PLEURÉSIE PSEUDO-CAVERNEUSE

tez jamais, si la douleur est vive, de presser sur les insertions costales du diaphragme, surtout sur celles de la dixième côte, où la douleur a son maximum d'intensité, et allez ainsi, au début du moins, à la recherche des symptômes, plutôt avec le doigt qu'avec l'oreille.

D'un autre côté, si les signes de l'épanchement persistent à manquer, si, au contraire, vous avez plus de raison de croire à une infiltration tuberculeuse (pneumonie caséeuse), ne vous attendez pas à trouver les signes de la pneumonie franche, mais quelque chose de bâtard : d'abord des râles sous-crépitants plus ou moins fins, puis, peu de temps après, une faiblesse notable de la respiration, et enfin, fait très remarquable et qu'ont justement signalé MM. Hérard et Gornil, une absence complète du murmure vésiculaire, au lieu du souffle tubaire que devrait vous faire supposer la matité. Les choses pourront rester ainsi jusqu'à la fin du malade; d'autres fois, au contraire, s'il vit assez pour que le ramollissement s'effectue, vous entendrez les râles correspondant à ce nouvel état du poumon, depuis les bulles humides jusqu'aux râles cavernuleux ou caverneux.

Le propre de l'infiltration tuberculeuse (pneumonie caséeuse) est de déterminer rapidement la fonte des parties du poumon envahies ; et cela par ramollissement de la masse morbide ainsi que par ulcération du parenchyme. L'ordinaire est de voir cette infiltration s'effectuer avec fièvre et par le fait môme de l'état fébrile ; l'habituel, de voir cet état de fièvre persister jusqu'à la fin du malade, qui, de tuberculeux devenu phthisiquc, succombe plus ou moins tôt dans le marasme. Cependant, il est des cas où, la fonte tuberculeuse accomplie, le malade y survit, la fièvre diminuant, ou devenant irrégulière, l'appétit revenant et les forces reparaissant. Sauf un trou plus ou moins profond dans un de ses poumons, un peu plus de dyspnée comme de pâleur, il redevient le tuberculeux qu'il était avant sa caverne et n'est pas encore un phthisique : c'a été le cas du médecin militaire dont je vous ai parlé, du général observé par Constantin Paul, et de bien d'autres malades déjà cités (1); c'est le cas également de cette

(1) Voir plus haut, t. II, p. 285, 295, 317 et 320.

pf.tftx. — Clin. méd. $• édU« n. -- M

jeune fille du n° 7 qui demande à sortir, se supposant rétablie, et qui sort, en réalité, avec une vaste caverne que nous avons vue se creuser en moins de deux mois.

Le 23 mars, jour de son entrée chez nous, on lui trouvait dans la fosse sous-épineuse gauche une matité très marquée avec souffle tubaire intense et très étendu, accompagnée de nombreux râles humides. Dans la région sous-clavière correspondante on entendait de la respiration rude, saccadée aux deux temps, et quelques craquements ; aux mêmes points, il y avait une submatité très nette, avec douleur à la percussion. « Quand, de plus, et sans appuyer fortement, on suivait le trajet du pneumogastrique gauche, on y déterminait une douleur manifeste, tandis qu'à droite l'exploration faite dans les mêmes conditions était indifférente (1). » Or, à droite, dans la région sous-clavière, il n'y a que de l'inspiration saccadée avec expiration prolongée.

11 y a de la fièvre, le pouls est à 110 et la température axillaire de 38 degrés le matin, de 38°, 6 le soir. L'appétit est nul et l'abattement considérable.

L'état aigu actuel date de deux semaines environ ; c'est le 18 mars qu'après plusieurs jours d'un malaise croissant, elle a été obligée de s'aliter ; mais elle est tuberculeuse depuis bien plus longtemps. 11 y a deux ans qu'elle a quitté son pays pour venir à Paris se placer comme domestique. Au bout de peu de temps elle maigrit, ses forces diminuèrent ; ses règles venaient bien encore à leurs époques, mais beaucoup moins abondantes, comme moins colorées ; elle avait enfin, ce qu'elle ne connaissait pas naguère, des flueurs blanches continuelles. Dix mois plus tard, l'appétit se perdit, il y avait de la répulsion pour tous les aliments, et surtout pour la viande. C'est alors que la jeune fille commença à tousser, « légèrement encore, dit-elle, d'une toux nerveuse, sèche, et qui la prenait par quintes. » Elle quitta sa place alors et travailla chez elle comme couturière ; mais après quelques mois elle devint trop faible pour continuer. Son dégoût pour les aliments avait augmenté au point que, huit jours avant son entrée à l'hôpital, elle n'avait plus pu se nourrir que de fro-

(1) Observation recueillie par un élève du service, M. Morisson,

PNEUMONIE CASÉEUSË. H55

mage et de pain. Depuis quelque temps aussi, elle vomissait après chacun de ses repas, à de rares exceptions près (remarquez, je vous prie, que son pneumogastrique gauche était douloureux à la pression) ; et sa toux, suivie parfois de l'expulsion d'un crachat purulent, était la plupart du temps sèche, et survenait sous forme de quintes surtout le soir et dans la nuit. Elle souffrait d'ailleurs de « palpitations de cœur, la prenant dès qu'elle se remuait un peu, et quelquefois même sans qu'elle fît rien. » Depuis quelque temps enfin, il lui arrivait de se réveiller la nuit baignée de sueur. Elle n'avait jamais eu d'hémoptysie.

Cette histoire, messieurs, est celle de beaucoup de jeunes filles de la campagne venues à Paris pour s'y tuberculiser, et voilà pourquoi je vous la résume. Notre malade était vigoureuse, de forte race ; elle n'a que dix-sept-ans et en paraît plus de vingt ; malgré sa décadence, son aspect général est encore celui d'une personne robuste ; cependant la voilà tuberculeuse et de la mauvaise façon.

Nous l'avons traitée par la potion de Todd, à 40 grammes de cognac pour 100 de véhicule, le sulfate de quinine à la dose de 50 centigrammes par jour et les vésicatoires du côté gauche.

Le 1er avril, au bout de huit jours de traitement, le souffle tubaire semble diminuer d'étendue; son timbre est plus doux et l'appétit est un peu meilleur. La température du matin n'est plus que de 37°, 2. Mais cette amélioration ne persiste pas longtemps : si la température du matin oscille entre 37°, 4 et 37°, 8, celle du soir est toujours de 38°, 2, 38°, 4 et môme 3(J degrés; et, vers la fin du mois, le souffle tubaire s'étend aux deux tiers du poumon en arrière ; en avant la lésion s'est également avancée : elle est môme plus grave qu'en arrière, car ce n'est pas seulement du souffle tubaire, c'est du souffle amphorique avec gargouillements que l'on y entend ; évidemment cette partie du poumon est en voie de destruction. L'expectoration est d'ailleurs d'accord avec les phénomènes stéthoscopiques : la malade rend de nombreux crachats nummulaires depuis quelques jours.

Eh bien, chose remarquable, malgré l'aggravation locale de la lésion et son évidente extension, malgré l'élévation peu considérable, il est vrai, mais presque constante, de la température le soir, l'appétit renaît vers la fin du mois, les selles sont régulières

et l'embonpoint comme les forces reviennent ; de telle façon que la malade se lève, va au jardin, « mange extraordinairement pour son état », au dire de la religieuse; dort très bien sa pleine nuit sans suer, et se croirait guérie, n'était sa toux et son expectoration. En réalité, elle est en voie de guérison de sa pneumonie caséeuse par fonte purulente locale ; mais l'état général n'est plus à la phlegmasie et semble se désintéresser du travail de désorganisation. De sorte que, si cette jeune fille avait une nourriture de choix et la possibilité de résider dans un autre milieu que Paris, elle aurait grande chance de survivre, comme tant d'autres plus fortunés, à la destruction d'une portion de son poumon, et resterait ainsi indéfiniment tuberculeuse.

D'ailleurs, il faut bien se garder de confondre la pneumonie tuberculeuse ou caséeuse avec toute pneumonie qui peut survenir chez un tuberculeux. Et, réciproquement, il ne faudrait pas croire que toute pneumonie qui se développe chez un tuberculeux ne puisse se résoudre et doive fatalement se terminer par la formation d'une caverne.

Comme un autre, et plus souvent même qu'un autre, un tuberculeux peut contracter une pneumonie. Ses organes respiratoires sont, pour ainsi dire, en état d'imminence morbide permanente. Les granulations qui les criblent sont un appel constant à la congestion péri ou paraphymique ; et cette congestion se traduit tôt ou tard par une hémorrhagie ou une phlegmasie. Or la phlegmasie peut frapper la membrane muqueuse, le parenchyme ou la séreuse d'enveloppe. D'où la fréquence des bronchites chez les tuberculeux et la fréquence aussi des pneumonies comme des pleurésies.