CINQUANTIÈME LEÇON

Tuberculisation pulmonaire et hémoptysie. — Tuberculisation à forme hémoptysique. — Hémoptysie et fièvre. — Importance de la fièvre. — Qu'il n'y a pas de phthisis ab hœmoptoe. — Faiblesse des arguments invoqués en faveur de la phthisie par hémoptysie. — La tuberculisation du poumon préexiste à l'hémoptysie. — Dans aucun organe et dans aucun tissu l'hémorrhagie ne précède ni n'engendre le tubercule. — Impuissance de l'infarctus à créer celui-ci. — Expériences de l'auteur sur l'innocuité du sang épanché dans les poumons.

Messieurs ,

Dans de précédentes leçons, je vous ai parlé du traitement de l'hémoptysie par la médication vomitive et, en général, du sucers de la médication évacuante dans toute espèce d'hémorrhagie non traumatique (1) ; nous allons voir aujourd'hui ce qu'est la tuberculisation pulmonaire dans ses rapports avec l'hémoptysie, et les malades de notre service vont nous fournir les éléments cliniques de cette grosse question doctrinale.

Entre autres particularités que présente le malade couché au n° 51 de la salle Saint-Paul, il en est une surtout qu'il importe de faire ressortir, c'est V absence de lièvre.

Or, c'est là un fait capital dans la tuherculose; car il est l'indice d'une tolérance parallèle de l'organe et de l'organisme.

Notez bien que je dis tolérance, et non pas résistance de l'organe et de l'organisme, car il est bien évident que l'organe, par exemple, n'a pas résisté à l'invasion des tubercules, puisqu'il est devenu tuberculeux. 11 n'est pas moins évident qu'il peut être, et que le plus souvent il est tolérant {tour ces mêmes tubercules, puisqu'ils peuvent résider, au moins pendant un certain temps, à l'état de granulations sans exciter de réaction périphymique dans le parenchyme circonvoisin, et qu'ils sont également sus-

(l) Voir, t. I, lea llenwiitysiques, leçon* XXXV el XXXVI.

ceptibles, pendant un temps indéterminé, de persister ainsi à l'état de simples granulations. Un même ordre de raisons s'applique à la tolérance de l'organisme.

Quand le poumon est tolérant pour ses tubercules, l'individu atteint éprouve seulement, tant que dure cette tolérance, un trouble fonctionnel direct et proportionnel à l'étendue de la surface envahie ; trouble qui consiste en de la difficulté à respirer dans les actions énergiques, alors qu'il faut requérir le fonctionnement de toute la surface d'hématose et mettre en œuvre les lobes de renfort de la respiration, c'est à savoir les lobes supérieurs des poumons (1); mais ceux-ci, étant envahis par les granulations, sont devenus peu à peu impropres à l'hématose, d'où la dyspnée ressentie quand on les met complètement en réquisition, tandis qu'au contraire la respiration est à peu près normale dans les efforts inspiratoires ordinaires.

Quand cesse la tolérance de l'organe, le premier effet produit est une congestion périphérique, d'où matité plus appréciable et craquements secs ou humides, indice de la présence d'un liquide dans les vésicules pulmonaires et les ramuscules bronchiques. C'est alors latuberculisation à sa période hypérémique. Eh bien, chez certains tuberculeux, cette hypérémie peut persister un temps indéterminé à l'état simple et constituer alors une espèce très importante de tuberculisation pulmonaire, que j'appellerai, si vous le voulez bien, la tuberculisation à forme hypérémique, laquelle peut être accompagnée ou non de fièvre (ainsi que je vous le dirai bientôt), suivant l'intolérance ou la tolérance de Y organisme.

Mais cette hypérémie peut aller jusqu'à l'hémorrhagie. Si les hémoptysies se répètent, il en résulte une espèce bien distincte de tuberculisation pulmonaire, la tuberculisation à forme hémoptysique ; laquelle se subdivise en deux variétés bien tranchées, suivant qu'il y a de la fièvre ou qu'il n'y en a pas. Vous avez dans le malade du n° 51 un exemple de la tuberculisation à forme hémoptysique apyrétique, et dans celui du n° 43 un type

(1) Voir, t. 1, leçon XXXI, et t. II, leçon XL VI, la discussion anatomiquc et physiologique sur le fonctionnement des lobes supérieurs des poumons.

HÉMOPTYSIE ET TUBERCULISATION. S4 5

de la tuberculisation hémoptysique fébrile, laquelle est, de toutes les formes irrémissibles de la tuberculisation — et il en est beaucoup — la forme la plus tragiquement lamentable (1).

Le fait capital, je le répète à dessein, est donc, dans la tuberculose, l'existence ou l'absence de fièvre. 11 suffit, pour vous démontrer l'exactitude de ma proposition, de vous signaler les malades'des nos 51 et 43.

Le premier supporte vaillamment sa maladie : à cela près que ses poumons saignent quelquefois et que sa respiration est gênée proportionnellement à l'étendue de la congestion paraphymique — laquelle n'est pas persistante — il mange avec appétit, digère bien ce qu'il mange, et dort à peu près sa pleine nuit. Il y a bien chez lui tolérance de l'organisme.

Tout autre est le cas du malade couché au n° 43, qui vomit le sang à intervalles si rapprochés. Chez cet homme, cependant si malade, c'est avec difficulté que, à la suite d'une investigation minutieuse, on perçoit le peu de signes suivants : en avant et à droite, submatité dans la région sous-clavière, sur une étendue de deux travers de doigt, correspondant à une inspiration saccadée ; mais on n'entend, en ces points, ni expiration prolongée ni râles. Douleur à la pression du premier espace intercostal. En arrière, et toujours à droite, matité presque absolue dans la fosse sus-épineuse, surtout à la partie externe; à cette matité correspondent quelques craquements secs et de la bronchophonie; faiblesse du murmure vésiculaire dans la fosse sousépineuse, et dans la partie inférieure du poumon respiration de rhythme et de timbre absolument normaux. En avant et à gauche, submatité commençante et respiration un peu sèche ; en arrière et du môme coté, matité peu prononcée, respiration un peu puérile; puis, dans les deux tiers inférieurs, respiration pure.

Et, nonobstant la faible étendue des lésions appréciables, il a une fièvre presque continue, avec exacerbation vespérine, qui résiste à toute médication, (\i^ sueurs nocturnes d'une excessive profusion, un manque absolu d'appétit, et de la diarrhée dès

il) Voir, plus loin, leçon LVII.

qu'il s'efforce de manger ; enfin, et comme résultante, un dépérissement rapidement progressif, de sorte qu'il est absolument vrai que ce malade à plus de phthisie que de tubercules.

Sentant sa fin prochaine, ce malheureux a voulu quitter l'hôpital : aussi ne pourrez-vous pas constater anatomiquement de visu l'étendue des lésions que nous avons essayé de délimiter cliniquement de auditu; mais, dans un certain nombre de cas analogues où l'on fait l'autopsie, voici ce qu'il est donné de voir : une hypérémie généralisée et hors de proportion avec les granulations; au sommet, des tubercules à la période de crudité, c'està-dire des granulations avec une atmosphère caséeuse, rarement quelques cavernes très petites ; dans la zone moyenne des poumons, des granulations disséminées à l'état de granulations transparentes types, et enfin, aux bases, de la congestion, au milieu de laquelle on distingue quelques granulations disséminées. Ces individus sont morts de fièvre tuberculeuse.

Maintenant, vous avez pu voir que, malgré la gravité de son état, l'hémoptysie du malade du n°43 a toujours été arrêtée par l'ipécacuanha à la dose de ls,50; mais l'hémoptysie, suspendue pour cinq ou six jours, reparaissait, la lièvre ne cessant pas.

Par exemple, du 19 février, jour de son entrée, au 2o mars, il avait trois hémoptysies avec épistaxis, qu'on avait arrêtées chacune par un vomitif; puis une nouvelle hémoptysie très abondante se manifeste le 25 mars et dure jusqu'au 1er avril, bien qu'on ait épuisé cette fois la série des hémostatiques ordinaires autres que le vomitif, depuis le seigle ergoté jusqu'à l'extrait de ratanhia; le 1er avril, c'est-à-dire le huitième jour de cette hémorrhagie jusque-là si rebelle, je prescrivis 1°,50 de poudre d'ipécacuanha, et voici ce qui advint :

Le lendemain, 2 avril, le malade a craché encore un peu de sang, mais moins que les autres jours. Le 3 avril, les crachats sont encore un peu teintés par le sang. Mais, à partir du 4 jusqu'au 10, l'hémoptysie est complètement arrêtée. Ainsi, dès l'administration du vomitif, diminution rapidement progressive d'une hémoptysie rebelle, puis pendant six jours cessation complète de celle-ci.

D'un autre côté, voici ce qu'était devenue la température : du