APRÈS

Quantité

Densité

Matériaux solides

Température

Voilà donc un phénomène qui tantôt est indifférent, tantôt prend une valeur critique; dans le premier cas, l’éliminalion des déchets diminue, et dans le second elle augmente : cela ne démontre-t-il pas la subordination de l’amélioration au départ des déchets? D’ailleurs je vais vous fournir un argument plus convaincant encore.

Les premiers signes thermiques de la défervescence de la fièvre typhoïde sont accompagnés et très souvent précédés d’une décharge de déchets avec augmentation de la quantité des urines. Ces deux caractères prennent dans leur fréquence et le moment de leur apparition une valeur qui peut être utilisée au point de vue du pronostic, puisqu’ils accompagnent ou annoncent la défervescence.

Si la forme est grave, la décharge sera plus fréquente encore que dans les cas moyens où elle manque parfois; dans les cas légers, elle est exceptionnelle. Voici une statistique qui rendra plus nette-

ment ma pensée. Sur 100 cas de fièvre typhoïde pris en bloc, la décharge urinaire précède 55 fois de 1 à 6 jours le début de la période des oscillations descendantes; 17 fois, elle a lieu au début de cette période; dans 15 cas, elle n’apparaît qu’au cours de la convalescence ; enfin elle manque totalement dans 1 7 7o des cas. Envisageons, au contraire, d’une manière isolée les formes graves, nous trouverons que celte décharge est non seulement presque constante, mais encore qu’elle se produit dans l’immense majorité des cas, soit 6 fois sur 8, avant le début de la période des oscillations descendantes; elle prend donc alors une valeur prémonitoire de premier ordre.

Le tableau n® III vous donnera une idée des principales variétés que peut affecter cette décharge urinaire.

Remarquez sur ce tableau l’observation n“ 3 dans laquelle les résidus organiques, qui atteignaient déjà 65^%52 le 10® jour, s’élevèrent à 89^^21 le 1 T jour! Cette observation est celle d’une jeune femme qui me parut, à son entrée à l’hôpital, fort gravement atteinte. En présence de cette énorme et subite décharge j’annonçai, que, malgré l’apparente gravité des symptômes, la défervescence était proche; en effet, le 13® jour le rémission matinale était de r8; le 15® jour la température était revenue à la normale. Nous nous trouvions donc en face d’une véritable forme abortive^ et je suis fermement convaincu que si la maladie a tourné court, c’est grâce à cette décharge qui a jeté brusquement hors de l’organisme tout ce que celui-ci avait produit de déchets toxiques.

TABLEAU III. — Divers exemples de la décharge prémonitoire de la défervescence.

Cette manière de voir n’est pas une hypothèse gratuite, car je pourrais vous citer nombre de faits où la chute subite de la fièvre et l’entrée immédiate en convalescence ont été précédées de décharges analogues. Je suis donc autorisé à prétendre que l’avortement de la fièvre typhoïde est la conséquence de l’élimination rapide et presque subite des déchets de la désintégration organique, avec cette réserve toutefois que le processus de désintégration ne continue pas son œuvre. En d’autres termes, voici deux typhiques violemment frappés au début, mais chez lesquels le processus de désintégration, d’abord considérable, s’atténue rapidement pour des motifs qui nous échappent; le premier rejette brusquement au dehors les produits de cette désintégration : la fièvre tombe brusquement aussi, la maladie avorte; le second élimine lentement les résidus organiques qui l’encombrent : la maladie va se prolonger sous sa forme commune, et la défervescence ne sera complète qu’au moment où l’excrétion totale de ces résidus sera terminée. Dans une de mes prochaines leçons, je vous donnerai des exemples de ces deux évolutions (1) dont la connaissance éclaire d’un jour nouveau la pathogénie des pyrexies abortives.

Tout ce que je viens de vous dire au sujet des éliminations qui précèdent la défervescence s’applique exaclement au début de la convalescence. C’est ainsi que non seulement la quanlité des déchets

(I) Voyez leçon IX.

éliminés pendant le dernier jour de la défervescence dépasse les proportions du jour qui précède et de celui qui suit, mais encore elle s’élève, dans plus de 75 0/0 des cas, au-dessus des moyennes qui représentent l’élimination journalière de ces deux périodes. Il y a donc une période prémonitoire de la convalescence^ comme il y a une période prémonitoire de la défervescence. On ne saurait objecter que l’importance de ces variations est arbitraire et qu’il est impossible de spécifier le jour précis du début de la convalescence, car ayant choisi, pour marquer ce début, le jour où les températures du matin et du soir étaient au-dessous de 37% 8 et 38% j’ai toujours vu la décharge précéder de vingt-quatre heures environ cet état thermique. Puisque l’abaissement de la température qui marque le début des périodes de défervescence et de convalescence est le plus habituellement précédé, surtout dans les cas graves, d’une décharge urinaire, j’en conclus qu’il y a relation entre ces deux phénomènes et que l’un est la conséquence de l’autre, c’est-à-dire que l’ahaissement thermique dépend alors d’une élimination des matériaux retenus dans l’organisme. Nous pouvons donc, dès à présent, établir cette formule que les déchets des tissus détruits sont retenus dans V organisme et que T un des éléments principaux de la gravité delà fièvre typhoïde consiste dans V intensité de la destruction des tissus et dans la rétention des produits de cette déchéance, enfin que leur départ est suivi d une diminution dans les accidents qiiils ont causés.

En un mot, si la gravité est conjuguée avec la ré-

lenlion, réliminatioii coïncide avec la décharge ou la suit.

La symptomatologie de la fièvre typhoïde reconnaît donc deux facteurs : c’est d’abord le microbe ou le poison initial, générateur, inconnu dans son essence; puis ce sont les déchets qui résultent du conflit entre ce poison et les éléments anatomiques.

Nos grands devanciers, Andral, Bouillaud, Trousseau et tant d’autres, avaient eu l’intuition clinique de cette doctrine que je m’efforce de vulgariser ; mais ce qui n’était alors qu’une vue de l’esprit, une déduction des faits d’observation, est devenu pour moi une conviction mathématique que je voudrais vous faire partager. Aussi j’en veux accumuler les preuves.

Il est un corps, la créatinine, qui peut être considéré comme le type des matières extractives. Schottin, qui l’a particulièrement étudiée, a constaté qu’elle n’atteignait dans l’urine son chiffre maximum que vers la troisième et la quatrième semaine de la maladie. Voici des chiffres extraits de l’une de ses ob-

servations :

6® joui*. ...

id

ii^ —

Et comme corollaire, le même auteur a vu que, dans certains cas, l’augmentation de la créatinine dans l’urine avait eu lieu au moment même de la disparition des symptômes graves.

Mais le rein n’est pas la seule porle de sorlie des déchets : leur élimination se fait par toutes les voies d èmonction^ pulmonaire, intestinale, cutanée. Si l’une d’elles devient insuffisante, et que le rein puisse la suppléer, la part de gravité qui revient à la rétention des déchets diminue d’autant; si la suppléance ne peut s’établir, c’est le contraire quia lieu. Prenons pour exemple deux cas de fièvre typhoïde à forme thoracique sans diarrhée, c’est-à-dire dans lesquels la voie intestinale est fermée : dans l’un, les déchets urinaires sont considérables, la voie rénale supplée la voie intestinale; dans l’autre, les déchets urinaires n’augmentent pas sensiblement : or, le premier cas est moins grave et guérit plus vite que le second.

L’étude de l’élimination des déchets dans les fièvres à réversion va nous fournir encore un argument. Dans cette variété de dothiénentérie , la proportion de ces déchets ne suit pas aux diverses périodes la marche progressivement ascendante qui caractérise les autres formes ; elle baisse à la défervescence et ne se relève que fort peu à la convalescence. Il semblerait que l’excrétion a été imparfaite pendant la première atteinte, et je vois dans cette évolution anormale un des éléments de la rechute.

En outre. Messieurs, vous vous rappelez la belle leçon de Trousseau sur les hémorrhagies intestinales dans la fièvre typhoïde. Rompant avec la tradition, le grand clinicien affirmait que ces hémorrhagies sont d’un pronostic plutôt favorable quand elles sont peu abondantes. Cette influence, qui était restée

quelque peu mystérieuse, trouve sa raison d’être dans un supplément d’excrétion.

Je vais vous présenter maintenant les résultats d’un calcul qui porte en lui le plus haut enseignement. Si l’on additionne les pertes journalières en déchets urinaires des typhiquesqui ont guéri, on observe d’abord que plus la forme est grave, plus la somme de ces déchets est élevée ; si l’on divise maintenant cette somme par le nombre de jours de la maladie, le quotient obtenu est sensiblement le même dans tous les cas, ainsi que vous pourrez vous en assurer en regardant le tableau n° IV :

TABLEAU IV. — Des éliminations urinaires chez les typhiques suivant la gravité de la maladie.

DÉSIGNATION