DE LA PYÉLO-NÉPHRITE PRIMITIVE

Étude séméioloj^ique d’une affection qui a d’abord déroulé le diagnoslic. — Mode de début. — Antécédents palhologiqiies du malade. — On écarte successivement la néphrite aiguë, Vurémie, la fièvre typhoïde. — Apparition de pus dans burine, puis d’une tuméfaction douloureuse dans le flanc gauche. On repousse la périnéphrile pour admettre une pyélo-néphrite, — Évolution de la maladie. — Retours fébriles pendant la convalescence.

Messieurs,

Vous avez vu, pendant les dernières semaines, de combien d’incertitudes a été entouré le diagnostic du malade couché au n" 8 de la salle Jenner. Notre jugement, longtemps hésitant, n’est arrivé que tardivement à la vérité, après de si nombreuses fluctuations qu’un instant nous avons pu craindre que le secret de la maladie ne nous échappât. Or je voudrais vous retracer toutes ces hésitations avec les difficultés qui les légitimaient, parce que je suis convaincu que vous en retirerez un utile enseignement. C’est, en effet, une notion de lointaine expérience que rien ne sert mieux l’éducation médicale qu’un diagnostic

épineux; car, lorsque vous vous trouverez plus tard aux prises avec des cas aussi ardus, Fhistoire d’aujourd’hui revivra dans votre esprit avec une intensilé nouvelle, et le souvenir des embarras que nous avons éprouvés sera le meilleur guide que vous puissiez avoir pour les éviter.

Écoutez donc le récit de la maladie qui, le 16 août dernier, amenait Léon R... à l’hôpital et jugez vousmêmes de la difficulté du problème qui nous était posé. J’estime qu’après avoir pris connaissance des faits, vous passerez condamnation sur nos hésitations des premiers jours.

Léon R... a trente-sept ans; il est employé chez un épicier, mais ne s’occupe nullement de la vente : c’est une sorte de cheval de trait, attelé du matin au soir à une charrette pleine de denrées qu’il transporte chez des clients. Si la lâche était pénible, l’homme était vigoureux et suffisait à la remplir. Le 4 août dernier, après avoir Iraîné sa voiture pendant toute la journée, par une chaleur torride, il rentra baigné de sueur chez son patron qui, séance tenante, lui fit descendre des marchandises dans une cave humide et très fraîche.

Là, il fut saisi par le froid, et non par ce froid banal qu’on cherche à retrouver dans toutes les éliologies douteuses, mais par une véritable sensation de glacement qui le pénétra <( jusqu’aux os », suivant son énergique expression. Presque aussitôt, il eut des frissons; il se mit à trembler et à claquer des dents, et la fièvre se déclara vive et rapide, avec de

la céphalalgie, des nausées et bientôt des vomissements bilieux. Il dut s’aliter le jour même, et dès ce moment fut en proie à une rachialgie inférieure double des plus vives. Cette rachialgie spontanée, exaspérée par les mouvements, avait l’apparence d’une douleur de reins profonde ; et comme pour avoir la preuve démonstrative de ce siège, le malade remarqua luimême que son urine était rouge, brûlante et rare. A chaque instant survenait un impérieux besoin d’uriner que la miction ne parvenait pas h satisfaire. Et il ne put fermer i’œil de toute la nuit, qu’il passa dans une incessante agitation.

Ainsi, fatigue musculaire considérable, surmenage pour dire le mot; refroidissement profond, puis fièvre, céphalalgie, vomissements; enfin vives douleurs rénales, excrétion d’une urine rare et probablement sanglanle : tel fut, en résumé, le début des accidents dont je vais maintenant vous raconter l’évolution.

Les jours suivants, les phénomènes douloureux présentèrent une acuité plus pénible; la dysurie devint extrême; la fièvre, la céphalalgie, l’insomnie et l’état gastrique s’accentuèrent; il s’y adjoignit même un léger obscurcissement de la vue. C’est dans CCS conditions que la malade entra dans nos salles.

Mais tout d’abord, avant de vous dire par le menu les symptômes qui furent constatés à son entrée, je veux vous résumer ses antécédents. A neuf ans, il a eu la scarlatine avec anasarque consécutive (il se souvient d’une enflure généralisée). A trente ans, il contracta une variole bénigne, et voilà tout son bilan

pathologique ou plutôt celui qu’il accuse, car nous sommes en droit de porter à son actif un degré d’alcoolisme, sur l’existence duquel un tremblement très marqué de la langue et des mains ne laisse aucun doute. Malgré tout, il était fort, actif, mangeait solidement et dormait d’un sommeil souvent agité par des rêves professionnels, mais assez réparateur cependant pour lui permettre de faire sa rude besogne.

Le 17 août, à la visite du matin, le chef de clinique M. Juhel-Rénoy examina notre homme, et je transcris dans tout son laconisme la note qu’il dicta : « Malade fébrile, 38%4, légèrement prostré; langue sèche, soif vive; ni céphalalgie ni nausées; constipation très marquée. Dyspnée assez vive, sans signes physiques thoraciques ou cardiaques. Région lombaire très douloureuse des deux côtés; la douleur est spontanée, mais s’exagère beaucoup par la pression. Pas de troubles oculaires; absence d’œdème. Lrine des vingt-quatre heures : 600 centimètres cubes, de couleur jaune un peu foncée, renferme des flots d’albumine.

Malgré l’absence d’œdème, en présence de la netteté du début, de la précision de l’éiiologie, de l’abondance de l’albumine, le diagnostic probable est néphrite aiguë. Traitement : 6 ventouses scarifiées sur la région lombaire; 2 verres d’eau de sedlitz. LaiL bouillon. »

Le 18 août, je vis moi-même le malade, et je dois vous avouer, Messieurs, que je donnai mon assenliment au diagnostic porté la veille par le chef de clinique. Seulement je fis une réserve et j’attirai plus

fortement Fatlention des assistants sur trois faits insolites, à savoir : l’absence de tout œdème; la coloration jaune foncé de Furine et sa parfaite transparence, enfin l’absence de cylindres et de globules rouges dans Fhypostase très léger que cette urine avait laissé déposer au fond du verre.

Les autres symptômes n’avaient subi aucun changement ; si la tempéralure de la veille avait atteint le soir 39°, 6, elle était retombée ce jour même à 38°, 4, le pouls battait 80 seulement ; sous l’influence présumée des émissions sanguines locales, les douleurs lombaires avaient disparu, faisant place à une sensation d’endolorissement général. La quantité de Furine s’était élevée à 1,250 grammes et la proportion d’albumine qu’elle contenait était encore si considérable que je l’évaluai « au jugé » à 12 ou 15 grammes par litre. Je notai enfin la présence de Findican (le malade avait été purgé) et l’absence de Furohématine.

Le traitement prescrit la veille fut continué.

Le 19, nous relevons les températures de 3 7°, 4 et 38°, 5, avec le même état général; Furine s’élève à 1,750; l’albumine, quoique tendant à diminuer, reste toujours très considérable. Comme la constipation persiste, je prescris deux pilules de calomel et scammonée (0®‘‘,25 de chaque).

Le 20 au matin, le malade se trouve très bien; il a été purgé et ne se plaint plus que de l’absence de sommeil. La quantité de Furine monte à 2,250; l’albumine a diminué très sensiblement. Mais en examinant le bocal où l’on recueillait Furine des vingt-

3o2 CLINIQUE ET THÉRAPEUTIQUE MÉDICALES.

quatre heures, je fus frappé par un dépôt assez notable qui, examiné de suite au microscope, nous apparut exclusivement constitué par des globules blancs; c’était un véritable dépôt purulent.

Le lendemain fut un mauvais jour; le malade avait un état nauséeux des plus pénibles, entrecoupé de vomissements bilieux. Il accusait une violente céphalalgie, une insomnie absolue et des frissons erratiques. La dyspnée avait reparu, « sine materia »; le faciès était prostré et comme cyanosé; mais les réponses brèves, un tremblement plus accentué de la langue et des mains, les yeux brillants, dénotaient une sorte d’excitation qui faisait contraste avec l’aspect de la physionomie. Par contre, le bocal renfermait 2,000 centimètres cubes d’urine, et ce n’est qu’à grand renfort de réactifs qu’il nous fut possible d’y déceler des traces d’albumine.

Vous comprenez si mon embarras redoubla en constatant cette quasi- disparition de ralbuminurie. A ne s’en tenir qu’à la superficie des choses, c’està-dire à l’examen de l’urine, cela pouvait paraître favorable; mais l’état général de Léon R..., cette association insolite de stupeur et d’excitation, la fièvre à 39°, 4, le pouls petit et trémulant, le tremblement général, tout c.et ensemble imposait l’idée de je ne sais quoi d’infectieux, de toxique, qui ne fit qu’augmenter mes incertitudes.

Ce qu’il y avait encore de plus clair, c’est que riiypotbèse d’une néphrite aiguë, ou pour mieux dire, d’une maladie de Bright aiguë, devait être

gUÂTOHZIEME LEEON..

écartée définitivement; et quand je vis cette énorme albuminurie disparaître en trois jours, je n’hésitai plus à repousser ce diagnostic qui, au moment où il paraissait vraisemblable, comportait cependant de si fortes réserves, qu’il n’avait été adopté qu’avec un gros point d’interrogation.

Pourtant, autour de moi, beaucoup prononçaient le mot (ï urémie. A dire vrai, cette idée avait pour elle des apparences singulièrement spécieuses, et certes, cette dyspnée continue et sans cause, cet état d’excitalion cérébrale croissante, expliquaient sufllsamment qu’on eù( songé à soulever une telle liypoÜH^'Se. Mais quand ceux ffiii la soutenaienl examinèrcuil: le malade déplus près et coiislaterent une rature de 39% 4,

line (juantité d’urine s’élevant à t litres et ne renfermant que. des traces indosables d’alliumine, iis repoussèrent bien vile F interprétai ion (|u'iis avaient donnée de l’état général de notre malade.

Alors nous nous demandâmes si nous n’étions pas en présence d’une fièvre fj/phoide; et de fait, la courbe thermique, si irrégulière qu’elle fût, et J’état général laissaient peu de place à un au ire diagnostic.

Aussi, le lendemain 29 août, je crus im instant avoir mis détinitivemenf^ la main sur la vérilé, car Léon R... nous offrait le tableau h peu près complet de la dothiénentérie Étendu sur ie dr)>. les pailsd u*rs mi-closes, il ue sorlait qu’avec [leine de son abattement et de sa stupeur pour répondre ieiitement et d’une manière indécise aux questions qu’on lui posait; le visage était hébélé, la langue sèche et tremblante.

Albert Roblv. 23

354 CLINIQUE ET THERAPEUTIQUE MEDICALES.

11 y avait eu pendant la nuit et la matinée un peu de subdélirium. La fièvre était modérée, la température peu élevée, mais le pouls battait 120, le ventre était sensiblement météorisé, douloureux à la pression, principalement dans la fosse iliaque droite, où Ton percevait un gargouillement manifeste, et pour compléter cet ensemble symptomatique, la percussion de la région splénique dénotait pour la première fois une matité notable qu’au premier abord je crus pouvoir rapporter à la rate.

Mais, fait insolite, la percussion de la région splénique était assez douloureuse, et la figure du malade se contractait d’une manière significative, alors qu’une pression même légère était exercée sur l’hypocliondre gauche; en outre, la matité n’occupait pas exactement la place habituelle de la rate ; elle paraissait un peu plus antérieure. Et puis que d’autres anomalies! la persistance de la constipation, la dyspnée avec une poitrine et un cœur muets à l’auscultation, l’absence de taches rosées dont la recherche était rendue très difficile par l’extraordinaire développement pileux de notre malade, tout cela venait si bien contrebalancer les signes positifs que l’idée si séduisante d’une fièvre typhoïde ne pouvait raisonnablement passer de l’état de soupçon à celui de fait.

Ce qui confirmait encore mes doutes, c’était l’état des urines, qui ne présentait aucune relation, si éloignée qu’elle fût , avec les syndromes urologiquestrès précis que j’ai attribués à la dothiénentérie : elles étaient très abondantes (2 litres).

peu colorées , avec des traces faibles d'albumine, un peu d’uroliématine, et une augmentation légère du dépôt de globules blancs auquel j’ai déjà fait allusion.

Notre conclusion fut que, s’il était légitime de penser à la fièvre typhoïde , il était néanmoins impossible d’affirmer son existence, tant il manquait d’éléments pour constituer le diagnostic et tant la douleur de l’hypochondre gauche et l’état des urines concordaient peu avec cette manière de voir. Comme le lait n’était pas toléré, nous ordonnâmes des bouillons, deux verres d’eau de Sedlitz, à cause de la constipation, et 0^",50 de sulfate de quinine.

Le lendemain, 24 août, le subdélirium avait disparu et le malade accusait du mieux, quoique son état général, l’aspect typhique et les caractères de l’urine fussent sensiblement les mêmes que la veille; mais il était survenu un symptôme local, sur lequel j’appelle toute votre attention, parce que son importance est capitale pour i'histoire clinique de notre cas. En effet, tandis que la veille il n’existait dans la région splénique que de la matité et de la douleur, ce jour-là on constatait à la main et à la vue une tuméfaction très appréciable, siluée dans le flanc gauche, immédiatement au-dessous de l’hypochondre , et empiétant quelque peu sur les limites de la région ombilicale. En se plaçant au pied du lit, directement en face du malade, on voyait nettement que le côté gauche du ventre bombait en avant, tandis que la palpation donnait l’impression d’une résistance vague

et très douloureuse. Cette douleur rendait impossible toute exploration prolongée.

Une percussion méthodique nous ayant alors montré que cette tuméfaction était indépendante de la rate, immédiatement surgit l’idée d’une périnqjhrile. Or, non seulement il n’existait dans la région lombaire correspondante aucune tuméfaction, mais encore la pression et la percussion la plus énergique n’y réveillaient pas la moindre sensation douloureuse.

C’est alors, Messieurs, que fut définitivement écartée l’hypothèse de fièvre lyphoîde, quoique l’état général reproduisît absolument l’apparence d’une dothiénentérie. Rapprochant ces deux phénomènes : tuméfaction limitée, globuleuse, douloureuse, ne dépendant ni de la rate ni du tissu périnéphrétique, d’une part, et dépôt de pus permanent dans l’iirine, d’autre part, je conclus que cette tuméfaction devait occuper le rein et le bassinet, et que nous étions par consécjuent en présence d’une pyélo-néphrite svppurée. Dans quelques instants, quand nous en aurons fini avec les diverses péripéties de la maladie^ je vous dirai les motifs de ce diagnostic.

Du 23 au 23 août, l’état général ne varia pas sensiblement; il y eut des alternatives de mieux-être et d’aggravation sensibles surtout pour le patient, dont tious continuâmes à soutenir les forces par l’alcool et les bouillons, et h combattre la fièvre par le sulfate de quinine. L’urine était toujours abondante (1,500 à 2,000 centimètres cubes), l’albuminurie à peine appréciable^ tandis que le dépôt allait toujours crois-

sant ; dans ce dépôt, qui fut examiné chaque jour au microscope, Ton ne trouva jamais de cylindres ni d’hématies, mais seulement des globules de pus. La fièvre était continue, et sur le tracé graphique que je mels sous vos yeux, vous pouvez voir que la courbe thermique monta graduellement jusqu’aux alentours de 40% avec des rémissions matinales très irrégulières.

Le 26, le sédiment purulent de l’iirine atteignit des proportions considérables, et dans le bocal qui contenait 1,500 centimètres cubes de celle-ci, le pus occupait un cinquième de la hauteur.

Les jours suivants furent marqués par une telle aggravation que, le 28, l’état de Léon R... inspirait les plus légitimes inquiétudes. Il avait des vomissemenls incessants, de la diarrhée, une dyspnée toujours inexplicable par l’auscultation cardiaque ou pulmonaire, enfin une insomnie absolue. La douleur soushypochondriaque qui semblait avoir diminué avec le rejet par l’urine d’une si grande quantité de pus, celte douleur, dis-je, s’était réveillée intense et s’irradiait dans tout le flanc gauche, en suivant assez exactement le trajet de ruretère. Toute cette région paraissait plus chaude à la main et la voussure déjà signalée apparaissait très manifeste.

Et cependant dès le l"' septembre, c’est-à-dire quatre jours après, la maladie paraissait terminée; le sujet éprouvait un grand bien-être et une vive sensation de faim ; son visage était rasséréné ; la tuméfaction splénique, la douleur, la fièvre, tout avait disparu. Seule, furine restait encore un peu louche

avec un très faible dépôt purulent, mais sans albumine.

Qu ai re jours après, sans sympi ornes nouveaux, alor:

Tracé 15. — Pyélo-néphrite primitive avec symptômes typhoïdes.

que le malade mange deux portions et demande à descendre au jardin, le pus reparaît assez abondamment dans l’urine.

Les six jours qui suivent sont excellents; Léon R... mange bien et se promène une partie de la journée.

Mais le 11, il nous arrête de nouveau h son lit : la région sous-hypochondriaque est encore douloureuse h la pression profonde, et une palpation minutieuse laisse percevoir comme le reliquat de cette tumeur que nous avions vue se former et se vider devant nous. L’urine, toujours abondante, laisse déposer un sédiment purulent plus considérable et l’albumine a reparu en faible proportion. Malgré tout, comme le malade s’alimente bien, son état général reste excellent, et il est vraiment difficile de retrouver dans cet homme de si fraîche et de si bonne apparence le triste patient du mois précédent, miné par la fièvre et tellement prostré qu’il semblait condamné à une mort prochaine.

Toutefois, voici que, le 1 3, la fièvre revient ; elle dure deux jours, s’accompagne de nausées, d’un inexprimable malaise, d’une élimination plus abondante de pus par l’urine, puis disparaît. Tout rentre dans l’ordre, et nous nous disposions à signer la feuille de sortie quand, le 26, survient un nouvel accès fébrile.

Aujourd’hui, Léon R... est gai, il mange du meilleur appétit ; sa mine est celle d’un homme en parfaite santé ; il demande à sortir et à reprendre son travail. Or, Messieurs, vous me voyez résister à ses instances et lui recommander la plus extrême pru-

dence, si bien que plusieurs d’enlre vous m’ont taxé de quelque exagération. Je crains bien pourtant que l’avenir ne me donne raison, et que, pendant bien longtemps encore, notre malade ne soit sous le coup de ces retours fébriles dont il a présenté déjà deux accès depuis son apparente guérison.

Justification du diagnostic. — Les symptômes locaux dirigent le diagnostic du côté d’une affection rénale. — Motifs qui font éliminer la congestion rénale à forme typhoïde, la néphrite parenchymateuse aiguë, l'hydronéphrose, les abcès et les kystes des reins, la périnéphrite. — Les symptômes généraux font songer à la fièvre typhoïde. — Motifs de son rejet. — ■ On arrive, par élimination, au diagnostic pyélo-néphrite. — • De falbuminurie au début de cette affection. — Cette pyélo-néphrite ne reconnaît aucune des causes habituellement signalées. — Elle est spontanée.

Quelle est donc la maladie singulière qui, après avoir, durant tant de jours, dérouté le diagnostic, frappe encore par des retours otfensifs si fréquenls el si soudains ? Je vous l’ai dit déjà. Messieurs, il s’agd d’une py élite oip pour être plus exact, d’une pyélonéphrite, L’heure est venue de justifier devant vous et ce diagnostic et celte dénomination, et pour ce faire, je m’en vais procéder par cette méthode classique qui porte le nom de « diagnostic par élimination ». 11 est de toute nécessité que j’agisse ainsi, car raiTecüon dont vous venez d’entendre l’hisloire est si exceptionnelle, si vraiment rare, du moins si rare-

ment décrile, que malgré les recherches les plus paiientes, je n’ai rien trouvé de précis sur elle, si ce n’est un ancien fait de M. Le Dentii, perdu dans la thèse inaugurale d’un de ses élèves (1) et quelques cas épars que je vous rappellerai bientôt. Donc, établir la légitimité de notre diagnostic me semble d’une importance extrême, car je ne crois pas m’abuser en vous disant que cette observai ion aura une valeur réelle pour les écrivains qui tenteront de donner une description définitive de la pyélo-népbrite spontanée.

Vous avez encore présent à l’esprit ce mode de début par de la fièvre, de la céphalalgie, des douleurs lombaires et des modifications de l’urine telles, que le premier diagnostic fut celui de néphrite aiguë ; deux ordres de symplômes, en effet, concenlraient sur eux i’aiteniion.

Les premiers étaient des symptômes d'ordre local qui, pour ainsi dire, dirigeaient les idées du côté d’une affection du rein.

Pour parler de la plus simple et de la plus éphémère des maladies de cet organe, était-il possible que nous eussions affaire à cette congestion rénale a forme typhoïde dont je vous traçais récemment l’histoire ? La réponse. Messieurs, est tout entière contenue dans la marche si particulière de la maladie qui nous occupe, marche dont les allures sont si dissemblables de celles que nous avons étudiées ensemble à propos de la congestion rénale; je ne vois guère

(I) L. Amstein. De lapyélo-néphrite spontanée. Tlièse de Paris, 1869.

d’analogies possibles que dans le mode de début, la réaction générale d’apparence typhique, l’albuminurie considérable dès les premiers jours, qui diminue rapidement. enfin l’absence d’œdème. Mais la présence du sang et des cylindres dans l’urine de la congestion rénale, la résolution rapide et définitive de celle-ci, séparent nettement cette affection de la pyélo-néphrite primitive, dans laquelle l’urine ne contient ni sang ni cylindres, mais se charge bientôt des produits d’une suppuration abondante et persistante ; en outre, après la chute de la fièvre, la maladie sommeille encore sous les apparences d’une trompeuse résolution.

Quant à X^nèphrHe parenchymateuse aiguë ^ vous savez déjà quelles raisons nous ont fait rejeter ce diagnostic porté tout d’abord; je vous les rappelle en quelques mots : du côté de l’urine, absence de cylindres, de sang, disparition rapide de l’albumine, suppuration précoce ; du côté des autres symptômes , absence d’œdème. Néanmoins, quelques-uns d’entre vous, rappelant le passé pathologique du malade, se demandaient s’il n’était pas possible qu’une néphrilo, datant de la scarlatine signalée dans les antécédents, se fût réveillée et eût subi une poussée aiguë. Mais vingtcinq ans se sont écoulés depuis cette scarlatine ; durant cette longue période, la santé a toujours été parfaite, et aucune modification urinaire, aucun œdème n’a jamais attiré l’attention de Léon R...., de sorle que cette hypothèse d’un mal latent soudainement activé me paraît dénuée de fondement.

Toutes ces suppositions, d’ailleurs, ne tombaien!elles pas d’elles-mêmes du jour où nous avions constaté une tumeur située dans la région du flanc gauche et paraissant faire corps avec le rein ?

Cette tumeur, une fois reconnue, devenait la pierre d’achoppement du diagnostic; avant tout, l’on devait fixer son siège. Etant donnée la région qu’elle occupait, on ne pouvait guère songer qu’à la rate ou au rein, et comme une percussion attentive mettait la rate hors de cause, le siège rénal s’imposait.

Évidemment cette tumeur ne pouvait appartenir à une hydronéphrose ^ affeclion chronique non inflammatoire et reconnaissant pour cause essentielle un obstacle au cours de l’urine. Les mêmes raisons réduisaient à néant l’idée d’un kyste du rem, car je ne sache pas qu’on ait jamais observé un kyste du rein ou une hydronéphrose se développant avec cette rapidité et ce cortège de symptômes généraux.

11 est vrai qu’un kyste hydatique ancien peut s’enflammer et suppnrer ; mais, pour soulever cette hypothèse, faudrait-il au moins avoir quelque indice de l’existence antérieure d’un kyste hydatique, ou trouver dans l’urine quelque élément caractéristique, comme les crochets, par exemple, et je vous ai dit déjà que le dépôt urinaire examiné chaque jour ti’a jamais contenu que des globules blancs.

Il ne reste donc que trois suppositions plausibles : l’abcès du rein, la périnéphrile, la pyélo-néphrite.

La néphrite suppurée avec abcès du rein, dont vous trouverez une excellente descriplion dans le Traité de

pathologie interne de M. le professeur Jaccoud, débute par des frissons, de la fièvre, des douleurs lombaires et des vomissements, mais le rein est rarement assez augmenté de volume pour qu’on puisse le palper à travers la paroi abdominale. L’urine est rare, haute en couleur, sans albumine, à moins qu’elle ne contienne du sang ; enfin elle ne renferme du pus que lorsque l’abcès s’est ouvert dans le bassinet. Ici, au contraire, il y eut dès le début une énorme albuminurie rapidement dissipée ; l’urine se maintint entre 1250 centimètres cubes et 2 200 centimètres cubes; le pus apparut, sinon d’emblée, du moins de très bonne heure, bien avant la période véritablement inquiétante de la maladie et la constatation de la tumeur. Voilà, ce me semble, des mol ifs suffisants pour éliminer l’abcès du rein.

Vous venez de voir à quelles suppositions erronées pouvaient conduire les symptômes locaux. Tl en était de même des phénomènes généraux qui^ isolés, donnaient l’impression d’une fièvre typhoïde, et qui, associés à la tumeur et aux modifications de l’urine, tenaient le diagnostic entre la périnéphrite et la pyélo-néphrite.

Mais ce début hrutal, ce frisson, ces douleurs rénales saisissant notre homme après un refroidissement certain, cette tumeur, cette urine purulente, n’étaient-ce pas là des signes suffisants pour nous faire renoncer bien vite à la dothiénentérie ^ même à la forme rénale de celle-ci? Et quant à la périnéphrite , l’absence de tuméfaction et de toute douleur spontanée

OU provoquée dans la région lombaire, l’albuminurie d’emblée, l’urine primitivement purulente, ne l’écartaient-elles pas, elle aussi, d’une manière irréfragable?

Par le procédé de l’éliminalion, c’est la pyélonéphrite qui s’impose, et de fait, les bonnes raisons ne manquent pas pour la justifier, depuis le début inflammatoirejusqu’aux changements defurine, jusqu’à l’apparition du pus, corps du délit, coïncidant avec la tumeur du flanc gauche. Aussi tout cela constitue-t-il un ensemble de preuves assez luxueux pour qu’il soit inutile d’insister plus longtemps.

Et cependant, il existe une dernière objection qu’il est nécessaire d’abattre, c’est celle qui s’appuierait sur l’intense albuminurie des premiers jours pour mettre en doute notre diagnostic. Cette (dhiwànurievL moi que la tradimtion de la réaction du processus pyélitique originel sur le rein, en même temps que ce dernier subit certainement une action de voisinage ; et c’est pourquoi, au lieu de dire simplement pyélite, je préfère le terme de pyélo-néphrite, lequel tient compte de cette détermination rénale, qui dans le cas actuel me paraît avoir été l’un des points marquants de la maladie. D’ailleurs, Messieurs, l’albuminurie des premiers jours de la pyélite est plutôt un fait oublié qu’une chose rare ou nouvelle ; Rayer l’avait indiquée très nettement ; moi-même j’ai eu l’occasion de la constater à un haut degré d’intensité dans deux cas de pyélite d’origine calculeuse (1).

(1) Le diagnostic de la pyélite est souvent entouré de difficultés très grandes. Récenimënt, j’ai vu une femme que l’on soignait pour

366 CLINIQUE ET THERAPEUTIQUE MEDICALES.

La pyélü-néplirite élant admise, quelle en est la cau8e ? Il faut avouer que, dans le cas présent, l’on ne reconnaît aucune des conditions étiologiques habituelles de la pyélite. Quelque minutieuse qu’ait été notre enquête, nous n’avons pu trouver aucun accident imputable à la lithiase rénale, qui figure d’ordinaire au premier rang de l’étiologie des pyélites. Le malade n’avait pas de blennorrhagie ancienne ou récente ; il n’avait point absorbé de balsamiques ni eu de vésicatoires; il ne relevait d’aucune maladie, par conséquent il n’était pas possible de rapporter son affection à ce travail morbide qui s’effectue quelquefois au niveau du bassinet dans le décours des fièvres graves et dont j’ai donné jadis la description. Enfin, 011 ne trouvait aucune affection uréthrale, prostatique ou vésicale, qui pût donner la clef de celte obscure étiologie. Cette dernière étant ainsi épuisée dans sa teneur classique, on était en droit de conclure, provisoirement au moins, au caractère primitif du mal et d'admettre qu’il s’agissait d’une pyélite spontanée a friyore.

Dans la prochaine leçon, nous étudierons son hisloire et son traitement.

une périmélrite et chez laquelle un examen attentif fit reconnaüre l’existence d’une pyélite qui avait débuté avec un cortège de symptômes généraux assez insolites. La confusion entre la pyélite et les affections utérines est loin d’élre rare et j’en connais, à l’iieure aciaelle, trois exemples très significatifs.