CINQUANTE-SEPTIÈME LEÇON

Intolérance absolue des poumons et de l'organisme : phthisie aiguë. — Trois formes classiques de phthisie aiguë, la typhoïde, la mffocante et la gastrique. — Réunion fréquente, chez un même sujet, de la forme typhoïde et de la forme suffocante. — Valeur diagnostique de la dyspnée sans signes physiques suffisants pour l'expliquer. — Il existe au moins une quatrième forme de phthisie aiguë, la forme hémoptysique, la plus fréquente et la plus lamentable de toutes. — Délire possible dans ces cas.

Messieurs,

Nous ne passerons pas un long temps à l'étude de cette forme lamentable entre toutes, et heureusement la plus rare, de tuberculisation pulmonaire qu'on a nommée la phthisie aiguë. Comme alors, en effet, il y a intolérance égale, parallèle et simultanée de l'organisme et de l'organe ; du grand sympathique vasculaire et du pneumogastrique ; de celui-ci dans son triple département pulmonaire, cardiaque et stomacal; — comme tout ce qui reste de force dans l'organisme semble conspirer contre lui ; — que la fièvre est ardente et inextinguible ; ce qu'on pourrait dire de plus court et de mieux d'un tel état de choses, c'est qu'il n'y a rien à y faire.

Cependant l'étude n'en est pas sans intérêt — ainsi que vous allez voir — bien qu'on y ait peut-être un peu trop insisté dans ces derniers temps et que précisément cette étude ait passablement obscurci, au moins pour certains médecins et dans certains pays, la question si claire de la phthisie. Le fait est pourtant bien simple, et il n'y avait pas à tant distinguer : la phthisie aiguô est une forme de la tuberculisation pulmonaire et n'est pas une maladie différente de la tuberculisation.

La lésion anatomique, univoque, de la phthisie aiguë" est la

372 LES TUBERCULEUX ET LES PHTHISiQUES.

granulation ; la forme symptomatique en peut être typhoïde, suffocante, ou gastrique. Au moins ces trois types ont-ils été décrits par les auteurs, suivant qu'il y avait prédominance d'accidents typhiques, dyspnéiques ou abdominaux ; bien qu'en réalité ces divers accidents soient ordinairement réunis chez le même malade, dont l'aspect général est typhoïde. Aussi le plus habituellement la méprise est-elle commise et croit-on avoir affaire à une dothiénentérie. Voici des exemples de cette erreur :

Le 16 mai, un homme de quarante ans, grand et maigre, faïencier et maniant journellement des préparations de plomb, entrait dans mon service de la Pitié. Depuis un mois environ, sa santé, assez bonne jusque-là, avait commencé à s'altérer : « il se sentait mal à son aise », était plus fatigué que de coutume, et avait dû enfin interrompre son travail depuis trois jours. 11 éprouvait des étourdissements fréquents, des douleurs crampoïdes dans les jambes, des coliques assez vives, avec de la diarrhée. Son état de faiblesse était tel qu'il n'avait pu venir à pied à l'hôpital. 11 éprouvait, dès qu'il voulait marcher, des vertiges et des bourdonnements d'oreilles. 11 n'y avait pas d'épistaxis.

Le lendemain de son entrée, je constatais l'état suivant : pouls bondissant, dyspnée assez marquée, toux et crachats striés d'une petite quantité de sang. Cependant on ne trouve à l'auscultation qu'une obscurité notable de la respiration des deux côtés. La rate est volumineuse ; le ventre n'est pas ballonné, mais il y a un peu de douleur à la pression dans la fosse iliaque droite, ainsi qu'un léger gargouillement ; il y a eu de la diarrhée dans la nuit. L'intelligence est bien conservée, cependant le regard est un peu étonné ; les sourcils sont froncés en signe de souffrance. La tache cérébrale se développe rapidement parle frottement du dos de l'ongle sur la peau de l'abdomen.

Je diagnostique une fièvre typhoïde, avec quelques réserves toutefois et en faisant remarquer l'absence de râles sibilants dans la poitrine chez cet homme si oppressé, mais jugeant que peutêtre la dothiénentérie était modifiée chez lui en raison de son âge déjà avancé.

Le pouls était, ce matin-là, à 84, et la température axillaire à 38°, 8. Le soir il y avait 88 pulsations et 39°, 8 dans l'aisselle. Le

PHTHtSIE AIGUË SIMULANT LA DOTHIENENTKRIE. 373

lendemain, 18 mai, pouls à 84 ; température axillaire, 39°, 2 ; la rate mesure 10 centimètres à 3 centimètres de son bord antérieur. Le soir, pouls à 92 ; température, 40°, 6.

Le 19, pouls à 84, un peu irrégulier ; température, 39°, 2. On aperçoit quelques petites taches roses sur le ventre ; pas de diarrhée. Le soir, pouls à 92 ; température axillaire, 40°, 5.

Le 20, pouls à 92 ; température, 39°, 2. On constate encore l'existence de gargouillements dans la fosse iliaque droite et de la douleur à la pression. Le pouls est très dicrote. Les taches roses ne persistent pas et ne deviennent pas lenticulaires. Soir, pouls à 104 ; température, 40°, 7.

21 mai, pouls à 100 ; température, 39°, 6.

22 mai, pouls à 92 ; température, 39°, 8. La dyspnée augmente d'intensité. Cependant on ne trouve que quelques rôles aux deux bases. La rate a toujours 10 centimètres. Le soir, pouls à 100; température, 39°, 6 seulement, le malade ayant vomi et ayant eu des selles très abondantes, par le fait d'un ipéca que je lui ai ordonné ; il en est très fatigué.

23 mai, pouls à 100; température, 39°, 6. La toux et la dyspnée persistent au même degré. La face ne présente pas d'hébétude, mais elle exprime la souffrance. La langue ne devient pas fuligineuse. Le soir, pouls à 108; température, 40°,5.

2i mai, pouls à 112; température, 39°, 7; épistaxis assez abondante. La diarrhée continue. Le malade étouffe toujours, surtout le soir : il se lève alors sur son lit pour pouvoir respirer.

Evidemment tout cela n'était pas d'une dothiénentérie sincère ; s'il y avait de la diarrhée, c'était sans ballonnement du ventre; s'il y avait écart entre la température du matin et celle du soir, cet écart était trop fort, se trouvant d'un degré plus élevé au lieu de l'être d'un demi-degré; s'il y avait des épistaxis, il n'y avait pas de taches rosées lenticulaires; s'il existait de la prostration, elle ne s'accompagnait pas d'hébétude. D'ailleurs la dyspnée était hors de proportion avec les quelques râles qu'on avait jusque-là perçus aux bases cl en arrière; je résolus d'examiner à nouveau cl à rond, comme j'aurais fait d'un inconnu, la poitrine de ce malade, et je constatai enfin, aux deux sommets (ce qui m'avait certainement échappé), non seulement des raies lins, véritables

craquements humides, mais de la submatité avec douleur à la percussion. Tout s'expliquait alors : il ne s'agissait pas d'une fièvre typhoïde, mais d'une phthisie aiguë. Ainsi se comprenaient les quelques phénomènes typhiques ; ainsi surtout la dyspnée excessive : — elle n'était pas due à un trouble de l'innervation, mais à une infiltration généralisée. Les râles des bases n'étaient pas le fait d'une pneumohémie hypostatique typhoïde, par simple atonie des vaso-moteurs, mais ils étaient dus à une congestion tuberculeuse. Seulement cette congestion, ainsi que je vous le fais souvent observer en pareil cas, est plus intense à la base du poumon qu'à la partie moyenne de cet organe, bien que les granulations soient plus abondantes à la partie moyenne qu'à la base ; ce qui démontre bien que I'hypérémie en ce dernier point reconnaît deux facteurs, l'un tout local, c'est la granulation ; Vautre général, I'état typhique, avec sa parésie vaso-motrice et ses stases vasculaires facilement produites; état typhique réel, dont la prostration du malade et son aspect général ne sont que l'expression extérieure. Etonnez-vous donc après cela qu'on se méprenne parfois à l'occasion de la phthisie aiguë, et qu'on croie d'abord à une dothiénentérie, l'une et l'autre affection ayant l'état typhoïde en commun, et celle-ci étant, heureusement, plus fréquente que celle-là !

Ainsi, indépendammentMes râles des bases, mélange à la fois de congestion périphymique et de pneumohémie hypostatique, il y avait aux sommets des râles nombreux et plus durs, exclusivement dus à la présence des granulations et à la congestion qu'elles provoquaient; et notre malade était simplement tuberculeux. C'est par les tubercules dont ses poumons étaient farcis que se produisait la dyspnée, comme s'expliquaient par eux les stries sanglantes de ses crachats. Je réformai donc aussitôt mon diagnostic en ce sens.

25 mai, pouls à 113 ; température, 39°, 8. Peu de diarrhée ; le malade a encore eu de légères épistaxis. Dyspnée intense, surtout le soir, où la face prend une légère teinte cyanique. La toux est fréquente; les crachats, muqueux, sont mêlés d'un peu de sang. Soir, pouls à 120; température, 40°, 6.

• 26 mai, pouls à 132; température, 40 degrés. Le soir, pouls