SOIXANTE-SEPTIÈME LEÇON

Métro-péritonite suppurée et pleurésie diaphragmatique par propagation, L'éclampsie puerpérale et la saignée.

Messieurs

J'avais grandement raison d'insister sur la différence qui sépare la métrite puerpérale de la métrite post-puerpérale et sur l'excessive gravité de la première. Vingt-quatre heures après la leçon où je vous parlais d'elle, la jeune malade du n° 16 succombait.

A l'autopsie, nous avons trouvé toutes les lésions diagnostiquées, une métro-péritonite purulente et une pleurésie diaphragmatique également suppurée. L'insertion placentaire offrait l'aspect d'une plaie sanieuse. Dans un sinus, on trouvait du pus concret; dans un autre, un coagulum fibrineux; vers la corne droite de l'utérus se voyaient deux petits foyers purulents situés sous le péritoine, entre la séreuse et le tissu utérin. Le péritoine était vivement enflammé dans sa totalité; il y avait un litre environ de pus crémeux dans la cavité pelvienne ; des adhérences reliaient déjà entre elles les anses intestinales ; d'autres fixaient la paroi antérieure de la vessie à la paroi abdominale. La plèvre diaphragmatique droite était fortement injectée et tapissée de petites fausses membranes très récentes, jaunâtres; il n'y avait pas d'épanchement. Les mêmes fausses membranes se rencontraient à la face supérieure du foie et à la face péritonéalc droite du diaphragme, par laquelle l'inflammation s'était étendue du péritoine à la plèvre. Il n'y avait pas d'endocardite.

Evidemment, dans ces cas, c'est la péritonite qui fait tout le mal. Yous distinguerez la métro-péritonite de la métrite simple par la palpation à Taide du doigt seulement. En effet, en pressant avec la main, vous embrassez une trop vaste surface; le doigt

METRO-PERITOiNITE-PURULENTE. GU

précise davantage. Si donc la pression du doigt au-delà de la matrice provoque de la douleur, même légère, c'est qu'il y a péritonite, et il faut aviser.

Ainsi, la plaie utérine est une plaie exposée, une plaie en contact avec l'air, comme l'a fait voir M. J. Guérin; une plaie qui suppure pendant plusieurs jours, comme l'ont prouvé les recherches de M. Pajot et de M. Gh. Robin. Cette plaie, dis-je, constitue l'imminence morbide pour les accidents les plus graves, la purulence chez la femme récemment accouchée, et cela par une simple déviation d'un acte physiologique réparateur, lequel confine à la maladie. (Mais de tels accidents seront bientôt l'objet de leçons spéciales.) Ce que nous allons étudier préalablement, ce sont d'autres méfaits puerpéraux dont nous allons voir que la pathogénie est aussi simple qu'elle semble complexe d'abord ; il s'agit des accidents éclamptiques qui surviennent, eux aussi, par la déviation de l'acte physiologique et la méconnaissance de cette déviation.

Les faits cliniques d'abord, la théorie pathogénique plus tard.

Ces jours derniers sont entrées deux femmes atteintes de ce qu'on appelle les «convulsions puerpérales», l'« éclampsie puerpérale » , c'est-à-dire qu'elles étaient secouées de temps à autre par des convulsions épileptiformes, auxquelles succédait le coma. L'une d'elles était robuste, très vigoureuse; elle exerçait le métier de servante. Elle cachait sa grossesse; c'est dire qu'elle devait aussi cacher les accidents possibles de celle-ci et qu'elle ne leur opposait aucun traitement préventif ou palliatif. Elle était au septième ou au huitième mois de la conception, lorsqu'elle fut prise une nuit d'accidents convulsifs pour lesquels elle fut soignée par sa maîtresse, qui ignorait l'état physiologique clandestin de sa servante; un médecin fut appelé; mais, ignorant lui aussi la position de la malade, il employa un traitement anodin lequel est loin de mériter toujours son nom), c'est-à-dire qu'il (it poser des sinapismes; c'est-à-dire, enfin, qu'il ne lit rien. Aussi, depuis plus de dix heures, la malade était-elle en état de mal quand elle nous fui apportée.

C'était une femme vigoureuse; la faee était légèrement gon- §ée, lea j<>ncs plaquées de rouge; de ses lèvres s'échappait de la

612 LES MALADIES PUERPÉRALES.

salive écumeuse. La connaissance était complètement abolie : il y avait coma stertoreux avec légère contracture des membres. Les jambes étaient très fortement infiltrées. 11 n'était pas douteux que cette femme ne fût atteinte de l'éclampsie de la grossesse; le volume de son ventre le démontrait assez.

Une saignée que je fis faire ne produisit qu'un bien-être limité. La malade sembla seulement avoir moins d'attaques. Puis elles se succédèrent dans le cours de la journée, et la malade accoucha, vers neuf heures du soir, d'un enfant qui a vécu. Dès son entrée, mon interne, M. Petit, l'avait touchée, et avait constaté que le col était à peine dilaté comme une pièce de dix sous; plus tard, l'ouverture était grande comme une pièce de vingt sous, et la dilatation augmenta peu à peu jusqu'au moment de l'accouchement.

Cette femme tomba dans un coma de plus en plus profond, avec stertor de plus en plus bruyant; elle semblait asphyxier, et elle succomba le surlendemain, vers cinq heures du matin. La température vaginale était de39°,6. Elle monta progressivement jusqu'à atteindre, à minuit, 41°, 8; malheureusement, la recherche de la température n'a pu être continuée plus longtemps. Le matin, à huit heures trente, trou heures après la mort, la température avait le chiffre énorme de 4-2°, 1. Cependant, je n'ose pas en conclure que la température se soit élevée après la mort, puisque nous ignorons le chiffre de la température au moment de la mort et que tout porte à supposer qu'il était excessif alors. Cette femme a succombé certainement à l'asphyxie ; les phénomènes observés pendant la vie le démontraient assez, les phénomènes cadavériques le prouvent surabondamment.

Les poumons étaient considérablement congestionnés, le doigt déchirait facilement le tissu pulmonaire, il y avait cette splénisation que Ton observe dans la fièvre typhoïde ; en un mot, c'était une congestion allant sur les confins de l'inflammation.

Pour moi, cette élévation de température au moment de la mort, et même après la mort, tenait à ce que cette femme, étant robuste, produisait du calorique de toutes parts; mais, la réfrigération par la surface pulmonaire faisant défaut, en raison de l'asphyxie, il y avait accumulation progressive de tout ce calo-