GROSSESSE ET ABCES DU SEIN

heures du matin. Il s'agit d'une première position, et le travail s'est effectué sans accident, quand, à midi, la tête étant déjà à la vulve, la malade est prise de deux attaques d'éclampsie. L'accouchement est aussitôt terminé par l'application du forceps.

A quatre heures du soir, nous trouvons la malade calme en apparence, mais dans un état d'égarement singulier. Elle paraît prêter grande attention à toutes les questions qu'on lui pose, mais y répond invariablement le même mot : oui.

Les urines examinées renferment de l'albumine en abondance.

Dans la soirée, deux nouvelles attaques d'éclampsie.

Le 26 mai, l'état général est satisfaisant, l'intelligence est entière. La malade se plaint encore d'un peu de céphalée. Les deux seins restent en l'état et suppurent par plusieurs orifices qui se sont faits spontanément. Il s'agit de petits abcès multiples, sans grand foyer, que l'on puisse largement ouvrir.

Les jours suivants, et jusqu'au 30 mai, l'état général s'améliore, la suppuration se tarit, les mamelles diminuent de volume. Comme fait anomal, l'on observe néanmoins une fréquence remarquable du pouls, qui est à 120, contrastant avec la température qui ne dépasse pas 38 degrés dans l'aisselle; il y a de plus une certaine excitation cérébrale, avec réponses brusques et brèves qui ne sont pas naturelles.

Le 31 mai, la malade est prise subitement d'une forte fièvre, sans aucune détermination morbide apparente. La température monte à 40° ,4, le pouls à 140. Cette complication a d'autant plus lieu d'inspirer quelque inquiétude, qu'une épidémie de fièvre puerpérale s'est déclarée dans le service.

Le lpr juin, la température est à 40°, 6, le pouls à 150. La malade est excitée, demande constamment « si elle va mourir ». Cependant, le ventre n'est ni douloureux, ni météorisé ; il n'y a pas de vomissements. Seule, une diarrhée abondante indique un certain degré d'infection. Enfin, l'attention est attirée du côté des seins, qui sont tuméfiés, œdématiés ; de plus, la malade porte sans cesse les mains à son sein gauche, qui est le siège d'eschares multiples. Ces lésions paraissent être, pour une pari, le l'ait d'un grattage inconscient, niais leur disposition même prouve qu'elles sont le résultat d'une sorte de gangrène

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spontanée. Cette gangrène peut être rapportée à la fois à l'état d'infection puerpérale qui est manifeste chez cette malade, et à l'intensité de la phlegmasie qui occupe le sein gauche.

Le 2 juin à onze heures, frisson violent.

Eschares profondes du sein gauche ; la principale occupe sa partie déclive et présente les dimensions de la paume de la main.

La température reste à 40 degrés et au-dessus, le pouls à 140.

Cet état persiste avec quelques rémissions passagères les jours qui suivent. Les urines restent albumineuses, et cette albuminurie, d'origine gravidique, s'ajoute à la fièvre puerpérale pour entretenir la phlegmasie suppurante des seins.

Le 11 juin, nouveau frisson, température à 41 degrés. Le sein droit est œdématié, paraît infiltré de pus. Cependant, deux ponctions faites avec le bistouri ne donnent lieu qu'à l'écoulement d'un peu de sang, Les eschares du sein gauche sont tombées, et les plaies qui en résultent sont en bon état.

La malade prend constamment du sulfate de quinine, et la potion de Todd. Les seins sont lavés deux fois par jour et pansés à l'eau phéniquée.

Le M juin, la température baisse d'une manière notable et l'état général s'améliore. Du reste, la malade mange bien. Les plaies bourgeonnent activement, mais les seins restent durs et œdématiés. L'albuminurie est très légère.

On fait le pansement de Lister.

Le 30 juin, la fièvre est complètement tombée ; la malade se lève. Les plaies se cicatrisent. L'urine renferme encore des traces d'albumine.

Le 23 juillet, la malade peut être considérée comme guérie. 11 reste encore sur le sein gauche une surface bourgeonnante de la grandeur d'une pièce de 2 francs. Les seins ont repris leur forme et leur volume normaux (1).

La suppuration des seins ne se tarit pas, dans ce cas, aussitôt après l'accouchement, comme dans le fait précédent, en raison des accidents de fièvre puerpérale qui survinrent; à l'influence

(I) Observation recueillie par mon interne, M. le docteur Merklen, médaiile d'or.

l'état puerpéral et la PÉRITONITE PURULENTE. 007

hypérémique et accidentellement pyogénique de la gravidité succéda, chez cette femme, l'influence, bien plus pyogénique encore, de la puerpéralité ; mais, aussitôt la fièvre puerpérale guérie, la suppuration des mamelles se tarit enfin, et tous les accidents disparaissent.

Voyons maintenant la raison d'être d'accidents puerpéraux bien autrement redoutables : la malade du numéro 1G de notre même salle Sainte-Marguerite nous en fournira l'occasion.

Cette femme, âgée de dix-huit ans, est primipare; elle a un bassin étroit ; il en est résulté que cette pauvre femme a été en travail pendant quarante-huit heures, et qu'au bout de ce temps elle est accouchée d'un enfant mort, de sorte qu'elle n'a pas eu un seul instant la fluxion mammaire dérivatrice ; de plus, elle n'a pas eu de saignée préventive spontanée ; elle a eu un « accouchement sec». Aussi le lendemain matin, l'utérus n'était pas encore revenu sur lui-même, il remontait jusqu'à l'ombilic ; de plus, il était absolument douloureux de toutes parts, surtout dans la région latérale gauche. Cette femme était très frêle; c'est une ouvrière qui ne se nourrit guère. Pour toutes ces raisons, et parce que l'anémie est à la mode, je ne lui appliquai pas de sangsues. Aujourd'hui il n'est bruit que de l'« anémie », autrefois c'était de l'« inflammation » ; alors on exagérait les saignées, on appliquait force sangsues : aujourd'hui, c'est l'excès contraire : on ne l'ait rien.

Mais la fièvre persistait, et quatre jours après l'accouchement, c'est-à-dire hier, cette femme, qui d'abord était très pâle, était au contraire devenue très rouge ; cette femme, qui n'avait pas encore vomi, rendit pendant la nuit une demi-cuvette de bile (pas d'aliments, puisqu'elle ne prenait rien). Alors la douleur n'était pas localisée seulement clans l'utérus ; elle se faisait sentir dans toute la cavité péritonéale, et surtout dans le côté droil ; la douleur rayonnait jusque dans le dos et clans la partie droite du cou.

.!«• pensai que cette douleur était due à une inflammation péritonéale, qui avait gagné le péritoine diaphragma tique, puis la plèvre diaphragmatique, et que la dyspnée qu'éprouvail également la malade était l'expression d'une pleurésie diaphragma-

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tique avec un très léger épanchement. Il n'y avait ni toux ni égophonie; mais il y avait de la matité à la base, et la respiration ne s'entendait pas aux points mats; c'étaient les seuls signes physiques que l'on pût constater. Alors je ne fus plus arrêté par le spectre de l'anémie et je fis appliquer à la malade douze ventouses scarifiées. Aujourd'hui, la douleur n'existe plus dans la fosse iliaque ni dans le flanc; il n'y a plus la dyspnée d'hier. Précédemment, j'avais donné à cette malade de l'huile de ricin; ce purgatif avait certainement produit, lui aussi, un effet bienfaisant.

Il n'est pas douteux que cette femme n'ait une métrite, une métro-péritonite, une péritonite généralisée par propagation. Quarante-huit heures après l'accouchement, elle a rendu des caillots putréfiés, puis des lambeaux de la poche amniotique. Ces substances putrides étaient certainement pour quelque chose dans l'inflammation actuelle de son utérus. Il y a eu fluxion utérine qui a empêché la fluxion mammaire de se produire.

Maintenant, cette phlegmasie de l'utérus, du péritoine et, par envahissement progresssif, de la plèvre diaphragmatique droite, sera-t-elle simple ou purulente? Je n'hésite pas à dire qu'elle sera purulente, et cela parce qu'elle s'est développée dès les premières heures de la puerpéralité ; parce qu'alors la femme est dans un état de leucocytose physiologique, nécessaire à la sécrétion lactée qui va venir ; parce qu'alors, et de par cette leucocytose, la femme fait normalement du pus par sa plaie utérine; parce qu'alors, enfin, la déviation ou l'exagération de cet acte physiologique, qui confine à la maladie, fait les phlegmasies purulentes. C'est affaire du moins au plus.

En effet, la femme qui vient d'accoucher a une plaie, la plaie utéro-placentaire, qui se cicatrise par seconde intention; et l'écoulement lochial est précisément l'expression extérieure de l'état actuel de cette plaie utérine. Rouges d'abord par prédominance des globules rouges quand la plaie n'est que saignante, les lochies deviennent peu à peu jaunâtres par accroissement progressif des leucocytes ou des globules de pus (car c'est tout un) quand la plaie se cicatrise en suppurant. Ainsi, la femme accouchée faisant naturellement du pus pour cicatriser sa plaie