DATES
30 juin
1®'' juillet
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Dans la description qui précède, j’ai omis à dessein de vous parler de Xétat des urines^ qui ont élé analysées chaque jour et dont les caractères principaux sont réunis dans le tableau n° XXVîl.
Remarquez la faible quantité des matériaux solides et de Turée, et l’abaissement des principes salins. Ce sont là des caractères tout à lait exceptionnels et bien différents de ceux qu’on observe dans la congestion rénale qui guérit. Dans cette dernière, les éliminations, très diminuées au déljut de la maladie, augmentent tout à coup dans d’énormes proportions et se continuent à ce taux élevé jusqu’à dépuration totale de l’organisme ; ici, au contraire, la diminution est progressive, et ce retard des éliminations coïncide avec une aggravation croissante des symptômes, comme tout à l’heure, dans la congestion rénale simple, les décharges s’accompagnaient d’une améliora! ion parallèle. L’urologie nous donne donc la clef de tout ce que l’évolution clinique de la congestion rénale renferme de mystérieux, et cette discordance entre les analyses chimiques de l’urine dans les cas qui guérissent et dans celui qui s’est terminé par la mort, est le meilleur argument que je puisse vous fournir en faveur de l’exactitude, j’oserais même dire de la certitude des vues pathogéniques que je vous exposais il y a quelques instants.
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Lésions trouvées à l’autopsie. — Anatomie et liistologie pathologiques de la congestion rénale. — Physiologie pathologique. — Conclusions.
Je vais maintenant vous résumer les lésions qui ont été trouvées à l’autopsie de notre vieillard. Elles sont assez significatives pour servir de point de départ à Y histoire miatomo-pathologiqiie de la congestion rénale à forme typhoïde.
L’autopsie, pratiquée trente-six heures après la mort, donna les résultats suivants :
Le rein gauche 200 grammes; il est très volumineux, très mou, et se laisse facilement déchirer. La capsule n’est point adhérente et s’enlève sans peine. La surface du rein est lisse, non granuleuse; mais elle a une coloration violacée sur le fond de laquelle les étoiles de Verheyen se dessinent en arborisations presque noires.
Ce qui domine à la coupe, c’est une congestion d’une extrême intensité qui donne à tout l’organe une couleur rouge sombre. La substance corticale violetnoirâtre est parsemée de points et de tractus rouge vif, qui ont à l’œil nu l’apparence d’hémorrhagies intersliti elles. En certains points, ces apparences hémorrhagiques sont agglomérées en foyers sous forme de taches d’un rouge vif, dont la dimension varie d’une lête d'épingle à un petit pois.
Les pyramides sont également le siège d’une énorme congestion; leur coloration est d’un rouge beaucoup plus vif que celle de la substance corticale.
Le bassinet est couvert de vaisseaux flexueux et dilatés.
Le rein droit, qui pèse 195 grammes, présente absolument les mêmes altérations que le rein gauche. La vessie et le canal de V urèthre sont absolument normaux.
Sauf quelques adhérences pleurales d’ancienne date du côté gauche, un peu d’emphysème et un peu de congestion hyposlatique aux deux bases, les 'poumons ne présentent aucune altération qui mérite d’attirer l’altenlion.
Le cœur est absolument normal dans sa musculature et dans ses valvules.
Il est plutôt petit, et sans trace de la surcharge graisseuse si commune à cet âge.
\d aorte est presque normale ; à peine voit-on çà et là, sur sa face interne, quelques plaques gélatineuses avec une apparence comme plissée.
\d estomac est tout à fait sain. Dans le petit intestin on remarque un peu de rougeur vers la fin de l’iléon. Le gros intestin est normal.
Le foie est volumineux, jaunâtre et mou ; à la coupe il graisse manifestement le couleau.
La rate est très grosse, lie de vin, et si diffluente qu’elle s’en va presque en bouillie lorsqu’on la met sur la table; des poussées anciennes de périsplénite ont épaissi sa capsule qui est indurée et même cartilagineuse en certains points.
Les centres nerveux sont sains.
M. Ledoux-Lebard a bien voulu pratiquer, avec sa compétence très connue, V examen histologique des reins^ et il m’a remis la note ci-jointe que je reproduis textuellement :
(( A l’examen histologique des reins, on constate les lésions de la néphrite diffuse, lésions intéressant à la fois toutes les parties du rein ; les tubes urinifères, le tissu interstitiel, les vaisseaux.
(( r Tubes urinifères. — Le glomérule ne remplit pas la capsule de Bowmau, il est visiblemenl rétracté, et dans cet intervalle, on voit des cellules dont les unes sont des cellules épithéliales desquamées, les autres des globules blancs. L’endothélium qui tapisse la surface interne de la capsule est tombé, par places. La lame de tissu conjonctif qui forme la cajisule de Bowman est épaissie. Bétraction du glomérule, desquamation cellulaire, épaississement de la capsule, telles sont donc les lésions de cette première portion de l’appareil sécréteur.
(( T Les tubes contournés contiennent des cylindres hyalins. Sur des coupes, ces cylindres apparaissent avec l’aspect d’une substance homogène faiblement colorée en rose par le picro-carmin. Les cellules épithéliales de ces tubes sont altérées. Bien que le mode de conservation du rein (solution de bichromate d’ammoniaque, puis alcool, gomme et alcool) ne permette pas d’apprécier aussi bien ces altérations épithéliales qu’après l’action de l’acide osmique, cependant on constate facilement que ces cellules n’ont plus leur
aspect normal. Beaucoup sont détachées de leur surface d’implantation. Celles qui restent en place sont irrégulières ou incomplètes, comme si toute une portion de la cellule avait disparu, et que la portion basale seule fût restée adhérente à la tunique propre du tube contourné.
(( 3° Lès lésions du labyrinthe sont «accompagnées d’une congestion intense des petits vaisseaux. îl y a des ruptures vasculaires, et les globules sanguins sont infiltrés dans le tissu interslitiel. Dans la même région, il existe un petit abcès arrondi d’un millimètre de diamètre environ et dont le contenu s’est vidé ou a été enlevé par les manipulations. Mais les parois de la petite cavité sont encore recouvertes de globules de pus. Tout autour de cet abcès minuscule, le tissu est plus fortement congestionné encore avec des hémorrhagies interstitielles. On ne peut affirmer l’origine de cet abcès, mais il est possible qu’il ait débuté par un glomérule et que le pus ait rempli et distendu ensuile la capsule de Bowman, car à la périphérie de la petite collection purulente, on trouve des fragments de bandes conjonctives qui rappellent, par leur aspect, une capsule de Bowman enflammée et hypertrophiée.
« 4° Le tissu interstitiel est épaissi, et parmi les vaisseaux artériels qui le parcourent, plusieurs ont leurs parois manifestement sclérosées. Sur la coupe de certains d’entre eux, on voit des bandes élastiques sinueuses à disposition concentrique.
(( En résumé, nous avons ici des lésions de néphrite
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diffuse de vieille dale intéressant tous les éléments du tissu, et déplus, une congestion vasculaire très intense, qui ne peut guère se concevoir autrement qu’en admettant une poussée congestive aiguë développée dans un rein déjà malade et atteint de néphrite diffuse chronique. »
Ce qu’il y a de tout à fait curieux dans cette histoire, c’est la latence absolue de cette néphrite diffuse qui devait exister depuis longlemps, à en juger par les résulials de l’examen histologique. Et cependant, j’avais à trois reprises différentes examiné les urines du sujet, à l’occasion de petits troubles de sa santé, et jamais je n’y avais constaté quoique ce fût d’anormal. Lui-même, chaque fois qu’il était venu réclamer mes soins, n’avait jamais présenté aucun symptôme qui attirât mon attention du côté d’une maladie des reins. En somme, il s’était accommodé à sa lésion rénale, et l’émonctoire, quoique altéré, sufffsait aux éliminations.
Un jour, un coup de froid met en jeu les réflexes cutanés et viscéraux, et les reins se congestionnent comme les poumons. Et cette poussée congestive est d’autant plus intense dans les reins que ceux-ci constituaient des lieux de moindre résistance en raison des lésions antécédentes dont ils étaient le siège. Alors ces reins, dont le territoire resté sain pouvait encore excréter les déchets de la vie cellulaire, deviennent tout à coup insuffisants; les résidus organiques s’accumulent dans le sang et dans les tissus; la maladie prend une apparence infectieuse; le foie et la rate de-
viennent volumineux comme dans les affections typhoïdes. Puis les anciennes lésions rénales endormies reprennent une activilé nouvelle h la faveur de cette congestion qui frappe tout l’organe ; Finsuftisance croît et l’élimination diminue; tout conspire pour empêcher la décharge salutaire qui entraînerait au dehors les poisons organiques ; l’auto-infection fait de rapides progrès, et après une courte défense, le ma^ lade succombe.
Toute cette évolution me paraît si claire, qu’il est inutile d’insister davantage.
J’ai tenté, Messieurs, de reconstituer devant vous la congestion rénale primitive, qui, après avoir joui d’une complète autonomie, avait disparu dans les maladies voisines ; je crois vous avoir prouvé qu’elle possède une symptomatologie, une évolution et des formes qui lui appartiennent en propre, que la chimie des éliminations rend parfaitement compte de sa pathogénie, enfin que l’anatomie pathologique concorde très exactement avec l’idée que nous nous faisons de son processus. Par conséquent la congestion rénale, rajeunie et mieux comprise, mérite de tenir une place à part dans la clinique des maladies du rein.
