SOIXANTE-TROISIÈME LEÇON

Traitement des tuberculeux. — La thérapeutique. — Traitement des sueurs.

— Sueurs de la fièvre, du sommeil, de lacolliquation. — Médication interne des premières, interne et externe des secondes, nulle des troisièmes. — Traitement de la toux; de la toux sèche et quinteuse. — Traitement des vomissements, de la gastrorrhée ; de l'anorexie; de la dyspepsie ; de la diarrhée.

— Traitement de l'expectoration : balsamiques; sulfureux; importance de ceux-ci; agissent sur l'élément catarrhal surajouté, non sur le tubercule; leurs contre-indications. — Traitement de l'hémoptysie : ipécacuanha et kermès; sulfate de quinine et seigle ergoté. — Traitement général par la diète lactée, les cures de petit-lait et de koumys. — Les corps gras et l'huile de foie de morue.

Messieurs,

Ce que j'ai dit de la peau, de son rôle à utiliser et de son fonctionnement à régulariser, me conduit naturellement à vous parler des sueurs des tuberculeux et de leur traitement.

Les tuberculeux suent parce qu'ils ont de la fièvre, ils suent parce qu'ils dorment, ils suent encore parce qu'ils vont mourir. Tout cela a été quelque peu confondu sous le nom de sueurs nocturnes des phthisiques, dénomination impropre s'il en fut, puisque le tuberculeux peut suer aussi le jour, pour peu, mais pourvu, qu'il dorme, et que ses sueurs sont alors diurnes. Il serait mieux de les appeler les sueurs du sommeil ou plutôt du réveil, car c'est à peine quelques secondes après s'être réveillé que le tuberculeux se couvre d'une sueur profuse, partielle ou générale.

Les sueurs de la fièvre se rattachent aux exacerbations fébriles et ne constituent qu'un stade de l'accès ; les sueurs du réveil sont plus intimement liées ù la tuberculisation en elle-même, tandis que les sueurs colliquatives nous révèlent la cachexie arrivée à sa période ultime.

Les sueurs tuberculeuses s'observent la nuit, ou plutôt à la suite du sommeil, car nous venons de voir qu'elles se produisent dans la journée, si le tuberculeux dort le jour et non la nuit.

Elles ne tiennent pas à l'état spécial des poumons, mais bien à l'état général, puisque M. Fonssagrives les a observées alors que le poumon n'était pas tuberculisé et en particulier dans la péritonite tuberculeuse.

Or, ces sueurs doivent être soigneusement distinguées des autres. Ainsi, vous avez au n° 26 un homme qui suait la nuit depuis trois mois, mais qui, depuis trois mois aussi, avait une sorte de fièvre rémittente à exacerbations vespérales, dont les sueurs n'étaient qu'un stade. Nous lui avons donné du sulfate de quinine, et il ne sue plus parce que, dit-il, il n'a plus de fièvre ; or, le malheureux conserve sa fièvre continue, tuberculeuse ; nous n'avons pu supprimer que ce qui lui était le plus pénible, l'accès et les sueurs qui en dépendaient.

D'autres malades, et vous en avez de lamentables exemples dans le service, ont ces sueurs colliquatives qui tiennent leur place dans le tableau si tristement pittoresque de Morton, où l'on voit la colliquation s'opérer par toutes les « portes de l'organisme » .

Il faut donc distinguer ici, car l'importance de ces distinctions est aussi grande au point de vue thérapeutique qu'au point de vue symptomatique.

Vous avez encore au n° 51 un malheureux dont la phthisie affecte cette forme chronique fébrile continue, qui, pourn'ôlrc pas la phthisie aiguë, n'en est pas moins impitoyable.

Il est entré ici avec des exacerbations que nous avons coupées par le sulfate de quinine, et du même coup nous avons fait disparaître la sueur, bien que la fièvre persistât en tant que fièvre tuberculeuse continue. Ainsi, vous voyez qu'on peut employer un traitement particulier contre cette expression terminale de l'accès fébrile.

Ilestent les sueurs colliquatives, dont je ne vous dirai rien, sinon que nous ne pouvons rien contre elles. C'est la colliquation de L'organisme se faisant, dit Morton, per <>mnrs portas a natura concessas : par la peau, par les poumons, par L'intestin, per mmioé sudores, per s///////, per alvi profluvium.

Dans ccih- première vue d'ensemble, <■<• que j'ai voulu surtout faire ressortir, c'esl qu'il faut soigneusement différencier la nature «le ces sueurs <!<•> tuberculeux ri des phthisiques, puisque,

si ce sont des sueurs du sommeil, nous pouvons espérer les supprimer. Vous l'avez vu au n° 17 de la salle des femmes.

Ces sueurs de la fièvre, du sommeil ou de la colliquation sont donc aussi différentes par leur origine que par la thérapeutique dont elles sont justiciables ; on peut quelque chose contre les sueurs de la fièvre, un peu moins contre celles du sommeil, on ne peut absolument rien contre celles de la colliquation, qui sont celles delà « phthisie désespérée » de Morton.

Les sueurs de la fièvre, ou mieux de l'exacerbation fébrile, doivent être traitées comme l'accès fébrile, dont elles sont le dernier stade, par le sulfate de quinine à la dose de 25 à 50 centigrammes environ, rarement davantage.

Je dis de « l'exacerbation fébrile », c'est-à-dire d'un accès surajouté ; attendu que la fièvre continue tuberculeuse, provoquée et entretenue par le processus tuberculeux et son hypérémie rayonnante sur le parenchyme et les bronches, où elle détermine l'hémorrhagie, la phlegmasie et l'ulcération, cette fièvre-là n'est en aucune façon justiciable du sulfate de quinine ou de l'arsenic; — elle ne cède, quand elle le fait, et ce n'est pas souvent, qu'aux révulsifs locaux et aux dérivatifs . — C'est alors, essentiellement, le traitement du poumon tuberculeux ; nous n'avons en vue actuellement que celui qui le porte, que le tuberculeux.

Quand la lièvre est due à l'état gastrique, également adventice, — et trop souvent résultant d'une surcharge de l'estomac, à l'occasion de laquelle le médecin n'est pas toujours innocent, nous l'avons vu, — le traitement des sueurs de cette petite fièvre gastrique est celui même de la gastricité : un léger vomitif, un purgatif peu énergique et surtout une hygiène alimentaire plus réservée.

Les sueurs du réveil dans la tuberculose sont en soi passablement mystérieuses. Pourquoi et comment affectent-elles certains phthisiques et non d'autres? Pourquoi et comment se montrent-elles au début de la maladie, disparaissent-elles quelquefois dans son cours, pour reparaître sous forme colliquative à la période dernière?

Une broncho-pneumonie de voisinage ne saurait les expliquer, car, suivant la juste remarque de Louis : « les phthisiques

peuvent avoir des accès de fièvre sans sueurs, et des sueurs sans accès de fièvre. » A quoi il ajoute qu'il n'y a aucune relation entre la diarrhée et les sueurs ; qu'elles peuvent exister ensemble ou séparément; en d'autres termes, il n'y a pas de compensation de l'une par les autres ou réciproquement.

Comment comprendre, d'ailleurs, l'hypothèse que ces sueurs dériveraient d'une phlegmasic de voisinage, alors qu'on voit des individus d'aspect bien portant, mais déjà tuberculeux de leurs sommets, qui, avec leur tuberculisation au début, se plaignent uniquement d'avoir des sueurs localisées à la tête, au cou, à la poitrine et aux lombes? Vous ne leur trouvez d'ailleurs pas de fièvre, et, si vous les auscultez, vous constatez seulement quelques craquements secs sans aucun signe de broncho-pneumonie. Puis la maladie va croissant et cependant les sueurs cessent, tout d'un coup parfois, sans que rien ait changé dans l'état local. Je me trompe, les lésions sont plus profondes, les signes physiques plus manifestes. Qu'en conclure sinon que, sans doute, les sueurs ne sont pas là l'expression de l'état local, mais d'un état général mauvais?

Eh ! qui d'entre nous n'a pu les observer sur lui-même ces sueurs liées à un mauvais état général? A la suite d'un écart de régime, on s'endort plus ou moins lourdement; le réveil a lieu, et voici que les sueurs se produisent, à la tète, au cou, sur le devant de la poitrine; sueurs qu'aucun mouvement n'a provoquées, qu'aucune chaleur n'a précédées; sueurs accompagnées de malaise et qui n'ont rien de critique. Ces sueurs locales s'observent encore par le fait du mal de mer ou d'un vomitif. 11 y a là, à un faible degré et d'une façon passagère, le phénomène observé d'une façon plus habituelle comme plus durable chez les tuberculeux.

.Maintenant, pour comprendre qu'elles cessent pendanl le cours de la tuberculose, alors qu'elle s'étaient produites au début de celle-ci, il faut admettre qu'une sorte de tolérance s'esl établie de l'organisme pour la lésion.

On pourrait se demande!', pour en comprendre le mécanisme, -i cas sueurs ne seraient pas un phénomène de compensation

d'un autre ordre, si, par suit** du mauvais état des VÔÎ69 respiiM ni;. - Clin mt'l. V Mit. il. 34

ratoires, la réfrigération pulmonaire ne pouvant plus se faire suffisamment, le surplus s'en effectuerait alors par la peau, d'où une perspiration exagérée, qui aurait lieu surtout pendant le sommeil, parce qu'alors la respiration est moins fréquente. Mais cette théorie n'est pas satisfaisante, d'abord parce que ces sueurs ne s'effectuent qu'au réveil, ensuite parce qu'elles seraient alors un soulagement pour les malades, tandis que tous vous supplient de les en débarrasser. Gomment le peut-on faire ? C'est ce que nous allons essayer de voir.

Pour combattre ces sueurs du sommeil, nous pouvons disposer de deux ordres de moyens, les uns internes, les autres externes, ceux-ci beaucoup moins connus que ceux-là.

Parmi les moyens internes qui sont signalés dans tous les traités depathologie et de thérapeutique, il en est de beaucoup préférables, et ce sont eux que je veux surtout vous signaler.

En première ligne, je placerai l'agaric, indiqué par de Haën, mais étudié très complètement par Andral dans cet hôpital de la Pitié. L'illustre médecin prouva par ses expériences : d'abord que l'agaric avait bien la propriété de tarir les sueurs des phthisiques, ensuite qu'on en pouvait donner des doses assez considérables, 2 grammes par exemple, sans éveiller la susceptibilité du tube digestif; ce n'est qu'à la dose de 3 grammes qu'il a vu survenir de la diarrhée.

Ainsi Andral et bien d'autres, après lui, reconnurent les bienfaits de l'agaric à la dose assez peu élevée de 20 centigrammes, contre les sueurs des phthisiques.

Trousseau donnait 20 centigrammes d'agaric deux heures avant le coucher et presque toujours le résultat obtenu était satisfaisant. Les sueurs étaient taries au moins pour un temps déterminé, si ce n'est indéfiniment. Il faut cependant faire des réserves pour le cas de cachexie trop prononcée, les sueurs colliquatives qu'on observe alors pouvant en être diminuées, mais n'étant jamais supprimées.

J'ai employé la poudre d'agaric à la dose de 20 centigrammes, de 30 centigrammes au plus, et n'ai jamais eu besoin d'en donner une quantité plus considérable.

Je n'insiste sur les bons effets de l'agaric que parce que des

hommes considérables se sont plu récemment à nier son action salutaire. Or, il suffit d'en appeler aux faits accomplis sous nos yeux.

Un jeune homme de vingt ans entre à la Pitié le 23 avril, il tousse depuis un an environ. Amaigri, affaibli, il se plaint sur-, tout de sueurs nocturnes très abondantes. Les signes physiques de la tuberculisation sont une respiration caverneuse à droite, avec une expectoration modérée. Le 10 mai, le malade est dans l'état suivant : sueurs excessives et incessantes, fièvre vive, un peu de diarrhée.

Le 14 mai, les sueurs persistent, le malade s'affaiblit visiblement, on lui donne 20 centigrammes de poudre d'agaric.

Dans la nuit qui suit la première administration de l'agaric, plus de sueur.

On continue jusqu'au 18 mai et 1 absence de sueurs persiste ; mais, la diarrhée ayant un peu augmenté, on supprime l'agaric et l'on donne 10 grammes de sous-nitrate de bismuth par jour, lesquels diminuent la diarrhée.

Les jours suivants le malade va beaucoup mieux, reprend des forces et même un embonpoint relatif; de sorte que, le 21 juin, il demande à nous quitter pour aller à Vinccnnes.

Ainsi cet homme, qui avait depuis si longtemps des sueurs abondantes, les voit céder dès le lendemain du jour où il a commencé à prendre de l'agaric. Direz-vous que c'est une simple coïncidence? Voici un autre fait :

Il s'agit de cet individu auquel nous avons du faire la thoracentèse pour une pleurésie qui était chez lui l'indice initial de la tuberculisation. Le 24 avril, cet homme se plaignait depuis plusieurs jours de sueurs nocturnes abondantes ; nous lui donnâmes 20 centigrammes de poudre d'agaric : des la mut qui suivit les sueurs cessèrent. Le 27 avril au soir, l'agaric n'est pas donné, <'' "<' malade sue la nuit « à mouiller deux eàemises ,. Les jours suivants, l'agari.- est donné régulièrement et les sueurs de la nuit •oui nulles ou très peu abondantes.

toits el bien d'autres que j'ai constamment observés sont concluants. Il est impossible de douter de l'action bienfaisante ■"l'agaric contre les sueurs des Luberculeux, seulement cerné

dicament à l'inconvénient d'épuiser son action au bout d'un certain temps; puis si, les sueurs reparaissant, on revient de nouveau à l'agaric, il peut se faire qu'il soit désormais impuissant. 11 faut donc recourir à d'autres moyens.

On a vanté comme antisudoral l'acétate de plomb associé ou non à l'opium. Son inconvénient est qu'à la longue ce sel peut produire un effet toxique. Ce qu'il y a ici de remarquable, c'est l'association possible de l'acétate de plomb à l'opium, lequel fait suer ; et cependant le résultat désiré est obtenu. C'est que souvent les effets physiologiques ne sont pas des effets thérapeutiques, et que les médicaments prétendus antagonistes peuvent très bien, associés, concourir au même but. Nous en verrons bientôt la preuve dans l'association salutaire de la belladone à l'opium contre la toux des phthisiques.

On a encore préconisé le tannin à la dose de 1 à 2 grammes donnés le soir, et plus récemment le sulfate d'atropine; c'est là un médicament à employer en cas d'impuissance de l'agaric.

Dans une thèse intéressante de M. Royet (1), faite sous l'inspiration de M. Vulpian, qui emploie ce remède contre les sueurs, nous voyons que l'atropine, conseillée d'abord par Sydney Ringer, en Angleterre, et Wilson, aux Etats-Unis, supprime ou tout au moins modère les sueurs, même aux périodes extrêmes de la phthisie. Elle réussit plus généralement à des périodes moins avancées. 11 faudrait deux, trois, quatre jours, rarement plus, pour supprimer les sueurs. La suppression se maintient, sans le secours de l'atropine, quelquefois pendant un ou deux jours seulement, souvent trois, quatre et cinq jours. M. Vulpian a cependant eu plusieurs échecs complets.

Les inconvénients possibles du médicament sont de peu d'importance : ils consistent en une sécheresse de la gorge, très légère, et dont les malades ne se plaignent pas, et en des troubles oculaires peu appréciables.

Comme mode d'administration, M. Vulpian a rarement recours aux injections hypodermiques; il préfère donner l'atropine sous forme de pilules contenant chacune un demi-milli-

(1) De l' emploi du sulfate d'atropine contre les sueurs pathologiques (thèse de Pari?, 1877).

gramme. Il commence par une pilule et va jusqu'à deux ou trois.

L'atropine doit être prise quelques heures avant le début présumé des sueurs. En moyenne, pour avoir des résultats durables, il faut administrer le médicament pendant une dizaine de jours.

Théoriquement, M. Vulpian ne serait pas éloigné de croire que l'atropine agirait sur les glandes sudoripares comme elle fait sur les glandes salivaires, où elle supprime la sécrétion ; — et cela, vraisemblablement, en paralysant momentanément les filets sympathiques qui se rendent aux glandes salivaires comme aux sudoripares.

J'arrive maintenant, en en demandant presque pardon, à un procédé un peu moins connu en France et très révolutionnaire; procédé externe et qui consiste à pratiquer des lotions d'eau vinaigrée sur tout le corps. J'ai été guidé ici par cette idée que les tuberculeux ont surtout besoin d'être tonifiés et que l'hydrothérapie est le tonique général par excellence ; mais c'est là une pratique dangereuse pour qui ne sait pas bien la diriger, et d'ailleurs l'hydrothérapie est assez mal installée dans nos hôpitaux . Voilà pourquoi vous m'avez vu la réduire à l'emploi des lotions générales, que tous les infirmiers savent faire.

J'y ai eu recours pour la première fois sous vos yeux pour une femme couchée au n° 37, qui, dans le décours d'une scarlatine, avait eu des sueurs et des douleurs articulaires, puis des sueurs profuses excessives. La fièvre était intense, la température variant le matin, de 38°,5 à 39°,8 avec 92 à 96 pulsations; le soir, de 39°,5 à 40°, 5 avec 100 à H 2 pulsations. Le 11, on commençait les lotions vinaigrées, et aussitôt les sueurs diminuèrent considérablement. Le thermomètre tombait à 38 degrés environ, le soir comme le matin; pendant que le pouls restait entre 80 et 90. Cinq jours de suite on fit une lotion, après quoi, les sueurs et la fièvre ayant complètement cessé, on interrompit le traitement, parce que, depuis, cette femme ne sua ni n'eut de fièvre (1).

Mais il s'agissait là de sueurs purement rhumatismales. Eh bien, les sueurs d'origine tuberculeuse sont justiciables de ce

' Voir celle observation rn e.ricnso t, I' ', leçon I v.

moyen. Le premier essai que j'en ai fait devant vous l'a été sur une fille de trente ans, couchée au n° 17. Cette fille, qui toussait depuis deux ans, était entrée le 11 juin dernier. Elle vomissait ses aliments en toussant ; le laudanum donné par gouttes, avant les repas, eut raison de ce premier symptôme.

« Mais ce qui fatiguait le plus la malade, est-il dit dans l'observation que je cite textuellement, c'étaient des sueurs profuses qui duraient depuis dix mois. Elles se montraient surtout la nuit dans la région dorso-lombaire et à la poitrine; chaque nuit la malade « mouillait plusieurs chemises ».

« Jusqu'à cette époque on n'avait rien fait contre les sueurs.

« On ordonne des lotions d'eau vinaigrée sur tout le corps pendant cinq minutes.

« La nuit qui suit la première lotion, les sueurs diminuent manifestement. 11 n'y a de transpiration que dans la région inguinale et à la partie interne des cuisses, où la malade dit avoir constaté de l'humidité le matin. Enfin, après la troisième application du traitement, les sueurs sont totalement supprimées ; elle nen a pas plus qu'en bonne santé (sic). La malade se sent aussi la peau plus fraîche; dans la journée, elle avait continuellement la paume des mains pleine d'eau, maintenant elles sont sèches.

« Depuis plus de trois semaines, les sueurs n'ont pas reparu, et il n'y en a même pas eu ces jours derniers, de température excessive. »

De sorte que vous voyez ici une médication tellement efficace, qu'en trois jours elle a supprimé des sueurs qui, depuis trois semaines, n'ont pas reparu ; ce qui tendrait encore à prouver que l'effet produit a plus de persistance par cette [médication externe que par les médicaments internes.

Quel est donc le mode d'action de ces lotions ? Un premier résultat, tout physique, c'est la soustraction d'une certaine quantité de calorique; d'où une seconde conséquence, également d'ordre physique, qui consiste en un retrait des petits vaisseaux de la peau. Ce second effet est encore assuré, dynamiquement, physiologiquement, par le fait d'une modification dans la sensibilité de la surface tégumentaire. Finalement, il y a afflux moindre

du sang vers la peau, et modification dans l'innervation comme dans la circulation des glandes sudoripares.

Quoi qu'il en soit de ces données théoriques, tous les malades se félicitent de ces lotions. Nous avons au n° 40 une pauvre fille, aussi phthisique qu'on puisse l'être, quoiqu'elle ne soit tuberculeuse qu'au deuxième degré. J'ai eu la pensée de faire quelque chose pour elle en lui ordonnant ces lotions vinaigrées. Le matin du jour où fut faite la première lotion elle avait une température de 38°, 8 avec 105 pulsations; or, le soir, non seulement la température n'avait pas subi son augmentation habituelle, mais même elle était tombée à 38°, 4 avec 80 pulsations. Puis elle n'eut pas de sueurs la nuit qui suivit, et elle éprouva un sentiment si agréable à la suite de ces lotions, qu'elle en réclama elle-même la continuation. Ce sont là des sensations dont nous devons tenir grand compte, car les malades ne font pas de théorie.

Voilà des faits que je suis heureux de vous signaler, parce qu'ils se passent sous vos yeux.

Chez le n° 2 des hommes, la médication n'a pas eu un succès aussi complet; mais le malade s'en trouve cependant si bien, qu'il demande qu'on les lui continue.

Au n°51, j'ai également prescrit ces lotions pour essayer de calmer la fièvre et de faire disparaître la chaleur sèche de la peau. La température centrale, diminuée d'abord pendant deux jours, est ensuite revenue au même point, mais la température périphérique est moins élevée; les sensations du malade nous l'apprennent comme le toucher.

En définitive, nous voyons que c'est là une médication toujours bienfaisante et qui, dans certains cas, atteint pleinement le but qu'elle visait.

Fleury rapporte, dans sa 142^ observation, l'histoire d'une dame tellement phthisique, qu'on ne pouvait songer à la trans porter de Meudon à Bellevue. 11 ordonna de L'envelopper chaque jour dans un drap mouillé et de la frictionner avant de la remettre dans son lit. Au boni de deux ou trois jours de ces applications, non-seulement la malade toussa et oracha moins, mais elle oe sua plus; et en quelques joura die fût complètement transformée.

53l> LES TUBERCULEUX ET LES PIITHISIQUES.

Nous avons vu que Bennet emploie les lotions couramment chez les tuberculeux. Cette médication n'est cependant que mentionnée dans un traité qui mérite d'être classique, le livre de MM. Ilérard et Gornil; mais sous la forme de cette indication assez peu encourageante : « il nous a paru que l'emploi des lotions vinaigrées pourrait avoir de bons résultais. » Or, vous voyez quelle en est la puissance.

Cependant ne croyez pas que vous puissiez les faire accepter facilement. C'est affaire de milieux. Les plus riches et les plus éclairés vous écouteront plus volontiers; les pauvres et les ignorants (c'est la majorité) vous refuseront. Tant pis pour eux!

Maintenant, messieurs, je voudrais vous parler de la toux des tuberculeux, de ses formes, de sa nature et des moyens à employer pour la combattre.

La toux, voilà, s'il en est un, le phénomène réflexe. Une première espèce de toux est provoquée par la présence de la granulation qui détermine une irritation de voisinage; mais, comme la granulation ne peut être expectorée, c'est là une toux sèche, sans résultat, sans but utile.

Plus tard, à la période de congestion périphymique ; plus tard encore, à la période de ramollissement, il y a un produit morbide à rejeter; la toux n'est plus un non-sens. A l'irritation se joint, comme raison de cette toux, un but à atteindre, un produit à rejeter.

Quoi qu'il en soit, il y a fatigue du malade dans les deux cas, et cette fatigue est à la fois directe et indirecte. L'individu qu1 tousse se fatigue directement, absolument comme se fatigue le portefaix qui scie du bois ou qui monte de l'eau à un cinquième étage ; puis il se fatigue indirectement par défaut de réparation : le scieur de bois et le porteur d'eau ont, pour se refaire, le repos de la nuit; le tousseur, lui, dort peu et dort mal; il ne répare pas. — Son état est donc grave, et il est bon de faire en sorte de diminuer la fréquence et l'intensité de ses accès. Quand la toux est sèche, vous n'avez à combattre que l'élément nerveux; quand elle a pour but l'expectoration, vous avez en outre à amoindrir la sécrétion morbide.