SOIXANTE ET DIXIÈME LEÇON

Causes classiques de l'éclampsie. — La cause vraie est le pissement de sérum ou sérumurie. — Sérumurie par congestion rénale. — Sa fréquence dans et par la grossesse. — Comment la méthode déplétive est préventive de l'éclampsie.

Messieurs,

Avant de voir s'il est possible de prévenir l'éclampsie des femmes enceintes, il n'est pas inutile d'en rechercher la pathogénie et d'examiner ses causes classiques fournies par les auteurs.

De ces causes, il en est qui relèvent d'un iatro-mécanisme grossier : la compression de la veine cave inférieure et de la rénale. Malheureusement pour cette théorie, on voit des femmes avec d'énormes kystes de l'ovaire qui n'ont ni éclampsie ni albuminurie ; on en voit d'autres ayant d'énormes fibromes utérins, sans avoir davantage de troubles de la sécrétion rénale. Je pourrais vous citer le fait d'une dame que je soigne et qui a l'un des fibromes utérins les plus volumineux que j'aie vus, qui remonte bien au-dessus de l'ombilic, qui gène la marche des matières alvines et qui ne produit que des hémorrhagies fort abondantes, lesquelles rendent cette femme anémique quant à la quantité et non quant à la qualité, car son sang est rouge comme celui d'un bœuf; or, cette tumeur ne détermine ni albuminurie ni éclampsie. Théoriquement, cette dame devrait cependant subir une Compression de la veine cave inférieure; par conséquent, une de la circulation : dans la veine rénale il devrait donc y ir de l'albuminurie, et il n'y en a pas.

Vous savez, (pie, si l'on jette une ligature peu serrée sur la veine rénale d'un animal, ses urines deviennent albu mineuse s, c'<

- (le sérum du sang s'échappe alors par l'excès de

640 LES MALADIES PUERPERALES.

pression qui a lieu dans l'artère rénale) ; lie-t-on complètement la veine, les urines sont plus séreuses encore.

C'est de cette expérience que s'autorisent les auteurs qui attribuent l'albuminurie {sérumurie) des femmes grosses à la compression des veines rénales par l'utérus gravide. Mais, si cette théorie était exacte, toutes les femmes grosses devraient pisser de l'albumine, et tel n'est heureusement pas le cas. Enfin, puisque toutes les femmes grosses ont, théoriquement, les veines rénales comprimées, les éclamptiques, qui sont des exceptions, devraient avoir exceptionnellement une compression plus considérable de ces veines, ce qui est à démontrer.

Oui, vous dirai-je, conséquent à ma doctrine, oui, il y a plus grande pression vasculaire dans les reins, mais ce n'est pas par compression de la veine rénale ; c'est :

4° Parce que la masse du sang est augmentée chez la femme grosse ;

2° Parce qu'il y a chez elle plus grand fonctionnement de l'organe sécréteur de l'urine ; plus grand fonctionnement démontré par l'augmentation du chiffre de l'urée et des matières extractives éliminées dans les vingt-quatre heures par la femme enceinte, ainsi que l'ont fait voir les analyses de M. Quinquaud (lequel a trouvé dans l'urine de la femme grosse, en dehors de tout état fébrile, 32 à 40 grammes d'urée pour 1 000, au lieu de 22, qui est la moyenne, c'est-à-dire une augmentation du tiers à près de la moitié) ;

C'est 3° par suite de la synergie fonctionnelle qui relie le rein à l'utérus, ainsi que j'ai essayé de vous le démontrer dans une précédente leçon ;

C'est 4° par suite (comme je vous l'ai dit encore) de la solidarité vasculaire des artères rénales et utéro-ovariennes.

Ainsi, parce qu'il y a plus de sang en circulation et que Furopoièse est considérablement accrue, chez la femme grosse, pour ses besoins personnels et ceux de son fœtus, la pression est considérablement augmentée dans le système vasculaire de ses reins ; et parce que la pression vasculaire y est augmentée à ce degré, la filtration du sérum, la sérumurie y devient très facile et par suite très fréquente, à ce point, que M. H. Blot a trouvé de

FRÉQUENCE DE LA SÉRUMURIE GRAVIDIQUE. 641

l'albumine dans l'urine 41 fois sur 205 femmes entrées dans la salle d'accouchement de la Maternité, c'est-à-dire dans le cinquième des cas, chez les femmes arrivées au terme de leur grossesse.

Dans des recherches entreprises à mon instigation par mon interne, M. Petit, cet excellent observateur a trouvé, chez les femmes enceintes, la même proportion d'albuminuriques que M. Blot (1).

(1) Voici les chiffres de M. Petit, avec les distinctions qu'il a faites et l'interprétation qu'il a tentée :

Sur un nombre total de 143 femmes examinées à différentes époques de la grossesse, M. Petit a trouvé 29 albuminuriques,

Soit une proportion de — .

Sur 105 femmes à terme subissant ou venant de subir l'influence du travail, il a trouvé 22 albuminuriques,

C'est-à-dire -— .

Au neuvième mois, 22 femmes ont donné 3 albuminuries,

Soit-^.

Au huilième mois, il y a eu sur 6 cas 2 albuminuries. Au septième mois, sur 5 cas, pas d'albuminurie.

Les femmes examinées pendant le travail même ont donné, sur 88 cas, 18 albuminuries.

soit jL.

Immédiatement après l'accouchement 17 cas ont donné 4 albuminuries;

Soit i-.

Il est à remarquer que la proportion est à peu près la môme pendant le travail et immédiatement après l'accouchement.

Plus tard, au contraire, l'albuminurie tend à disparaître, à mesure qu'on s'éloigne de l'accouchement, si les reins n'avaient été que congestionnés.

Pendant le travail, chaque contraction utérine ferme le passage au sang artériel qui arrivait par les artères utéro-ovariennes. Le sang de l'aorte, ne pouvant passer dans ces artères, détermine un excès de pression dans les artères rénales qui naissent immédiatement au-dessus. D'autre part, chaque contraction de l'utérus exprime en quelque sorte le sang veineux qui gorge les sinus utérins et accélère la circulation en retour par les veines utéro-ovariennes; d'où distension anomale de la partie de la veine cave inférieure voisine de l'embouchure des veines émulgentcs, ou quelquefois des veines émulgentes elles-mêmes; par suite, entrave au cours du sang qui revient du rein, et stase VeinetlM dans cet organe. La contraction utérine agit donc sur la glande rénale en augmentant la tension artérielle et la tension veineuse, et ces exagérations de tension vasculaire peuvent à la longue déterminer le passage de l'albumine peter. — Clin. méd. 3e édita n. — 41

042 LES MALADIES PUERPERALES.

Ainsi encore, parce que l'uropoièse est d'autant plus augmentée que le fœtus a plus de besoins, c'est-à-dire plus de masse, c'està-dire qu'il est plus âgé, ou en d'autres termes que la grossesse est elle-même plus avancée, la sérumurie (albuminurie) et l'éclampsie sont plus fréquentes au moment de l'accouchement qu'au début du neuvième mois, au neuvième mois qu'au hui-

dans la sécrétion urinaire, surtout s'il existe déjà, par le seul l'ait de la grossesse, une hypérémie fonctionnelle du rein.

Des chiffres de M. Petit, on peut conclure que l'influence du travail sur la production de l'albuminurie est incontestable; en second lieu, que ceLte influence est assez efficace, non seulement pour exagérer une albuminurie préexistante, mais encore pour donner à elle seule naissance au phénomène.

Les recherches de M. Petit confirment la notion établie par M. Blot sur l'importance de la primiparité comme cause prédisposante de l'albuminurie gravidique. Il en résulte une présomption au sujet de la diminution de la fréquence de ce phénomène morbide, à mesure que le nombre des grossesses devient plus élevé.

D'après les observations du même auteur, et en faisant abstraction de toute considération autre que celle de l'âge des femmes, la fréquence de l'albuminurie gravidique atteint son maximum chez les femmes qui se rapprochent le plus du début de la vie sexuelle, et paraît atteindre son minimum chez celles qui se rapprochent le plus de la ménopause. Mais sous cette question d'âge se cache la question de la primiparité ou de la multiparité, car moins les femmes sont avancées en âge, plus il doit se rencontrer parmi elles de primipares ; et il est possible que cette question de la primarité puisse à elle seule rendre compte de la fréquence décroissante de l'albuminurie gravidique avec les progrès de l'âge. M. Petit trouve cependant que, chez les primipares et chez les multipares placées dans deux groupes séparés, l'albuminurie gravidique est plus fréquente parmi les plus jeunes.

La fréquence de l'albuminurie paraît être sensiblement la même dans les grossesses masculines et dans les grossesses féminines. Relativement â l'influence du poids du fœtus, M. Petit a trouvé que, sur 11 enfants nouveau-nés dont il avait pu faire les pesées, 3 étaient au-dessus de la moyenne, 4 dans la moyenne (de 3 G00 à 3 500 grammes) et 4 au-dessous. Le plus souvent l'albuminurie des mères n'a donc pas nui au développement des enfants; dans un certain nombre de cas, cependant, elle peut être accusée de lui nuire. MAL Depaul et-Danyau admettent l'influence nocive de l'albuminurie sur le fœtus (pour moi, c'est Yurinémie maternelle qui est nuisible au fœtus).

D'autre part, - des enfants ont un poids au-dessus de la moyenne; peut-être cela permet-il d'établir une relation de cause à effet entre le poids exagéré du fœtus et l'albuminurie de la mère. L'albuminurie devient d'autant plus fréquente que l'on se rapproche davantage du terme de la gestation, c'est-à-dire d'autant plus que le fœtus est plus volumineux.

L'influence nuisible de l'albuminurie ne se manifeste sans doute que lorsque l'albuminurie date de la grossesse, et cette influence doit être subordonnée à la date plus ou moins reculée de son début.

Tout cela est bien d'accord avec la théorie que je développe dans ces leçons.