SOIXANTE-DOUZIÈME LEÇON

Comment l'urinémie gravidique est une espèce de typhus et l'éclampsie un symptôme nerveux de ce typhus. — Gomment l'hémorrhagie utérine en est un autre symptôme. — Lésions cérébrales et méningées consécutives à l'attaque d'éclampsie. — Le délire, possible, est un symptôme de l'urinémie. — Lésions pulmonaires consécutives à l'attaque d'éclampsie.

Messieurs,

Par tout ce que nous avons vu, comme par tout ce que je vous ai dit, vous avez pu reconnaître que l'éclampsie puerpérale n'est qu'une manifestation, violente jusqu'à la brutalité, de l'urinémie gravidique ; qu'elle doit à cette brutalité même d'avoir été de tout temps étudiée et de tout temps rattachée à la grossesse : tandis que c'est de nos jours seulement qu'on a soupçonné ses relations avec V albuminurie ; et encore cette relation pathogénique est-elle rejetée, bien à tort, par plusieurs.

Ainsi d'étape en étape l'esprit médical s'est acheminé vers la vérité : 1° éclampsie, incident de la grossesse, constatation pure et simple d'un fait; 2° éclampsie, incident de la grossesse avec albuminurie, toujours simple constatation, mais déjà plus approfondie, bien que la genèse du trouble nerveux soit encore à trouver ; 3° éclampsie, accident de Vurinémie (et de l'urinémie d'origine quelconque, gravidique ou scarlatineuse, scarlatineuse ou àfrigore), théorisation du fait morbide, découverte de sa pathogénie.

Mais, je vous l'ai dit, l'urinémie, c'est l'adultération du sang par une matière animale cadavérisée, l'urine; c'est, en fait, une typhisation; typhisation analogue à la typhisation par la bile (ictère grave des auteurs, pour moi typhus cholémique), à la typhisation par la bouillie athéromateuse (endocardite ulcéreuse des auteurs, pour moi typhus athéromique), à la typhisation par les miasmes émanés d'autrui ou par une matière animale quelconque, voire même sa propre matière animale excrémentitielle ac-

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cumulée, la production en étant devenue excessive dans un temps donné, et l'élimination s'en trouvant insuffisante ou trop lente dans ce même temps (typhus, fièvre typhoïde, relapsing fever des Anglais, typhoïde bilieuse des Allemands, typhus des surmenés, etc.).

Ainsi le fait commun à toutes ces affections typhiques est la présence dans l'organisme d'un poison animal — ou mieux d'une matière animale morte (émanations d'autrui ou substances excrémentitielles non éliminées) ; matière si bien impropre désormais à la vie, qu'elle trouble par sa présence les actes de la matière vivante qu'elle approche, c'est l'infection. Eh bien ! le fait symptomatique commun à ce fait étiologique commun est la stupeur, le tuooç, le typhus.

Mais la différence dans l'espèce du poison animal fait la différence spécifique du typhus ; de sorte que si, dans toutes les maladies par poison animal, on observe des troubles de l'innervation, dans chacune ces troubles ont quelque chose de spécifique : dans le typhus proprement dit, le fait nerveux prédominant est le délire ; dans le typhus cérébro-spinal, les accidents tétaniformes ; dans la lièvre typhoïde, le coma et le délire ; dans l'ictère grave, le délire et les convulsions ; dans l'urinémie, les convulsions, c'est-à-dire l'éclampsie, et, dans l'espèce qui nous occupe actuellement, l'éclampsie puerpérale ou par urinémie gravidique.

Maintenant, un fait symptomatique également commun à toutes ces affections par poison animal, ou maladies typhiques, est V hémorrhagie ; ai-je besoin de vous rappeler qu'on l'observe dans le typhus, la lièvre typhoïde, aussi bien que dans les typhus cholémique, urinémique ou athéromique, depuis l'épistaxis jusqu'à l'hémorrhagie par toutes les voies? Eh bien! le typhus urinémique des femmes grosses ne pouvait échapper à cette conséquence de l'adultération du sang. Or, ici le sang n'est pas seulement directement adultéré par la présence des matériaux de l'urine non éliminés, il est altéré dans sa crase par la perte du sérum : la Bérumurie ou pissement de sérum entraînant la diminution de l'albumine ou hypoalbumino&e^ laquelle a pour résultai nécessaire la déplasticité du sang et, par suite, La tcn-

PKTBR, — Clin. méd. J« êdlt. il. — (S

dance de celui-ci aux infiltrations comme aux hémorrhagies.

Donc, qu'il y ait des hémorrhagies chez la femme grosse qui pisse du sérum, rien n'est plus naturel. Mais il est une hémorrhagie précisément spéciale à la femme qui accouche, c'est Thémorrhagie de la délivrance. Eh bien ! chez la femme sérumurique, cette hémorrhagie peut acquérir de formidables proportions; et c'est là un fait qu'a vivement mis en lumière un éminent accoucheur contemporain, M. Blot. Ainsi une des sept femmes éclamptiques qu'il a vues mourir pendant son année d'internat à la Maternité, succomba à une hémorrhagie incoercible après la délivrance. Ce n'est pas tout : sur quarante et une femmes atteintes d'albuminurie plus ou moins abondante durant leur grossesse, douze eurent des pertes utérines graves pendant leurs couches. La femme éclamptique que M. Blot vit mourir d'hérnorrhagie fut prise, à la suite de son accouchement, d'une perte opiniâtre d'un sang fluide et décoloré ; en vain les moyens hémostatiques les plus prompts comme les plus judicieux furentils mis en œuvre, la femme succomba sous les yeux de M. Blot, quatorze heures après son accouchement.

De son côté, M. Bailly a eu d'assez nombreuses occasions de se convaincre que, chez beaucoup de femmes albuminuriqu.es, atteintes ou non d'éclampsie, Thémorrhagie de la délivrance dépasse ses limites normales et devient même une perte utérine redoutable.

Qu'est-ce à dire? sinon que, dans les cas où il y a sérumurie gravidique sans éclampsie, la typhisation urinémique n'est point telle encore qu'elle produise les désordres nerveux qui lui sont propres, bien que l'adultération du sang par l'urine ait acquis le degré qui engendre les hémorrhagies.

Tel était le cas de cette dame de Passy que je vis avec mon ami le docteur 0. Larcher : sérumurique de par sa grossesse trigémellaire, très infiltrée de par sa sérumurie, elle eut, aussitôt après la sortie de son troisième jumeau, une hémorrhagie utérine que M. Larcher eut la plus grande peine à arrêter. Puis elle tomba peu à peu dans un coma de plus en plus profond, dont rien ne put la tirer, et mourut le lendemain de son accouchement. Son aspect était celui d'une femme atteinte de la ma-

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ladie de Bright, et le coma était probablement dû à une infiltration graduelle des méninges, l'hypoalbuminose brightique s'étant brusquement aggravée par l'anémie vraie due à la perte utérine.

Notre malheureuse femme dun° 14, qui était sérumurique, eut également, à la suite de sa délivrance, une perte utérine prolongée qu'on arrêta très difficilement. L'œdème des membres inférieurs et la bouffissure des paupières, peu sensibles avant cette perte, augmentèrent; puis il y eut de la fièvre; le foie devint douloureux, et l'ictère, qui existait depuis quinze jours, devint rapidement très intense. En môme temps, fait qui démontre plus encore la disposition hémorrhagique : des ecchymoses se développèrent spontanément aux membres inférieurs. Enfin, la malade succomba le quatrième jour après son accouchement ; malheureusement l'autopsie nous fut interdite ; de sorte que nous ne pûmes voir si, comme j'en étais convaincu, ses reins présentaient une lésion avancée déjà de la maladie de Bright; ni rechercher quel était l'état de son foie : elle n'avait eu aucun des symptômes de l'infection purulente puerpérale et il était, par conséquent, difficile de croire à des abcès métastatiques du foie; elle avait du délire et une grande agitation, telle qu'on l'observe dans l'ictère grave ; aussi me demandai-je s'il n'y avait pas eu dans le foie, comme il y avait certainement dans les reins, l'exagération et la perturbation de la congestion physiologique de la grossesse, cette femme ayant ainsi simultanément la typhisation urinémique et la typhisation cholémique. Mais tout cela est resté à l'état d'hypothèse, la vérification anatomique nous ayant été refusée.

La déduction pratique immédiate de tout ceci, c'est que, lorsque les urines d'une femme qui va accoucher contiennent une notable quantité d'albumine, on doit redouter l'abondance comme la prolongation morbide de l'hémorrhagie après la délivrance, et prendre des mesures préventives en conséquence : donner, par exemple, 2 grammes de seigle ergoté pendant les dernières douleurs, alin d'augmenter la eonlraetililé de l'uté-

rui ei de diminuer ainsi la béance des sinus au moment de l'expulsion du placenta; c'est, réciproquement, qu'au cas où cette

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hémorrhagic se produit et qu'on finisse par en triompher, il importe d'examiner les urines : on pourra parfois, de la sorte, découvrir une albuminurie jusque-là méconnue; que si, maintenant, les urines obtenues chaque jour à l'aide du cathétérisme (afin de les préserver du mélange avec les lochies, qui les rendent artificiellement albumineuses), si, dis-je, les urines persistent à contenir de l'albumine venue des reins, et cela malgré l'accouchement, qui aurait dû faire cesser la congestion de ces organes, on pourra, par un traitement convenable et proportionné à la quantité d'albumine contenue dans l'urine, par la diète lactée, le tannin, et même les ventouses scarifiées sur la région lombaire, empêcher le passage de la congestion rénale gravidique à la lésion brightique incurable.

Nous venons de voir que l'éclampsie et l'hémorrhagie sont des accidents directement liés à la typhisation urinémique ; mais l'éclampsie, par sa violence et sa durée, peut entraîner une série de désordres des plus graves, soit du côté des centres nerveux, soit du côté des voies respiratoires.

Pendant la période subasphyxiquequi suit l'attaque convulsive, une énorme congestion cérébrale se produit, laquelle engendre le coma, eh bien ! pendant cette période de coma et par le fait de cette congestion, des vaisseaux peuvent se rompre soit dans le cerveau, soit dans les méninges; ainsi l'hémorrhagie cérébrale et Yhémorrhagie méningée sont des accidents possibles de l'attaque d'éclampsie ; si bien possibles, qu'ils ont été réalisés chez la première de mes deux malades de la salle Sainte-Marguerite : nous trouvâmes à l'autopsie une apoplexie capillaire du corps strié gauche, ce qui expliqua la paralysie des membres droits, et une hémorrhagie méningée, qui rendit compte de la contracture de ces mêmes membres. D'ailleurs, il est des femmes, comme notre malade du n° 31 de la salle Notre-Dame, qui restent hémiplégiques, à la suite d'une attaque d'éclampsie puerpérale albuminurique, dont elles ont guéri quanta leurs reins, mais non quant à leur cerveau.

Maintenant, messieurs, si vous voulez bien continuer de vous placer avec moi au point de vue vrai de l'éclampsie puerpérale, à savoir que la femme est alors typhisée, et que les troubles ce-

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rébraux qu'elle éprouve ne sont que le résultat et l'expression de l'empoisonnement urinémique, vous comprendrez qu'à ce titre, si les convulsions sont le mode réactionnel le plus ordinaire de cette forme de typhisalion, néanmoins le cerveau puisse être troublé dans ses facultés pensantes ; qu'ainsi, dans l'intervalle de deux attaques convulsives, la femme puisse délirer. C'est, en effet, ce qui est arrivé à notre seconde éclamptique après qu'elle eut conversé quelques instants avec son mari, et par le fait de l'excitation qu'avait provoquée cette entrevue dans son cerveau de typhisée. Elle riait, chantait, tenait des propos sans suite, répétant fréquemment le môme mot, qui n'était pas des plus parlementaires. Puis, pressée de questions, elle revenait un instant à la raison et disait souffrir de partout. Huit heures plus tard, elle succombait à deux nouvelles attaques d'éclampsie et malgré son accouchement, qui avait eu lieu vingt-sept heures auparavant.

Dire alors que le délire est une complication de l'éclampsie, c'est faire un aussi vicieux raisonnement et se servir d'un langage aussi impropre que si Ton disait que dans la pneumonie (da toux est une complication de la dyspnée », en considérant celle-ci comme étant la seule maladie, alors que dyspnée et toux sont l'une et l'autre la conséquence de l'état anatomique actuel du poumon. Ainsi la typhisation urinémique puerpérale met tantôt la cervelle dans un tel état anatomique, qu'il y a des attaques épileptiformes, et tantôt dans un tel autre état, qu'il y a du délire.

Mais ce délire est-il celui de la méningite? A voir cette énorme congestion de certains points des méninges, ce piqueté des circonvolutions cérébrales adjacentes, cette diminution de consistance de la pulpe nerveuse préposée à l'exercice de la pensée, il est difficile de ne pas croire que la congestion n'ait pas, dans ces points, passé du mode hypérémique simple au mode hypérémique inflammatoire; en d'autres termes, qu'il n'y ait point là une phlegmasie. Exagérez cet étal, généralisez ce phénomène, et vous aurez la méningite puerpérale signalée par les ailleurs. Mais elle n'est pas, je le répète, et ne saurait être la conséquence de l'éclampsie; elle est une manière d'être de la typhisalion

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urinémique, absolument comme l'inflammation des méninges cérébro-spinales est une expression anatomique matérielle du typhus cérébro-spinal épidémique, mais n'est point toute la maladie.

Ce qui est vraiment une conséquence directe de l'attaque convulsive par le fait du spasme des muscles respirateurs, c'est la stase vasculaire dans les poumons, d'où la congestion pulmonaire, d'où môme Y apoplexie pulmonaire. La première est constante, la seconde n'est que la conséquence éventuelle de la première exagérée. Nous avons pu voir l'une et l'autre réalisées dans les poumons de nos deux malades.

C'est même cette congestion pulmonaire, avec ou sans apoplexie, qui peut devenir, par son intensité et sa généralisation, une occasion d'asphyxie, et par suite la cause prochaine et toute matérielle de la mort des éclamptiques.

Dans une prochaine leçon nous verrons comment la maladie de Briglit peut être la conséquence de la congestion rénale gravidique méconnue et non traitée.