LA VIE ET L HEMATOPOIESE

ne sais quoi qui l'anime (appelons-le de son vieux nom : Y âme); D'où il suit encore :

1° Que la déviation de la nutrition et la tuberculisation consécutive peuvent survenir par alimentation insuffisante ou inaniiiation, et que cette inanitiation peut se faire soit par les voies digestioes, soit par les voies aériennes (1) ;

2° Que l'absence ou le défaut de lumière, de calorique, d'électricité peuvent contribuer au développement de la tuberculisation ;

3° Que l'hygiène dépravée du corps, L'absence d'exercice, par exemple, à laquelle s'ajoutent les causes dont je viens de parler (défaut d'insolation, obscurité habituelle), peut provoquer la production des tubercules;

4° Que l'hygiène dépravée de l'âme (chagrins, pensées tristes volontaires, terreurs religieuses, etc.) entraîne les mêmes méfaits matériels.

Voilà pour la tuberculisation qu'on dît accidentelle ou acquise ; nous verrons plus tard ce qu'il en est de la tuberculisation constitutionnelle ou héréditaire.

Parlons d'abord de ce qui est le plus évident.

Voyez-vous, la fonction suprême de l'animalité est Y/tématopoièse. « Faire et défaire des globules de sang, » tel est le but inconscient de notre vie physique; c'est à fabriquer, perfectionner et utiliser des hématies que concourent l'appareil digestif, qui chymifie, chylifie, absorbe et assimile, — l'appareil respiratoire, qui oxyde les globules (c'est l'hématose),— l'appareil circulatoire enlin, qui, d'une part, apporte à tous les organes les éléments de leur nutrition et, d'autre part, apporte aux poumons les hématies à réparer. Maintenant, que l'hématopoièse soit viciée par insuffisance digestive ou respiratoire, et voilà la tuberculisation devenue possible.

Or, la digestion peut être troublée en elle-même ou ne s'exercer plus que sur des matériaux de quantité ou de qualité insuffisante ; d'où, de ce côté déjà, deux modes différents d'appauvrissement de L'organisme. De même pour la respiration : il peut y avoir

(i) J'enUiKÎB Y inanitiation (dont l'inanition eal la conséquence) au sens où l'avait entendue Uiossat, mais en généralisant plus enoore son idée et en l'appliquant .:> la respiration, comme il l'avall fail d« la seule digestion,

trouble de l'hématose, soit parce que les organes qui y travaillent sont altérés, soit parce que l'air qu'ils mettent en œuvre est de mauvaise qualité. — Voilà pourquoi, soit dit en passant, dans la grande querelle qui les divisa, Laennec et Broussais avaient tort et raison tous les deux : celui-ci disant que l'inflammation chronique des voies respiratoires peut causer la phthisie pulmonaire; celui-là objectant, en anatomiste consommé qu'il était, que rien n'était plus faux, attendu que la bronchite chronique siégeait de préférence aux bases, tandis que les tubercules naissaient d'abord aux sommets des poumons. Néanmoins, la bronchite chronique peut causer la tuberculisation non pas loco dolenti, mais indirectement, par les troubles persistants de l'hématose qu'elle entraîne et la déchéance de l'organisme qui en résulte (I).

Revenons à Yinanitiation par les voies digestives.

Il est bien évident que, pour être utilisés par l'estomac, il faut que les aliments y pénètrent, et que, s'il y a obstacle à cette pénétration, ce sera une première cause d'iuanitiation. Le fait est réalisé dans le rétrécissement de V œsophage; et cette inanitiation, de cause toute mécanique, peut être suivie de la tuberculisation pulmonaire, de la façon la plus simple comme la plus matérielle : difficulté croissante, puis impossibilité physique de l'ingestion des aliments; inanitiation progressive; dépérissement proportionnel; tuberculisation pulmonaire.

Chose surprenante! les auteurs qui se sont occupés du rétrécissement de l'œsophage ont mentionné (quand ils ont examiné les poumons) la coïncidence fréquente de la tuberculisation de ces organes, mais en passant, et sans paraître soupçonner le rapport de causalité que je vous signale.

Eh bien, c'est un fait sur lequel mon attention fut fortement appelée dès ma première année d'internat : dans le service de Gerdy, j'eus l'occasion d'observer un homme de vingt-huit ans, atteint de rétrécissement cicatriciel de l'œsophage; ce malade était de plus tuberculeux, et voici comment il l'était devenu.

(1) Voir, plus loin, leçons XXXIX {Tuberculisation consécutive aux bronchites) et XLI (Tuberculisation consécutive à la rougeole et à la grippe).

RETRECISSEMENT DE L OESOPHAGE ET TUBERCULISATION. 17

Doué de passions ardentes que ne maîtrisait pas suffisamment sa raison, cet homme, dans un accès de désespoir amoureux, résolut de se mettre à mort. Pour atteindre ce beau résultat, il tenta d'avaler, le 31 mars 1854, un verre d'acide sulfurique ; mais la violence de l'agent corrosif arrêta la main du suicide, et il n'ingéra qu'une faible portion de la liqueur, laquelle fut d'ailleurs presque aussitôt rejetée par des vomissements énergiques et répétés. Si faible cependant que fût la quantité d'acide introduite dans l'œsophage et l'estomac, elle suffit pour y déterminer la production d'accidents suraigus d'œsophagite et de gastrite, qui ne furent calmés qu'au bout d'un mois, à l'aide d'un traitement bien dirigé. Mais si le pauvre homme guérit de ses brûlures viscérales, il lui resta ce qui reste après la brûlure, c'est-à-dire des cicatrices, avec rétraction ultérieure du tissu inodulaire ; c'est-à-dire finalement un rétrécissement de jour en jour plus considérable de l'œsophage. De telle sorte que peu à peu le malade en fut réduit à ne pouvoir plus avaler que des bouillons et des bouillies. C'est pour ces accidents qu'il entra, le 1er septembre de la même année, à l'hôpital de la Charité, six mois après sa tentative d'empoisonnement.

Or, voici que cet homme, jusque-là bien portant, qui n'avait jamais toussé, se mit, quatre à cinq mois après son accident, à tousser et à dépérir. Si bien qu'à 1 époque où je le vis, alors que j'entrai dans le service, en janvier 1855, c'est-à-dire neuf mois après le début de ses accidents, il était franchement tuberculeux non seulement par les poumons, mais par les intestins ; car, indépendamment de l'expectoration abondante fournie par ses cavernes pulmonaires, il avait de la diarrhée résultait de ses ulcérations intestinales. Sa faiblesse était excessive, ainsi que sa maigreur : c'était plus qu'un tuberculeux, c'était bien le phthisique le plus complel que Ton pût voir. Enfin il mourul le '28 février 1855, onze mois après sa tentative de suicide, (rime périto nite par perforation tuberculeuse. Ainsi, moins de cinq mois après l'atteinte profonde et toute matérielle portée à s. m alimentation, cet homme présentai! les premiers symptômes de la tuberculisation à laquelle il succombait six mois plus tard. A l'autopsie, je trouvai les poumons creusés de cavernes à leur

h. — Clin. méd. 8« édit, n. — S

sommet et farcis de granulations naissantes dans le reste de leur étendue. Il y avait de nombreuses ulcérations tuberculeuses dans les intestins; l'une d'elles, s'étant perforée, avait déterminé une péritonite suraiguë qui s'était ajoutée à celle qu'avaient déjà causée d'assez nombreuses granulations péritonéales, de date peu reculée. Cet homme, accidentellement tuberculeux, l'était par tous les bouts. Quant aux lésions de l'œsophage, en voici les détails : l'œsophage, dans ses six premiers centimètres, est de couleur normale à l'extérieur, ardoisée dans le reste de son étendue. Induration annulaire à la jonction de ces parties diversement colorées, sentie par le doigt au niveau de la première vertèbre dorsale. Incisé, l'œsophage présente une muqueuse pâle, épaissie dans les six premiers centimètres. On constate un rétrécissement fibreux modulaire d'un diamètre de 3 millimètres environ, et dans la longueur de 4 millimètres au-dessous de ce rétrécissement annulaire se voient des brides cicatricielles qui cloisonnent le canal. Au-dessous de ces parties rétrécies, la muqueuse est détruite dans 6 ou 7 centimètres d'étendue ; quelques îlots de muqueuse à consistance fibreuse persistent seuls. Plus bas enfin la muqueuse amincie est ulcérée par places ; çà et là des taches ecchymotiques et des indices de ramollissement. Ulcération et minceur extrême au voisinage du cardia ; épaississement de la muqueuse œsophagienne ; glandules œsophagiennes hypertrophiées, indurées et semblables à des tubercules dans toute la partie où la muqueuse de l'œsophage était ulcérée. Muqueuse gastrique normale (I).

Vivement frappé par ce fait si expressif, je me promis bien d'examiner avec attention les poumons de ceux que je rencontrerais atteints de rétrécissement de l'œsophage, comme aussi de ceux dont la nutrition était troublée par une lésion de l'estomac ; vous allez voir que mes recherches dans ce sens ne devaient pas être infructueuses.

Voici d'abord un fait assez analogue à celui que je viens de vous rapporter. Le 4 juillet 1868, entrait à l'hôpital de la Pitié, salle Saint-Raphaël, n° 26, un homme de trente et un ans qui,

(I) (!es pièces mit été présenter, en 1888 à. la Société anntomique,

RÉTRÉCISSEMENT DE i/oESOPHAGE ET TUBERCULISÀTION. 19

le 26 mai de l'année précédente, avait avalé par mégarde et tout d'un trait une chope pleine d'eau seconde, croyant boire de la bière. Aussitôt après il ressentit une douleur très vive à la gorge et à l'épigastre, puis vomit du sang sous forme de caillots noirs. Dans les deux ou trois jours qui suivirent, il ne put prendre aucun aliment solide ou liquide sans le vomir immédiatement ; peu à peu cependant les boissons, puis plus tard les aliments solidespurent passer; un mois aprèsl'accident, l'haleine prendune odeur repoussante et le malade recommence à vomir tout ce qu'il essaye d'ingérer. 11 dit en outre avoir vomi « de l'humeur verdâtre d'une odeur infecte et en assez grande quantité. » Il était pris de quintes de toux et rendait la valeur d'un verre environ d'un mélange de cette humeur et des boissons qu'il prenait. Ces choses durèrent jusqu'au 20 octobre 1867, jour où il entra dans le service de M. Verneuil : on pratiqua le cathétérisme de l'œsophage, et au bout de huit jouis le malade pouvait manger; après six mois de séjour dans le service, il sortit avec une bougie à olive qu'il s'introduisait fort bien lui-môme ; seulement, s'il négligeait le cathétérisme pendant un seul jour, le passage des aliments devenait plus difficile.

Or, depuis l'accident, qui datait de treize mois à l'époque où je vis ce malade, il avait beaucoup maigri, ce qui se comprendrait par le seul fait du trouble apporté à l'alimentation ; mais, de plus, cet homme qui n'avait jamais toussé jusqu'alors et n'était pas sujet aux rhumes, avait commencé à tousser quelque temps après son accident. La toux est due en partie à la lésion de L'œsophage, car il survient des quintes toutes les fois que le malade mange, comme aussi quelquefois la nuit, quand il est resté quelques parcelles alimentaires qui n'ont pas franchi le rétrécissement : il les vomit alors; mais la toux reconnaît encore une autre origine, car, indépendamment de ces quintes «lues à une action réflexe ayant son origine dans le contact des aliments avec un œsophage malade toujours une affaire de pneumogastrique)! indépendamment, dis-je, de ces quintes, il a une toux pour ainsi dire régulière qui ae produit en dehors (le l'ingestion des aliments. En même temps que la toux, il éprouve de temps à autre des point- (le côté bous l'épaule gauche: ci je constate, le 29 oc-

tobre 1868, alors que je prends possession du service, de la matité dans les fosses sous-épineuses ; je perçois de plus, aux mêmes points, de la respiration saccadée avec froissement pleurétique,mais sans véritables craquements (1).

Je ne doute pas que cet homme ne soit en pleine évolution tuberculeuse; seulement chez lui la tuberculisation pulmonaire ne fait que commencer. Vous remarquerez même qu'elle a mis un assez longtemps à se produire; mais vous remarquerez également que cet homme n'était pas dans les fâcheuses conditions de mon premier malade, qui ne pouvait presque rien ingérer; tandis qu'au contraire celui-ci (grâce sans doute à la moindre étroitesse du rétrécissement, qui cédait en partie chaque jour au cathétérisme) souffrait pour se nourrir, mais enfin se nourrissait encore. Et cependant, dix-sept mois après l'ingestion de l'agent caustique, je perçois les signes d'une tuberculisation pulmonaire initiale et néanmoins évidente, que je découvre parce que je la cherche.

En résumé, nous avons dans ce cas un trouble des fonctions digestives, une atteinte portée à la nutrition, de l'émaciation consécutive et finalement la tuberculisation pulmonaire.

Yoici maintenant un cas fait pour vous convaincre bien autrement encore, observé dans le même service, à deux périodes différentes de la maladie, et où l'on voit la tuberculisation pulmonaire, qui n'existait point à la première de ces périodes, se révéler à la seconde par les signes les plus éclatants.

Le 27 septembre 1 868, un homme de cinquante-six ans, carrier, entrait pour la seconde fois à l'hôpital de la Pitié, salle Saint-Raphaël.

Quatre ans auparavant, cet homme éprouva les premiers symptômes d'un rétrécissement de l'œsophage; il ne ressentait pas de douleurs, mais s'apercevait que les aliments solides passaient mal et semblaient s'arrêter à la partie inférieure du cou. Il ne les rendait pas, toutefois, mais il était obligé de faire des efforts pour en achever la déglutition. Au bout de dix-huit mois, il entra pour la première fois à l'hôpital; le passage des aliments

(I) Observation recueillie par M. Reverdin.

était devenu alors de plus en plus difficile ; cependant, pourvu qu'il opérât convenablement la mastication, il pouvait encore manger ses quatre portions. On fit le cathétérisme avec des bougies à olive, non sans peine.

Un an plus tard, il commença à rendre une assez grande quantité de mucus assez semblable à de la salive, qui paraissait s'accumuler, dans l'intervalle des repas, au-dessus du rétrécissement. Peu à peu le passage devint si étroit, que les parcelles d'aliments même les plus ténues s'arrêtaient, et qu'il était obligé ou de les rejeter, ou de les faire revenir dans sa bouche, ou de se comprimer avec la main la base du cou. Du reste, il ne vomissait pas et n'éprouvait jamais de douleurs. Sous l'influence de l'alimentation insuffisante, l'amaigrissement survint peu à peu, sans que la peau prît la teinte cancéreuse.

Voici maintenant pour l'état des voies respiratoires : c'est au mois de mars 4866 qu'il entra pour la première fois dans le service de M. Bernutz non seulement pour son rétrécissement de l'œsophage, mais encore pour une pleurésie du côté gauche. Il resta environ six mois dans ce service, ressentant des points de côté à gauche, quelquefois aussi à droite, et toussant modérément. A cette époque, l'état des sommets étant recherché, avec le soin qu'y sait mettre M. Bernutz, on n'y constate pas les signes de leur tuberculisation. Cet homme sortit du service guéri de sa pleurésie, mais avec une aggravation dans son rétrécissement, malgré tous les essais qu'on avait tentés pour dilater l'œsophage. Le A juillet 1868, il rentrait chez M. Yorneuil pour son rétrécissement, et un mois après il était pris de frissons, de points de côté à droite, d'oppression et de toux. C'était une pleurésie qui se développait, du côté droit cette fois, et qui nécessita son passnge dans le- malles de M. Oulmont. Là on le traita activement par des vésicatoires, et il sortit guéri de sa pleurésie au mois de septembre. Cependant il conservait de l'oppression, et on ne pouvait le sonder en raison des accès de toux «pic ces tentatives provoquaient.

Le 27 septembre 1868, il cuire de nouveau à la Pitié, cl <-'esi alors que je l'observe pour la première fois avec M. Reverdin, interne du service, qui avait déjà eu occasion d'observer cet

22 LES TUBERCULEUX ET LES PHTH1SIQUES.

homme à son premier séjour en 1866 à la Pitié, qui avait pris des notes à son sujet et avait mentionné dans celles-ci l'intégrité des poumons. Eh bien, voici ce que je constatai avec ce jeune médecin si distingué : il n'y a plus trace d'épanchement dans la plèvre droite, mais on entend clans le sommet gauche de nombreux craquements humides. Le malade a beaucoup maigri depuis sa dernière sortie de l'hôpital.

Un nouvel examen de la poitrine, fait le 19 octobre, donne les résultats suivants : matité au sommet gauche en avant et en arrière, surtout prononcée en avant; peu de sonorité aux bases ; le dos est très voûté; à l'auscultation on entend des craquements humides très nombreux au sommet gauche en arrière ; en avant les craquements sont plus forts, mais moins nombreux et mêlés à quelques gros frottement pleurétiques. Le murmure vésiculaire est d'ailleurs très faible dans la totalité du poumon gauche. Dans le poumon droit, quelques craquements très rares au sommet en arrière; au-dessous, inspiration normale. En avant, inspiration soufflante.

Le 21, on essaye vainement le cathétérisme de l'œsophage avec une bougie à olive. Le malade mange peu et il lui faut un très long temps pour faire passer ses aliments ; souvent même il est obligé de les faire revenir dans sa bouche, soit par régurgitation, soit par pression directe et de les mâcher à nouveau. Les liquides ne pénètrent qu'à petites gorgées.

L'absence de douleur locale persiste toujours, et il n'y a pas d'engorgement ganglionnaire de voisinage. L'amaigrissement est considérable. Il y a une toux peu fréquente et des crachats peu abondants.

Le cathétérisme permet de constater que le rétrécissement de l'œsophage siège à la base du cou.

Le 26 octobre, le malade fut pris de douleurs dans les côtés de la poitrine et de gêne de la respiration.

A la suite de ces accidents on perçoit pendant quelques jours des bruits analogues à des frottements en avant à la base droite. Le murmure vésiculaire est très affaibli dans les deux poumons. Le malade ne peut plus manger ; il dépérit, c'est le mot, à vue d'œil. On tente de le soutenir avec des lavements de vin et de

RETRECISSEMENT DE L OESOPHAGE ET TUBERCULISATION. 23

bouillon, et il succombe néanmoins le 3 novembre, à quatre heures après midi.

\ Vingt-quatre heures plus tard, c'est-à-dire le 4 novembre, à quatre heures après midi, l'autopsie est faite par l'interne du service, M.Heverdin, et voici ce que trouve cet habile observateur :

« Les deux poumons adhèrent clans toute leur étendue aux parois de la poitrine, auxquelles ils sont soudés par des fausses membranes organisées, anciennes et épaisses. Le poumon droit est affaissé, mou, et son tissu ne renferme presque pas d'air; on trouve au sommet quelques granulations grises de récente origine. Le poumon gauche présente à son sommet des cavernes nombreuses, mais petites, entourées de tissu pulmonaire dur infiltré de pigment ; on y voit, en outre, des granulations grises assez nombreuses ; le reste du poumon est presque complètement atélectasié.

« Le pharynx étant ouvert, on voit qu'il se dilate à sa partie inférieure de manière à former une sorte de poche qui se prolonge un peu en bas du côté de la colonne vertébrale. Au niveau des deux premiers cerceaux de la trachée, l'œsophage est rétréci de manière à ne laisser passer qu'une petite plume d'oie. 11 ne paraît y avoir aucune altération dans la texture du conduit : pas d'ulcération, pas d'épaississement des tuniques. Le rétrécissement n'occupe qu'une très petite longueur du canal. L'œsophage étant ouvert ensuite dans toute son étendue, on constate que, pas plus au niveau qu'au-dessus ou au-dessous du point rétréci, cet organe ne paraît malade.

« Les organes voisins sont sains (I). »

Ainsi voilà un homme robuste, parfaitement sain de toute part, sauf en un certain point très peu étendu de son œsophage, où se forme un rétrécissement de nature fibreuse; sous l'influence de ce rétrécissement, il esl soumis à une alimentation de jour en jour plus insuffisante, cl deux ans plus tard il commence ;\ éprouver des accidents respiratoires \ ce sont d'abord une pleurésie à marche lente, puis des points de «'nié: c'est, deux ans

(i) Observation recueillie par M. Reverdin; 1rs pièces •>■ I été présenti ■ Lé aaalomique.

24 LES TUBERCULEUX ET LES PHTH1SIQUES.

après, une autre pleurésie; enfin, dans la dernière année de cette altération générale de son organisme, il devient tuberculeux :je dis bien, il devient tuberculeux. Des examens faits dans le cours de trois années, par des médecins très compétents, ayant permis de constater alors l'intégrité de ses poumons, et une nouvelle investigation faite par M. Reverdin (qui avait antérieurement ausculté le malade et n'avait rien trouvé d'anomal dans ses poumons) et par moi au moment où je vois cet homme pour la première fois, nous permet de découvrir sur le vivant les signes de la tuberculisation pulmonaire cjui devait être, comme on vient de le voir, vérifiée par l'autopsie. Maintenant, en admettant même que les cavernes du poumon gauche fussent le résultat de tubercules contemporains de la première pleurésie, comme celle-ci ne se manifesta qu'environ deux ans après les premiers troubles digestifs, il est indéniable qu'il y a au moins succession, sinon corrélation, comme je vous l'enseigne, entre le rétrécissement de l'œsophage et les accidents respiratoires.

A côté de ces faits je veux placer celui du malade qui a succombé, il y a un mois, au n° 2 de notre salle des hommes : ce malade, très intelligent, nous racontaitqu'il s'étaitaperçu, quatre ou cinq mois avant d'entrer dans nos salles, qu'il maigrissait. Six semaines avant son admission à l'hôpital, il avait commencé à vomir, et depuis quinze jours environ il lui était devenu impossible d'ingérer aucun aliment solide. Le diagnostic était dès lors assez facile : il s'agissait évidemment d'un rétrécissement de l'œsophage. Le cathétérisme démontra qu'il siégeait assez bas. Quant à savoir si ce rétrécissement était fibreux ou cancéreux, la marche des accidents donnait à ce sujet de précieux renseignements. Et d'abord il n'y avait pas à songera un rétrécissement cicatriciel : le malade n'avait ingéré nul liquide corrosif ; d'un autre côté, avant d'éprouver aucun trouble fonctionnel, cet homme avait maigri, et ce simple fait nous permettait de conclure à l'existence d'une maladie organique, et, par conséquent, d'un rétrécissement cancéreux de l'œsophage.

Voici quels étaient les signes fonctionnels : le malade avalant le bol alimentaire, préalablement trituré avec soin, le rendait immédiatement non modifié. Il n'arrivait donc pas dans l'esto-

mac ; et cela par suite d'un rétrécissement et d'un spasme provoqué par le rétrécissement (j'ai déjà appelé votre attention sur ce point1) ; le spasme n'était pas douteux ici, puisque cet œsophage, qui laissait passer -la sonde avec quelque précaution de notre part, se refusait à laisser pénétrer un potage.

Quinze jours après son entrée, le malade s'aperçut avec bonheur que les aliments passaient mieux ; je fus loin de partager sa joie. C'est qu'en effet, si les aliments passaient mieux, la chose était due à ce que le rétrécissement était devenu moindre. Maintenant, comment l'était-il devenu ? Évidemment par suite de l'érosion du bourrelet carcinomateux.

Puis, voilà que survint une toux féroce au moment de l'ingestion des aliments. Il n'y avait pas à en douter, une fistule faisait communiquer l'œsophage avec la trachée-artère; le fait était démontré quand on examinait la façon dont s'accomplissait la déglutition : au moment du passage des aliments dans l'œsophage, l'auscultation permettait d'entendre, dans la trachée-artère, un gargouillement des plus sonores comme des plus caractéristiques ; aussitôt une toux violente éclatait, dont les quintes projetaient au loin des parcelles alimentaires.

Le pauvre homme vécut ainsi huit jours, pendant lesquels nous pûmes constater le développement d'une bronchite en quelque sorte traumatique, due à l'introduction des aliments dans les voies de l'air, et à l'irritation toute locale qui en résultait.

A l'autopsie, on trouvait tout ce qui avait été diagnostiqué pendant la vie : un cancer de l'œsophage, s'étendant du voisinage du cardia à la partie moyenne du conduit, et rétrécissant celui-ci à sa partie inférieure; une vaste ulcération intéressant à la fois l'œsophage et la portion membraneuse de la trachée, d'où la production d'une fistule œsophàgo -trachéale ; une bronchite généralisée; et, de plus, ce que j'avais soupçonne pendant la vie, sans en trouver les indices stéthoscopiques suffisants, ce que je vous avais dit qui pouvait bien exister, ce qui, enfin, me semblait devoir être la conséquence de l'entrave physique apporté»1 à l'alimentation : je veux dire des granulations tuberculeuses au

i Voir, t. I,r, leçon XIV, lei Rétrécissements.

26 LES TUBERCULEUX ET LES PHTH1SIQUES.

sommet de chaque poumon. Et ces granulations, grises, transparentes, étaient des types de granulations de récente origine ; de sorte qu'ici encore se voyait, à la partie supérieure des poumons, le produit et l'expression d'une déchéance générale de l'organisme, due à la fois à ce qu'il y avait une affection cancéreuse et à ce que celle-ci rétrécissait la voie des aliments.

De son côté, Béhier a également constaté la coïncidence possible du cancer de l'œsophage — celle même du cancer de l'estomac — avec la tuberculisation pulmonaire ; et il s'élève justement, à ce sujet, contre la « conception métaphysique de l'antagonisme entre deux états diathésiques. » Il réfute l'opinion qui n'admet pas la possibilité de la complication d'une diathèse par une autre, démontre par les faits cette possibilité, et ajoute (détail assez piquant) qu'un malade à propos duquel un médecin, qu'il ne nomme pas, soutenait la prétendue loi d'antagonisme entre le cancer et le tubercule, offrait précisément, comme Béhier a pu le constater, un cancer de l'estomac et des cavernes pulmonaires tuberculeuses : la vérification histologique de ces deux lésions avait été faite par M. Robin, si compétent en semblable matière (1).

Seulement, Béhier n'aborde pas la question de savoir si l'atteinte portée à la nutrition par la maladie cancéreuse n'a pas déterminé la production de la maladie tuberculeuse ; si, mieux, ce n'est pas la localisation sur un point particulier de la voie que doivent parcourir les aliments, et Y entrave physique qui en résulte à l'introduction de ceux-ci, qui a causé le mal tuberculeux ; et cependant il rapporte lui-même un fait intéressant de tuberculisation pulmonaire et de rétrécissement cicatriciel de l'œsophage ; d'où il suit que ce n'est pas de la coexistence de deux diathèses qu'il s'agit, mais de la coexistence d'un rétrécissement (cancéreux ou non) de l'œsophage et de la tuberculisation des poumons, a J'ai, dit-il, recueilli, à l'hôpital des Enfants malades, l'observation d'un enfant de deux ans qui, trois mois avant sa mort, survenue en juin 1837, avait avalé de lapotasse d'Amérique, tombée en déliquium au contact de l'air, croyant avaler

(1) Béhier, Conférences de clinique médicale, [>. 80. 1864.

du café au lait. Au début, des phénomènes aigus du côté du tube digestif se déclarèrent et furent accompagnés de symptômes cérébraux intenses, mais momentanés. Il survint une dysphagie graduelle, avec soif vive et dévoiement, et, trois mois après l'accident, le malade, très amaigri, succomba par inanition.

« L'œsophage était rétréci dans son tiers inférieur ; à ce niveau, la membrane interne, dure, réticulée, était doublée d'un tissu cellulaire hypertrophié, demi-transparent, tout à fait analogue au tissu lardacé du cancer. Quelques ulcérations existaient dans l'estomac, et quelques plaques rouges à la fin du gros intestin. Les poumons contenaient quelques granulations, et les ganglions bronchiques des tubercules (1). »

Ainsi, inanition graduelle, et, à l'autopsie, on trouve quelques granulations dans les poumons et des tubercules dans les ganglions bronchiques.

Yoici maintenant un cas emprunté à la clinique de mon collègue et ami M. Gallard, d'autant plus intéressant qu'il y a simultanément cancer de l'estomac, cancer de l'œsophage et infiltration tuberculeuse des poumons.

Le malade de M. Gallard éprouve d'abord, pendant un assez long temps, une douleur à la région de l'estomac, des nausées, des vomissements et de la constipation. La diète lactée procura quelque amélioration. Puis, le lait lui-même fut vomi, et les vomissements n'avaient plus lieu, comme autrefois, un certain temps après l'ingestion, mais immédiatement à sa suite, comme par une sorte de régurgitation. La sonde œsophagienne, qu'on es- Baya d'introduire, s'arrêta aussitôt après avoir franchi le pharynx.

Au bout de quelques jours, la maigreur, déjà considérable, avait fait d'effroyables progrès. Tout était rejeté : bouillon, lait, vin, sans que le malade sentit jamais rien pénétrer dans son estomac. «Il étaiten outre fatigué par une toux opiniâtre, incessante, laquelle ne s' accompagnail d'autres signes stéthoscopiques que de rhonchus de bronchite, disséminés dans les deux poumons. »

A l'autopsie, on trouva dans L'estomac, au voisinage du pj l<

I Béhier, lue. cit., p. 6i,

28 LES TUBERCULEUX ET LES PHTH1SIQUES.

une petite tumeur cancéreuse du volume d'une cerise. De plus, l'œsophage étaitrétréci à sapartie supérieure et un peu au-dessous de sa portion moyenne par des masses cancéreuses qui soudaient intimement la trachée-artère à l'œsophage. Les ganglions lymphatiques voisins étaient eux-mêmes tuméfiés et envahis par la matière cancéreuse. Quant aux poumons, ils étaient le siège d'une « infiltration tuberculeuse généralisée (I) ».

Dans ce cas, la pathogénie est pour ainsi dire prise sur le fait : la digestion est troublée d'abord du côté de l'estomac, ainsi que le prouvent la nature et le moment des vomissements, qui sont précédés de douleurs épigastriques, de nausées, et se produisent quelque temps après l'ingestion des aliments ; puis elle est entravée du côté de l'œsophage, comme le montrent la régurgitation des substances alimentaires presque aussitôt après leur ingestion, et la sensation éprouvée par le malade de leur nonpénétration dans l'estomac. Et voici que, un certain temps après cette atteinte'portée à la nutrition, survient, à la suite d'une émaciation considérable, une toux opiniâtre, incessante, avec rhonchus disséminés dans les deux poumons. Le malade succombe, et l'on trouve, indépendamment du cancer de l'estomac, indépendamment du double rétrécissement cancéreux de l'œsophage, non pas des cavernes, non pas même des granulations, mais cette sorte de poussière tuberculeuse que Laennec avait appelée l'infiltration grise. Ainsi, cancer d'abord, tubercule ensuite : évidemment ceci était né de cela.

En résumé, dans quatre cas de rétrécissement de l'œsophage, cicatriciel, libreux ou cancéreux, observés par moi, j'ai trouvé, chaque fois, des tubercules dans les poumons. Et si, ces tubercules, je ne les ai pas laissés passer inaperçus, c'est parce que, éclairé par un premier fait, je les avais cherchés dans les trois autres.

De leur côté, Béhier et M. Gallard ont observé des exemples de cancer de l'œsophage et de tuberculisation pulmonaire simultanée; précédemment, Lebert avait signalé des cas analogues. Cet

(1) Gallard, leçons de clinique médicale, p, 19. 1872.

CANCER ET TUBERCULISATION. 29

auteur en a même été assez vivement impressionné, comme en témoigne le passage significatif suivant : « Un fait, dit-il, nous a extrêmement frappé, c'est la fréquente coïncidence des tubercules pulmonaires avec le cancer de l'œsophage (I). » En effet, voulezvous savoir combien de fois le savant anatomo-pathologiste a rencontré la tuberculisation des poumons chez des sujets morts de cancer de l'œsophage ? Cinq fois sur neuf, c'est-à-dire dans plus de la moitié des cas. Seulement, Lebert s'est arrêté là; il a vu la coïncidence et n'a pas cherché à établir la corrélation causale entre le rétrécissement cancéreux de l'œsophage et la tuberculisation pulmonaire. 11 suffirait, pour le démontrer, de rappeler que le même auteur ne parle pas de cette coïncidence dans son Traité des maladies tuberculeuses.

Pensez-vous maintenant que ce soit parce qu'il y avait cancer de l'œsophage, ou parce que, du fait du cancer, celui-ci était rétréci, que la tuberculisation s'est développée ? Pour résoudre cette autre face du problème, il suffit d'analyser les cas où le cancer affecte des organes dont la lésion ne porte pas une atteinte directe à la nutrition : le cancer du sein, par exemple. Or, on trouve dans le même livre de Lebert, pour 34 cas de cancer de la mamelle, 2 faits seulement de coïncidence de tubercules pulmonaires ; c'est-à-dire que la coïncidence n'existait que dans i/17 des cas, tandis que nous venons de voir que cet auteur l'avait constatée dans plus de la moitié des cas de cancer de l'œsophage (5 fois sur y).

Ce n'est pas tout : le cancer de l'utérus, qui impressionne déjà l'organisme plus que celui du sein (bien que, dans l'un comme dans l'autre cas, il s'agisse d'organes nécessaires seulement à la conservation de l'espèce et non pas à celle de l'individu), le cancer de l'utérus a, 8 fois sur 45 cas, c'est-à-dire dans un peu moins de 1/6 des cas, été accompagné de tubercules pulmonaires récents. Eh bien, nous allons voir à l'instant dans quelles proportions se rencontrent ces mêmes tubercules, au cas d'affection grave de l'estomac, alors que la vie se prolonge suffisamment longtemps.

(I) Lebert, Traité des maladies cancéreuses, p. 445(

Ainsi se pose et se résout négativement la fameuse question de la prétendue loi (F antagonisme entre le tubercule et le cancer ; bien mieux, la loi d'antagonisme des diathèses n'est pas seulement renversée par les faits ; ceux-ci démontreraient, au contraire, qu'une diathèse (si diathèse il y a), le cancer, peut, suivant sa localisation, en appeler une autre, la tuberculose. Nous verrons ultérieurement, d'ailleurs, que cette diathèse n'est pas la seule qui appelle et engendre le tubercule.

Je vous dirai, de plus, et bientôt, dans quels organes comme dans quels tissus se développent de préférence le tubercule et le cancer, et pourquoi ; c'est affaire de vitalité et de fonctionnement spéciaux. Mais, déjà, il est bien évident pour vous, par les faits que je vous cite, qu'il n'y a pas opposition fondamentale entre le tubercule et le cancer, antagonisme de diathèse à diathèse, puisque les manifestations de l'une et de l'autre peuvent coexister chez le même individu; et il est tout aussi évident que ce n'est pas le cancer qui a produit le tubercule, ni celui-ci celui-là ; ce qui résulte des faits et de leur saine interprétation, c'est que l'individu s'est tuberculisé non pas parce que son œsophage était cancéreux, mais parce qu'il était rétréci.

Voyons maintenant ce qu'il peut en être du cancer de l'estomac et de la tuberculisation.

Aux premiers temps de mes études médicales, en 1852, dans le service de Chomel, que dirigeait pendant les vacances son chef de clinique, M. Empis, j'eus l'occasion de faire l'autopsie d'un homme qui avait à la fois un cancer de l'estomac et des tubercules pulmonaires. Vivement frappé de cette coïncidence, chez le même individu, de deux maladies mortelles l'une et l'autre, je demandai à M. Empis, mon premier maître, si le fait était fréquent : « Sinon fréquent, me dit-il, au moins pas absolument rare. ») Nous allons voir ensemble que l'assertion est fondée, qu'il y a non pas seulement coïncidence possible, mais relation causale entre le cancer de l'estomac et la tuberculisation pulmonaire, et, comme pour le rétrécissement de l'œsophage, les raisons de cette causalité.