INANITIATION PAR LES VOIES RESPIRATOIRES

dentelle, la plus simplement a frigore, qui négligée, non traitée, sinon par la « contemplation », produit une déchéance graduelle de l'individu, qui s'affaiblit lentement, mais chaque jour davantage, est pris d'une petite lièvre vespérale et se tuberculise. Que la tuberculisation soit ici consécutive, c'est ce que démontre la simple succession des faits qu'il n'est pas même besoin d'interpréter : il suffit d'en préciser la date d'apparition. Ce n'est pas affaire de logique, mais de chronologie, de noter chez tel individu le début d'une pleurésie simplement inflammatoire à son origine, avec intégrité de ses sommets pulmonaires ; de noter ensuite que la pleurésie produit un vaste épanchement ; l'épanchement, une diminution de la surface d'hématose, et celle-ci, la pâleur par hypoxémie, la diminution de l'appétit par la même cause toute physique, et l'affaiblissement graduel de l'organisme, par cette double raison qu'il y a moindre alimentation par l'air et moindre alimentation par les aliments ; de noter enfin — chose facile — qu'aux sommets pulmonaires, naguère intacts, on entend de la respiration saccadée, puis des craquements secs, bientôt humides, puis toute la série des bruits si connus de la tuberculisation qui progresse ; en même temps que — fait synchrone — le malade se plaint, lui qui n'avait plus de point de côté, d'en ressentir en haut de la poitrine ; lui qui ne toussait plus, de tousser à nouveau ; lui qui n'avait plus de fièvre, d'en avoir de petits accès vers le soir.

Ce sont précisément ces faits que j'ai eu l'occasion d'observer, et d'observer avec vous, qui ont entraîné ma conviction. Mais, avant de vous les rappeler, je veux vous en citer un qui ne laisse prise à aucun doute.

En 1869, alors que je faisais le cours officiel de clinique a l'hôpital de la Pitié, j'eus pendant trois mois dans mon service un malade atteint d'hydatides du poumon droit. Qu'il eût des Invalides, le l'ail était rendu évident par la nature des produits expectorés, lesquels consistaient en des vésicules caractéristiques, ou se retrouvaient au microscope des crochets d'échinocoques ; (|u*il les eûl depuis longtemps, le fait était démontré par cette circonstance qu'il était resté plusieurs mois de l'année précédente à l'hôpital de Lariboisière dan- le service de mon regretté

collègue Xavier Richard, observé avec soin par lui, qui avait porté avant moi le même diagnostic que moi, observé avec non moins d'attention par son interne très distingué, M. Lolliot ; qu'il n'eût alors, en 1868 comme en 1869, que des hydatides et non des tubercules, c'est ce qui résultait de notre triple observation; en effet, Xavier Richard et Lolliot, tout comme moi, avaienl constaté l'intégrité absolue du sommet comme de la totalité du poumon gauche, ainsi que celle du sommet du poumon droit ; nulle part en ces points on ne percevait de bruits morbides ; partout la respiration y était vésiculaire. Au contraire, à la partie moyenne et à la base du poumon droit, on entendait les signes des excavations et de l'induration du parenchyme : souffles à timbres divers, gargouillements, bulles plus ou moins volumineuses, et pecloriloquie çà et là, circonscrite aux points d'où s'étaient évacués les échinocoques.

Au bout de trois mois, il sortit guéri, mais guéri comme on l'est en pareil cas, c'est-à-dire ne crachant plus d'hydatides, mais amputé de près des deux tiers d'un poumon, dont ce qui restait suppurait encore.

Je le perdis de vue ; j'étais cependant destiné à le revoir. Quatre ans plus tard, en 1873, il rentrait dans mon service de l'hôpital Saint-Antoine ; mais comment y rentrait-il ! Il ne rejetait plus seulement quelques rares crachats mucoso-purulents fournis par les excavations qu'avaient laissées à leur suite les échinocoques expulsés, il rejetait en abondance des crachats nummulaires fournis par le poumon gauche, le poumon sain d'autrefois. On y constatait les signes classiques de la tuberculisation avancée : râles caverneux, souffle et matité au sommet ; craquements humides au tiers moyen ; respiration puérile ou supplémentaire à la base, qui était restée la seule partie respirante. En effet, le sommet du poumon droit, dont les deux tiers inférieurs avaient été naguère envahis par les hydatides, était lui-même devenu la proie de l'invasion tuberculeuse ; les craquements humides qui s'y faisaient entendre le démontraient assez.

De crochets d'échinocoques dans les crachats, nulle trace : ceux-ci étaient purulents et tels qu'on les voit dans la tuberculisation pulmonaire.

HYMTIDES DU POUMON ET TUBERCULTSATION. 47

Le malade lui-même était plus que tuberculeux; il avait du phthisique les troubles digestifs, la petite fièvre du soir, les sueurs de la nuit et le dépérissement général. 11 resta quatre mois clans mon service et voulut aller mourir chez lui ; de sorte que je perdis l'occasion de faire une autopsie bien intéressante et de prouver que ses poumons étaient bien réellement tuberculeux. Mais vraiment que pouvaient-ils être? Si, creusés d'hydatides, le malade en aurait rejeté les débris comme autrefois. Si. suppurant par suite d'hydatides nouvelles expulsées comme les premières, il aurait, de 1869 à 1873, rejeté les crachats caractéristiques qu'il connaissait si bien. Or, il n'en avait rien été. Depuis sa sortie de la Pitié, le malade avait continué de tousser et de cracher. La toux et les crachats, au lieu de diminuer, avaient augmenté. Puis il avait éprouvé, de temps à autre, des points de côté à la partie supérieure du poumon gauche et entre les épaules, indices du travail de névrite par pleurésie circonvoisine. Ses forces avaient diminué ; il avait maigri, et c'est ainsi que progressivement il avait uni par présenter tous les signes d'une décadence générale.

Voici maintenant un cas où nous avons pu suivre pas à pas les progrès de l'invasion tuberculeuse, à la suite de Yempyème,

A propos de la pleurésie purulente et de l'opération de l'empyème, je vous ai autrefois (1) longuement parlé de ce pauvre homme qui, après la capitulation de Sedan, passe sur le territoire belge, y est fait prisonnier et transporté au camp de lieverloo dans un wagon à bestiaux ; là il est exposé, pendant plus de dix heures, aux effets d'une pluie battante. Pleurésie aiguë à la suite, absence de traitement, épanchement abondant, dyspnée continue, mais cessation de la fièvre. Dix-huit mois plus tard, en France, aggravation des accidents ; le malade entre dans le service de mon habile collègue M. Guyof, qui le ponctionne : c'est du pus qu'il extrait de la poitrine. II est obligé plus tard de pratiquer l'opération de l'einpyème ; mais le malade, amélioré, ne guérit pas. Il passe des mains de M. Guyot à celles de M. Cadet- Gassicourt, et de celles-ci aux miennes. En me le remettant, mon

(1) Voir, t. I, XX.V leçon, les Pleur étiques.

cher collègue me le donne comme un malade atteint de kyste pleural suppurant, non tuberculeux ; et tel était bien le cas en effet. C'est à droite qu'existait le kyste pleural ; à gauche, la poitrine, percutée et auscultée avec soin par mes collègues et par moi, ne présentait aucun signe de tuberculisation. Je tentai de le guérir par des lavages répétés de la plèvre, que mon interne M. Léon Andral faisait deux fois par jour avec le dévouement le plus attentif; mais j'échouai complètement. Au bout de six semaines de ce traitement, qui avait notablement fatigué le malade, on en revint au lavage avec l'appareil de Potain, et il y eut une amélioration relative. Plusieurs fois par semaine, M. Andral ou moi nous auscultions ce malade, et toujours nous constations l'intégrité du poumon gauche comme celle du moignon pulmonaire droit, dont la pureté respiratoire contrastait si fort avec les bruits perçus du côté du kyste pleural. Il était donc bien évident pour tous que ce malade était un infirme, ayant une sorte d'ulcère incurable de la plèvre, mais qu'il n'était pas tuberculeux.

Les choses étaient ainsi, lorsque, dans les derniers jours du mois de juillet 1873, cet homme, qui allait mieux au point de vue de l'état général depuis le 25 avril qu'on avait cessé les lavages avec injection, fut pris d'un malaise chaque jour plus prononcé : diminution, puis perte de l'appétit; je fus bientôt obligé de recourir à la viande crue pour le nourrir ; toux plus fréquente, provoquant parfois, comme dans le cas de tuberculisation pulmonaire ou de coqueluche, le vomissement des aliments ou de la tisane ; expectoration plus abondante. Tous ces symptômes, qui nous faisaient penser à la tuberculisation des poumons, nous la faisaient avec soin rechercher, de sorte que, le 8 août, M. Andral constatait et me faisait constater, à la partie supérieure droite du thorax (côté de l'empyème), de la matité à la percussion, en avant et en arrière, ainsi que des craquements humides, s'entendant surtout en avant et devenant plus nombreux et plus humides à mesure qu'on rapprochait l'oreille du sommet du poumon ; à gauche, au contraire, on entendait le murmure vésiculaire parfaitement pur ; il n'y avait ni respiration saccadée, ni même sécheresse du bruit respiratoire ; la sonorité était normale au sommet,

EMPYÈME ET TUBERCULISATION. 49

En même temps, il y avait une petite fièvre continue, avec redoublement vespéral, et la maigreur augmentait sensiblement. Il s'écoulait toujours par la plaie une grande quantité de pus, parfois mélangé de sang.

Vers la fin du mois de septembre, les craquements humides se transformèrent en bruits cavernuleux, et du côté gauche, naguère intact, la respiration devint sèche et saccadée ; puis, en octobre, on y entendait des craquements secs et humides. L'anorexie était absolue ; la maigreur s'était changée en marasme, et depuis longtemps telle était la faiblesse, que le malade ne pouvait plus quitter son lit.

C'est dans ces conditions d'épuisement à triple origine : par suppuration, par tuberculisation et par absence d'alimentation, que ce pauvre homme finit par s'éteindre le 31 décembre 1873.

Le 1er janvier 1874, nous faisions son autopsie et nous trouvions, à la partie inférieure et moyenne de la plèvre droite, celle-ci transformée en un kyste à parois épaisses de plusieurs millimètres, ayant la résistance du cuir, rigides, tendues de la paroi costale au diaphragme, incapables de revenir sur ellesmêmes, tapissées d'une membrane ardoisée, ayant l'aspect de la membrane muqueuse de l'intestin chroniquement enflammée, couverte d'un pus verdâtre, et n'ayant aucune tendance ni aucune propriété adhésive ; la largeur de ce kyste était de 19 centimètres, sa hauteur de 12. Au-dessus, le poumon, refoulé, condensé, ardoisé, contenait des tubercules et des granulations dans sa totalité ; le sommet en était creusé d'une caverne assez volumineuse.

Quant au poumon gauche, il était, du haut en bas, farci de granulations miliaires (1).

Cet homme était donc bel et bien tuberculeux. Est-ce en tant que tuberculeux qu'il était pleurétique, ou en tant que pleurétique qu'il était tuberculeux ? Ici les laits me semblent répondre : si jamais il y eut une pleurésie nettement a frt'gore, c'est bien celle-ci; tout y est évidemment accidentel : exposition prolonj & une pluie diluvienne, déperdition de calorique par cette longue

(i) Autoptie rédigée avec l«; concours do M. Berthiot, externe du servioe, prrni. — Clin. méd. 3e édit. 11. — \

50 LES TUBERCULEUX ET LES PHTHISÎQtîES.

immersion dans l'eau, phlegmasie pleurale par ces causes, absence de tout traitement et, par suite, éternisation comme aggravation de la pleurésie ; quoi de plus naturel que de voir dans ce concours de circonstances une maladie tout extrinsèque et qu'il n'était pas besoin d'être tuberculeux au préalable pour contracter ! Au contraire, si l'on suppose la tuberculisation antérieure, il faut admettre que cette tuberculisation s'est dérobée, pendant près de deux ans, à l'investigation successive de plusieurs médecins expérimentés qui la cherchaient avec soin, pour ne se démasquer que vers la fin de l'existence du malade, passant, en ces quelques mois, par toutes les phases séméiotiques de la tuberculisation naissante et de la tuberculisation confirmée.

Nous voyons se tuberculiser actuellement sous nos yeux un autre empyématique dont la maladie pleurale primitive, purement accidentelle, ne peut être rattachée à des tubercules antérieurs.

Au commencement de l'année 1870, cet homme, couché au n° 22 de notre salle, fit une chute violente sur le côté gauche, alors qu'il portait sur le dos une charge considérable. A partir de ce moment, douleurs de côté, quintes de toux, faiblesse générale et amaigrissement. Il « traîne » ainsi pendant deux ans, au bout desquels, la douleur de côté devenant plus violente, la toux plus pénible, les forces et l'appétit moindres, il est contraint à prendre le lit ; c'est alors que, pendant une nuit, après une quinte de toux assez violente, il « vomit» une grande quantité (près d'un litre, dit-il) de pus jaunâtre d'odeur infecte. Le crachement de pus dura deux jours d'une façon continue, à partir desquels le malade se trouva sensiblement soulagé ; mais la faiblesse était si grande qu'il dut encore garder le lit pendant huit mois, toussant toujours, et toujours crachant du pus.

Au bout de ce temps, il se lève enfin, mais ne peut reprendre ses travaux. Il reste ainsi une année, toussant encore, mais ne rejetant plus par la toux que des crachats non purulents. La faiblesse était alors des plus grandes et l'appétit totalement perdu. Une douleur persistante se faisait sentir sur la huitième côte en avant. A ce niveau on apercevait un soulèvement de la côte et des deux espaces intercostaux, avec décollement sur l'étendue de

ËMPYEME ET TUBERCULISATION. 51

3 centimètres carrés et rougeur alentour. Il entre alors, le 4 juin 1873, dans un hôpital, où on lui fait, entre la septième et la huitième côte, une incision qui ne donne issue qu'à une quantité de liquide insignifiante, mais après laquelle on entend un bruit de sifflement causé par l'introduction de l'air dans la cavité de la plèvre. Il n'y a nul soulagement par le fait de cette opération. Deux mois plus tard un peu de pus s'écoule par l'ouverture, qui se cicatrise au bout de six mois.

Six semaines après la cicatrisation, le malade, étant toujours très faible, souffrant toujours de son côté, peut-être plus même que par le passé, a un accès de toux plus violent que d'habitude, à la suite duquel la cicatrice se rompt et donne issue à un flot de pus épais, jaunâtre, crémeux. Le lendemain 10 mars 187-4, le malade entre dans le service de M. Duplay à l'hôpital Saint- Antoine, toussant et crachant du pus. Ce liquide s'écoulait également par l'orifice fistuleuxde la paroi thoracique; mais, comme cet orifice était trop étroit, M. Duplay le dilate avec une tige de laminaire ; au bout de vingt-quatre heures, le pus sort plus facilement et plus abondamment, au grand soulagement du malade.

Cependant, comme la source du pus semblait intarissable, et que l'affection était décidément plus médicale que chirurgicale, le malade passe dans mon service en septembre 1874. Je constate l'existence d'une pleurésie purulente enkystée, avec fistule pleuro-bronchique et pleuro-cutanée. Les sommets pulmonaires sont intacts et ne présentent aucun signe de tuberculisation ; la respiration n'y est pas saccadée. Le kyste pleural occupe le tiers inférieur de la poitrine à gauche; au-dessus, la respiration s'entend, intense, mais pure. Le malade est excessivement maigre et ses ongles sont hippocratiques au plus haut degré.

Je prie M. Duplay d'agrandir la plaie thoracique avec le bistouri. Il fait une incision de 3 centimètres, et j'introduis dans la plaie, en haut et en arrière, une sonde à demeure. A dater de ce moment le malade lait lui-même trois fois par jour des lavages avec de feau alcoolisée au centième, à l'aide du siphon laveur de Potain.

us l'influence de cette libre sortie du pus par la plaie tliora- DlqUO, la iislule pleuro-bronchique s'est peu à peu cicatrisée. <le

sorte qu'au bout de deux mois l'expectoration purulente a cessé. Cependant, malgré les lavages, la suppuration n'a pas discontinué; et il reste évident que la cicatrisation par accollement des parois du kyste pleural ne pourra jamais être obtenue.

En effet, voici deux ans entiers que ce malade est dans notre service et, au 20 mars 1875, il n'est pas plus avancé qu'en mars 1873 : je me trompe, il se tuberculise.

Depuis trois semaines environ il se plaint de souffrir plus que de coutume, en même temps qu'il éprouve du côté droit (celui qui était sain) une douleur qui se porte transversalement d'arrière en avant sous le mamelon gauche ; le maximum d'intensité s'en fait sentir vers l'omoplate droite et entre les épaules. Cette douleur entrave les mouvements respiratoires, et comme c'est par le poumon droit que le malade respire le mieux, il est dans un état dyspnéique assez pénible. Or, voici ce que je constate par une exploration des plus attentives : en avant, la sonorité est normale des deux côtés de la poitrine ; à gauche, la respiration est également normale sous la clavicule, tandis qu'à droite elle est ondulante (ce qui est une variété de la respiration saccadée) ; en arrière, matité prononcée dans la fosse sus-épineuse droite et dans la partie supérieure de la fosse sous-épineuse ; souffle intense à la partie interne de la fosse sus-épineuse et de la fosse sous-épineuse, se prolongeant en s'atténuant un peu jusque vers la partie externe de l'épine de l'omoplate; inspiration saccadée en deux temps et quelques craquements secs avec frottements pleuraux dans la fosse sus-épineuse ; respiration normale dans le reste des poumons.

Aces signes physiques s'ajoutent des symptômes rationnels ; le malade a perdu de son appétit, il ne peut plus se nourrir que de lait et de viande crue ; il a le soir une petite fièvre caractérisée par une sensation de chaleur sèche; enfin il a maigri plus encore.

Dix jours plus tard, le 30 mars, voici ce que nous trouvons : à droite et en arrière, respiration soufflante et saccadée (inspiration se faisant en trois temps) le long du bord spinal de l'omoplate, avec le même souffle, les mêmes craquements secs et les mêmes frottements pleuraux; à gauche, où dix jours auparavant

EMPYÈME ET TUBERCULISATION. 53

nous n'avions rien entendu que de normal, il y a des froissements pleuraux dans la fosse sus-épineuse. C'est à-dire, en d'autres termes, que ce malade a maintenant des tubercules à ses deux sommets pulmonaires, et que c'est chez nous qu'il s'est lentement tuberculisé.

Je dis « chez nous », c'est-à-dire à l'hôpital; « à l'hôpital », c'est-à-dire dans ce milieu malsain où l'air est aussi mauvais que les aliments mal préparés ; de sorte que cet homme, auquel étaient nécessaires un air d'autant plus pur que sa surface d'hématose étai t rétrécie davantage, et des aliments d'autant mieux choisis que ses pertes quotidiennes par suppuration étaient plus abondantes, se trouvait dans des conditions doublement défavorables. La cause adjuvante à la tuberculisation par inanitiation respiratoire a été ici le séjour à l'hôpital, ou la misère. Que mes collègues d'hôpital fassent appel à leurs souvenirs, et ils se rappelleront avoir observé semblables cas; tandis qu'au contraire, à la ville — j'entends dans des conditions suffisamment fortunées — les malades peuvent résister un plus long temps — je ne dis pas toujours — à la tuberculisation par inanitiation respiratoire à la suite de pleurésie purulente etd'empyème.

Vous avez pu observer qu'un certain nombre de malades font dater leur affection tuberculeuse d'un « chaud et froid, » d'un « rhume négligé »; — pour être naïvement exprimé, le fait n'en est pas moins vrai dans la plupart des cas : c'est par une phlegmasie des voies respiratoires qu'a commencé l'état morbide ; c'esl par la tuberculisation qu'il s'est terminé.

Ainsi les bronchites aiguës répétées et la bronchite chronique conduisent à la tuberculisation pulmonaire, voilàqui est connu: Bayle, llroussais, Louis, Stokes, etc., Font bien su voir. Mais il ne faut pas le comprendre au sens broussaisien ; ce n'est pasen tant qu'inflammation, ni en tant qu'inflammation locale des voies de l'air, que la bronchite provoque la tuberculisation pulmonaire; ce n'esl pas directement, mais très indirectement, cl par inanitiation respiratoire, qu'elle le l'ait; j'espère nous le démontrer.

One lu tuberculisation des poumons puisse suivre une inflammation des bronches, la chose n'esl pas douteuse; et cela, Broussais l'avait mi. mais il l'avait mal interprète. Il ne s'ensuit

fc4 LES TUBERCULEUX ET LES PHTHISIQUES.

nullement en effet que la tuberculisation dérive directement de la phlegmasie locale, ni que le tubercule soit un produit d'inflammation, voire même d'irritation, comme le disait simplement Broussais, ou d'un g processus irritatif », comme le disent, pédantesquement en deux mots au lieu d'un, Virchow et les néobroussaisiens; c'est affaire de débilitation générale ou d'épuisement de l'organisme par entrave à l'hématose.

D'ailleurs, si l'on veut discuter analytiquement la théorie broussaisienne, on n'arrive qu'à des invraisemblances ou à des inconséquences.

En effet, si la phlegmasie des bronches entraînait la tuberculisation par une modification dans le travail morbide allant de la phlogose à la tuberculisation, celle-là engendrant ou préparant celle-ci in situ, il faudrait que le lieu anatomique où se fait le tubercule fut le même que celui où siégeait la phlogose génératrice de ce tubercule. Or, le territoire envahi par le mal est absolument différent : la phlegmasie bronchique siège dans la membrane muqueuse des bronches, le tubercule dans la paroi de l'alvéole pulmonaire ; et les vaisseaux, la texture, la nutrition comme les fonctions sont absolument distincts ici et là. De sorte que tout devient incompréhensible dans l'hypothèse de Broussais et des néo-broussaisiens ; s'il y avait transformation du travail morbide primitif, qui d'inflammatoire deviendrait tuberculeux, ce serait la tuberculisation de la membrane muqueuse des bronches qui se produirait ; s'il y avait propagation du mal primitif des bronches aux alvéoles, ce serait l'inflammation de ceux-ci et non la tuberculisation qui y serait réalisée.

D'où il suit qu'il faut admettre que, du territoire bronchique, l'inflammation évoque (par je ne sais quelle mystérieuse influence) sur le territoire alvéolaire, sain jusque-là, non pas un travail morbide identique, mais un travail morbide différent, la tuberculisation !

D'ailleurs, comment comprendre, dans la théorie^ broussaisienne, la présence simultanée, chez quelques-uns de ces malades devenus tuberculeux de leurs poumons pour avoir été bronchitiques, comment comprendre, dis-je, la présence simultanée de tubercules sur la plèvre et surtout dans les intestins! Force est

BRONCHITE ET TUBERCUL1SATION. 55

bien, pour eux, d'invoquer une altération générale de l'organisme; ce qui fait qu'on aurait, pour la même bronchite primitive, chez celui-ci une tuberculisation locale des poumons seulement, chez celui-làune tuberculisation locale des poumons, en même temps que la tuberculisation d'autres org&nés, c'est-à-dire une tuberculisation généralisée. Ainsi c'est bien par une action générale sur l'organisme que la bronchite peut produire la tuberculisation, soit des poumons, soit des autres organes. Maintenant, si cette tuberculisation se fait de préférence sur les poumons, c'est que — nous le verrons. bientôt — par leur structure rudimentaireet leur faible vitalité, ils sont les organes les plus aptes à se tuberculiser (I).

C'est dans ce même sens (d'une inanitiation respiratoire par bronchite chronique, intense, iraumatique) qu'il faut comprendre la phlhisie des aiguiseur», des rémouleurs, des tailleurs de meule : la bronchite chronique produite par la respiration des poussières irritantes fait l'inanitiation respiratoire (par rétrécissement inflammatoire des voies bronchiques et diminution de la prise d'air) : l'inanitiation respiratoire fait les tubercules pulmonaires, et les tubercules pulmonaires font la phlhisie. De sorte que ces malheureux ouvriers meurent phthisiques, non pas d'une phlhisie fausse, mais'd'une vraie phlhisie, d'une phthisic tuberculeuse, bien qu'ils n'aient eu au début qu'une bronchite simple, c'est-à-dire n'ayant rien de spécifique (2).

En résumé, la tuberculisation consécutive à la bronchite n'est qu'un cas particulier et purement contingent de la tuberculisa-

(1) Voir, plus loin, leçon XLVI, Quds organes se tuber enlisent.

(2) L'explication que je donne ici se rapproche beaucoup de celle qu'a proposée M. Bouchardat, el je suis très heureux do cette quasi-communauté de vue avec mi Bavant si judicieux : Les poussières dures et insolubles transpoi -

1res avec l'air dans 1rs poumons se fixent bientôt dans les Cellules actives du

poumon et les transforment en cellules inaetives, analogues aux emphysémateuses Si le nombre de ces cellules inactivec s'accroll avec le temps, la respiration deviendra de moins en moins eomplètr, et la consommation «les éléments de caloriflcntion deviendra de moins m moins active, non pas parce qu'ils feront défaut, mais bien parce que l'oxygène, indispensable aui réactions, ne sera pas introduit en quantité suffisante dans l'organisme. » (Bouchardat, Supplémenl à V Annuaire do théraptuNquê pour 1861.] - Au tond, o'osl une autre façon d'envisager l'inanitiation respiratoire.

56 LES TUBERCULEUX ET LES PHTH1SIQUES.

don par inanitiation respiratoire; c'est pour n'avoir pas envisagé le fait dans toule sa généralité compréhensive que Broussais a considéré le tubercule comme un produit de phlegmasie chronique ou d'irritation locale ; que, contradictoirement, Laennec a nié que la bronchite pût engendrer la tuberculisation; et que deux camps se sont ainsi formés, soutenant chacun l'opinion d'un de ces grands hommes, opinion partiellement vraie et partiellement fausse.

* Enfin, c'est encore un cas d'inanitiation par les voies respiratoires que le rétrécissement de l 'artère pulmonaire; attendu que c'est une même chose pour l'organisme que l'air n'arrive pas en quantité suffisante au contact du sang, ou que le sang n'arrive pas en suffisante quantité au contact de l'air : dans l'un comme dans l'autre cas il y a famine par insuffisance d'hématose, et l'organisme insuffisamment nourri d'air peut se tuberculiser. Traube, Lebert et surtout Constantin Paul ont signalé la coïncidence de la tuberculisation des poumons au cas de rétrécissement de l'artère pulmonaire. Constantin Paul, comme Lebert, en a indiqué l'extrême fréquence ; ainsi, sur les vingt-sept cas de rétrécissement de l'artère pulmonaire dont se compose le travail de Constantin Paul, il mentionne seize fois la phthisie consécutive (1). De sorte que ceux qui ne meurent pas prématurément de leur rétrécissement, succombent non pas aux troubles directs de l'hématose, mais à ces troubles indirects, et par phthisie pulmonaire.

Ce qui prouve bien d'ailleurs que le vice de la circulation pulmonaire n'exerce pas une action directe sur la tuberculisation du poumon, qu'il n'y a pas là, comme le croit Lebert, un résultat de l'anémie du poumon, mais qu'il y faut voir, ainsi que je le fais, la manifestation sur les poumons d'un trouble de la nutrition générale, c'est que, dans un cas emprunté à Willigk et cité par Constantin Paul, les deux poumons étaient tuberculeux, bien que la branche droite de l'artère pulmonaire fût seule rétrécie. Or, si la tuberculisation était due à la nutrition insuffisante par anémie locale, le poumon droit seul eût dû être

(1) Const. Paul, Du rétrécissement de l'artère pulmonaire, et particulièrement de la phthisie pulmonaire consécutive, in Mémoires de la Société médicale des hô~ pitaux de Paris, 1871.

BRONCHITE ET TUBERCULISATION. 57

tuberculisé. D'ailleurs, comment expliquer dans ce cas la tuberculisation simultanée du larynx et des intestins?

lïemphysème, Y asthme (qui produit l'emphysème), les maladies du cœur (qui déterminent la congestion passive des bases pulmonaires), toutes ces affections entraînent un amoindrissement de l'hématose et cependant sont en général considérées comme antagonistes de la tuberculisation. 11 y a même, de cette immunité pour les tubercules, une raison toute matérielle, qui est, nous le verrons plus longuement bientôt, la mise en action nécessaire, habituelle et vigoureuse des sommets pulmonaires; mais cette immunité n'a rien d'absolu. C'est une affaire de compensation. Or, il arrive un moment où la respiration énergique des sommets ne compense pas la respiration insuffisante ou nulle des bases, et où l'hématose entre en déficit : alors commence l'inanitialion respiratoire ; si alors aussi à cette cause de débilité générale et intime s'en ajoutent d'autres, telles que l'inanitiation par nourriture insuffisante ou malsaine, les excès de fatigue ou de plaisir, etc., voilà la tuberculisation réalisée.

C'est ce que nous observons souvent dans nos salles d'hôpital, chez les emphysémateux pauvres et surmenés; c'est ce que M. Noël Guéneau de Mussy a constaté chez certains asthmatiques; c'est ce que je vous ferai voir chez quelques cardiopathes.

Pour les asthmatiques, M. G. de Mussy fait observer que souvent les antécédents héréditaires expliquent cette coïncidence; que, par exemple, le prie est goutteux et asthmatique et la mère tuberculeuse: ou bien que ce sera l'inverse. Le plus fréquemment, dit-il, « c'est l'asthme qui ouvre la scène », c'est-à-dire qui commence l'inanitiation respiratoire. La tuberculisation pulmonaire ne se montre que beaucoup plus tard, « et l'on peut, dans bien des cas, ajoute excellemment M. G. de Mussy, déterminer les conditions qui en ont favorisé le développement : les grossesses répétées, l'allaitement prolongé ou inopportun, l'âge critique, les souffrances morales, les fatigues excessives, les maladies qui laissent après elles une grande débilitation, toutes les circonstances qui dépriment profondément les forces de l'organisme, qui ;inièneul un trouble considérable dans le travail nu-

tritif (1); » c'est-à-dire, en d'autres termes, toutes les causes tuberculisantes auxiliaires s'ajoutant à l'inanitiation respiratoire.

A côté, ou plutôt au-dessus, de ces faits d'inanitiation par la quantité d'air respirable, il y a ceux d'inanitiation par la qualité. Et alors se présentent en foule les infractions insensées de la vie urbaine à l'hygiène respiratoire. Galetas du pauvre ou chambre à coucher du riche, caserne ou collège, prison ou hôpital, atelier ou salle de théâtre, c'est même chose, car tout y est ignorance ou mépris des lois physiologiques. Pour ne parler ici que de la chambre à coucher, quoi de plus absurde en vérité? Celle du pauvre a pour excuse d'être limitée par la pauvreté môme ; mais celle du riche l'est volontairement par l'architecture moderne, l'architecture du trompe-l'œil ; tout s'y fait au rebours du bon sens ; ainsi la partie de l'appartement où l'on vit le moins et le moins longtemps, le salon, est la plus vaste ; tandis que la plus exiguë, celle où l'on vit le plus, est la chambre à coucher. Le cube d'air respirable n'y est pas seulement hors de proportion avec les besoins de l'hématose, mais l'aération y est absolument et volontairement insuffisante. 11 n'y a guère de ventilation, et encore ! que pendant les courts instants où l'on « fait la chambre » ; aussitôt après, fenêtres aux bourrelets impitoyables rigoureusement closes, rideaux soigneusement tirés, stores abaissés pour tamiser la lumière, persiennes fermées pour se défendre contre cet ((insupportable» soleil. Ce qui est tout simplement la « lutte contre la vie », la conspiration de l'étiolement. Eh bien, dans cette chambre aussi savamment disposée pour y élaborer la maladie, la dame du logis se tient toute la journée, y reçoit ses enfants ou ses intimes, c'està-dire y souille tout le long du jour, seule ou en collaboration, l'air destiné à l'hématose. Puis elle y couche, seule ou non ; on y allume la lampe d'albâtre, laquelle va consommer sa part d'un oxygène déjà si peu abondant : on y fait un « bon feu » si le temps est froid, et voici encore la quantité d'oxygène d'autant amoindrie. Or, c'est dans cet air immobilisé, dans cet air où l'on a expiré des flots d'acide carbonique et exhalé toute espèce de choses,

(1) N. Guéneau de Mussy, De V asthme el de la tuberculisalion pulmonaire, in Archives de médecine, 1864, et Clinique médicale, 1874, p. 377.