il associe l’iodoforme à la poudre de charbon, délaie le tout dans la glycérine, et après quelques jours d’administration de ce mélange, il voit disparaître l’odeur et diminuer la toxicité des matières fécales. C’est, en somme, l’ancienne indication de de Larroque modernisée, et c’est un moyen nouveau d’y répondre.

Il ne reste dans mon esprit qu’une seule objection à la méthode antiseptique telle qu’on la conçoit maintenant, c’est-à-dire bornée à la poursuite d’un microbe. Et cette objection, je vais vous l’exposer en peu de mots.

L’hypothèse du microbe générateur est-elle bien la seule qu’on puisse mettre en avant ? La fièvre typhoïde n’est-elle pas une maladie fabriquée de toutes pièces par le patient, et la spontanéité morbide ne refleurira-t-elle pas un jour dans cette question des ptomaïnes et des leucomaïnes que M. Armand Gautier vient de traiter si brillamment! Je m’explique. Il y a des maladies infectieuses dont l’origine microbienne est indiscutable, appelons-les maladies pasto-

Tiennes; dans d’autres, au contraire, le poison vient de l’individu lui-même : les réactions biochimiques de la cellule vivante sont déviées de leur norme, parce que son mode de réaction vis-à-vis des milieux intérieurs et extérieurs est modifié; au lieu des dédoublements et des oxydations qui s’effectuent physiologiquement dans son protoplasme, elle engendre en plus grande quantité des produits jouissant de propriétés toxiques. La cellule animale et le microbe qui tous deux agissent à la manière des ferments donnent naissance normalement à des poisons. Or, les leucomaïnes que produit la cellule dans son fonctionnement régulier ne peuvent-elles être fabriquées en plus grande abondance quand ses fonctions s’exagèrent ou se pervertissent ! Et n’entrevoit-on pas dans celte modification de la vie cellulaire un élément pathogène qui prendra place à côté ou audessus de l’action des microbes? Je vous rappelle à l’appui de cette thèse deux arguments : le premier c’est que les phénomènes intimes de la vie cellulaire sont assimilables à de véritables fermentalions, le second, c’est l’expérience célèbre dans laquelle MM. Lechartier et Bellamy ont montré que les cellules des fruits qui vivent ordinairement avec l’oxygène de l’air peuvent continuer à vivre quand elles en sont privées, et commencer alors un nouveau mode de fonctionnement caractérisé par la production d’acide carbonique et la formation d’alcool aux dépens des matériaux nutritifs accumulés en elles et autour d’elles.

Vous concevrez que je n’insiste pas davantage.

d’autant que j’aurais encore à vous proposer l’iiypothèse du poison humain d’ordre chimique et venu du dehors comme le microbe, mais j’en ai dit assez pour vous convaincre de nos incertitudes sur l’origine vraie de la fièvre typhoïde et pour légitimer les réserves apportées à l’application immédiate de la méthode antiseptique.

La, pratique médicale n’a adopté systématiquement aucune de ces méthodes. — Le traitement symptomatique et l’expectation armée sont appliqués par la majorité des praticiens. — Méthode systématique DE M. JACCOUD basée sur les indications cliniques constantes. — Ses moyens, ses résultats.

En résumé, Messieurs, tous les traitements systématiques que nous venons de passer en revue pèchent ou par l’indication ou par le médicament. Tantôt c’est l’indication qui est inexacte ou incomplète, tantôt c’est le moyen d’action qui ne répond pas ou répond mal au point particulier visé par l’indication.

D’ailleurs, la pratique de nos maîtres n’est-elle pas tout à fait d’accord avec cette conclusion ? Et voyezvous employer par qui que ce soit, en dehors des adeptes de Brand, une méthode de traitement systématique basée sur la pathogénie de la maladie? Non, et ce désaccord entre la manière de faire et les tendances actuelles de la science, dénote bien l’incertitude où l’on est encore sur la route qu’il convient de suivre. Avec des appellations diverses, c’est

toujours à la médication symptomatique qu’on en revient, puisque c’est toujours une prédominance symptomatique qui commande la thérapeutique, et le tout se résume en dernière analyse à l’expectation armée, mais avec des armes différentes suivant les théories qu’on adopte sur la genèse des symptômes en question.

Cependant, M. le professeur Jaccoud a tenté de réagir contre cette thérapeutique purement symptomatique en montrant qu’en dehors de toute question pathogénique, il y avait dans la fièvre typhoïde des indications constantes que l’on est certain de rencontrer par cela seul que la maladie existe, et que l’on doit remplir systématiquement et dès le début de la maladie, sans attendre qu’elles soient réalisées dans leur expression la plus élevée. Les voici :

r L’infection typhique, l’intensité et la durée de la consomption fébrile créent de l’adynamie; il faudra donc épargner et soutenir, dès le début, les forces du malade, en prévision de l’agression qu’il doit subir.

2” La calorification excessive, abstraction faite de la consomption qu’elle entraîne, est une source de dangers pour le cœur et le cerveau ; par conséquent il faudra combattre la fièvre.

3” Les lésions congestives de l’appareil bronchopulmonaire produisent une diminution de l’hématose, d où crainte d’asphyxie lente, surtout en présence de l’adynamie et de la faiblesse du cœur : c’est pourquoi l’on doit combattre les congestions passives de l’appareil respiratoire.

M, Jaccoud répond h la première indication, en s’abstenant de tout traitement spoliateur et débilitant, et par le régime, les toniques, les stimulants. L’emploi méthodique des antithermiques et des aniipyrétiques remplit la deuxième. Enfin l’application persistante des ventouses sur la poitrine constitue le meilleur moyen de la troisième.

Je vous engage à lire dans son entier la remarquable leçon que mon éminent maître consacre au traitement de la fièvre typhoïde. Vous verrez avec quelle précision et quel succès vous pouvez manier à votre tour les divers moyens dont il conseille l’emploi. Le relevé de plus de 80,000 cas a donné à M. Jaccoud une mortalité de 19,23 0/0, et l’étendue de cette statistique permet de considérer qu’à notre époque le chiffre de 19 0/0 peut être accepté comme l’expression moyenne de la mortalité. Or, la statistique des malades traités par M. Jaccoud donne 71 décès sur 636 malales, soit une mortalité de 11,16 0/0. Comparez vous-mêmes et jugez.

Résumons d’un mot cette longue discussion : l’indication pathogénique n’a pas encore été posée ; les indications tirées des symptômes nous ramènent à l’expectation et à l’empirisme ; la méthode qui systématise les éléments constants de la maladie et les poursuit résolument dès le début, méthode que l’on pourrait caractériser de clinique, est celle qui paraît avoir jusqu’à présent le mieux satisfait la statistique et le raisonnement*