PÉRITONITE TUBERCULEUSE

l'avons vu (1), la cirrhose s'accompagne assez souvent de tuberculisation pulmonaire. 11 faut donc chercher autre chose.

Eh bien ! cette autre chose, c'est une péritonite. C'est une péritonite, parce qu'il y a eu de- la douleur au début, et qu'il y en a encore aujourd'hui ; c'est une péritonite, parce que la température locale est augmentée, et que cette augmentation de température ne peut résulter que d'un processus phlegmasique.

Permettez-moi encore de m'arrêter un instant sur ce point de séméiotique, qui n'est pas sans importance.

Le 6 septembre au matin, la température axillaire étant de 38<>,5, celle de la paroi hypogastrique, mise à nu, pendant dix minutes, était de 37°, 8.

Eh bien, cette élévation de la température locale du ventre, de 2°, 3 plus élevée que la normale (alors que la température axillaire n'avait que 1°,5 de surélévation), indique d'une part la phlegmasie du péritoine, comme nous avons vu la plus grande élévation de température de la paroi thoracique d'un côté de la poitrine indiquer la phlegmasie de la plèvre (2); et elle indique, d'autre part, cette élévation locale de la température, qu'il y a là. dans le ventre, un foyer morbide, local, thermogène, dont la température est indépendante de la température générale (3).

Au cas d'épanchement abdominal dénature douteuse, je vous engage donc à rechercher, comme vous me le voyez faire ici, la température de la paroi du ventre : ainsi, dans l'hydropisic ascite, la température de cette paroi n'est pas sensiblement plus haute que la normale (35°, 5), tandis qu'elle l'est s'il s'agit d'un épanchement par inflammation chronique du péritoine. C'est donc cette dernière affection qu'il faut juger qu'a notre malade.

Mais comment se fait-il que cette péritonite, chez un tuberculeux, soit si différente de celle du n°22? Comment se l'ait-il qu'il y ait une telle déviation de la maladie typique, qu'elle se présente chez un malade de cet âge, et avec un liquide si abon-

(1) Voir, plus haut, même volume, leçon XLI, p. 1 oo.

(ï) Voir, I. I, leçon XXX, Recherches sur la température locale de la plèvre au cas de pleurésie.

(3) Voir, plus loin, l. II, leçon LXI, Teinydratures morbides locales dans la luLerculisatioii pulmonaire.

dant? Eh bien, tout simplement parce que c'est là une péritonite de tuberculeux plutôt qu'une péritonite tuberculeuse. Que la présence de quelques granulations ait été le point de départ d'un travail phlegmasique,Ja chose est fort possible ; — mais, néanmoins, il s'agit d'une phlegmasie qui a viré à l'hydropisie, en raison de l'état cachectique du malade.

Ainsi, nous avons vraisemblablement en face de nous des tubercules et de l'hydropisie, au lieu de la péritonite nettement tuberculeuse du n9 22. De la sorte s'explique la différence d'aspect des deux cas : celui du n° 22 est typique par l'âge du malade, les lésions et la marche ; celui du n° 23 est dévié parla double influence de l'âge et de la cachexie. J'ai cru qu'il vous serait utile de fixer clans votre mémoire ce parallèle entre l'état régulier et l'état irrégulier d'une même affection.

a La phthisie survient surtout aux âges de dix-huit à trentecinq ans, o dit Hippocrate en ses Aphorùmes, et il y revient à peu près dans les mêmes termes en ses Prénotions de Vécole de Cos : « L'âge le plus dangereux pour la phthisie est depuis dixhuit jusqu'à trente-cinq ans. » Puberté et virilité, telle est bien en effet la période de la vie où la phthisie se montre le plus fréquente, et les notions hippocratiques sont si bien connues des gens du monde, qu'ils ne croient guère à cette maladie passé cet âge, et que même beaucoup de médecins sont gens du monde sur ce point. Il s'en faut bien qu'il en soit ainsi. Ce qui est vrai, c'est que la période hippocratique de la phthisie est celle de la tuberculisation à laquelle on arrive par prédisposition constitutionnelle ou héréditaire; les débiles, les lymphatiques ou les enfants de tuberculeux sont «poitrinaires» à ces âges, à la première ou à la dernière partie de cette période, suivant l'intensité de la prédisposition et celle des causes auxiliaires. Mais ceux qui étaient nés pour n'être point tuberculeux peuvent le devenir vei*s la cinquantaine, par la lente et continuelle influence des causes tuberculisantes ; ou passé cet âge, dans une vieillesse plus ou moins avancée, et par le fait de la caducité sénile qui est, à elle seule, une cause puissante de tuberculisation. Les médecins d'asiles de la vieillesse le savent bien. Aussi Fuller a-t-il pu dire

sans exagération que « les phthisiques sont presque aussi nombreux à soixante et dix ans qu'à quinze: » si cette proposition paraît inexacte, c'est au point de vue absolu, car, en vérité, on compte plus de poitrinaires de quinze ans que de soixante et dix, parce que dans le chiffre total de la population il y a plus de jeunes que de vieux ; mais la proposition est très fondée au point de vue relatif, c'est-à-dire que, sur 100 individus de soixante et dix ans, il y a presque autant de poitrinaires que sur 100 individus de quinze ans.

Mais parce que ceux qui se tuberculisent tardivement ont su résister longtemps aux causes de tuberculisation (tels, par exemple, les ouvriers de province transplantés à Paris), et cela en raison de leur vigueur primitive ; ces mêmes individus résistent en général davantage, par ce qui leur reste de cette vigueur originelle, aux atteintes de la tuberculisation réalisée; de sorte que, tuberculeux, ils mettent un plus long temps à devenir phthisiques et à en mourir. C'est d'eux que Fonssagrives a dit avec raison, bien qu'en forçant un peu la note : « Passé l'âge de quarante-cinq à cinquante ans, et toutes conditions de vigueur égales du reste, il est à cette époque à peu près indifférent d'être ou de ne pas être phthisique. » C'est dans la pratique de la ville et non dans celle des hôpitaux que vous verrez combien est fondée l'opinion de l'émincnt professeur de Montpellier; mais à la condition d'y introduire quelques correctifs, de dire «tuberculeux)) au lieu de « phthisiques », et d'ajouter : « pourvu que ces tuberculeux-là soient dans de bonnes conditions sociales». Que de gens du monde tuberculeux (mais non phthisiques) vivent indéfiniment, en effet, avec leurs tubercules, et sont tenus seulement pour des « valétudinaires » ou des « personnes délicates » !

Même les malheureux ouvriers de cinquante ans peuvent mettre dix années pour arriver de la tuberculisation à la phthisie, comme vous venez de le voir pour notre malade du n" 23. Ainsi la lenteur de la marche est chose habituelle à la tuberculisation des séniles. Vous pourrez donc observer des faits comme ceux-ci :

En 1863, une dame de cinquante-quatre ans, jusque-là robuste, mais en province, mais fortunée, esl prise à Paris, <>ù clic était

venue s'établir depuis deux ans, à la suite de débâcles financières, est prise, dis-je, d'une affection aiguë des voies respiratoires. Cette maladie, que je considérai d'abord comme une bronchopneumonie à forme bâtarde, en raison delà débilitation du sujet, et dont les manifestations prédominaient aux sommets, mit un fort long temps à se résoudre, et ne le fit qu'incomplètement; c'est-à-dire qu'après la cessation des accidents aigus, la dame continua de tousser et tousse ainsi depuis lors. Ce n'est que plus tard, dans l'hiver de 1864, que, rappelé par cette dame, j'arrivai à reconnaître que décidément j'avais affaire aune tuberculeuse : il y avait aux sommets, dans une plus grande étendue à droite qu'à gauche, du souffle tubaire et des craquements humides. Or, voulez -vous savoir ce que, depuis douze ans, cette dame est devenue? D'abord elle vit toujours, et porte tolérablementbien ses soixante-trois ans ; à cela près que chaque hiver elle est «arrêtée)) une ou deux fois, trois à quatre semaines chaque fois, par un « fort rhume » , avec « point de côté » et fièvre légère : c'est une exacerbation subinflammatoire de sa tuberculisation pulmonaire, exacerbation qui cède à un, deux ou trois vésicatoires aidés de petites doses de kermès (de 5 à 10 centigrammes par jour). Puis l'hiver se passe ainsi, en prenant des précautions contre le froid ; et, la belle saison venue, on part pour la campagne, où l'on va et vient, où l'on fait du jardinage, et où l'on vit assez largement (des héritages étant venus combler les brèches d'autrefois). Cependant chaque année, à l'occasion de chaque exacerbation tuberculeuse, je constate que les poumons sont envahis davantage, que la nappe tuberculeuse est descendue, mais de quelques millimètres seulement; de telle façon qu'en douze ans la tuberculisation occupe un peu plus du tiers supérieur du poumon droit et le quart supérieur du poumon gauche. D'ailleurs, c'est de la tuberculisation sèche, caséeuse, ou crétifiée, ne provoquant ni réaction ni sécrétion dans les points les premiers attaqués; ne donnant lieu, dans les points les plus récemment envahis par les granulations, qu'à une légère tousserie et au rejet de rares crachats mucoso-salivaires ; ne se traduisant enfin, là où sont les vieux tubercules, que par des souffles partiels, disséminés et sans rudesse, ou encore par la disparition ou la faiblesse du murmure

vésiculaire ; ne se manifestant, où siègent les jeunes granulations, que par de la respiration saccadée, ou quelques craquements secs.

Grâce à un estomac qui reste excellent, et à une hygiène alimentaire qui ne laisse rien à désirer, cette dame tolère depuis douze ans ses tubercules, sans autre dommage appréciable qu'un peu moins de respiration chaque année, ainsi qu'un peu moins de force et d'entrain.

Dans l'hiver de 1874, une dame de soixante-deux ans, que je connais depuis 1867, et à laquelle je n'avais eu à donner des conseils que pour d'insignifiants malaises, s'est tuberculisée enfin dans les circonstances que je vais vous dire :

Cette clame, ancienne cliente de Trousseau, est une arthritique et une nerveuse : elle a depuis près de cinquante ans une chorée du larynx qui la fait tout à coup aboyer bruyamment, ainsi qu'une chorée des membres supérieurs et inférieurs droits, qui la fait gesticuler et glisser en avant en même temps qu'elle aboie; elle a, depuis près de quarante ans, des névralgies faciales ou intercostales dont le sulfate de quinine a facilement raison; elle a, d'autre part, un peu de gravelle urique, et, de parcelle-ci, de temps à autre, de légères coliques néphrétiques; enfin, deux de ses doigts sont un peu déformés par les concrétions tophacées de la goutte.

Dans ces conditions, cette dame eut, pendant l'hiver de 1873, un « rhume » remarquable, non moins par l'intensité et la fréquence des quintes de la toux, que par l'acuité et la persistance des points de côté. Mais ces caractères de la toux et de la douleur me semblaient s'expliquer par la nature nerveuse et facilement névralgisante de la dame; je ne voyais donc là qu'une légère manifestation catarrhale avec pleurodynie; le tout chez une goutteuse.

Dans le cours de l'hiver de 1874, le 4 février, nouveau rhume tenace, qui dure tout le mois; cette fois avec pleurésie sèche à gauche, mais sans que j'aie pu, cette année-là encore, et les Chercha ni avec soin, trouver aucuns signes de tuberculisation. Cependant, depuis [es premières atteintes du côté des voies respiratoires, en 1873, la dame a maigri ei pâli sensiblement ; el sa respiration esl devenue moins ample.

Un an plus tard, en 1875, encore au mois de février, rhume, toux quinteuse, points de côté, fièvre légère, et enfin derrière les frottements d'une pleurésie sèche, très circonscrite au tiers supérieur gauche du thorax, pluie de craquements humides très fins dans toute la fosse sous-épineuse et dans la partie supérieure de la fosse sus-épineuse de ce côté. Cette fois, la malade rejetait des crachats caractéristiques, non point rouilles comme dans la pneumonie , mais teints de sang , ou nettement sanglants comme dans la tuberculisation pulmonaire. Les manifestations aiguës persistèrent deux mois. 11 fallut recourir à l'application de six vésicatoires successifs et à l'administration de petites doses de kermès.

Enfin, la malade put se lever; puis, un mois plus tard, nouvelle manifestation aiguë, qui dure tout le mois de mai ; amélioration parla reprise du même traitement; mais la toux n'a pas cessé depuis lors : petite toux provoquant le rejet, chaque jour, de quatre ou cinq crachats jaunes ou verdâtres. Quant à la lésion thoracique, désormais trop évidente, elle se reconnaît à la persistance des craquements humides dans le quart supérieur de la région scapulaire gauche . La malade sent d'ailleurs qu'il y a là « quelque chose » qui n'a pas disparu .

Eh bien, cette dame, qui passe toute la belle saison aux bords de la mer, ne s'y est pas une seule fois enrhumée pendant les trois mois qu'elle y a résidé, de juillet à octobre. Elle en est revenue un peu engraissée, mais avec ses craquements humides et sa toux. Elle est bien désormais tuberculeuse ; seulement vous remarquerez, je vous prie, la lenteur et la bénignité relatives de cette tuberculisation de sénile et de diathésique, dont les premières manifestations réactionnelles datent de trois ans déjà, et dont les indices matériels ne se sont révélés à une investigation attentive et soupçonneuse que depuis un an, pour n'en être encore, au bout d'une année, que ce que je les ai trouvés être le jour où je les ai entendus pour la première fois : c'est-à-dire qu'en un an la lésion est à peu près restée la même, attendant de l'hiver une occasion nouvelle pour progresser davantage.

La belle-mère d'un médecin de mes amis, âgée de cinquantehuit ans, d'une constitution des plus chétives, a, l'année dernière,

à la suite de plusieurs mois de fatigues et de chagrin que lui avaient causés la maladie prolongée, puis la mort de son mari, une hémoptysie très abondante et qui se répète; elle s'en remet lentement et en devient plus chétive que devant ; cependant, au bout d'un an, je ne peux trouver d'autre signe de tuberculisation que de la respiration saccadée au sommet gauche avec expiration prolongée et soufflante , ainsi que de la submatité en ces points. Or le petit-fils de cette dame était mort l'année précédente de méningite luberculeuse ; et l'on se demandait dans l'entourage d'où lui pouvaient venir ses tubercules : ils lui venaient de sa grand'mère. Dans de tels cas, qui sont loin d'être rares, le petit-fils vient tout à coup mettre en lumière les dispositions diathésiques de l'aïeul; il y a atavisme par anticipation.

En 1 860, une dame de cinquante-six ans, j usque-là passablement bien portante, a une hémoptysie abondante avec malaise général, qui cède au repos et aux astringents. Je constate l'existence de craquements humides aux deux sommets. La malade était bien tuberculeuse. Elle l'était ainsi devenue : autrefois riche et heureuse à Pétersbourg, elle avait à la fois perdu son mari et sa fortune; était venue à Paris habiter un petit appartement de la rue Troncliet; en louait la presque totalité en garni, ne s'en réservant qu'une petite chambre, où elle vivait chichement. Eh bien, elle a vécu jusqu'en 1872 avec cette tuberculisalion par misère, chagrin et sédentarité; elle n'en est môme pas morte, car elle a succombé à une attaque d'apoplexie cérébrale par hémorrhagie.

Ce sont là des faits démontrant la vérité de la proposition de M. Fonssagrives, sur la tolérance de l'organisme pour les tubercules au vieil âge; mais ce sont des faits de la ville, bien différents de ceux de l'hôpital. Dans un très bon travail inspiré par le professeur Vulpian, le docteur Moureton a non seulement fait voir que la tuberculisation était plus fréquente dans la vieillesse, mais encore qu'elle pouvait y être aiguë, et, en tout cas, qu'elle y présentait des caractères qui ne sont pas sans importance.

lin un an, M. Vulpian a constaté que, sur 86 neeropsies de vieilles femmes de la Salpêtrière, 13 Ibis la mort avait été due à la phthisie pulmonaire, et l luis à nue pneumonie, chez une

tuberculeuse; c'est-à-dire qu'il a trouvé la tuberculisation 14 fois sur 86 autopsies.

Sur 50 autres femmes âgées de plus de soixante ans, qui sont mortes la même année dans le même service et dont l'autopsie n'a pas été faite, M. Moureton en a trouvé 7 qui avaient succombé à des tubercules. De sorte que, sur 130 femmes âgées de plus de soixante ans, décédées en 1862 dans le service de M. Vulpian , 19 étaient tuberculeuses; ce qui donne 1 tuberculeuse sur 6,84 ; chiffre proportionnel qui se rapproche de celui de Geist, lequel est de 1 sur 7,13 (72 tuberculeuses sur 514 autopsies).

Les chiffres de Geist ne sont pas moins intéressants que ceux de Vulpian, au point de vue de l'âge ; les 72 tuberculeuses de Geist se répartissent ainsi :

De 55 à 65 ans 25 cas.

De 65 à 75 27

De 75 à 85 12

De 85 à 93 8

Sur 24 femmes, mortes de tubercules dans le service de M. Vulpian, du 1er janvier 1862 au 1er juin 1863, on en trouve :

De 60 à 70 ans 12 cas.

De 70 à 80 8

De 80 à 89 7

Ce qui démontre l'extrême fréquence de la tuberculisation au très grand âge, si l'on songe au très petit nombre de femmes qui y parviennent.

Ce qu'on ne savait pas, avant les recherches de M. Vulpian et de M. Charcot, c'est que la tuberculisation pouvait, chez le vieillard, revêtir le type aigu : Dans une première forme, dit M. Moureton, il n'y a pas de symptômes caractéristiques, mais un état général plus ou moins grave, avec quelques troubles dus à l'hypérémie des organes où se sont développées les granulations : la maladie ressemble alors à une affection fébrile aiguë et est toujours de courte durée, de quinze à vingt jours parfois. Dans une seconde forme, des accidents cérébraux s'ajoutent aux précédents et sont une des causes de la mort rapide des malades,

GROSSESSE ET TUBERCULISATION. 127

Enfin, une troisième forme est surtout caractérisée par l'état fébrile avec affaiblissement rapide. On voit, conclut M. Moureton, que la phthisie aiguë du vieillard diffère, au point de vue symptomatique, des deux formes qu'on trouve le plus fréquemment chez l'adulte, et qui sont la forme asphyxique et la forme typhoïde. Quant aux lésions anatomiques, elles sont celles de la phthisie aiguë de l'adulte, à savoir la granulation grise.

M. Moureton a observé également la forme galopante, c'està-dire les lésions de la phthisie chronique réalisées dans un très court espace de temps.

Ce sont là, je le répète, des faits recueillis dans les asiles de la vieillesse et de la misère, et tels que vous n'en observerez guère en ville chez les vieillards fortunés, qui se tuberculisent par le fait de leur âge, le chagrin, une pauvreté relative ou la sédentarité aidant. Ainsi, à ce dernier point de vue, M. Moureton a vu les accidents de la tuberculisation pulmonaire débuter à la suite d'une fracture du col du fémur qui avait laissé les malades infirmes et dans l'impossibilité de prendre de l'exercice.

Ce que vous observerez ordinairement chez le vieillard phthisique, c'est la marche lente de l'affection, son peu de réaction locale et son peu de retentissement général, résultant à la fois de la faible vitalité de chaque organe et de la torpeur des sympathies. Ainsi la toux est très peu fréquente et l'expectoration rare ; l'une et l'autre peuvent môme complètement faire défaut ; il n'y a pas de sueurs et la fièvre est peu fréquemment continue ; de sorte que, chez ces vieillards, la phthisie est bien le « dessèchement », ainsi que j'ai eu l'occasion de vous le dire en traitant des points de côté (I).

Les femmes se tuberculisent plus souvent que les hommes, le fait est incontestable ; mais leur sexe n'y intervient véritablement que dans une part assez restreinte, à l'occasion de la fonction toute sexuelle, en effet, de la maternité et de son complément naturel, Y allaitement . En dehors de ces conditions physiologiques spéciales, ce n'est plus le sexe, mais l'hygiène de la

(I) Voir t. I. leçon XXV,

femme dans la vie urbaine, ainsi que ses conditions sociales, qui la font plus souvent tuberculeuse.

A la campagne, la femme ne se tuberculise pas plus que l'homme, vivant de la même vie active et tout extérieure ; là et alors c'est impunément qu'elle est mère, et tout aussi impunément nourrice ; voire si impunément qu'elle n'allaite pas seulement ses enfants, mais ceux des aulres.

A la ville il n'en est pas ainsi ; mais combien différentes les conditions de l'acte ! Il y a d'abord la maternité clandestine, celle de la fille-mère qui vient à la ville cacher sa faute, et ce qui s'en est suivi ; qui, dans un état physiologique où l'alimentation doit être augmentée, s'y nourrit mal, y gagnant d'autant moins que sa grossesse avance davantage ; qui doit lutter ainsi à la fois, et clans ces défavorables conditions, contre l'acclimatement, la misère et le chagrin. Il y a la pauvreté de l'ouvrière mariée, qui s'épuise pendant sa grossesse à un travail pénible et insuffisamment rémunérateur. Il y a enfin la faiblesse native des femmes étiolées de la ville, que leur constitution débile met hors d'état de reproduire. Dans toutes ces conditions la grossesse est une cause d'épuisement et par conséquent de tuberculisalion possible, les grossesses répétées une cause plus puissante encore (i).

Maintenant, si l'acte de la maternité peut avoir cette mauvaise influence de rendre une femme tuberculeuse, quelle peut être son action sur une femme tuberculeuse déjà? On conçoit par avance que cette action ne puisse être que néfaste ; et cependant on a été jusqu'à professer le contraire. Or, il est facile de voir qu'il y a eu alors défaut d'observation et d'analyse.

En effet, on n'a pas, dans cette question de la grossesse et de la tuberculisation , suffisamment distingué les périodes de la gestation non plus que celles de la phthisie. D'où la divergence des opinions : les uns croyant la grossesse indifférente ; les autres salutaire ; d'autres enfin — dans le vrai, ceux-ci, — malfaisante.

Mais d'abord il n'est pas sans importance, comme nous l'avons

(1) Voir déjà. t. I, leçon XXV, p. 30<î, Grossesses, puis Allaitements répétés et Tuberculisation pulmonaire.

GROSSESSE ET TUBERCULISATION. 129

fait à propos de la grossesse au cas de maladie du cœur (1), de considérer les conditions physiologiques nouvelles du poumon de la femme enceinte.

Quelle que soit la qualité primordiale du sang de la femme, qu'il soit riche ou pauvre en globules avant la conception, la grossesse est à la femme une occasion de pléthore nécessaire : il faut faire du sang pour l'enfant et il le faut hématoser : d'où l'obligation d'une plus grande activité respiratoire et la possibilité des congestions pulmonaires dans le cours de la gestation. On voit déjà ce qu'a de périlleux pour une femme malade une telle nécessité physiologique.

Maintenant, si la tuberculisation pulmonaire est peu avancée encore, s'il n'y a au sommet des poumons que des granulations disséminées, sans congestion circonvoisine, ou que cette congestion soit faible encore ; si les fonctions digestives, bonnes jusque là, restent telles, ou s'exaltent même, pendant la grossesse, il est certain — les faits le démontrent — que la fluxion vers l'utérus gravide est un dérivatif pour le poumon tuberculeux, et que la maladie subit alors un temps d'arrêt, ainsi que l'avaient bien vu Gullen, Bordeu et Dugès. Mais vienne la délivrance, c'est-à-dire la cessation de l'afflux du sang au système utérin, et alors, en vertu de la loi : Vbi stimulus, ibi fluxus, le trop-plein vasculaire créé par la gestation peut se diriger vers le poumon malade, et imprimer une plus rapide impulsion à l'évolution de la tuberculose.

Si la tuberculisation est plus avancée dans ses périodes et plus étendue dans son envahissement, la grossesse n'est plus une cause d'amélioration même temporaire, mais d'aggravation certaine et rapidement redoutable. Or, ce qu'il y a d'intéressant, c'est que cette aggravation se produit, non pas à un moment quelconque de la gestalion, mais spécialement à une époque que nous avons vue être féconde en périls pour la femme atteinte de maladie du cœur, c'est-à-dire à partir du cinquième mois. Dès Le début de la grossesse, il y a bien augmentation de la dyspnée, mais les accidents deviennent surtout graves à dater (\\\ cin-

l Voir t. I. leçon X, Accidents gravido-cardiaques.

PETER. — Clin. méd. y édit, n, — 0

quième mois, et pour des raisons toutes physiologiques dont nous avons étudié ensemble le mécanisme (1).

Ce n'est point là une observation que d'autres que moi n'aient pas faite ; je trouve dans l'excellent travail du docteur Garesme le fait signalé, mais signalé sans commentaires(â). « Dès le début de la grossesse, dit-il à propos d'une femme déjà tuberculeuse, à la toux se joint de l'oppression ; puis, vers le cinquième mois, tous les symptômes empirent ; deux mois plus tard, une nouvelle exacerbation décide la malade à entrer à l'hôpital, où l'on constate premièrement les signes d'une phthisie au second degré, secondement ceux d'une bronchite intercurrente des deux bases dont l'invasion correspond sans doute à la recrudescence qui a déterminé l'entrée de la malade à l'hôpital. » Une autre femme qui avait des hémoptysies depuis trois ans et qui toussait toujours, depuis lors, devient grosse dans ces conditions : « Alors, dit M. Garesme, les quatre premiers mois de la grossesse se passent sans complications ; mais, à partir du cinquième, la toux augmente notablement et il survient plusieurs hémoptysies. » — C'est-à-dire, en interprétant les faits, qu'à l'époque où l'enfant, devenu plus gros, demande une plus grande masse de ?ang maternel, alors apparaît chez sa mère une série d'accidents qui s'aggravent à mesure qu'augmentent et le volume de l'enfant et ses besoins corrélatifs. Ce sont là, vous le voyez, des faits tout matériels et qui peuvent se chiffrer.

Si la femme survit à ces accidents thoraciques, vous les voyez, habituellement, en raison de la loi pathologique invoquée tout à l'heure, s'aggraver après la délivrance ; et la phthisie lente devient alors la phthisie rapide. Que de fois n'avons-nous pas vu ensemble, de cinq à huit jours après l'accouchement, la femme brusquement maigrir, pour succomber, de quelques jours à quelques semaines plus tard, à la fièvre et aux symptômes de la phthisie galopante!

Maintenant la grossesse n'est pas seulement funeste à la mère, elle est menaçante pour l'enfant, auquel une de ces trois choses peut

(1) Voir t. I, leçon X, Accidents gravido-cardiaques,

(2) Caresme, Recherches cliniques relatives à l'influence de la grossesse sur la phthisie pulmonaire, p. 93 et 94. J863.

GROSSESSE ET TUBERCULISATION. Ut

arriver : ou il vient au monde prématurément, fœtus ou mortné, sa mère ne lui fournissant qu'incomplètement les matériaux delà nutrition ; ou il naît, du septième au neuvième mois, enfant chétif et souffreteux, qui meurt au bout de quelques jours par impuissance de vivre ; ou enfin il vient à terme pour succomber quelques mois plus tard, le plus habituellement à des convulsions qui sont celles de la méningite tuberculeuse. On ne voit guère l'enfant fournir une carrière plus longue que si la mère était peu tuberculeuse encore, ou le père exceptionnellement robuste.

En résumé, la grossesse, qui peut faire se tuberculiser la lymphatique ou la débile, est malfaisante à la tuberculeuse. Il ne faut donc pas que celle-ci se marie ; ni, mariée, qu'elle fasse des enfants : ils sont aussi inutiles à la cité que nuisibles à leur mère. Chez la femme bien portante l'allaitement est ordinairement une occasion de pléthore et d'engraissement. C'est dans ces conditions que Morton dit avoir vu, en l'interprétant vicieusement, des femmes phthisiques allaitant se porter mieux et engraisser ; -- il ne s'agissait évidemment pas dans ces cas de phthisiques tuberculeuses, mais de femmes maigres qui toussaienl. D'autres fois, au contraire, et le fait a été également observé par Morton, la femme nourrice dépérit par épuisement, il y a tabès a nimia lactatione, et là encore, dans les cas qu'il cite, il n'y a pas toujours tuberculisation pulmonaire, niais simple amaigrissement (tabès dans le sens général du mot). Cependant le fait habituellement vrai, c'est que l'allaitement peut être à la femme débile une cause de tuberculisation; à fortiori cet allaitement l'est-il s'il est prolongé plus que de raison, ou si la femme nourrit deux enfants en même temps.

Ainsi Rayer (I) a vu des nourrices devenir phthisiques lorsqu'elles allaitaient deux enfants à la fois, le leur et celui qui leur était confié ; ou bien encore lorsqu'elles continuaient l'allaitement au-delà d'une certaine durée hors de proportion avec leurs forces. Les vaches et les ânesses laitières se tuberculisent de môme et avec la plus grande fréquence. Delafond est d'un avis

(1) Rayer, Études comparatives de la phthisie pulmonaire chez l'homme et che» les animaux.

semblable à celui de Rayer ; mais nul n'a mieux exposé que M. Bouchardat la théorie physiologique de ce fait. Ce savant a montré, en effet, que les vaches laitières des étables de Paris étaient soumises à une alimentation forcée : du sel mélangé à leur nourriture augmentait leur appétit ; d'un autre côté, on leur fournissait des aliments riches en matière féculente et sucrée. Comme ces vaches étaient soumises à un repos absolu, les perles par l'exercice étaient réduites au minimum. Tout concourait donc à l'exagération de la sécrétion du lait; ce qui était le but désiré. On arrivait ainsi à faire produire à des vaches, un an et même quelquefois dix-huitmois après le part, 1 8 à 20 litres de lait au lieu de 9. Eh bien, malgré cette alimentation forcée, qui aurait dû réparer amplement les pertes résultant de la sécrétion lactée, toutes ou presque toutes les vaches devenaient phthisiques. Ce qui démontre bien qu'un travail fonctionnel excessif épuise à la fin l'organisme en dépit d'une alimentation suffisamment réparatrice ; ce qui démontre enfin que le corps vivant n'est pas un appareil caléfacteur qui peut indéfiniment et inpunément fonctionner d'une façon exagérée, et qu'il n'y a pas là une simple question d'équilibre entre la recette et la dépense, entre le combustible fourni et le « travail utile » produit.

Je vous ai parlé tout à l'heure de l'influence du chagrin au cas de grossesse chez les filles-mères, chagrin qui intervient pour une part importante et non douteuse dans la tuberculisation. Nous allons successivement voir cet état psychologique préparer les voies à la maladie tuberculeuse, la grossesse n'étant plus alors que la cause déterminante ; puis le voir suffire seul à produire cette maladie.

Le 24 novembre 1869, je recevais dans mon service une femme âgée de vingt-sept ans, dont l'observation a été soigneusement recueillie par les docteurs Finot et Guenot : cette femme, née en province dans le département d'Ille-et- Vilaine, a son père et sa mère qui vivent encore, bien portants, le premier âgé de soixante-six ans, la seconde, de soixante-sept, ayant été impunément mère de neuf enfants et nourrice de vingt. Ses frères et sœurs sont tous mariés et également bien portants.

Dans ces conditions de bonne origine et de bonne santé per-

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sonnelle, cette femme quitte à vingt-deux ans son village pour être cuisinière d'abord à Dinan, puis à Saint-Malo, où, rompant avec un passé qui lui avait fait une réputation de vertu, elle cède aux suggestions d'un séducteur. Pendant huit mois encore elle reste dans son pays, dévorant sa honte, constamment dans les larmes, et se refusant pour ainsi dire toute nourriture.

Puis elle arrive à Paris, il y a seize mois ; là, au bout de deux mois, son séducteur se décide à l'épouser, et ils vivent ensemble domestiques dans la même maison.

Ainsi épuisée par de longs mois d'un chagrin rebelle à toute consolation, cette pauvre femme a le malheur de devenir grosse vers la fin du premier mois de son mariage. Tourmentée d'abord par des étourdissements, elle voit survenir au bout de trois mois des vomissements incoercibles que remplacent d'insupportables efforts si elle laisse son estomac vide.

Cependant, arrivée au terme physiologique de ses souffrances, elle devint assez facilement mère.

Quelques jours après ses couches, la malade est prise un jour de frissons, puis d'oppression ; elle tousse un peu sans avoir d'expectoration.

Au bout de quinze jours elle se relève et vient reprendre son service. Une faiblesse persistante entretenue par le manque d'appétit l'en empêche.

Elle va alors à l'hospice Dubois, où on la traite par des vomitifs. Elle en sort améliorée. Mais elle reprend sa cuisine et l'oppression se reproduit, ses règles disparaissent alors définitivement. L'appétit est perdu, les digestions sont souvent troublées, lièvre le soir. Ni .sueurs (il y en a eu à un moment donné), ni diarrhée.

Au point de vue des lésions, on trouve en avant et au sommet de la submatité et des râles gargouillants à gauche ; de l'affaiblissemenl dn murmure vésiculaire à droite. — En arrière et au sommet gauche, quelques raies muqueux, surtoul après la toux.

Il n'y a donc pas lieu de douter do, l'existence de tubercules H <l<i leur ramollissement, surtout à gauche.

Quant à l'influence de la grossesse et, de rallaitemeni sur la tuberculisation, \<>iis pourrez en ville observer des faits tels que

ceux-ci : Une jeune dame, blonde et lymphatique, mais de belle apparence, sœur d'un médecin de province, et qui m'est amenée par lui, a un premier enfant qu'elle nourrit pendant un an ; aussitôt après le sevrage elle devient grosse de nouveau, allaite son second enfant et présente bientôt les premiers signes d'une tuberculisation commençante. Six mois plus tard, je constatais des craquements humides et des râles cavernuleux aux deux sommets. La dame est obligée, pour continuer de vivre, d'aller passer tous les hivers en Algérie, et le fait depuis deux ans. Or, son frère, qui a le même tempérament qu'elle, est absolument indemne de tubercule.

Ou bien encore, et le fait, pour être moins simple, n'en est pas moins instructif à d'autres points de vue, une dame de vingt-six ans qui m'est adressée par le docteur Lévêque, de Reims, est deux fois mère, à vingt mois de distance ; elle allaite son premier enfant pendant treize mois, et éprouve, pour la première fois, dans le cours de sa seconde grossesse, des douleurs thoraciques et des palpitations ; elle maigrit alors, malgré l'intégrité conservée des digestions. Quand je la vois à une première visite, le 29 avril 1875, je trouve de la submatité dans la fosse sus-épineuse gauche, avec souffle et bronchophonie, des craquements secs dans le reste du sommet gauche en arrière ; je constate les mêmes signes, moins la submatité, au sommet droit. Il y a de la toux, une expectoration assez abondante le matin. Enfin il y a eu des hémoptysies. 11 est convenu que la dame mettra une série de vésicatoires volants sous les clavicules ; qu'elle ira à la campagne, y prendra du sirop de Dusart, du laitage et du vin de quinquina.

Trois mois et demi plus tard, le 11 août, je revois la malade : l'estomac est resté bon, l'embonpoint a augmenté, les forces sont revenues, la menstruation s'est ' régularisée ; et l'état général s'est évidemment amélioré. Quant aux signes physiques, ils se sont très peu amendés : je ne trouve plus de souffle, mais il y a persistance des craquements secs et humides des deux côtés ; et on entend en avant une respiration saccadée typique dans près du tiers supérieur. 11 est conseillé de continuer le même traitement et d'aller passer l'hiver en Algérie ou à Menton.

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Un détail étiologique que me fournit le docteur Lévêque, c'est que « la mère de cette dame est morte phthisique ; que sa grand'mère maternelle, très lymphatique, avait eu pendant longtemps un lupus scrofuleux de la paupière inférieure, et était morte d'un cancer de l'estomac ; qu'enfin sa grand'tante était ankylosée de plusieurs articulations. » De sorte que cette dame, ainsi tarée quant à ses ascendants, n'attendait qu'une occasion pour devenir tuberculeuse ; et qu'on peut invoquer ici, indépendamment des grossesses à intervalles rapprochés et de l'allaitement, la prédisposition diathésique directe du côté de la mère ; ainsi que l'influence indirecte de la grand'mère et de la grand'tante, dont la constitution, scrofuloso-cancéreuse chez l'une et arthritique chez l'autre, aboutit à la tuberculisation pour la première et la seconde génération. Ce qui vérifie ainsi à la fois la proposition de M. Pidoux, que « la phthisie n'est pas une maladie qui commence, mais une maladie qui finit ; » et celle du docteur Burdel, que les cancéreux peuvent engendrer des tuberculeux.

Ces deux dames sont désormais des infirmes ; ayant assez à faire de veiller à leur existence si précaire, elles sont invalidées pour la reproduction. Il n'en est cependant pas toujours ainsi, témoin le fait suivant, observé à loisir par un habile et très consciencieux médecin de province, et qui prouve ce que peuvent encore la thérapeutique et l'hygiène, au cas de tuberculisation peu avancée, et alors que la constitution était foncièrement bonne.

Il y a sept ans, une jeune dame m'était adressée d'Orléans par mon honorable ami le docteur J. Lorraine. Deux ans auparavant elle était devenue mère, avait allaité son enfant et continué, malgré ses fonctions de nourrice, la vie mondaine qui lui était habituelle, et à laquelle la conviaient son rang, sa jeunesse e! s;i beauté. A la suite de cette dépense d'elle-même en partie double, par l'allaitement et les plaisirs, elle se tuberculisa.

Quand je la vis, clic avait aux deux sommets des craquements humides très significatifs, et à droite quelques râles cavernuleux. forces, son embonpoint, comme sa respiration, s'étaient amoindris. Elle avait de temps à autre un peu de fiè\re vespérale.

En présence de tels accidents qui n'avaient rien d'héréditaire, le père et la mère existant encore et se portant bien ; qui n'avaient rien non plus de personnel, la dame étant de belle et bonne constitution; dont la cause était l'épuisement et la date toute récente, il fut convenu avec le docteur Lorraine qu'on appliquerait un cautère sous la clavicule droite et une série de vésicatoires volants sous la gauche ; que la dame quitterait la ville pour la campagne ; qu'elle y prendrait de l'huile de foie de morue et du lait en abondance ; qu'elle s'y livrerait modérément aux travaux du jardinage ; qu'elle y ferait, toutes les fois que le temps le permettrait, des promenades à cheval ; qu'enfin elle aurait soin d'éviter les fatigues et les périls d'une maternité nouvelle.

Tout cela fut exécuté de point en point — et si bien, que la santé s'est rétablie ; qu'on n'entend plus, m'écrivait il y a un an le docteur Lorraine, que de la rudesse respiratoire et quelques craquements aux points primitivement lésés ; que les forces et l'embonpoint sont revenus ce qu'ils étaient avant le début du mal; qu'enfin, il y a six mois, la dame, suffisamment remise, a sans accident mis au monde un second enfant, qu'on s'est bien gardé de lui laisser allaiter.

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