PÉRITONITE TUBERCULEUSE

A la percussion, vous trouvez une zone de sonorité tympanique dans les parties supérieures de l'abdomen, et, au contraire, une zone de matité absolue dans la partie inférieure. Une ligne telle que la déterminerait un plan sécant horizontal, sépare ces deux zones, et cela quelle que soit la position du malade ; c'està-dire que cette ligne varie par rapport aux régions de l'abdomen dans les changements de position, mais qu'elle le coupe toujours en deux zones superposées, la zone mate restant toujours l'inférieure. Vous en conclurez naturellement que cette matité est déterminée par la présence d'un liquide abondant et fluide, et que, par conséquent, il y a ici des phénomènes tout différents de ceux que nous avons observés chez le n° 22.

Mais quel est ce liquide ? et quelle est la raison pathogénique de sa production ?

Or, ce malade est excessivement cachectique, et l'on pourrait croire que de la cachexie résultent l'anasarque et l'œdème. Seulement, je vous ferai observer, en vous rappelant l'exemple de l'homme éminemment cachectique que nous avions au n° 13, qu'en pareil cas l'œdème prédomine sur l'ascite, tandis qu'ici c'est le contraire : l'œdème est peu marqué et l'ascite considérable. D'ailleurs, l'ascite de la cachexie n'est pas douloureuse à ses débuts comme l'a été celle-ci : nous devons donc rejeter l'hypothèse d'une anasarque purement cachectique.

N'y aurait-il pas alors quelque lésion du cœur ? Nous avons ausculté et percuté avec soin ; il n'y a ni bruits de souffle, ni dilatation du cœur ou de l'aorte.

Une autre affection pourrait provoquer simultanément l'hydropisie ascite et l'hydropisie des membres inférieurs : ce serait la maladie de Bright. Nous avons examiné l'urine, elle ne renferme pas de trace d'albumine. Partant, pas d'affection rénale.

Comme l'ascite peut résulter enfin d'une gène mécanique apportée à la circulation intra-portale par la cirrhose du foie, j'ai dû examiner cet organe, et je l'ai trouvé petit, mais je ne m'en suis pas laissé imposer par ce résultat.

Permettez-moi, en effet, de vous mettre en garde contre une erreur possible eu pareil cas ci <\^ vous indiquer ici un point de séméiotique important, mais non décrit : quand il y a dans l'ab-

118 LES TUBERCULEUX ET LES PHTH1SIQUES.

domen une quantité de liquide ou un tympanisme considérable, le foie est naturellement refoulé en haut; fixé qu'il est en arrière par les ligaments triangulaires, il exécute un mouvement de rotation autour d'un axe transversal, mouvement de rotation qui peut atteindre un quart de cercle, et dont le résultat est que la face supérieure du foie se porte en arrière, le bord antérieur se porte en haut (de manière à se dérober sous le diaphragme et les poumons), et enfin la face inférieure se porte en avant. Mais celle-ci est alors masquée par les anses intestinales, et en particulier par le côlon transverse qu'elle a refoulé en avant d'elle dans son mouvement de rotation. De sorte que la masse totale du foie se trouve alors soustraite à notre investigation par la percussion.

Ainsi, la petitesse du foie peut n'être ici qu'apparente. Et d'ailleurs il y a souvent, dans l'ascite par suite de cirrhose, un développement anomal des veines sous-cutanées de l'abdomen. Voici ce qui se passe en pareil cas : M. Sappey et M. Gh. Robin l'ont démontré anatomiquement, et M. Trousseau en a fourni la preuve clinique. Par suite de l'obstacle apporté à la circulation dans le système porte, il y a reflux du sang dans les petites veines du ligament falciforme; « constamment, en effet, l'une d'elles, dit M. Ch. Robin, vient s'ouvrir directement dans le sinus de la veine porte, au niveau même de l'attache du cordon de la veine ombilicale à ce sinus. C'est surtout par cette veine, qui est dépourvue de valvules, que le sang reflue du foie vers l'abdomen, lorsque cet organe, affecté de cirrhose, ne lui offre plus qu'un passage insuffisant. Et comme cette veine communique avec les autres, celles-ci peuvent se développer et devenir variqueuses; puis, de proche en proche, les veines abdominales qui s'anastomosent avec les précédentes, prennent part à cette augmentation de volume, parfois considérable (1).» Ainsi se produit un phénomène caractéristique alors de la cirrhose, et qui manque totalement ici; tandis qu'au contraire, il y a de la douleur, alors que l'ascite cirrhotique est complètement indolente.

Nous écarterons donc l'idée d'une cirrhose, bien que,, nous

(1) Ch. Robin, Bulletin de l'Académie de médecine, t. XXil, p. 944..