LA GLYCOSURIE ET LA PEAU

constitué par des saillies tout à fait analogues à celles de l'urticaire, et on voyait d'ailleurs çà et là, sur le pourtour, de véritables plaques ortiées.

Ainsi, remarquez, je vous prie, l'enchaînement: il n'y a pas seulement chez ce malade un sphacèle de l'orteil survenant sous l'influence d'un traumatisme après tout insignifiant, mais spontanément, sans cause appréciable, un prurigo formicans et des poussées d'urticaire. La conclusion évidente n'est-elle pas qu'ici c'est la peau qui est malade?

Maintenant, pourquoi la peau est-elle malade? Et pourquoi le processus phlegmasique y va-t-il jusqu'à la gangrène?

Pour résoudre cette question, il fallait connaître l'état du sang, et indirectement le rechercher par l'examen des urines. Grâce, en effet, aux remarquables travaux de Marchai (de Calvi), nous savons que le sphacèle des extrémités inférieures reconnaît souvent pour cause la glycosurie. J'allais poser une question dans ce sens au malade, quand celui-ci, qui est intelligent, comme vous avez pu voir, me dit spontanément qu'il éprouvait une soif, non pas exagérée (il ne boit qu'un litre environ par jour), mais une soif impérieuse. Séance tenante, nous pûmes obtenir de son urine et y constater la présence du sucre.

Gomment y a-t-il du sucre dans cette urine? Chez les glycosuriques, n'y a-t-il du sucre que dans l'urine? En d'autres termes, chez de pareils malades, n'y a-t-il pas du sucre partout?

J'ai dit ailleurs, au sujet de Yictère, qu'il n'y avait rien de changé dans la peau d'un ictérique, n'était la présence de la matière colorante de la bile dans le tissu de cette membrane. Or, l'ictère est accompagné de prurit, signalé par tous les auteurs ; on y observe des taches rouges, découvertes par Trousseau; et enfin un œdème de la peau, surtout évident à celle qui recouvre directement la face antérieure du tibia, et indiqué pour la première fois par M. N. Gucneau de Mussy. J'ai essayé de rattacher ces trois phénomènes, isolément signalés, à un seul et même fait initial et générateur, la présence des éléments de la bile et tout au moins du pigment biliaire dans la peau.

La bile, vous disais-jc, véritable corps étranger, irrite d'une part les papilles nerveuses de la peau et produit la démangeaison ;

elle agit, d'autre part, sur les petits vaisseaux de la peau, soit directement et par contact, soit indirectement et par l'intermédiaire des nerfs vaso-moteurs, et y produit finalement une asthénie telle que, d'une part, ces vaisseaux se laissent distendre par toute irritation (d'où Yérythème facile, spontané ou par friction), et que, d'autre part, ces mômes vaisseaux laissent aisément s'extravaser une partie de la sérosité du sang (d'où Y œdème de la peau).

Voyons donc si cette théorie des phénomènes cutanés de l'ictère peut s'appliquer aux phénomènes de même ordre et de même siège observés dans les cas de glycosurie, et revenons ainsi à notre malade du n° 21 . Un litre de son urine fournit 10 grammes de sucre; il est donc glycosuriquc.

Mais on n'est glycosurique qu'à la condition d'être glycohémique, d'avoir une surabondance de sucre dans le sang ; c'està-dire que l'organisme est alors inondé par un liquide sucré et qu'il y a du sucre dans tous les tissus, puisqu'ils sont tous baignés par le sang. Mais ce sucre est un corps étranger, irritant, qui peut provoquer et qui provoque, en effet, le plus souvent, suivant l'irritabilité ou le défaut de résistance des individus, ici la simple irritation, là une inflammation, plus loin des phlegmasies de mauvaise nature à tendance gangreneuse, et directement même la nécrose; ainsi la nécrose du cristallin, d'où la cataracte diabétique (1).

De sorte que je n'hésite pas à dire qu'ici, comme dans l'ictère,

(1) A ce sujet, une théorie de la cataracte :

La cataracte est la nécrose du cristallin; un cristallin cataracte est un cadavre de cristallin : ses fibres deviennent granuleuses, granulo -graisseuses; au milieu de ces fibres dégénérées apparaissent des cristaux de cholestérine; elles peuvent s'émulsionner ou bien s'incruster de dépôts calcaires (Robin). Ce sont là autant de phénomènes régressifs ou de mortification. D'ailleurs, les conditions anatomo-physiologiques qui président à ce travail pathologique sont les lésions vasculaires : ainsi, l'atrophie choroïdienne du segment postérieur et externe de l'œil (Dubarry), les irido-choroïdites chroniques, les glaucomes, les altérations du cercle ciliaire, les rétino-choroïdites syphilitiques (Galezowski), la lésion athéromato-calcaire des vaisseaux (Peter).

En conséquence, j'énonce cette proposition primordiale : la cataracte est un résultat de mal-nutrition ; on l'observe au maximum chez les vieillards et comme un fait de sénilité; elle est alors comparable à toutes les lésions épithéliales que l'on observe dans la vieillesse (canitie de la chevelure, dégénérescence athé-

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c'est la présence d'un corps étranger, le sucre, qui détermine les troubles constatés par nous du côté de la peau: le prurigo, l'érythème, l'urticaire et le sphacèle. Si le sucre était coloré comme l'est la bile, il trahirait sa présence dans la peau par une coloration spéciale du tissu imprégné, et le glycohémique aurait sa couleur à lui, comme l'a le cholémique.

Ainsi, départ et d'autre, corps étranger infiltré dans les mailles de la peau, et de part et d'autre, perturbation spéciale de la vitalité de cette membrane.

Ce n'est pas par hasard qu'à soixante-deux ans notre malade du n° 21, qui n'avait jamais rien éprouvé de semblable, est pris de prurigo formicans, et qu'à soixante-quatre ans il présente également, pour la première fois, des poussées d'urticaire; c'est parce qu'il était devenu glycosurique sans le savoir. Aussi, m'inspirant de ces données, ai-je fait aujourd'hui l'expérience que plusieurs d'entre vous ont pu voir. J'ai tracé avec l'ongle, sur la poitrine du malade, des lignes losangiques afin de faire naître ainsi la fameuse tache rouge méningitique ; mais, dépassant le but, vous m'avez vu obtenir, sur les points frottés par mon ongle, l'apparition de véritables traînées d'urticaire. Cette expérience vous donne l'explication de l'urticaire trouvée sur le dos ces jours derniers, et qui s'était sans doute développée pendant la nuit à la suite des mouvements du malade et du frottement de la peau par les plis de sa rude chemise d'hôpital.

Nous retrouvons donc, dans ces cas de glycohémie,, les mêmes

romateuse de la membrane interne du cœur et des vaisseaux, cercle sénile de la cornée — en fait, d'ailleurs, le cristallin est une variété d'épilhéliurm; on meurt longtemps à l'avance et par ses éléments les moins vivants ; la mort partielle précède la mort générale.

La cataracte de la vieillesse doit donc être considérée comme un type, dont toutes les variétés de cataracte ne sont que <1< il dérivéf.

La cataracte diabétique rentre parfaitement dans cette théorie. C'eit enrmv un fait de mal-nutrition; seulement, au lieu d'être dû à une lésion vasculain» et au trouble circulatoire consécutif, il résulte de l'altération même du liquide nourricier.

Quanta la cataracte traumatitjue, elle est duc \ une déchirure des vaisseaux ou de la capsule cristallinienne ; dans tous les cas, c'est encore un résultat des troubles de la nutrition.

Cette théorie me semblo simplifier beaucoup la pathogénie et l'étiologie des cataractes.

perturbations de la peau que dans l'ictère ou cholémie. On a signalé de tout temps, dans le diabète, la perversion de la vitalité de la peau, « qui devient sèche, rugueuse, écailleuse, dit M. Bouchardat, qui se couvre quelquefois d'éruptions de diverse nature (lichen, psoriasis, porrigo, impétigo) ; sa sensibilité devient obtuse ou même s'efface presque entièrement (1) » ; seulement, aucun auteur, que je sache, avant Marchai (de Calvi), n'en a donné l'explication que je soumets en ce moment à votre appréciation.

Je vais plus loin : je dis que cette perversion de la peau, qui produit à un moment donné les taches rouges que j'appellerais volontiers névro-paralytiques, peut également amener une inflammation locale, et cette inflammation la gangrène. C'est ce qu'a si bien vu Marchai (de Calvi), et ce qu'il a vu le premier, quoi qu'on en ait dit. 11 y a cent ans, Cheselden, a-t-on prétendu, aurait signalé les rapports entre la gangrène et le diabète. Or, Cheselden a si bien dit cela, qu'il a dit absolument le contraire; il prétend qu'«un anthrax grave peut déterminer le diabète». Ai-je besoin de vous répéter, avec Marchai (de Calvi), que c'est l'anthrax grave qui peut résulter, dans le diabète, du mauvais état général? De sorte que, comme le fait spirituellement et justement observer Marchai (de Calvi), Cheselden a tout bonnement « vu la chose à l'envers » .

J'ai recherché ce matin devant vous jusqu'où s'étendait la gangrène chez notre malade. Vous avez vu, comme moi, qu'il y avait seulement mortification du derme, des nerfs qui l'animent et des vaisseaux qui le nourrissent, mais que l'os et le périoste sont restés intacts. L'ongle est tombé, mais la surface subjacente est restée parfaitement sensible.

Ainsi, dans le diabète, la peau est malsaine, et malsaine à ce point, que toute lésion qui intéresse les éléments de la peau peut conduire à la gangrène. Aussi trouverez-vous dans le livre de Marchai (de Calvi) des faits analogues à celui que nous avons sous les yeux, des cas, par exemple, où soit une marche forcée, soit un durillon coupé, ont été le point de départ du sphacèle (â).

(1) Monneretet Fleury> Compendi'um de médecine, article Diabète, t. III, p. 34.

(2) Marchai (de Calvi), Recherches sur les accidents diabétiques, Paris, 18G4.

LA GLYCOHEMIE ET LE SPHACELE. 801

Dans son exposition générale du sujet, Marchai (de Calvi) signale un certain nombre de faits dans lesquels tout se borne à une eschare gangreneuse qui reste unique et n'est pas suivie d'autres accidents gangreneux ou inflammatoires ; ce sera une eschare au talon, comme dans un cas emprunté à la pratique de Nélaton, ou une eschare du gros orteil, comme chez notre malade du n° 21.

Dans d'autres observations, les eschares sont le commencement d'une série d'accidents gangreneux, divers et successifs; par exemple, dans le fait qui a été l'occasion de la découverte de Marchai (de Calvi), et qui mérite de vous être signalé, il y eut d'abord, et pendant longtemps, des eschares superficielles multiples, puis des ampoules, puis des furoncles, avant que le malade fût atteint de gangrène de tout le petit orteil gauche. Les eschares superficielles débutaient par une démangeaison vive et brûlante sur un petit point de la jambe, qui offrait une couleur rouge vif ; le malade se grattait, un peu de sang sortait ; alors cessait la démangeaison. Mais déjà Teschare était formée; puis celle-ci se détachait, laissant à sa place une petite dépression. D'autres fois survenaient, à la face plantaire des orteils, des ampoules contenant une sérosité louche (comme chez notre malade du n° 21); c'est par une de ces ampoules que débuta le sphacèle du petit orteil. Et cela dura de la sorte pendant six ans. Puis le diabète ainsi que l'origine diabétique des accidents ayant été reconnus par Marchai (de Calvi), et un traitement approprié mis en œuvre, les parties sphacélées se détachèrent, une notable amélioration se manifesta, et les accidents gangreneux cessèrent. Cela dura plusieurs mois ; mais, à la suite de préoccupations pécuniaires très graves, le pied gauche fut repris d'inllammation , et presque immédiatement de gangrène; et le malade succomba au milieu de symptômes ataxo-adynamiques. La proportion du sucre dans l'urine avait été jusqu'à 95 grammes par litre, et n'était jamais tombée au-dessous de 8 à 10 grammes, même dans l'état de mieux-ôtre.

Ainsi encore, dans un cas observé par M. Gimellc, le travail de la nécrose commence par un point très circonscrit de la peau, lequel est le siège d'une vive douleur \ une vésicule s'en-

peter. — Clin, méd. 3e edit. n. — >l

suit, qui s'ulcère, et le sphacèle s'étend au loin sur la peau. Plus tard, une douleur se fait sentir au niveau d'un cor; on coupe celui-ci ; du sang s'écoule, les tissus mous se sphacèlent, puis les os de l'orteil se détachent, et en trois mois tout le pied est envahi par le travail de mortification, qui détruit les tissus perpendiculairement d'une manière aussi égale qu'irrésistible. C'est alors qu'un dévoiement excessif survient, qui enlève le malade en trois jours.

D'autres fois, la plaque ou les plaques gangreneuses se dessinent sur un fond de phlegmon diffus ou ù'énjsipèle phlegmoneux.

Chez d'autres malades, les accidents gangreneux sont des furoncles ou des plaques gangreneuses d'aspect furonculeux.

Généralement, dit Marchai (de Galvi), l'eschare ne s'étend pas ; mais il y a une variété d'eschare progressive ou envahissante, qui laisse à sa place un ulcère toujours et nécessairement envahissant.

Les eschares diabétiques laissent des cicatrices d'un rouge violacé ou livide. Les petites eschares superficielles n'ont aucune gravité par elles-mêmes, comme chez notre malade du n° 21 ; elles n'en ont pas plus que les furoncles ; mais, comme eux aussi, ajoute Marchai (de Calvi), elles ont une signification grave, en ce qu'elles présagent d'autres accidents nécessairement de môme nature, mais bien plus redoutables.

Sous la peau est le tissu cellulaire ; et celui-ci, comme la peau, peut se sphacéler par le fait de la glycohémie ; il en résulte des furoncles ou des anthrax.

Les furoncles commencent souvent la série des accidents gangreneux. Cependant ils peuvent survenir tardivement après d'autres accidents plus graves ; dans un cas de M. Dionis, cité par Marchai (de Calvi), trois furoncles se formèrent, l'un à l'aine, les deux autres au périnée, lorsque déjà des nécroses, l'exfoliation du tendon d'Achille et l'élimination de l'aponévrose plantaire sphacélée avaient eu lieu. Les furoncles peuvent s'accompagner de gangrène de la peau à leur sommet; alors ils sont doublement gangreneux.

Les furoncles dans le diabète, dît encore Marchai (de Calvi), se manifestent parfois, comme d'ailleurs dans la diathèse urique,