EXPOSÉ D'DN FAIT CLISIQLE. W

innervés par le circonflexe ; les branches collatérales du plexus brachial ne sont qu'incomplètement atteintes.

Ces akinésies ne se sont pas développées en bloc et tout d'une pièce; les fléchisseur des mains ont été atteints d'abord, ainsi que les extenseurs des jambes et des pieds ; la pai'alysie des membres inférieui's est restée plus de quatre mois incomplète, aussi bien à droite qu'à gauche ; puis les désordres ont progressé, de manière à produire d'une part une paraplégie à peu près parfaite (les fléchisseurs de gauche ayant seuls conservé une motilité appréciable) ; d'autre part, une paralysie des membres supérieurs, qui est toliJe aux avant-bras et aux mains, et qui aux bras et aux épaules a respecté dans une faible mesure les muscles que je vous ai signalés. 11 y a neuf mois que la paralysie a débuté, il y en a trois qu'elle est arrivée à la généralisation actuelle. Quant aux muscles du tronc, du cou et de la tête, ils sont intacts des deux côtés.

Les troubles de la sensibilité contrastent par leui*^ légèreté et leur peu d'étendue avec ces graves désordi*es du mouvement volontaire; au commencement du mois de mai dernier, c'est-à-dire six mois après le début de la paialysie, il n'y avait d'autre désordre qu'une analgésie rigoureusement hmitée au dos de la main et de l'îivantbras gauche, et une perversion de la sensibilité à la température dans les mêmes points. Aujourd'hui, trois mois plus Uird, l'analgésie et Vanesthésie tliermique, toujours bornées au membre gauche, remontent jusqu'à l'insertion supérieure du deltoïde ; de plus, la sensibilité tactile est abolie sur la face dorsale du médius et de l'annulaire du même côté, et à la main droite elle a disparu sur le dos

ii8 srn LA SCLÉROSE DIFFUSE DE LA MOELLE.

lies trois doigts médians. Ainsi, depuis trois mois, les désordres de la sensibilité à la douleur et à la température ont gagné en étendue, et il s'y est ajouté des troubles tr^s-limités de la sensibilité tactile. Dans les membres inférieurs, la^ sen^ibilit'* est encore aujourd'hui intacte dans tous ses modes.

Depuis le même temps, trois mois, je vous le répète, un phénomène considérable est apparu : c'est une incon- (iaence de l'urine et des matières fécales, avec abolition de la sensibilit''^ vésicale et rectxile; non-seulement la malade laisse aller ses matières sous elle, mais elle ne sent plus le besoin de la miclion et de la défécation, elle n'a pas conscience de la sortie de l'urine et des fôces lors(pi'elles s'échappent de leurs réîiervoirs. Enfin, les mouvements réflexes sont conseivés, un peu lents et difficiles à provoquer; et il n'y a jamais eu dîins les membres ni contrîictures, ni crampes, ni contractions librilhires.

Cet exposé des symptômes montre clairement qu'il ne s'agit pas ici d'une des formes classiques de la paralysie, et le diagnostic doit être l'objet d'une discussion sévère. Oue la cause des accidents réside dans l'appareil spinal, cela ne peut faire Tobjel d'un doute; mais en présence dn malade que nous avons étudié dans nos leçons précéf lentes, il y a lieu de nous demander si c'est la moelle (*lle-niéme ou le système neneux périphérique qui est en cause. Or pour peu que vous ayez gardé le souvenir des symptômes qui caractérisent Tatrophie nerveuse proj;:r(*ssive, vous conclurez avec moi qu'il n'en peut être question dans le cas actuel, et que nous avons affaire à une lésion de la moelle. En effet, les muscles paralysés,

EXI»OSÉ D'UN FAIT CLINIQUE. 4il>

ceux-là mêmes qui le sont depuis le début de la maladie, sont peu ou point atrophiés ; ils ont conservé leur contractilité électrique; elle est très-bonne en particulier dans les muscles de Tavant-bras qui sont pourtant inertes depuis neuf mois ; seuls les triceps cruraux et les deltoïdes l'ont perdue en partie, et ils sont en même temps un peu atrophiés, mais c'est là un fait isolé dont nous verrons bientôt la significiition véritable ; la conservation des mouvements réflexes est encore un phénomène contraire à l'hypothèse d'une lésion des nerfs périphériques; il en est de même des douleurs dorso-lombaires, des paroxysmes douloureux; il en est de même enfin de l'incontinence de l'urine et des matières fécales, et de la forme régulièrement paraplégique que présente la para- Ivsie dans les membres inférieurs. Pour toutes ces raisons qui plaident dans le même sens, j'élimine la j^ssibilité d'une maladie semblable à celle de notre homme de la salle Saint-Charles, et je conclus qu'il s'agit cjiez cette femme d'une lésion d(î la moelle épinière. Permettez seulement qu'avant d'aller plus loin je vous signale une cause d'erreur dans l'interprétation des faits analogues. Supposez que chez notre malade nous trouvions aujourd'hui les muscles atrophiés et privés de leur contractilité électrique : cela suflirait-il pour établir qu'il s'agit d'une altération du système neneux périphérique? Oui et non; tout dépend de la date de l'apparition de ces symptômes. Ce qui caractérise l'atrophie et le défaut de contractilité dépendants des nerfs rachidions, ce qui en fait le symptôme pathognomonique de la lésion de ces nerfs, c'est la précocité, la rapidité de leur développement. La simple notion de leur existence est sjms valeur

fdO SUR LA SCLÉROSE DIFFUSE DE LA MOELLE.

[)our le jugement; qu'une lésion altère et désorganise les parties profondes de la moelle, vous aurez l'atrophie. vous aurez la perte de contractîlité des muscles correspondants, mais vous ne l'aurez en général qu'au bout de cinq à six semaines. S'agit-il au contraire d'une lésion des nerfs, ces symptômes sont déjà appréciables à la fin <le la deuxième semaine, ainsi que nous l'avons précédemment constaté. C'est là une des raisons pour lesquelles le diagnostic, toujours difficile, de ces cas obscurs, devient presque impossible lorsqu'on n'a pas suivi là maladie dès son début. Ici, fort heureusement, la cause d'erreur n'existe pas, et nous pouvons nous appuyer sans crainte sur ces deux données capitales : il n'y a pas eu d'atrophie musculaire précoce, et les muscles paralysés depuis neuf mois ont gardé leur contractilité. L'exploration électrique présente, chez cette malade, une particularité intéressante que je tiens à vous faire connaître. Je vous ai dH que le triceps crural ne réagit pas bien sous l'électricité; or, lorsqu'on applique les rhéophores sur ce muscle, on voit survenir des contractions très-nettes dans les muscles fléchisseurs de la jambe et du pied ; de même lorsqu'on électrise le deltoïde droit, la contraction subite des muscles antérieurs du bras fait fléchir Tavant-bras sur le bras. Ce sont là, messieurs, des phénomènes réflexes, ^ les résultats de ces épreuves sont la meilleure démonstration de cet autre fait si important dans le diagnostic qui nous occupe, savoir la conservation de la motUité réflexe.

htant admis que notre femme est atteinte d'une lésioa de la moelle épinière, tout n'est pas dit encore, et nous devons maintenant rechercher le siège et la 'nature de