ÉVOLUTION TUBERCULEUSE ET SES SIGNES

Aux craquements humides se mêle alors toute la série des râles bullaires de la bronchite : râles crépitants de la bronchite capillaire, râles sous-crépitants de la bronchite des tuyaux moyens, râles humides à bulles volumineuses de la bronchite des gros tuyaux.

Lamatité augmente encore et l'élasticité s'amoindrit davantage.

Enfin le tubercule se ramollit, l'intolérance du poumon a été de l'inflammation congestive à la phlegmasie ulcéreuse, et l'expectoration se modifie corrélativement; les crachats ne sont plus seulement jaunâtres, opaques, mucoso-purulents, ils sont nummulaires, c'est-à-dire pelotonnés, déchiquetés et nageant dans une « pituite diffluente » . Or, rien de plus probant que de tels crachats. En vain objecterait-on, avec Hérard et Cornil, qu'ils n'ont rien en soi de caractéristique, n'étant en réalité que des crachats de bronchite modifiés par la présence du liquide dans lequel ils nagent; qu'ainsi fait-on cracher un bronchitique quelconque non tuberculeux dans un vase contenant de l'eau, son expectoration prendra également la forme nummulaire. Cette expérience détermine seulement les conditions de production des crachats nummulaires et ne prouve rien contre leur valeur diagnostique, puisque le tuberculeux fait spontanément dans son crachoir vide ce que l'on obtient artificiellement en faisant cracher un bronchitique dans un vase plein d'eau. La vérité est donc que le rejet simultané de matières opaques et de « pituite incolore et diffluente, » comme dit Laennec, au milieu de laquelle la matière opaque s'isole spontanément en s'y pelotonnant, est propre à la phthisie pulmonaire à la période de bronchite et de pneumonie ulcéreuse. En vain objecterait-on encore avec Chomel qu'on observe également les crachats nummulaires dans le catarrhe morbillcux ; car, puisqu'on ne les voit que dans la phthisie pulmonaire et dans la rougeole, la conclusion pratique est que qui n'a pas eetle fièvre éruptive et rejette ces crachais est un phthisique. D'ailleurs, le travail ulcératif n'esl poinl tel ni si complet qu'il détruise absolument le squelette fibreux du poumon; il le dissocie seulement de telle sorte que le malade rejette à la fois dans ses crachats opaques des cellules épithéliales et des fibres élastiques. Les cellules épithéliales, on les observe dans l'cxpec-

toration d'une inflammation bronchique quelconque, laquelle produit une desquamation incessante et prématurée ; mais les fibres élastiques ne peuvent être ainsi rejetées que par suite de la rupture et de la désorganisation du squelette fibreux ; c'està-dire par le fait d'un travail d'ulcération qui, dans l'espèce, ne peut être que tuberculeuse. D'où la valeur absolue de la présence dans les crachats de ces libres élastiques. Elles sont ordinairement petites, minces, isolées, reconnaissables à leur double contour, à leur direction sinueuse en vrille et à leur résistance à l'action de l'acide nitrique. Quelquefois, ainsi que l'ont vu Georges Daremberg et Coyne (1), au lieu d'être isolées, et le fait est alors plus probant encore, les fibres élastiques sont réunies en faisceau et conservent la forme alvéolaire qu'elles présentent dans le poumon, de façon qu'on a dans le crachoir le squelette d'un alvéole pulmonaire. Enfin Ern. Schutzemberger dit avoir trouvé deux fois des alvéoles complets tapissés de leur épithéfium. En même temps que ces fibres élastiques, se voient des débris de vaisseaux oblitérés, des fragments de tissu nerveux ; c'est-à:dire, en somme, tous les éléments constitutifs du poumon ; une autopsie avant la mort !

La lésion ne saurait dès lors échapper à l'investigateur, tous ses sens y concourent : à l'auscultation se perçoivent les bruits les plus variés comme les plus significatifs, — souffle tubaire et bronchophonie aux points infiltrés ; souffle cavernuleux et caverneux, suivant le diamètre de l'excavation, aux points ramollis et ulcérés, où s'entendent simultanément les gros râles caverneux ou gargouillements, et, quand le malade parle, la voix caverneuse ou pectoriloquie ; — à l'entour et plus bas, dans les zones récemment envahies, tous les autres bruits des périodes moins avancées de la tuberculisation. — Ainsi se perçoivent de haut en bas et d'étage en étage, indices de lésions de moins en moins avancées, les râles muqueux, les craquements, la respiration soufflante, rude, prolongée, saccadée : un seul phthisique vous offrant parfois de la sorte la presque totalité des bruits morbides de la tuberculisation pulmonaire.

(1) Georges Daremberg, De l'expectoration dans la phthisie pulmonaire, p. 22. 1876,

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De même pour la percussion : matité absolue au niveau des points d'infiltration et des cavernes ; matité moindre et submatité à mesure que l'on descend d'étage en étage, suivant l'agglomération ou la dissémination des granulations, comme aussi suivant l'intensité de l'hypérémie périphymique.

Chez de tels tuberculeux la question n'est plus de savoir s'ils ont des tubercules et à quel degré, mais de déterminer ce qu'ils ont encore de surface respirante. Eh bien, j'ai souvent vu commettre cette erreur, contre laquelle je veux vous prémunir, de prendre pour du souffle morbide la respiration puérile ou supplémentaire, et de considérer comme malade la partie du poumon où on l'entendait, et qui était la seule valide et fonctionnante au milieu de portions de l'organe perdues pour la fonction. Il arrive fréquemment, en effet, que la colonne d'air inspiré, pénétrant mal ou ne pénétrant plus dans les points du poumon infiltrés, ramollis ou détruits, s'engouffre dans les seules parties perméables, et que le murmure vésiculaire s'y produit au maximum, comme l'hématose, — d'où ce bruit respiratoire intense, qu'on a désigné sous le nom de respiration supplémentaire, et qui semble être du souffle. Or, vous éviterez facilement l'erreur en percutant soigneusement ces points, car la sonorité y est conservée, ce qui ne serait pas s'ils étaient tuberculeux.

Ces minuties d'investigation ne sont pas affaire de séméiotique pure, mais de pronostic : on en est à disputer centimètre à centimètre le terrain à la maladie, et à calculer ce qui reste de jours à vivre par ce qui reste de surface hématosante.

Il n'est pas davantage indifférent, dans ces cas de pénurie vitale, de savoir si le souffle est tubaire ou caverneux, s'il y a infiltration ou excavation ; car si, de part et d'autre, la partie lésée a cessé de respirer, il y a en plus, au cas de caverne, sécrétion purulente, et par suite spoliation. Vous distinguerez la caverne de l'infiltration en recherchant s'il y a pectoriloquie et non bronchophonie; si, par le fait de la toux, il se produit des gargouillements. L'existence de ces râles vous permettra également de juger si vous avez affaire à une caverne sèche ou sécrétante; ce qui û'esl pas non plus sans importance,

Pardon de ces détails, mais vous verrez, à Pœuvre, qu'ils ne sont pas inutiles.

A chacune des poussées tuberculeuses, la santé s'altère habituellement — entre chacune elle peut se rétablir plus ou moins incomplètement — la chose dépendant de la tolérance ou de l'intolérance de l'organe et de l'organisme.

Chez les uns, l'intolérance de l'organe, c'est-à-dire l'inflammation du parenchyme au voisinage des tubercules, éveille à peine un léger mouvement fébrile, à accès diurnes caractérisés par un peu de frissonnement suivi de chaleur, surtout à la paume des mains, et sans trouble appréciable des fonctions digestives ou même diminution de l'appétit. Chez d'autres, la fièvre est plus prononcée, l'accès complet, avec frisson, chaleur et sueur; le malaise plus général, mais sans qu'il y ait de relation nécessaire entre l'étendue ou la gravité du mal local et l'intensité des troubles généraux.

Plus tard enfin cesse la tolérance de l'organisme, l'appétit se perd, la diarrhée survient, résultant d'un simple trouble fonctionnel ou d'ulcérations tuberculeuses de l'intestin ; la faiblesse, comme la maigreur, est extrême, et le malade est vraiment phthisique, c'est-à-dire desséché. La colliquation de l'organisme se fait alors, dit Morton, par toutes les portes fournies par la nature : par les poumons, sous la forme d'expectoration excessive; par l'intestin, c'est la diarrhée; par la peau, ce sont les sueurs profuses, véritablement colliquatives alors, et qu'il faut bien distinguer des sueurs du sommeil ou plutôt du réveil.

Celles-ci, en effet, se produisent pour peu que le malade s'endorme, et ne sont pas liées à la profondeur du sommeil, car il suffit parfois d'une somnolence de quelques instants pour qu'elles se manifestent. C'est au réveil qu'elles ont lieu ; en quelques secondes, le corps se couvre alors de sueurs; d'autres fois, c'est sur la tête seule, ou le cou, ou la partie antérieure de la poitrine que ces sueurs apparaissent. Elles sont accompagnées d'une' sensation de malaise, proportionnée à leur abondance même. Elles se montrent parfois dès le début de la tuberculisation, mais sont plus fréquentes comme plus abondantes à la période avancée de la maladie. Elles ne sont cependant pas directement liées à