QUARANTE-TROISIÈME LEÇON

Gomment on se tuberculise (suite). — Vieillesse et tuberculisation. — Caducité organique et tubercule. — Péritonite tuberculeuse chez un vieillard. — Causes d'erreur dans la percussion du foie — Température locale dans la péritonite. — Ages où l'on se tuberculise. — Ce que sont les poitrinaires de plus de cinquante ans. — Les femmes plus souvent tuberculeuses; pourquoi. — Maternité et allaitement, causes possibles de tuberculisation dans les villes. — Ce que vaut la grossesse à une femme tuberculeuse. — Accidents pulmonaires vers le cinquième mois de la grossesse, comme au cas de maladie du cœur, et pour les mêmes raisons.

Messieurs,

On devient tuberculeux à tout âge, — je veux dire que, n'étant pas prédestiné au tubercule par sa méchante origine, on peut néanmoins, contre toute espèce de prévision, malgré l'intégrité primitive et la force de sa constitution, se tuberculiser après de longues années d'une santé parfaite ; à l'inverse alors du tuberculeux par prédestination, chez lequel la tuberculisation apparaît aux premières périodes de la vie, c'est tardivement, à la cinquantaine ou davantage, que le tuberculeux par mésaventure se tuberculisera, et cela par le fait de sa caducité organique, commençante ou confirmée. A preuve notre malade du n°23.

Voici d'abord son observation, prise avec grand soin par le chef de clinique, M. le docteur Choyau.

Cet homme, âgé de soixante ans, robuste, né en province, a longtemps vécu à Paris, sur sa provision de force native ; — c'est donc tard dans la vie qu'il a fléchi, comme vous l'allez voir.

Ainsi, ce malade, peintre en bâtiments, a pendant fort longtemps joui d'une bonne santé ; il n'a jamais eu d'accidents saturnins autres que de légères douleurs abdominales <'i ne s'esl jamais adonné aux boissons alcooliques. Point de syphilis dans ses antécédents. Son père et sa mère sont morts tous deux de mala-

PKTER, — Clin, mtfd, 3° édit. II, — 8

dies dont il ignore le nom, mais l'un de ses frères a succombé à une « maladie de poitrine » de longue durée.

Depuis dix ans (« à la cinquantaine », comme vous voyez), il remarque une disposition très grande à tousser pendant presque tous les hivers.

Mais ce n'est guère qu'au mois de février 1871 que la toux devient plus fréquente et plus tenace. Au mois de mars, des douleurs abdominales régnant plus particulièrement dans la région sous-ombilicale obligent le malade, par leur continuité, à interrompre ses travaux. C'est à la même époque qu'il fut frappé du gonflement de ses malléoles, survenant le soir et après une journée de fatigue.

Cet œdème des malléoles ne tarda pas à envahir toute la jambe, la cuisse et même le scrotum ; ce n'est que consécutivement que le malade, qui est très affirmatif sur ce point, observa une augmentation dans le volume du ventre.

Cette tuméfaction abdominale devint plus marquée chaque jour, sans être accompagnée d'autre trouble digestif qu'une perte d'appétit presque complète dès le début.

En même temps, les désordres thoraciques s'aggravaient, la toux devenait très fréquente et était suivie d'une expectoration de jour en jour plus abondante.

Des désordres généraux ne tardèrent pas à se montrer : amaigrissement, fièvre hectique, sueurs nocturnes profuses.

Ne voyant aucune amélioration dans son état, cet homme se décida à entrer à l'hôpital le 29 août ; l'état était alors le suivant :

Aspect cachectique manifeste ; la peau est sèche, sans élasticité, et dépourvue de tissu adipeux ; la face, notablement amaigrie, offre une coloration jaunâtre, terreuse, sauf au niveau des pommettes. Partout les masses musculaires sont molles, flasques, diminuées de volume. Cet amaigrissement est en partie masqué, aux membres inférieurs, par un gonflement œdémateux considérable, qui n'est pas seulement limité aux jambes et aux cuisses, mais qui s'étend jusqu'au scrotum, aux parois abdominales antérieures et à la région des lombes. — Le tissu cellulaire delà face dorsale des mains semble lui-même légèrement infiltré.

PÉRITONITE TUBERCULEUSE. ns

Le pouls est régulier, égal, vibrant, et bat 108 à 112 fois par minute ; l'artère radiale donne la sensation d'un cordon assez dur et rigide ; - la peau est brûlante, les pommettes fortement colorées.

Le cœur n'offre aucune altération ni dans son volume, ni dans ses valvules ; il mesure avec le plessigraphe 8 centimètres verticalement et 7 transversalement. Les bruits en sont nets clairs et séparés l'un de l'autre par les deux silences habituels! La respiration est fréquente (36 inspirations par minute) et légèrement bruyante. La toux est pénible, fréquente aussi, et suivie d'une expectoration mucoso-purulente très abondante (le malade remplit la moitié d'un crachoir d'hôpital dans les vingtquatre heures). Tout le thorax est douloureux à la pression, et plus particulièrement les sommets, en avant comme en arrière Les espaces intercostaux et les saillies costales sont très manifestes. La percussion permet de constater de la matité dans les fosses sus et sous-épineuses gauches et dans la région sous-claviculaire du môme côté. L'auscultation donne des résultats bien plus significatifs ; on entend du souffle tubaire aux deux sommets du poumon, en avant et en arrière, s'étendant à gauche jusqu au tiers inférieur du poumon, et mélangé à des râles humides, d'autant plus volumineux que l'on approche delà partie supérieure de la poitrine de ce côté.

La voix est bronchophone dans tous les points où l'auscultation a révélé du souffle tubaire, et la toux rend plus manifestes les râles humides que nous avons signalés.

L'appétit est presque nul. La langue est nette. Ni nausées ni vomissements; les garde-robes sont régulières quant a leur nombre et leur consistance.

Le ventre est uniformément augmenté de volume, et il est lanlc de s'assurer, par la palpation et la pression, que cette augmentation de volume est due à la présence d'une asses grande quantité de liquide libre dans la séreuse péritonéaie

Le flot est facile àsentir, et la percussion permet de constater d'une façon non douteuse, le déplacement du liquide d'un côté ù ' Mta de la cavité abdominale. La ligne supérieure de matité représente une courbe a concavité supérieure, dont la partie

médiane arriverait jusqu'à la cicatrice ombilicale. Le foie est loin de déborder les fausses côtes ; son bord supérieur commence au niveau du mamelon et, dans la ligne mamelonnaire, le diamètre vertical de la glande hépatique ne mesure que 8 centimètres. Les urines ne renferment pas d'albumine, sont assez colorées, et laissent déposer un précipité dont l'examen microscopique n'a pas été fait. La rate mesure 7 centimètres verticalement et 6 horizontalement. Le malade n'accuse guère d'autre trouble, du côté du système nerveux, que de l'abattement, de la prostration et une insomnie opiniâtre, qu'il attribue à la toux incessante existant depuis plusieurs mois déjà.

Il n'y a donc aucun doute possible ; ce malade est bien tuberculeux par la poitrine ; c'est un « poitrinaire de soixante ans ». Maintenant, qu'a-t-il donc dans le ventre ? Le premier mouvement serait de dire qu'il a une péritonite tuberculeuse, mais ce n'est pas si simple que cela.

Nous constatons chez son jeune voisin de lit, au n° 22 (lequel est atteint d'une péritonite tuberculeuse classique), un ballonnement modéré du ventre, de la matité irrégulière avec bosselures et masses empâtées, correspondant à des agglomérats d'anses intestinales immobilisées et soudées par des fausses membranes, tuberculeuses elles-mêmes ; enfin l'absence de fluctuation. Or, chez notre vieillard du n° 23, tout est différent : son ventre est surtout étalé vers les portions les plus déclives, de manière à se rapprocher de celui d'un batracien, comme dans l'ascite. D'un autre côté, les parois sont œdématiées, mais sans présenter de veines dilatées comme dans cette affection, surtout lorsque la cirrhose en est l'origine ; enfin la température de cette région est fort élevée ; le fait est sensible à la main, comme il l'est au thermomètre. La température prise sur la région hypogastrique est de 37°, 8, au lieu de 35°, 5, chiffre normal ; c'est-à-dire de 2°, 3 plus élevée qu'à l'état sain. Or, dans l'ascite, mes recherches l'ont démontré (1), la température pariétale de l'abdomen reste aux alentours de 35°, 5 ; donc il y avait phlegmasie locale, et, dans l'espèce, de nature tuberculeuse.

(1) Voir, entre autres. Bulletin de C Académie de médecine, Paris, 1880.