DE LA CONGESTION RÉNALE PRIMITIVE HISTOIRE CLINIQUE ET TRAITEMENT

Histoire clinique de la congestion rénale. — Les symptômes généraux permettent de distinguer une forme simple et une forme typhoïde. — Exemples à l’appui. — Symptômes locaux : douleur lombaire, envie d’uriner, dysurie, pigmentation cutanée, absence d’œdème. — Caractères des urines. — Caractères physiques, sédiments, albuminurie.

Messieurs,

La forme typhoïde de la congestion rénale constitue presque une exception, car le plus souvent celle-ci évolue sans les symptômes typhoïdes qui, chez noire malade, sont restés sur le premier plan. Sous cette seconde variété, elle est même relativement assez fréquente ; mais comme la douleur lombaire est alors diffuse et peu accentuée, on la met sur le compte d’une courbature ou d’un lombago, de sorte que, sans l’examen de l’urine, le diagnostic est matériellement impossible, et que l’on classe les malades en question sous l’étiquette de lombago, courbature, fièvre synoque, catarrhale, herpétique, embarras gastrique, rhumatisme musculaire, etc.

312 CLLMQUE ET TllÉRAPEUTlQEE MÉDICALES.

Celte fréquence relative et les nombreuses erreurs de diagnostic auxquelles celte affection donne lieu m’imposent le devoir de vous en tracer rapidement Fhistoire clinique. Bien entendu, je ne m’occupe ici que des cas idiopalliiques où la congestion rénale survient d’emblée, et je laisse de côté ceux bien plus nombreux et mieux connus où elle n’est qu’un épiphénomène secondaire dans le cours d’autres maladies.

Cliniquement, sa symptomatologie comprend des manifestations de trois ordres, à savoir : un état général, un état local, des caractères particuliers du côté de la sécrélion urinaire.

Les symptômes génénwæ sont ceux d^une pyrexie a son début; ils se présentent sous deux aspects dominants.

Dans le premier, ce sont les phénomènes généraux d’un état gastrique fébrile, avec léger frisson au début, puis fièvre, céphalalgie, anorexie, soif vive, malaise général ou courbature. Le pouls bat à 90 et 100; la tempérai lire monte à 38", 5 et 39; parfois au début elle atteint et dépasse 40. C’est la forme commune ou simple de la congestion rénale.

J’en ai observé celle année même plusieurs exemples dont le suivant pourra vous servir de type :

Un jeune peintre de vingt et un ans, habitant Paris depuis un an et n’ayant jamais été malade, est pris, le 31 janvier, après s’être exposé au froid, de frissons, de fièvre, de céphalalgie, sans diarrhée ni épistaxis. Je le vois le 2 février pour la première fois : il élail très abattu et répondait fort lentement aux questions

qu’on lui posait. La céphalalgie était assez vive pour lui arracher des gémissements, et il réclamait l’obscurité, tant la lumière impressionnait péniblement ses yeux. Avec cela, une complète anorexie, la langue blanche, un peu rouge à la pointe, un état nauséeux et une sensibilité de tout l’abdomen. Il ressentait aussi une douleur dans la région lombaire et une sensation de brisement général. La peau était chaude et moite, le pouls plein et fréquent, la fièvre vive. Nulle part la pression du doigt ne révélait d’œdème.

Je demandai à voir furine; elle était rougeâtre, louche, très acide et laissait déposer un sédiment brunâtre formé de globules rouges et blancs avec quelques cylindres épithéliaux et des amas pigmentaires. Traitée par la chaleur, elle laissait déposer un abondant précipité albumineux qu’avec l’albuminimètre d’Esbach j’évaluai à 3 grammes. En outre, elle renfermait clel’indican et un excès d’acide urique.

Le lendemain 3 février, la fièvre a diminué, mais l’état général est toujours le même. L’urine est encore plus foncée que la veille, quoiqu’elle contienne moins d’albumine.

Le 4, défervescence complète; le malade se sent mieux : l’urine est toujours foncée, mais l’albumine diminue sensiblement. Depuis hier, un groupe d’herpès est apparu sous la narine droite.

Le 5, l’urine augmente notablement de quantité, et l’on ne trouve plus que des traces d’albumine.

Le 6, furine est pâle et très abondante, f albumine

a disparu. Le malade demande à sortir et h reprendre ses occupations.

La courbe ci-jointe vous permettra de suivre la rapide évolution thermique de cette variété de congestion rénale avec sa défervescence brusque, qui

dans le cas actuel a atteint 3°6 en trente-six heures.

Dans le second aspect, les symptômes généraux sont assez accentués pour que ridée d’une fièvre typhoïde vienne aussitôt h l’esprit. La céphalalgie gravative, l’insomnie, la photophobie, les étourdissements, les éblouissements, la stupeur, puis un profond malaise, une sensation de brisement général, souvent des épistaxis, des nausées, une grande sensibilité abdominale, de la diarrhée ; enfin un pouls à 100- 110, la température à 39°o- 40% tel est l’ensemble plus ou moins complet dans son expression, suivant les cas, qui justifie la séparation de cette variété, sous le nom de congestion rénale à forme typhoïde.

Notre malade peut être considéré comme un type de cette espèce morbide. Je puis vous en citer encore un autre exemple non moins caractéristique. 11 s’agit

Tracé 13. — Congestion rénale à forme typhoïde.

d’un imprimeur de vingt-sept ans, ayant eu la fièvre typhoïde en 1873, et qui fut pris, le 19 février, après un refroidissement, de nausées, de malaise général avec étourdissements et impossibilité de se tenir debout, et enfin d’une vive rachialgie. Je vis le malade le 22 février. 11 avait la physionomie d’un lyphique avec sa face légèrement violacée, son immobilité, ses réponses lentes, son apparence de stupeur. L’insomnie. la céphalalgie ne l’avaient pas quilté depuis le début de son mal. La nuit précédente, il avait eu la diarrhée; le ventre était sensible à la pression, la peau brûlante et sèche. Mais la fièvre typhoïde antérieure, l’absence d’hypertrophie de la rate, la violence de la rachialgie, m’inspirèrent des doutes qui furent confirmés par l’examen de l’urine. Celle-ci était rougeâtre, avec un sédiment renfermant quelques cylindres épithéliaux et des globules rouges. Elle contenait un peu d’albumine, un grand excès d’acide urique et beaucoup d’indican.

Le 25, comme vous pouvez vous en assurer par l’examen du tracé n° 14, la température élevée du début tendait à s’atténuer régulièrement. Le malade était inondé de sueurs profuses, mais le malaise et la stupeur n’étaient pas améliorés, non plus que la rachialgie. L’urine, moins trouble, ne laissait plus déposer de globules rouges; l’albumine n’avait pas diminué sensiblement; l’indican avait disparu avec la diarrhée.

Le 26, continuation des sueurs profuses et amélioration considérable. Pour la première fois depuis le

début, le malade a dormi. L’urine esl encore foncée, mais elle ne renferme plus ni globules rouges ni hémoglobine dissoute. L’albumine n’est décelable par aucun réactif, l’acide urique a augmenté dans de grandes proportions.

Puis, en même temps que la défervescence Hier-

jours de la Maladie

rn s

[ Dates

22Fév.

Tracé u° li. — Congestion rénale à forme typhoïde.

mique suivaii son cours, la quantité de l’urine s’élevait, et l’urohématine réapparaissait.

Le 2 mars, le malade reprenait ses occupations; il ne lui restait plus qu’un peu de faiblesse et une tendance marquée à la sudation.

Dans les exemples que je viens de vous rapporter,

comme dans Ions les cas de congestion rénale primitive qui sont à ma connaissance, ce qui domine la symplomatolo^ie locale^ ce sont les douleurs lombaires spontanées et augmentant par la pression sur le rein. Leur intensité est très variable; parfois on est obligé de les chercher par une méthodique exploration de la région rénale, tandis que chez d’autres malades elles simulent une violente rachialgie.

Comme phénomènes accessoires plus ou moins constants, je vous signalerai :

1” Les envies fréquentes cruriner;

2° Une certaine sensibilité vésicale et une légère (lysiirie,

3° Une teinte hrunâtre qui, dès le début de la maladie, s’étend sur toute la peau du patient, laquelle prend suivant les cas une apparence terreuse ou bistrée assez constante et assez caractéristique pour que plusieurs fois déjà elle m ait mis sur la voie du diagnostic.

J’insiste enfin sur une particularité du plus haut intérêt : c’est Vabsence eTædème. Je n’en ai trouvé chez aucun de mes malades, et dans aucune des deux formes de congestion rénale dont nous nous occupons.

Les caractères présentés par Viirine sont la véritable pierre de touche du diagnostic. Celle-ci a une couleur bouillon de bœuf avec des reflets rougeâtres plus ou moins accentués. Rarement elle est transparente ; ordinairement son aspect est trouble, même quand elle a été mise au repos pendant quelques

heures, h'odeiir est d’une fadeur toute particulière et rappelle celle du pain bouilli. Sa réaction est très acide. La quantité, légèrement diminuée, oscille, suivant les cas, de 700 à 1,100. La densité varie de 1,0KJ à 1,026.

Cette urine laisse déposer un sédiment assez abondant, formé de flocons légers, se collectant lentement, et présentant une coloration brune ou brun rougeâtre. L’examen microscopique dénote dans ce sédiment les éléments suivants :

r Des cylindres nombreux, hyalins ou épithéliaux; d’autres, moins abondants, sont finement granuleux; d’autres enfin renferment des globules rouges encore facilement reconnaissables et des granulations pigmentaires ;

2'’ Des globules rouges plus ou moins altérés, dont la plupart ont subi la déformation en calotte et laissé exosmoser leur hémoglobine que l’examen spectroscopique permet de retrouver dans l’urine ;

3" Des globules blancs chargés de granulations pigmentaires et dont le noyau imprégné de pigment a pris une teinte brunâtre ;

4" Des cellules libres d’origine rénale, pigmentées comme les globules blancs ;

S'’ Des amas libres de pigment noir amorphe ;

ij"' Des cristaux d'acide urique dont la constance n’est pas absolue.

Dès le début de la maladie, vous trouverez dans l’urine une quantité d'albumine qui atteint 3 à 6 gr. dans les vingt-quatre heures. Mais un des traits ca-

ractéristiques de raffeciion est la diminution brusque de cette albumine, puis sa rapide disparition. Assez souvent, cependant, vous observerez des retours légers et fugaces de l’albumine, et cela surtout quand, après sa totale dispari lion, vous constaterez que l’urine est encore rougeâtre et que le sédiment renferme toujours des globules rouges et blancs. Tant que ces éléments figurés existent, vous devez prévoir le retour possible, mais passager, de l’albuminurie.

J’ajouterai enfin, pour en terminer avec les urines, que l’on trouve d’une manière presque constante, au début de la maladie, les réactions de Vmdican.

Marche. — Durée. — Convalescence. — Début et terminaison. — Diagnostic. — ■ Confusion fréquente avec l’embarras gastrique fébrile, le lombago, la courbature, etc. — Diagnostic différentiel d’avec la néphrite catarrhale et l’hémoglobinurie. — Pronostic. — Traitement. — Régime à suivre pendant la convalescence. — Des rechutes.

Les trois ordres de symptômes que je viens de résumer forment un ensemble clinique déjà caractéristique; mais ce qui en fait le cadre complet, c’est leur évolution toute spéciale.

La marche peut se définir par un seul mot : rapidité. Après quelques oscillations, la température redevient normale, et les symptômes généraux s’atténuent promptement, avec ou sans crise siidorale. Seule,

la sensibilité rénale est plus durable, sans toutefois que sa persistance excède quelques jours.

Vous savez déjà que l’albuminurie est transiloire; il en est de même de l’indican, qui disparaît avant ou avec la chute de la température. L’urine reprend peu à peu sa coloration habituelle, les sédiments bruns et floconneux sont remplacés par des cristaux d’acide urique et dans quelques cas plus rares par des cristaux d’oxalate de chaux ; la réaction de Viirohénmhne apparaît avec une considérable intensité. La quantité de l’urine s’élève à 1,250 cc. , 1,500 cc., 2,250 cc., se maintient quelques jours autour de 2,000 cc., avec une teinte très pâle et des quantités croissantes d’urohématine, puis revient peu à peu à la normale.

Aussi, la durée de la congestion rénale ne saurait être longue : quelques jours pour la forme simple; deux semaines environ pour la forme typhoïde. Le cas qui a fait l’objet de notre précédente leçon est le plus long de ceux qu’il m’a été donné d’observer, puisque, entre le début des accidents et la guérison complète, il s’est écoulé une trentaine de jours.

La période fébrile est presque toujours très courte. Ordinairement la température tombe au-dessous de 38% en quatre ou huit jours, sauf dans les cas d’exception comme notre malade, chez lequel, d’ailleurs, le jour précis du début n’a pu être déterminé.

Puis vient la convalescence àoni la lenteur fait un singulier contraste avec la rapidité de la période aiguë de la maladie. Quand la fièvre a disparu, le

sujet est affaibli comme s’il avait été en proie à une affection grave et de longue durée. Il peut à peine se tenir sur ses jambes, son teint demeure encore blafard, il a peu d’appétit et ne demande pas à se lever. Cette courte fièvre l’a comme épuisé.

Et l’on reste frappé de son amaigrmement ^ qui est tout à fait hors de proportion avec la durée et la gravité du mal, et qui porte principalement sur les masses musculaires, tandis que la couche adipeuse sous-cutanée a relativement moins souffert. L’urine nous fournit l’explication de ce fait d’apparence si anormale, car elle renferme une quantité d’urée qui s’élève en moyenne à 25 grammes, ce qui, étant donnée l’absolue inappétence et par conséquent l’alimentation nulle des malades, correspond à une perte musculaire quotidienne de 333 grammes.

Au bout de peu de jours et dès que les malades peuvent s’alimenter, ils regagnent d’une manière relativement assez rapide le poids qu’ils ont perdu. J’ai vu une jeune fdle de vingt-deux ans qui, dès qu’elle commença à manger, se mit à gagner de 250 à 500 grammes par jour. En même temps la peau perd sa couleur bistrée.

Conjointement aces modifications, l’urine subit deux curieux changements. Malgré l’alimentation, l’urée y diminue, et les masses pigmentaires qu’on rencontre dans le sédiment augmentent tout à coup, comme si les pigments cutanés mis en liberté accomplissaient ainsi par la voie rénale une sorte de décharge.

Je n’insisterai pas sur la terminaison^ car, sauf un

Albert Robin. 21

fait spécial dont je vous entretiendrai tout à l’heure, tous les cas connus de moi se sont terminés par la guérison. Quant au début, il est presque toujours brusque et suit de très près le refroidissement initial.

Au premier abord, le diagnostic différentiel paraît assez délicat ; car si vous considérez le malade sans regarder son urine, vous croirez à un embarras gastrique fébrile, à une fièvre synoque o\\ catarrhale, courbature ou à un lombago, etc., et même à une fèvre typhoïde. Si, au contraire, vous examinez l’urine, vous penserez aussi bien à la néphrite catarrhale, à la néphrite aiguë à symptômes typhoïdes, à l’hémoglobinurie à frigore ou à la fièvre typhoïde à forme rénale.

Par conséquent, l’examen de l’urine vous permettra d’éliminer toutes les affections du premier groupe, et la confusion ne sera plus possible qu’avec celles du second.

Si les points de contact sont nombreux entre la congestion rénale et la néphrite catarrhale, si toutes deux présentent le même mode de début, la même albuminurie, la même marche rapide, elles diffèrent en ce que l’urine de la congestion rénale contient toujours des globules rouges du sang, des amas pigmentaires et de l’hémoglobine dissoute, tandis qu’elle n’en renferme qu’excepiionnellement, transitoiremenl, et en minime quantité dans la néphrite catarrhale. Et puis, l’œdème plus ou moins accentué qui accompagne si souvent cetie dernière manque toujours dans les

congestions rénales, dont l’évolution est aussi beaucoup plus rapide.

On peut encore confondre la congestion rénale primitive avec la fièvre typhoïde à forme rénale et la néphrite aiguë à symptômes typhoïdes ; mais j’ai suffisamment indiqué dans la précédente leçon les éléments du diagnostic différentiel pour qu’il soit inutile d’y revenir aujourd’hui.

Reste V hémoglobinurie ^ ce symptôme commun à de nombreux troubles morbides et dont une variété a été élevée au rang d’entité sous le nom « d’hémoglobinurie paroxystique a frigore ». Laissez-moi vous dire, en passant, qu’on a, bien à tort, englobé sous la dénomination d’hémoglobinurie la plupart des cas où les urines présentent une coloration rougeâtre d’apparence sanguinolente, associant ainsi, dans une formule aussi étendue qu’inexacte, l’urine chargée d’hémoglobine avec les urines pigmentaires ou hémaphéiques, et avec celles qui tiennent de l’iiroérythrine en dissolution.

Il reste donc bien entendu que je n’accorde le nom d’hémoglobinurie qu’aux cas où l’urine ne renferme que de l’hémoglobine en dissolution, sans globules rouges dans le sédiment. En nous en tenant à ce critérium, nous avons déjà des raisons suffisantes pour refuser toute assimilation de la congestion rénale à l’hémoglobinurie, puisque dans l’urine de la première on trouve des globules rouges ; mais la marche paroxystique de l’hémoglobinurie diffère tellement de l’évolution presque cyclique de la congestion rénale.

que, pour un observateur consciencieux, toute coufusion me paraît bien difficile.

Il est néanmoins un cas où l’erreur peut être commise, c’est quand la congestion rénale débute par un accès d’hémoglobinurie. Je crois le fait rare, n’en ayant vu qu’un exemple dans lequel l’hémoglobinurie dura deux jours pleins, après quoi l’urine présenta les caractères habituels de la congestion rénale. Dans ces conditions, on ne saurait guère se fonder que sur la fièvre et sur les symptômes locaux qui manquent habituellement dans l’hémoglobinurie; aussi vaut-il mieux suspendre son jugement jusqu’à l’apparition des globules rouges dans l’urine.

IjQ pronostic àe cette affection paraît essentiellement bénin, si j’en juge par les cas qu’il m’a été donné d’observer. Je voudrais pourtant formuler dès à présent une réserve sur Vovenir rénal des malades dont il s’agit; mais cette réserve est d’ordre purement hypothétique, et sa justification reste subordonnée à l’étude de la vie pathologique ultérieure des individus chez lesquels on aura diagnostiqué cette congestion rénale. La congestion primitive du rein crée-t-elle dans cet organe une prédisposition aux diverses variétés de néphrite; est-elle sujette à récidives ; faitelle du rein un lieu de moindre résistance? Je me borne à appeler votre attention sur ce point, je devrais dire sur ces lacunes qu’il serait si intéressant de remplir. Tout ce qu’il m’est permis de dire, c’esl qu’au moment où mes malades sont sortis de l’hôpital, ils paraissaient être dans le plus parfait état de santé.

Q\ie[ traitement convient-ii d’employer ? Plus il sera simple, mieux il vaudra, car cette congestion rénale paraît avoir une tendance naturelle à la guérison. Aussi vous vous contenterez d’appliquer trois ventouses scarifiées de chaque côté de la colonne vertébrale, dans la région lombaire ; vous prescrirez le repos au lit et le régime lacté dans sa rigueur la plus absolue ; et si l’urine est très sanguinolente, vous administrerez par cuillerées à soupe toutes les heures une potion de 120 grammes contenant vingt à trente gouttes de perchlorure de fer. Puis, vers le troisième jour et en vous guidant sur l’état de la langue, vous ordonnerez un léger purgatif salin.

Dans la forme typhoïde^ vous ne craindrez pas de donner un peu de vin; s’il y a de l’abattement, vous irez jusqu’à la potion de Todd. L’alcool, en effet, a produit dans notre cas le meilleur résultat : l’albumine disparut presque aussitôt après son emploi, et l’urine devint en même temps moins trouble et moins sédimenteuse. Mais il ne faudrait pas prolonger trop longtemps l’administration de l’alcool, car chez notre malade la chose arriva par suite d’une méprise de l’infirmier, et je ne serais pas éloigné de croire que ce fut là un des motifs du retour temporaire de l’albuminurie.

Il importe aussi de surveiller de très près la convalescence. Vous continuerez le régime lacté absolu tant que l’urine renfermera la moindre trace d’albumine ou tant que l’examen microscopique du sédiment vous y révélera la présence de globules blancs ou des

cylindres qui persistent quelquefois un temps assez long après la disparition du sang des urines. Vous aurez encore un autre élément pour vous guider dans l’appréciation de la durée de ce régime lacté absolu, ce sont les pertes de poids. Tant que celui-ci s’abaisse, je préfère continuer l’usage du lait; puis, quand l’ai- ‘ bumine et les globules blancs ont disparu, quand le poids reste stationnaire, commencez à donner un peu de viande crue, d’abord 50 grammes, puis progressivement 100 et 200 grammes par jour, sans pour cela cesser le régime laclé, et en permettant un peu de pain légèrement grillé pour faciliter l’ingestion toujours désagréable de la viande crue; et quelque soit l’appétit du malade, ne revenez que fort lentement à une alimentation normale.

Vous exercerez aussi sur les fonctions de la peau la surveillance la plus attentive. Généralement, vers la tin de la période aiguë et au début de la convalescence, les malades ont une poussée sudorale ou tout au moins une moiteur cutanée dont le caractère bienfaisant ne saurait être mis en doute. Il faut respecter et même favoriser cette petite crise sudorale, éviter toute cause de refroidissement et par conséquent ne permettre aux malades de se lever pour quelque motif que ce soit, tant que la peau gardera la moindre humidité. Car, jusqu’à ce que la restitutio ad integrum soit parfaite, le malade court le risque d’une rechute.

Récemment encore, j’ai vu une jeune infirmière de vingt-deux ans, arrivée au vingt-huitième jour de sa maladie et au vingtième de sa convalescence qui, mal-

gré ma défense expresse voulut se lever, s’habiller et descendre au jardin par une froide journée d’avril : le lendemain, sa température était remontée à 38”, 2, et l’urine renfermait de nouveau de l’albumine et des globules rouges. Cette rechute eut, il est vrai, peu de gravité, et la malade guérit parfaitement; néanmoins, le fait même d’une rechute possible, vu les conséquences qu’elle peut théoriquement entraîner, suffit pour légitimer toutes les précautions que je vous recommande.