PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE ET STATIQUE CHIMIQUE DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE

Les enseignements de la chimie biologique viennent éclairer la physiologie pathologique et le traitement de la fièvre typhoïde. — Du rôle de la chimie en médecine. — La découverte de la nature de la fièvre typhoïde ne peut modifier les indications basées sur l’état de la nutrition.

Messieurs,

Après avoir montré le côté faible de toutes les méthodes thérapeutiques qui se disputent la faveur médicale, il nous faut tenter d’établir des assises moins vacillantes, et de nous frayer une route sûre au milieu du dédale d’idées et de faits contradictoires qui paraissent échapper à toute direction univoque. C’est en vain que l’on a appelé à la barre la thermométrie, la microbiologie, etc., aucune n’a eu de valeur assez dominante pour devenir le fil conducteur que nous cherchions.

En sera-t-il de même pour la méthode que je veux vous exposer dans le cours de cette conférence? 11 serait présomptueux de répondre par la négative, et quoique ma conviction soit fortifiée par un nombre

DEUXIÈME LEÇON. 3i

imposant de recherches, quoiqu’elle s’appuie sur des chiffres et non sur des théories ou des conclusions dites rationnelles, je veux laisser à vos esprits le soin de porter le jugement qu’elle comporte, quand j’aurai développé impartialement tous les motifs de la cause.

Cette méthode, vous l’avez compris, résulte des enseignements de la chimie biologique. Cette introduction de la chimie dans les choses de la médecine a eu, de tout temps, le triste privilège de soulever des irritations qui ont eu d’autant plus de portée qu’elles partaient de plus haut. Ceux qu’on stigmatise du nom de chimiâtres, ont été repoussés également du camp des chimistes et de celui des médecins, sans trouver nulle part d’accueil sympathique : peut-être avaient-ils mérité dans une certaine mesure ce cruel ostracisme, en voulant subordonner la médecine à la chimie, et régenter à l’aide de cette dernière les opérations de la physiologie aussi bien que celles de la clinique.

La vérité est tout entière entre ces deux opinions extrêmes. La chimie nous révèle des modifications intimes, d’ordre fonctionnel, qui échappent à l’auscultation comme au thermomètre et au microscope ; elle élargit le champ de l’anatomie pathologique en nous permettant de réaliser en quelque sorte sur le vivant quelques-uns de ses desiderata ; elle donne la mesure et le mode des actes nutritifs normaux et pathologiques, et permet de lire dans la nulrition élémentaire, comme l’auscultation du cœur permet

32 CLINIQUE ET THEKAPËUTIQÜE MEDICALES.

de lire dans les modificalions matérielles et fonctionnelles des valvules cardiaques.

Déjà, de toutes parts, elle reprend un peu la faveur dont elle était départie ; mais pour que cette œuvre de rénovation ne soit point entravée par une réaction toujours prête et toujours excessive, il faut de toute nécessité que les promoteurs de la chimie n’oublient pas le vieil axiome : Si la médecine n’a pas de meilleure servante, elle n’a pas non plus de pire maîtresse.

Donc, la méthode dont il s’agit est basée sur la chimie biologique et cherche ses indications dans l’état de la nutrition. Vous avez vu, en effet, dans notre précédente conférence, que le poison générateur de typhus abdominal nous était encore inconnu; j’entends le microbe soupçonné des uns, et le poison humain qu’admettent les autres. Par conséquent, rien à faire de ce côté et vous en avez entendu la preuve. Mais si ce poison nous échappe encore, ne pouvons-nous étudier ses ravages ? N’est-ce point ainsi qu’on procède de longue date, et n’arrive-t-on pas souvent à combattre, voir même à dompter, un ennemi masqué, mais connu par ses coups? Et ces ravages, n’est-ce pas dans les altérations de la nutrition, dans les modifications des lois de l’échange, que nous apprendrons à les connaître ? Etudions alors la nutrition du typhique, voyons comme elle se comporte devant l’agression du poison; apprenons, en un mot, comment agit celui-ci, et quand cette première partie de la tâche sera accomplie, nous pour-^

rons lutter logiquement, en face d'indications précises et instituer une thérapeutique vraiment rationnelle. Et plus tard, lorsque le microbe ou le poison seront connus, si des indications nouvelles surgissent — ce qui n’est pas douteux — celles qui vont être posées n’en deviendront pas caduques. Alors on résoudra peutêtre le séduisant problème de la jugulation ; mais la maladie, une fois faite, son traitement relèvera toujours des indications d’ordre presque mathématique que je vais essayer de vous exposer : elles ne changeront pas plus, en tant qu’indications, que les chiffres sur lesquels elles sont fondées, mais les moyens de les remplir sont essentiellement perfectibles, et par cela même variables.

Les lois de l’échange chez les typhiques peuvent être résumées par trois propositions principales. — Première propositiOxN ; exagération DE LA DÉSINTÉGRATION ORGANIQUE. — Dcs produits de cette désintégration dans l’urine, le sang, la bile, etc. — Conclusions.

L’étude chimique des lois de l’échange chez les typhiques a donné lieu à d’assez nombreux travaux : moimême j’ai repris la question, il y a quelques années, en l’envisageant dans son ensemble et en accumulant un nombre considérable de recherches pour atténuer autant que possible les causes d’erreur ; aussi m’appuierai-je exclusivement sur mes résultats personnels qui ont pour eux la sanction du nombre, et dont tout

Albert Robin. 3

le monde est à même de vérifier l’exactitude (1). Dans cette étude fort complexe des lois de l’échange, il faut procéder par séries de propositions et de souspropositions qui s’enchaînent l’une l’autre, réclament chacune leur preuve particulière, et aboutissent par une sorte de synthèse à une vue d’ensemble sur la physiologie pathologique de la maladie.

Il y a dans la fièvre typhoïde exagération de la désintégration organique^ telle est la preaiière proposition fondamentale. D’un chiffre, en voici la preuve. Le typhique commun rend en moyenne en vingtquatre heures 52 grammes de matériaux solides. Gomme il ne mange pas, il est évident que ces matériaux proviennent pour la plus grande partie de la désintégration de sa propre substance ; ce qui le prouve encore, c’est le profond amaigrissement des typhiques, qui porte, disons-le de suite, sur les muscles autant et plus même que sur les autres tissus. J’ai calculé d’après les chiffres de la thèse de M. Layton (2) la moyenne suivante : jusqu’au moment de la convalescence, le malade perd en moyenne 238 grammes de son poids par jour ; c’est moins que le rhumatisant qui perd 373 grammes, et que le pneumonique qui perd 387 grammes ; mais multiplions ces chiffres par la durée de la maladie ; nous obtenons 5,130 grammes pour la perte totale de poids du rhumatisant ,

(1) Albert Robin, d'urologie clinique. La fièvre typhoïde,

Paris, 1877.

(2) Thomas Layton, Étude sur l'influence des causes qui altèrent le poids corporel de l'homme adulte malade. Thèse de Paris, 1868.

deuxième leçon.

5,294 grammes pour le pneumonique, et 6,531 pour le typhique (1). Wachsmuih obtint même des chiffres' beaucoup plus élevés. L’un de ses malades perdit en vingt jours 8,400 grammes, soit 420 grammes par jour.

Si un adulte bien nourri rend 50 grammes de matériaux solides par jour, le fébricitant, qui ne mangeant pas en élimine 52 grammes, doit les emprunter à ses tissus, ce qui correspond à une usure considérable de l’organisme.

En voulez-vous encore une preuve? A l’état normal, les sels inorganiques de l’urine sont pour la plupart d’origine alimentaire ; une portion plus minime dérive de l’usure des tissus. Dans la dothiénentérie, les sels de la première catégorie diminuent énormément, mais ceux de la seconde catégorie, dont les sulfates et particulièrement les sulfates conjugués peuvent être considérés comme les types, augmentent très sensiblement (2).

Les sels de potasse et l’azote urinaire sont, à peu de chose près, aussi abondants chez le typhique que chez un individu sain convenablement nourri ; et si l’on établit le rapport qui existe entre ces trois termes, azote, soufre, potasse, on arrive à cette conclusion, que dans la fièvre typhoïde, c’est le système

(1) Ce n’est pas la conclusion que Layton a tirée de ses recherches, mais c’est celle qui résulte des calculs que j’ai faits avec les chiffres' qu’il produit.

(2) Albert Robin, Essais de chimie appliquée à la thérapeutique. L'acide phénique et la fièvre typhoïde. Arch. gén. de méd., 1885. — Voyez aussi plus loin la leçon.

musculaire cjui fait principalement les frais de la maladie (1).

Quels sont maintenant les produits de cette désintégration ? Ce sont des déchets qui sont loin d’avoir subi tous la même évolution. Les uns, complètement oxydés, comme l’urée, ont accompli dans l’organisme leur maximum d’effet utile. D’autres, comme l’acide urique et divers extractifs, se sont arrêtés à l’une des nombreuses étapes de l’oxydation totale. D’autres, enfin, proviennent d’une activité désintégrante normale ou pervertie ; ce sont les leucomaïnes de M. Armand Gautier.

L’intensité de la destruction est telle qu’une petite quantité de matières albuminoïdes et de substances grasses passe même librement dans l’urine, sans avoir produit aucun elfet utile. Donc, dans ce liquide, de l’acide urique, des matières extractives, de l’albumine, de la graisse, en proportions anormales; dans les fèces, encore de l’albumine, et puis des sels ammoniacaux d’origine probablement albuminoïde ; dans la bile, de la graisse, de la leucine, de la tyrosine, qui sont aussi des produits arrêtés dans leur évolution ; dans l’air expiré, un cinquième d’acide carbonique en

(1) J’étais déjà arrivé à cette conclusion dans mes études sur l’Urologie clinique de la fièvre typhoïde et des maladies typhoïdes ; « Les faits précédents pourraient servir peut-être à différencier la fièvre typhoïde des phlegmasies; la première s’attaque à tout l’organisme et surtout aux albuminoïdes et aux muscles; les secondes tuent principalement les globules rouges ; les analyses du sang et des urines paraissent bien d’accord sur ce point. » (Albert Robin, loc. cit., p. 230.)

moins que dans l’état normal, fait important qui vient donner l’iin des motifs de cette évolution impar^ faite, en montrant que le produit définitif des oxydations totales est diminué ; dans le sang, enfin, moins d’albumine, moins de fibrine, mais aussi une quanlité très augmentée de matières extractives ; telles sont les altéralions dominantes des liumeurs. Ne résultet-il pas de tous ces faits, que dans la fièvre typhoïde la dénutrition est aussi exagérée qu’anormale, que les oxydations sont imparfaites, que les déchets morbides encombrent le courant circulatoire et qu’ils cherchent à s’éliminer par tous les émondoires?

ni

Deuxième proposition : Une partie des déchets produits pendant la

PÉRIODE FÉBRILE EST RETENUE DANS l’ORGANISME. — PPOLlVeS (lo Ul

rétenüon; les exlraclifs dans le sang; les éliminalions dans les formes graves et dans les cas mortels. — Influence de la décharge des résidus organiques sur l’araélioralion de la maladie. — Arguments à l’appui ; sueurs cF-itiques; les décharges précriliques ; de leur rôle dans l’avortement de la fièvre typhoïde. — Les décharges précritiques de la convalescence. — Les décharges de créatinine. — Décharges intestinales. — Les décharges dans les fièvres typhoïdes à rechutes. — Rôle des petites hémorrhagies intestinales. — Argument tiré des pertes de poids des typhiques. — De la rétention dans les formes typhoïdes des phlegmasies.

DEUXIÈME PROPOSITION. — NoUS alloUS IIOLIS OCCli-

per maintenant de la manière dont s’accomplissent ces éliminations. Je prends comme exemple la fièvre lyphoïde commune de moyenne gravilé : pendant la période d’état ou des oscillations slationuaires de la

température, la quantité moyenne de matériaux solides éliminés en 24 heures est de 52^% 30 ; quand viennent la défervescence et les oscillations descendantes de la température, cette moyenne monte à 53^^40 ; pendant les premiers jours de la convalescence, elle s’élève plus haut encore et atteint 56^%29. N’êtes-vous pas frappés par ce fait paradoxal que la plus petite quantité de matériaux solides correspond aux périodes où la fièvre est le plus élevée ; avec un maximum de fièvre un minimum de pertes, c’est-à-dire toute l’apparence d’une diminution dans les échanges organiques, quand la chaleur qui résulte de ces mêmes échanges augmente au contraire dans de grandes proportions ! De deux choses l’une : ou bien la production de la chaleur fébrile est placée en dehors de toutes les lois physico-chimiques, à savoir qu’elle peut se produire sans actes chimiques générateurs, ce qui est inadmissible, ou bien cette défervescence et cette convalescence qui marchent de pair avec des éliminations plus grandes, donnent à penser que les matériaux détruits n’ont pu s’éliminer en totalité pendant la période fébrile et que leur sortie ne s’opère qu’avec l’amélioration de la maladie. Poursuivons : Si une partie des déchets fabriqués pendant la période fébrile est retenue dans l’organisme, n’est-il pas rationnel d’admettre que cette rétention est un élément morbide de la plus haute importance ; et si leur élimination est d’autant plus active qu’on se rapproche plus de la guérison, ne vient-il pas immédiatement à l’esprit que l’amélioration du mal est la

conséquence du départ de ces déchets dont nous admettons la nocuité?

Telle est l’hypothèse. Je vais maintenant vous la prouver d’une manière irréfutable.

11 faut, pour cela, démontrer la réalité de la rétention, l’influence de celle-ci sur la gravité de la maladie, enfin la relation de cause à effet qui subordonne pour la plus grande partie la défervescence et la convalescence à de véritables décharges des déchets retenus.

La réalité de la rétention est prouvée par les faits suivants :

Les matériaux extractifs existent dans le sang en proportion d’autant plus grande que la maladie est plus grave ; et dans les formes bénignes, la quantité de ces matériaux trouvée dans le sang est loujours plus grande qu’à l’état normal.

La proportion normale des matériaux extractifs étant de 4 à 4,5 7o dans le sang, s’élève dans la fièvre typhoïde à pour M. Hœpffner et à 9 grammes

d’après mes analyses; les quantités trouvées ont été proportionnelles à la gravité du mal, et ont varié de pour les cas les moins sérieux, à T»’’, 80, et ll«^50 pour des malades de plus en plus sérieusement atteints.

Mais, dira-t-on, rien n’est plus légitime qu’une augmentation de matériaux solides ou extractifs croissant avec la gravité du mal, et cette augmentation n’implique pas nécessairement l’idée de rétention. Cette objection tombe immédiatement devant ce fait que la

diminution des extractifs urinaires coïncide avec une augmentation des extractifs du sang et une aggravation manifeste de la maladie.

Le fait même de la rétention se dégage fort nettement déjà de la présence en excès dans le sang des déchets organiques, mais la preuve des deux autres désiderata que j’ai posés tout à l’heure va lui apporter encore d’autres arguments.

Vous avez vu, il n’y a qu’un instant, les étapes de l’élimination des déchets pendant la dothiénentérie commune; prenons maintenant les moyennes des cas graves, dans lesquels l’action du poison ayant été plus énergique, la destruction doit être plus intense. A la période d’état, l’élimination journalière se chitfre par 50 grammes, soit moins que dans la forme commune moyenne. Mais à la défervescence, elle monte à 56^^50, puis atteint 60^hl3 pendant les premiers jours de la convalescence. Comparez ces chiffres avec ceux de la fièvre typhoïde moyenne, et cette proposition vous viendra naturellement à l’esprit que l’abaissement des matériaux solides dans la période d’état de la maladie coïncide avec une aggravation de celle-ci. Comme nous avons constatétout à l’heure que les extractifs du sang étaient plus abondants dans les formes graves que dans les simples, il s’ensuit qu'on trouve alors en plus dans le sang ce qui est en moins dans l’iirine, d’où contirmation de la rétention et de la nocuité des produits retenus. Enfin les éliminations ascendantes de la défervescence et de la convalescence appuient déjà la relation qui subordonne ces deux pé-

riodes évolutives à la décharge des matériaux retenus pendant la première.

J’ai dit que la diminution des matériaux solides de l’urine était conjuguée à la gravité : en effet, si la moyenne des cas graves est déjà moins élevée que celle des cas légers et moyens, elle s’abaisse encore dans les cas qui se sont terminés par la mort et descend à 45s^55.

Je considère donc comme suffisamment démontrée la réalité de la rétention et le rôle exercé par celle-ci sur la gravité de la maladie. Reste à élucider définitivement la question déjà presque résolue de \ influence de la décharge des résidus sur ï amélioration des symptômes.

D’abord, on peut poser en principe que tout phénomène ayant un caractère crilique s’accompagne de l’élimination par l’urine d’un excès de matériaux solides.

Ainsi, vers la fin de la période d’état surviennent parfois des sueurs, qui les unes sont indifférentes et n’ont aucune action sur la marche de la maladie, les autres sont pour ainsi dire critiques et précèdent la disparition des symptômes graves. Dans le premier cas, les matériaux solides de l’urine diminuent proportionnellement à la quantité de la sueur; dans le second, au contraire, ils augmentent très sensiblement en même temps que la quantité de l’urine, malgré la déperdition parallèle qui s’est effectuée par la peau. Les chiffres qui suivent vous fourniront la preuve de ce que j’avance.

TABLEAU II. — De l’influence des sueurs critiques sur la quantité de l’urine et l’élimination des matériaux solides