DE LA PYÉLO-NÉPHRITE PRIMITIVE

ÉTIOLOGIE, PRONOSTIC, TRAITEMENT.

Rareté des documents sur la pyélo-néphrite primitive. — Elle peut devenir l’origine de calculs phosphatiques et l’on a pris peut-être l’effet pour la cause, de sorte qu’elle serait probablement moins rare qu’elle ne paraît. — Rôle du froid et du surmenage. — Leur action pathogène est encore incertaine. — Hypothèse d’une maladie infectieuse. — Considérations pronostiques. — Caractères des urines. — Terminaisons.

Messieurs,

Ce n’est pas sans une certaine appréhension que fut formulé ce diagnostic de pyélo-néphrite primitive, et vous comprendrez sûrement cette réserve, quand vous saucez combien est pauvre l’histoire pathologique de cette affection.

C’est à peine, en etfet, si quelques indications éparses la signalent, de sorte qu’il n’est pas exagéré de dire qu’il est peu de sujets médicaux dont la littérature soit aussi peu documentée. Ainsi le Jahresbericht àQ Virchow et Hirsch, Bulletins de la Société médicale des hôpitaux, la Revue des sciences médicales^ ne renferment aucun cas qui puisse êire rapproché

de celui qui nous occupe. Rosenstein, cependant, y fait allusion dans les ternies suivants : « Il exisie enfin des cas rares où la maladie se présente d’une façon spontanée et sans la moindre cause extérieure appréciable ; alors elle s’est développée sous des influences inconnues, peut-être de certaines conditions atmosphériques. Son apparition fréquente dans notre ville de Groningue me porterait à admettre l’influence particulière d’un climat humide sur son développement. ))

Roberts, dans la quatrième édition de son Traité des maladies des reins, dit aussi que la pyélile peut être engendrée par le froid el par diverses causes inconnues, mais qu’il est très rare ([u’elle ne soit pas secondaire a une maladie générale ou déterminée par une irritation mécanique. Il ajoule qu’on rencontre de temps à autredes cas dont il est impossible de déterminer la causalité, et il en rapporte un exemple suivi d’autopsie. Plus loin, il cite une observation de pyélite causée « probablement » parle froid.

M. Lecorclié, dans son Traité des maladies des reins^ répète l’assertion de Rosenstein sans y rien ajouter de particulier; quant à Rartels et à Wagner, ils gardent un silence complet. Il en est de même des traités de pathologie : Grisolle, pourtant, avance que la pyélite est rarement spontanée. Enfin Rayer, qui fut le créateur de la pyélile ne dit pas un mot de sa forme primitive.

Deux auteurs pourtant ont donné à leurs mémoires le titre de pyélite spontanée. C’est d’abord Nicolas

Bernardy, puis Louis Amstein; mais, à la lecture de leurs iravaux, on s’aperçoit bientôt qu’ils traitent des pyélo-néphrites en général, et non de cas semblables au nôtre. La thèse de L. Amstein contient néanmoins une observation communiquée par M. le docteur Le Dentu et fort importante dans l’espèce.

C’est celle d’une femme de vingt-huit ans qui fut prise suhitement de frissons, puis de fièvre, de nausées, de vomissements, et d’une vive douleur dans tout l’abdomen et dans la région lombaire. Cette douleur, qui s’irradiait jusque dans la région cervicale, était assez vive pour gêner le jeu du diaphragme et produire une anxiété considérable. Le diagnostic resta quelque temps incertain ; la sensibilité de rabdomen n’était pas assez exquise pour que l’idée d’une péritonite pût être acceptée, et l’on se rangea plutôt du côté d’une pleurésie diaphragmalique. Le cinquième jour, la pression sous les fausses côtes gauches réveillait une douleur profonde qui suivait assez exactement le trajet de l’uretère; toute douleur dans le reste de l’abdomen avait disparu ou s’était au moins aUénuée ; les vomissements continuaient. On porta le diagnostic de pyélonéphrite gauche, probablement non calculeuse. Le septième jour, l’iirine, qui n’avait pas diminué de quantité, contenait de l’albumine et du « mucus » en suspension. Le huilième jour, la malade paraissait guérie, et la rapidité avec laquelle les accidents avaient disparu inspirait des doutes légitimes sur la nature de la maladie, quand la convalescente fut prise d’un choléra foudroyant qui la tua en cinq

Albert Robin.

heures et demie. A l’autopsie, on trouva les lésions d’une pyélo-néplirite double, plus marquée du côté droit et sans concrétions calculeuses.

Ainsi se contirme cette pauvreté d’informations à laquelle je faisais allusion tout à l’heure et qui donne d’autant plus de valeur à notre observation et à celle de M. Le Denlu, qui toutes deux peuvent êlre considérés comme des cas types.

M. Reliquet, à qui je demandais récemment son avis sur la maladie de Léon R..., me disait avoir observé plusieurs fois des cas semblables ; il admei donc l’existence de la pyélo-néphrile primitive et soupçonne même avec moi qu’elle peut être par elle-même l’origine de concrétions calculeuses secondaires.

Pour ceux qui se rangent à l’opinion émise dernièrement par W. Ebslein sur la genèse des concrétions urinaires, cette manière de voir n’a rien que de rationnel. W. Ebstein (1), en effet, soutient que le développement et l’accroissement des calculs sont conditionnés par une matière organique de nature albuminoïde qui forme leur trame et qui provient ellemême de l’inflammation et de la nécrose des cellules épithéliales des voies urinaires. Or, d’une part, un état inflammatoire du bassinet passant à la chronicilé; d’autre part, une urine fermentant avec la plus grande facilité et laissant par conséquent déposer des sédiments de phosphate ammoniaco-magnésien et de phosphate de chaux: voilà-t-it pas réunies les circons-

(l) w. Ebstein. Bie Natur und Behandlung der Harnsteine. Wicsbaden, 1884.

lances généralrices des calculs phosphaliques ? Ei ce sont justement les calculs de cette nature qui auraient été rencontrés dans les cas auxquels je fais allusion.

Et c’est pourquoi il est permis de se demander si l’on n’a pas pris souvent l’effet pour la cause et si l’on n’a pas donné à certaines pyélites l’épithète étiologique de « calculeuses », alors que les calculs s’étaient produits et développés, au contraire, sous l’influence des conditions nouvelles créées dans les bassinets par l’inflammation ou le catarrhe de la muqueuse.

Mais revenons à notre malade : j’admets que, chez lui, la pyélo-néphrite a été spontanée, c’est-à-dire qu’elle s’est développée primitivement, sans altération préalable des voies urinaires ou de l’urine. Son %?eparaîL fort précise; le refroidissement et le surmenage, telles sont les deux conditions bien nettes I qu’on doit invoquer. Dans le Traité des maladies des reins de Rayer, nous trouvons d’ailleurs l’observation d’un ouvrier des ports dont la maladie offrit de grandes similitudes avec celle de Léon R. . . Cet homme était occupé à décharger un bateau plein de charbon de terre, quand il fut pris tout à coup d’une telle douleur à la région lombaire droite, qu’il dut laisser tomber l’instrument dont il se servait pour remuer le charbon et qu’on fut obligé de le transporter de suile à l’hôpital, où l’on conslala bientôt les signes d’une pyélite. Dans ce cas, les efforts et le surmenage paraissent avoir joué un rôle considérable.

Mais si l’on trouve dans le froid et la fatigue une étiologie précise, on est cependant fort embarrassé

CLINIQUE ET THÉRAPEUTIQUE MÉDICALES, pour préciser le lien qui les réunit à lapyélo-néplirite, pour établir, en un moi, pathogénie de celle-ci. Sur ce terrain, nous sommes en pleine hypothèse.

Faut-il admettre une sorte de traumatisme du bassinet et du rein par efforls musculaires et surmenage ; doit-on invoquer, au contraire, Faction répercussive du froid sur le rein? Est-il rationnel de supposer que cette suractivité musculaire a jeté dans la circulation un excès de matières extractives dont l’élimination, dans un court espace de temps, a surchargé d’autant le travail du rein, en même temps qu’elles donnaient des propriétés irritantes à l’urine qui en était chargée; enfin, y avait-il une condition prédisposante dans ces faits que le malade était alcoolique et qu’il avait eu dans son enfance une scarlatine avec détermination rénale probable?

Vous voyez combien de points d’interrogation se dressenl, et vous ne vous étonnerez pas si je ne pose aucune conclusion formelle. Je dois d’autant moins le faire que l’on pourrait se demander encore s’il ne s’agissait pas là d’une maladie infectieuse à délermination pyélo-néphritique, et si celle-ci ne devrait pas être rapprochée du groupe des néphriles infectieuses ou microbiennes, groupe auquel paraît aussi se rattacher, jusqu’à un certain point, la congestion rénale primilive dont je vous ai tracé l’histoire clinique.

Mais laissons ces incertitudes pour envisager une question d’un intérêt pratique plus acluel, c’est \ avenir réservé à notre malade. Vous l’avez vu ce matin, gai, la figure épanouie, réclamant sa sortie, et je vous

(JÜÏNZ1EME LEÇON. 373

disais que j’avais grand’peiiie à la lui accorder. C’est que, d’une manière générale, la pyélo-néplirite est une affection qui se résout avec une très grande lenteur et dont la convalescence exige des soins incessants.

Regardez cette urine que j’ai fait apporter ici : elle est abondante, pâle, un peulouclie, de faible densité: lesréactifs habituels y décèlent des traces d’albumine: sauf cela, elle présente les caractères extérieurs d’une urine de convalescence (1). Mais si on la laisse déposer dans un verre à pied, on voit se former un sédiment léger, floconneux, d’un blanc grisâtre, formé d’éléments de densité différente qui se déposent lentement par couches successives. Ce sont :

r Des globules blancs légèrement teintés de jaune, comme s’ils renfermaient une Irès minime proportion d’hémoglobine. Ils sont agglomérés en amas arrondis auxquels on pourrait donner le nom de bouchons purulents.

2"' Des cellules épithéliales assez nombreuses, en forme de raquette ou effilées à leurs deux extrémités et imbriquées les unes sur les autres. Un grand nombre

(1) L’analyse complète de cette urine donne les résultats cidessous :

Quantité 1900*^'=

Densité 1011 5

Réaction acide

Matériaux solides. Sls^^ 12

Urée 21 34

Azote total 12 158

Azote de l’urée... 9 954 Coefficient d’oxydation 81 8

Chlorures 65

Acide phospliori-

que 4 085

Albumine totale . 0 845

Globulines 0 389

Sérine 0 456

Urohématine .... normale Indican traces

de ces cellules sont recroquevillées sur elles-mêmes, déchiquetées sur leurs bords, granuleuses, comme si, ayant séjourné quelque temps dans les voies urinaires après avoir été détachées, elles avaient subi un commencement de destruction sur place.

3° De rares cellules arrondies^ pavimenteuses, toujours isolées.

4° Des cellules cylindriques ou prismatiques dont quelques-unes ont pris l’apparence colloïde ou sont devenues vésiculeuses. Leur noyau est très pâle, se colore mal et, avec un fort grossissement, paraît se résoudre en un semis granuleux.

5” gouttelettes de graisse siégeant exclusivement sur les bouchons purulents dont les leucocytes sont beaucoup plus granuleux que ceux isolés.

6'’ Des ü7nas piginentaires amorphes.

Tant que vous verrez ce sédiment, tant que rexamen microscopique révélera même dans les dépôls urinaires la présence de giohules blancs, tenez-vous sur’vos gardes et redoutez toujours un retour fébrile; vous ne devez rendre les malades à leurs occupations ou à leur vie habituelle que lorsque Turine aura repris d’une manière complète ses caractères d’urine normale. J’ai, dans mes notes, l’observation d’un industriel qui avait été soigné trois ans auparavant pour une pyélo-néphrite dont l’étiologie est restée inconnue et qui le tint environ quatre semaines au lit et à la chambre. Or, depuis cette époque, l’urine est restée presque toujours louche, et à la moindre fatigue, au plus léger refroidissement, parfois sans cause appré-

ciable, des douleurs de reins surviennent, Furine laisse déposer un sédiment purulent plus abondani, en même temps qu’apparaît un accès de fièvre plus ou moins violent, avec une température de 39 à 40% ayant les allures d’un accès de fièvre paludéenne.

Je puis vous citer aussi le cas d’une femme de quarante et un ans qui tomba malade dans lespremiers jours du mois d’avril de Fan dernier. Après plusieurs erreurs de diagnostic, on s’arrêta à l’idée d’une pyélo-néphrite et l’on institua un traitement en conséquence. Mais la malade, très indisciplinée, ne voulut s’astreindre à aucune ihérapeulique suivie et n’en fit qu’à sa fantaisie. Il en résulta d’abord des accès fébriles intermittents qui me parurent en rapport avec une diminution des sédiments urinaires et qui se terminaient toujours par des décharges purulentes; pnisla maladie passa à l’état chronique, et à l’heure actuelle, Ireize mois environ après le début, l’état s’est aggravé au point que lout me fait craindre un envahissement progressifdu rein parla lésion. La figure est terreuse, ’ ouffie, les pieds sont œdématiés, et Furine des vingtquatre heures contient, outre le dépôt que vous connaissez, plus de 2 grammes d’albumine.

Il est fort à craindre qu’il n’en soit de même chez notre malade, et les accès fébriles des 4 et 13 septembre, la persistance des globules blancs dans Furine, sont autant d’indices du passage de cette pyélo-néphrite à l’état chronique. Et comme celte chronicité même, et la facile fermentation de Furine, peuvent devenir des facteurs de lithiase, voilà un nouvel élé-

ment d’une certaine gravité à faire intervenir dans le

pronoslic.

Quand la chronicité est établie, l’évolution de la pyélo-néplirite primitive ne diffère en rien de celle qu’affecte la pyélite commune, c’est-à-dire qu’elle peut se terminer :

r Par \di guérison^ si la maladie est traitée comme il convient et à une époque aussi rapprochée que possible de son début.

2° Par la mort, qui arrive de plusieurs manières, soit par marasme ethecticité^ soit par rupture du bassinet altéré et distendu, soit par anurie subite. Je viens de voir succomber ces jours derniers, par le procédé de Panurie subite, un malade auquel je donnais des soins depuis sept années.

Atteint en parfaite santé d’une pyélo-néphrite que l’absence de toute étiologie me fit diagnostiquer primitive, il s’était en quelque sorte accommodé avec sa maladie, rendait de 1500 à 1800 centimètres cubes d’urine renfermant de Os',25 à 0^\75 d’albumine par litre, avec un dépôt toujours assez abondant, presque exclusivement formé de globules blancs avec quelques cellules épithéliales du bassinet. Il pouvait vaquer à ses occupations, voyager, chasser même, sans éprouver d’autres accidents qu’une légère augmentation de l’albuminurie et du sédiment purulent, et une sensation de pénible pesanteur dans la région lombaire. Une seule chose l’éprouvait plus profondément, c’était le froid humide. Quand il avait eu la malechance de s’y exposer, il était pris presque infailliblement de

OÜINZIÈME LEÇüN. 'Ml

frissons et de lièvre à caractère intermittent. Il y a quelques jours, par un temps humide, il fut saisi de froid et se réveilla le lendemain avec une légère angine, de la fièvre et des douleurs de reins. Deux jours après, malgré une légère amélioration, la quantité de l’urine diminua et ralbumine s’éleva en vingt-quatre heures à 2 grammes, chilfre qui depuis sept ans n’avait jamais été atteint. Le quatrième jour, le malade se lève et passe la journée à son bureau ; mais, vers le soir, il est atteint d’une somnolence inusitée et rend une très petite quantilé d’urine pâle et purulente. A partir de ce moment, l’urine fut totalement supprimée ; le malade tomba dans un élat semi-comateux coupé par de brusques et violents accès de suffocation, et quarante-huit heures après, il succombait après avoir présenté quelques mouvements convulsifs.

3° L’envahissement progressif du rein, la transformation delà pyélite du début en pyélo-néphrile où la néphrite prend les proporlions d’une maladie de Bright chronique avec albuminurie considérable et œdèmes, constitue enlin la dernière éventualité 1ermiiiale de la maladie qui nous occupe; je vous en rappelais tout à l’heure un exemple.

Thérapeutique. — Traitement de la période aiguë. — Traitement de la période chronique. — Durée de celui-ci. — Indications du traitement général et du traitement local. — Indications du régime lacté, des balsamiques, des astringents, des révulsifs, etc. — Traitement hydrominéral. — Conclusion. — Appendice.

Les considéraüons qui précèdent, et la possibililé d’enrayer parfois la marche de ces graves accidents et d’arriver à la guérison, me conduisent à insister iout particulièrement sur la thérapeutique , qui comprend plusieurs étapes. D’abord qu’avons- nous fait?

Au début, alors que le diagnostic reslait encore incertain, le Irai lement, en dehors de quelques indications générales, ne pouvait être que symptomatique. Nous avons eu recours, en premier lieu, aux ventouses scarifiées sur la région lombaire ; le malade a été mis au lait et aux bouillons ; la constipation a été combattue par l’eau de Sedlitz, puis par la scammonée associée au calomel. Bientôt le laitue fut plus toléré; il causait un insurmontable dégoût et souvent il était vomi ; on le supprima et il fut remplacé par du bouillon et de la limonade vineuse.

Plus tard, j’ordonnai du sulfate de quinine aux doses de 0^’’,50 et 0»",75 par jour, en deux prises, et une potion de Todd avec 30 grammes d’alcool. Cette médication fut continuée jusqu’au 31 août, c’est-àdire jusqu’à la disparition des hautes températures. Durant toute la période fébrile, comme le malade

avail une insomnie absolue, je lui fis prendre à plusieurs reprises un peu d’extrait thébaïque qui lui procura sans le moindre dommage quelques nuits réparatrices.

Dès le début, la tentation me vint de faire sur l’abdomen ou dans les lombes une vigoureuse révulsion ; mais l’on ne pouvait songer au vésicatoire dont vous connaissez l’action sur le rein et sur le bassinet. On se contenta de badigeonner avec de la teinture d’iode les régions lombaire et sous-liypocbondriaque ; plus tard, on appliqua à plusieurs reprises des pointes de feu très nombreuses et très superficielles qui amenèrent un prompt soulagement.

Ce traitement a donné des résultats relativement favorables, en ce sens que le malade, de la vie duquel nous avons désespéré pendant quelques jours, a franchi la période vraiment aiguë de son affection pour entrer dans une phase actuellement moins dangereuse, mais qui va nécessiter une intervention thérapeutique de la plus grande activité. Je ne crains pas de dire que cette seconde étape du traitement est d’une extrême difficulté; si les indicalions paraissent précises et faciles à remplir, vous vous heurterez cependant dans la pratique à des insuccès désespérants. Et c’est pourquoi je veux insister tout particulièrement sur les règles que vous devrez avoir toujours sous les yeux pour mener a bonne fin une œuvre aussi délicate.

La première, la plus importante, est de traiter le malade jusqu’à ce que l’urine ne contienne plus de glo-

buies blancs ; la disparition de ceux-ci est le signe de guérison que vous devrez reconnaître comme absolu. Que le sujet ait les apparences de la meilleure santé, (|ue toides ses fonctions paraissent s’accomplir normalement, cela doit peu vous importer, si l’urine mise au i-epos dans un verre à pied laisse déposer encore un sédiment dans la constitution duquel les globules blancs entrent pour une part notable. Cette disparition devant être durable et définitive^ pour acquérir une valeur réelle, ne cessez pas immédiatement l’examen de r urine ; étudiez-la de temps à autre pendant un à deux mois au moins, et ne déclarez la guérison parfaite que si vous n’avez pas constaté une seule fois le retour des leucocytes. Vous verrez souvent ceux-ci disparaître temporairement, tandis que l’urine reprend sa limpidité; tout à coup, et sans que rien puisse l’expliquer, voici que des traces d’albumine sont décelées par les réactifs : vous pouvez alors prédire à coup sûr que l’affection endormie va se réveiller, et que le retour des globules blancs est imminenl .

J’en viens maintenant aux indications thérapeutiques à remplir; elles s’adressent à l’état général et à l’état local.

Une alimentation réparatrice, mais non excitante, dans laquelle on évitera scrupuleusement tout ce qui peut exercer une action irritante sur le rein (asperges, oseille, tomates, à cause de l’oxalate de chaux qu’elles contiennent; bière, vins mousseux, alcools, etc.); des préparations de quinquina administrées de préférence

QUINZIÈME LEÇON, pendant le repas; une hygiène sévère dans laquelle on s’ingéniera entre autres choses à favoriser les fonctions de la peau et à éviter tout refroidissement, telles sont en bloc les prescriptions d’ordre général les plus indispensables.

Il est important au plus haut point de veillera leur scrupuleuse exécution; croyez bien que rien n’est banal dans leur mise en oeuvre et qu’elles sont l’absolue condition de la réussite du traitement qui s’adresse à l’état local.

Pour agir sur celui-ci, il faut, avant tout, modifier l’urine de telle façon qu’elle ne soit plus par elle-même une cause d’irrilntion ; ensuite, comme l’urine, en raison des matières albuminoïdes qu’elle rencontre dans les bassinets et dont elle se charge, devient pour le ynicrococcus iireæ un milieu de culture où celui-ci va transformer avec la plus grande facilité l’urée en carbonate d’ammoniaque, il est nécessaire de rendre cette urine aussi antiseptique que possible, afin de retarder d’autant la fermentation ammoniacale qui deviendrait par elle-même une cause nouvelle d’excitation du bassinet et une condition du développement de calculs phosphaliques secondaires (1). Enfin l’urine

(I) Voyez L. Gosselin et Albert Robin : Traitement de la cystite ammoniacale par l'acide benzoïque (Arch. géri. de méd., 1874). « Les cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien enserrés dans les masses visqueuses que forme le mucus vésical quand le carbonate d’ammoniaque a agi sur lui peuvent, en séjournant dans le basfond de la vessie ou dans un repli de la muqueuse, devenir, s'ils ne sont pas entraînés par rurine, le centre d’appel de cristaux analogues dont la réunion formera une masse de plus en plus volumineuse. Tel est le mode probable suivant lequel se forment les calculs

ainsi modifiée doit servir au transport des agenls médicamenteux destinés au bassinet.

Le régime alimentaire dont il était question tout h l’heure répond en partie déjà à la première indication; il est indispensable, pour la compléter, d’y adjoindre l’usage du lait que vous conseillerez sous forme de régime mixte, à la dose de un litre et demi à deux litres par jour, et de préférence pendant les repas, où il remplacera avantageusement les autres boissons. Vous aurez même grand avantage à commencer la cure par le régime lacté absolu que l’on continuera tant que le malade pourra le supporter. Insistez énergiquement sur ce régime lacté qui forme l’un des éléments les plus urgents du traitement.

Pour satisfaire à la deuxième indication, je vous conseille les balsamiques^ au premier rang desquels vous devrez faire figurer ceux qui augmentent dans l’urine la proportion de l’acide hippurique. Or ces balsamiques sont ceux qui contiennent les acides benzoïque, toluique, cinnamique, etc. Je place sur le même rang les produits naturels qui renferment de l’acide salicylique. Par conséquent, ces acides euxmêmes et leurs sels sont aussi fort nettement indiqués.

J’ai démontré, en effet, depuis bien des années (1873), que l’acide hippurique ou l’acide salicylurique qui passent dans l’urine quand on a ingéré des acides benzoïque et salicylique, saturent non seulement le

phosphaliqaes. » Ces considérations sont en tout point applicables à la fermentation de Turine dans le bassinet.

carbonate d’ammoniaque des urines qui commencent à se décomposer, mais exercent aussi sur la muqueuse des voies urinaires une action salutaire, puisque, après leur administration, on voit fréquemment diminuer le pus évacué par l’urine. De plus, il est incontestable que la présence de ces principes immédiats dans l’urine retarde la fermentation de l’urée (1). Donc, les acides qui passent dans l’urine après l’ingestion des principes que je viens de vous citer agissent en saturant le carbonate d’ammoniaque, produit toxique irritant par lui-même ; en retardant la décomposition de l’urée et par suite la production de ce même carbonate d’ammoniaque; en diminuant ainsi la formation des dépôts pliospliatiques insolubles qui sont essentiellement une cause d’inflammation secondaire et peuvent devenir le point de départ de calculs. Un effet topique sur la muqueuse des voies urinaires complète heureusement ces divers modes d’action.

Le choix et l’emploi des balsamiques réclament certaines précautions qu’il importe maintenant de vous indiquer.

D’abord, quels sont-ils? Certes, je ne les passerai pas tous en revue, et je veux limiter cette étude à ceux que j’ai eu l’occasion d’étudier personnellement.

C’est d’abord X acide benzoïque. Vous l’administrerez sous forme de limonade, à la dose de 2 grammes, que Ton fera dissoudre à chaud dans un litre d’eau ordinaire; après le refroidissement, on ajoutera à la so-

(i) Gosselin el Albert Robin, loc, cit., p. 21 du tirage à port.

lui ion 80 à 100 grammes d’eau dislillée de cannelle. Et si vous avez des raisons de craindre l’ingestion d’une aussi grande quantité de liquide, — laquelle nécessairement doit être prise entre les repas, — donnez l’acide benzoïque sous forme pilulaire et de préférence avant les repas. Dans ce cas, pour modérer l’action parfois irritante de l’acide benzoïque sur les voies digestives, employez des doses plus faibles (50 à 75 centigrammes par jour) et associez-le dans votre formule avec la thériaque.

Car les voies digestives présentent souvent devant les balsamiques une désespérante intolérance. C’est pourquoi, méfiez-vous des hautes doses, et tenez pour habituel que les effets favorables sont bien plutôt en rapport avec la prolongation qu’avec l’intensité du traitement.

Le benzoate de soude est quelquefois mieux toléré : je le donne en potion édulcorée avec un sirop de fruits et à la dose de 1 à 3 grammes par jour.

acide saliajlique et les salicylates, la les baumes de copahu, de tolu^ du Canada^ le styrax^ \ eucalyptoU peuvent être placés sur le même rang que l’acide benzoïque, et vous devrez y recourir quand, pour une raison quelconque, vous n’obtiendrez pas de celui-ci l’etfet que vous en attendez. Je ne veux pas insister trop longtemps sur le mode d’administration de ces médicaments; vous trouverez dans tous les traités de thérapeutique les renseignements les plus circonstanciés sur ce sujet; rappelez-vous seulement que l’acide salicylique peut être employé

SOUS forme de limonade comme l’acide benzoïque, que la térébenthine, l’eucalyptol, le copaliu, fatiguent rapidement les voies digestives et déterminent des accidents dyspeptiques caractérisés par une sensation de chaleur épigastrique, un état nauséeux, de l’anorexie, de la diarrhée et parfois de l’intolérance gastrique. Enfin, n’oubliez pas que les balsamiques pris à dose trop élevée irritent les voies urinaires et sont des agents de congestion rénale et même de pyélite.

• Comme succédanés des balsamiques, vous pourrez employer les infusions de bourgeons de sopm, de buchu, de maiuo ^ à' eucalyptus ^ de busserolle (1) et Veau de goudron.

Mais je veux insister surtout sur deux préparations un peu délaissées dont j’ai obtenu d’excellents ré-> sultats et qui, je crois, méritent de reprendre leur place dans la thérapeutique. Ces deux préparations sont l’huile de Haarlem et l’eau balsamique de Soultzmatt.

huile de Haarlem est un vieux remède secret qui paraît constitué principalement par de l’huile pyrogénée de baies de laurier et de l’huile de cade. On la trouve dans le commerce sous trois espèces : l’huile transparente et incolore, l’huile brunâtre très fluide, l’huile brunâtre un peu visqueuse. C’est la seconde

(1) A la suite de l’ingestion d’une infusion concentrée de busscrolle, il passe dans l’urinç de l’hydroquinone qui donne à celle-ci une teinte foncée. C’est à ce dernier corps que doit être attribuée l’action de la busserolle sur les voies urinaires. C’est un antizymotique qui retarde considérablement la fermentation de l’urine. En raison de la grande quantité de tannin qu’elle renferme, la busserolle est que]((uefois mal tolérée par l’estomac.

Albert Robin. 25

que j’emploie habituellemeuL Mais comme ce médicament est doué de propriétés irrilanles au même titre que les balsamiques dont il vient d’être question, il est nécessaire d’user de certaines précautions dans son administration.

Voici donc comment il convient de procéder : j’associe ordinairement rbuile de Haarlem au sirop de baume du Canada et à l’infusion de spiræa ulmaria. Le sirop de baume du Canada augmenie la proportion d’acide bippurique dans l’urine ; la spiræa ulmaria contient des traces de salicylate de métbyle, l’étlier récemment étudié par M. Rabuteau, qui, s’éliminant par les reins sous forme d’acide salicylique ou salicylurique, contribue à l’acidification de l’urine.

Il faut commencer d’abord par mélanger le sirop de baume du Canada et rbuile de Haarlem. Pour cela, vous agiterez vigoureusement dans une bouteille ^ 25 gouttes d’buile de Haarlem et cinq grandes cuillerées de sirop de baume du Canada, de manière à faire un mélange aussi intime que possible, l’iiuile restant en suspension dans le sirop. Vous vous servirez de ce mélange pour sucrer l’infusion de spiræa ulmaria, à la dose de une cuillerée de sirop pour une tasse à tbé d’infusion. Ordinairement, il faut donner de deux à quatre tasses par jour, et vous vous guiderez sur l’état de l’estomac et de l’appétit pour pi olonger ou pour cesser cette médication dont j’ai vu des effets très réels (1).

(1) Je tiens de M. le D** Cusco qu’il emploie depuis longtemps et avec succès rbuile de Haarlem dans les suppurations urinaires.

Quant à \eau balsamique de Soultzmatt ^ c’est iin liquide limpide légèrement gazeux, d’une odeur assez fortement résineuse, d’une saveur fraîche et aromatique, et qu’on prépare en mélangeant en certaines proportions à l’eau minérale de Soultzmatt une décoction concentrée de bourgeons de sapin. Cette eau de sapin ( Tannenwasser) est fort bien tolérée et ne fatigue pas l’estomac; vous l’emploierez à la dose d’un, deux, trois et quatre grands verres par jour (1). Si toutefois elle déterminait une sensation de brûlure épigastrique ou de la sécheresse de la gorge, it serait nécessaire d’en suspendre momentanément l’usage. L’eau balsamique de Soultzmatt n’agit qu’à la longue ; il faut donc la conlinuer pendant assez longtemps si l’on veut obtenir un résultat appréciable.

La troisième indication, qui consiste à se servir de lurine pour mettre des agents médicamenteux en contact avec la muqueuse du bassinet, est remplie dans une certaine mesure par les balsamiques qui s’éliminent en grande partie par le rein. Mais c’est principalement aux astringents que vous devrez vous adresser quand cette indicalion deviendra dominante, Idacide gallique^ le tannin^ yalun^ Yacétate de plomb^ Yextrait de ratanhia^ le eachou^ associés, suivant les cas, avec des toniques, avec des opiacés ou avec des laxatifs, vous rendront souvent de grands services. Fréquemment, je me suis fort bien trouvé de l’a-

(l) Il }' a deux espèces d’eau balsamique de Soultzmatt qui diffèrent par leur degré de concentration. C’est la plus concentrée qui s’appli(|ue le mieux aux cas dont il est question.

eide gallique et de Fiode associés sous forme de sirop ou de vin iodo-gallique dans lesquels on incorpore en outre une petite quantité d’iodure de potassium.

Enfin, cette thérapeutique sera fort heureusement complétée par des badigeonnages révulsifs avec la teinture eViode sur la région lombaire ou sur les flancs, et par des applications réitérées de pointes de feu très superficielles.

Il ne me reste plus qu’à vous donner quelques instructions sur l’emploi des eaux minérales qui, dans l’immense majorité des cas, vous seront de la plus grande ressource, si toutefois vous savez les manier comme il convient. Au premier rang, nous placerons les eaux minérales sulfureuses, dites dégénérées, c’està-dire partiellement oxydées, qui agissent sur la muqueuse des voies urinaires, enrayent dans une certaine mesure la fermentation ammoniacale de l’urine, et réduisent les sécrétions purulentes. Les eaux de La Preste^ Moltig^ Saint-Sauveur^ Olette^ peuveni rentrer dans cette catégorie. Quand il existe des troubles dyspeptiques, les eaux précédentes paraissent moins précisément indiquées, et vous trouverez avantage à conseiller Fougues^ Evian^ Yittel ou Wüdiingen. J’ai eu fréquemment l’occasion de constater les bons effets de cette dernière station dont Johannes Wullî disait déjà en 1580 (1) : Mictioni purulentœ medentur. Vous aurez à choisir entre deux sources qui ont chacune leur indication bien précise : la pre-

(1) Johannes Wulff. Brevis cxplicatio de acidis Wildiingeiisibiis. Marburgi, 1380.

mière (Hélenen-Quelle) doit êlre conseillée quand Turine est acide et fermente lentement, ce qui est le cas le plus rare; la seconde (Georg-Victor-Quelle) s’adresse aux malades bien plus nombreux dont l’urine neutre, alcaline, fermente avec rapidité.

devais essayer. Messieurs, d’appliquer à notre malade quelques-unes des règles thérapeutiques que je viens de vous exposer. Nous pouvons, à l’heure actuelle, laisser un peu de côté son état général qui est excellent et diriger toute notre attention sur l’état local que nous attaquerons d’abord à l’aide des balsamiques, puis avec les astringents unis à l’iode, en même temps que l’on exercera sur la peau des révulsions constantes avec des pointes de feu répétées et superficielles. Et si le malade nous quitte avant sa complète guérison, je ferai mon possible pour ne pas le perdre de vue et vous dire un jour les résultats de cette thérapeutique.

Retenez de cette longue histoire l’existence non douteuse de la pyélo-néphrite spontanée, les difficultés, de sa recherche, mais aussi la possibililé d’arriver, soit par élimination, soit directement, à un diagnostic positif, et il vous viendra peut-être à l’esprit cette idée que la pyélo-néphrite primitive, en raison de ces difficultés mêmes, a peut-être été souvent méconnue et que par conséquent sa rareté est probablement beaucoup moins absolue que ne le laisserait supposer le silence des auteurs (1).

(I) Un grand nombre de faits anatomo-palhoiogiques recueillis depuis un an et demi à l’hospice des Ménages, et dans lesquels j’ai

CLINIQUE ET TlIÉlIAPEüTlQUE MÉDICÀIÆS.