DIAGNOSTIC DU SIÈGE DE LA LÉSION

cette lésion. Et d'abord, une lésion unique peut-elle rendre compte de l'ensemble des accidents observés chez notre malade? A cette question, je réponds hardiment par la négative. Supposez un instant qu'il s'agisse d'une seule altération ; il faut évidemment, vu la paralysie des bras, que cette lésion siège au niveau du renflement cervico-dorsal . Mais comme tous les muscles des bras et des épaules ne sont pas atteints, il est clair que toutes les cellules et toutes les fibres nerveuses qui concourent à la formation des plexus brachiaux ne sont pas intéressées : et cependant cette lésion qui, relativement au renflement cervico-dorsal de la moelle, est. nécessairement partielle, paralyse la presque totalité des muscles des membres inférieurs, en respectant le segment intermédiaire, puisque les muscles du tronc sont intacts. L'hypothèse d'une lésion unique a aussi contre elle une série d'impossibilités qui ne permettent pas d'hésiter; aux phénomènes symptomatiques disséminés dans les quatre membres, sans participation du tronc, répondent évidemment des lésions disséminées de la moelle, il n'est pas possible qu'il en soit autrement, cela est nécessaire, cela est fatal.

L'observation et l'interprétation rigoureuses des symptômes permettent de déterminer avec une précision satisfaisante le ^ siège de ces lésions multiples ; elles occupent la partie inférieure du renflement cervical et le renflement crural; ce dernier est plus complètement pris, puisque dans les membres inférieurs tout est paralysé, sauf les muscles fléchisseurs de la jambe et du pied gauches, et qu'il y a une incontinence de Purine et des matières fécales. Le segment de moelle intermédiaire à

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ces deux renflements, et celui qui est au-dessus des premières racines du plexus brachial sont sains, puisque les groupes musculaires innervés par ces segments ne présentent aucune espèce de désordre. Dans les deux régions spinales qu'elle occupe, la lésion, quelle qu'elle soit d'ailleurs, n'est pas étendue A tous les éléments moteurs ou kinésodiques ; car dans les membres supérieurs comme dans les inférieurs, quelques muscles ont jusqu'ici échappé à la paralysie. Si, poussant plus loin le diagnostic, nous voulons déterminer quels sont les éléments de la moelle qui participent à l'altération, je crois que la netteté du cas nous permet d'avancer jusque-là, sans trop de témérité.

I^a paralysies motrice des bras et des jambes étant le symptôme dominant, il est clair que dans le renflement brachial et crural la lésion siège dans le système spinal antérieur; c'est le nom que j'ai donné dans mon travail sur les paraplégies à l'ensemble des éléments kinésodiques de la moelle. Vu l'absence d'atrophie et la conservation de la contractilité électrique dans les muscles paralysés, il est probable que la lésion intéresse surtout les parties blanches de ce système, c'est-à-dire les faisceaux anléio-latéraux ; cependant la substance grise ou les racines antérieures qui en partent sont touchées, mais dans des points limités. C'est à cette lésion-là que je rapporte l'atrophie et la perte de contractilité des deltoïdes et des triceps cruraux. — L'analgésie et l'anesihésie thermique dans le membie supérieur gaudie, l'anesthésie tactile des doigts, les douleurs doi^sales, avec irradiation dans les membres, et la douleur constriclive (»n ceinture, dénotent, soit la lésion de quelques-unes des

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racines postérieures, soit celle des éléments gris auxquels res racines aboutissent. Comme l'anestliésie des doigts de la main droite existe sans analgésie, la seconde éventualité est plus probable; car quand les racines sont prises, la sensibilité dans les points correspondants est altérée dans tous ses modes. Eu j'ésumé, la lésion de la moelle en occupe le renflement brachial et le renflement crural; intéressant principalement le système spinal antérieur dans ses parties blanches, elle atteint vraisemblablement aussi quelques éKunents (cellules ou racines) du syst«mie spinal postérieur ou œsthésodique. Quant au système que j'appelle intermédiaire, et qui est l'organe des excitations réflexes, son intégrité est prouvée par la persistance des mouvements de cet ordre. Gonséquemnient, dans les points mêmes où la lésion atteint la substance {j'rise, elle ne pénètre pas bien profondément dans la moelle ; s'il en était autrement, le système spinal intermédiaire, ou postéro-antérieur, serait lui-même compromis.

Dans ces conclusions relatives au siège de la lésion, je n'ai pas parlé de l'état des cordons blancs postérieurs : c'est qu'en eflct je ne puis rien vous en dire qui soit positif ou même probable. Ces cordons sont-ils sains, sont-ils altérés, je l'ignore. La malade ne peut ni marcher ni se tenir debout, il m'est donc impossible de savoir si r influence (h ces cordons sur la coordination des mouvements (»xiste encore; quant à la conservation de la sensibilité tactile, fùt-elle [)lus complète encore qu'elle ne Test ici (où elle n'est perdue que sur le dos des doigts), ell(î ne prouve rien ni pour ni contre l'alti^ration des cx>r- «lons postérieurs. Dans mon élude sur les paraplégies

4A( i:oin. — Charil»-, :{•■ .««lit. 28

134 SUR LA SCLÉROSE DIVFl'SE DE LA MOELLE.

j'ai déjà formulé cette proposition, que j'îii justifiée par dos faits empruntés à divers auteui's, et par le suivant^ que j'ai observé moi-même en 1864, il est des plus démonsti^tifs : chez un jeune homme de trente-deux ans, qui a succombé à une méningo-myélite suppurée, j*avais constaté s\ plusieurs reprises que la sensibilité était parfaite dans tous ses modes; la sensibilité tactile notamment était aussi complète, aussi rapide qu'à l'état physiologique, et en me basant sur ce fait, j'avais annoncé fjuo les cordons blancs postérieurs ou la substance grise devaient avbir conservé leur [constitution normale. Quand je vis la mort imminente, je répétai encore une fois l'épreuve, afin do me mettre à Tabri de toute objection, iH j'obtins dos résultats aussi nets qu'auparavant. Le malade mounit le lendemain, et je trouvai avec uno méningite suppurée un ramollissement des cordons postérieurs dans lo renflement cervical et dans la plus grande partie du renflement lombaire, avec intégrité de la substance grise postérieure. La lésion n'était pas constitué!* par un simple changement de consistance, îivec conservation des éléments normaux; les tubes nen'eux étaient complètement détruits; ceux qui étaient i-econnaissables appamissaient privés de moelle (»t de cylindre, ils ne contenaient qu(î des gouttelettes dissociées de graisse et des gmnulations amorphes. (îonséquemmenj, disais-je aloi*s, la (conservation do la sensibilité tactile n'implique point l'intétçrilé des faisceaux blancs postérieurs; il est clair <|ue dans les cas de ce genre la transmission des impressions Ar contact se fait par la substance grise, et la solidarité compensatrice que j'ai signalée entre les parties blanches et les parties grisos du système îosthésodîquc

SES DCl'X FORMES. 435

est par là nettement démontrée (1). r*-* Celtp année même, mon savant collègne Yulpian a Rapporté uif fait qui confirme cette conclu^on (2). '

Renseignés de la sorte sur les conditions que doit remplir la lésion spinale quant à soli^ siège, nous pouvons plus sûrement en rechercher la nature. C'est une lésior qui occupe des régions distinctes de la .moelle, et qui dans ces régions mêmes n'intéresse pas la totalité des éléments kinésodiques; d'un autre côté, c'est une lésion apyrétique, à marche lente, avec paroxysmes douloureux; or* je ne connais que la sclérosequi réponde rigoureusement à cet ensemble de conditions, et je m'arrête à '''' ce diagnostic.

Li sclérose delà moelle, comme celle du poumon, comme celle du foie (3), conduit à l'atrophie des éléments normaux de Torgane ; elle se présente sous deux formes - que j'ai déjà signalées en 1864 (4); tantôt elle intéresse, . cfims une longueur considérable, les faisceaux similaires de la moelle, cordons postérieurs ou cordons antéro- "'frtèraux, c'est alors la sclérose que j'appelle régulière ou uniforme et que Bouchard propose de dénommer sclérose rubanée; tantôt elle est disposée sous forme do plaques isolées, disséminées en nombre variable sur divei-s éléments et à diverses hauteurs de la moelle; c'est la sclérose diffiise que Vulpian appelle sclérose en plaques.

Li sclérose uniforme des cordons postérieurs est la lésion analomiquc de cette maladie spinale, dont l'ataxie

(1} Jarcouii, Les parajdègiest etc. Pari», 18M, p. 53-i. (2i Yul|>iaii, Xote sur la sclérose en plaques de la moe'le èpini.'re {Sn\ mèi. des hripit. — ('nion médic, 1806).

(3) Voyez Ic.h U^^onn sur la sc!«'Mr«»î»e du poumon et du foû\

(il JîUN'oud, loc. cit.

436 srn U SCLÉROSE DIFFUSE DE U MOELLE.

locomotrice est le symptôme dominant, celle-là est fréquente et depuis longtemps connue. La sclérose unifonne (les cordons antéro-latéraux donne lieu à une paraplégie h marche lente, avec désordres de la miction et de la défécation ; cette variété' est plus rare, et je veux vous rapporter une observation de Demme, qui vous en montrera clairement l'influence pathogénique et les caractères anatomiques. J'ai déjà cité ce fait dans mon travail sur les paraplégies à l'article Sclérose de la moelle.

Un liomme robuste de cinquante-huit ans éprouvait depuis fort longtemps une faiblesse des membres inférieurs qui lui rendait la marche et la station debout extrêmement difiiciles; enfin, la paraplégie devint complète, en môme temps apparut la rétention de l'urine et des matières fécales. Les choses étaient en cet état depuis quinze jours, lorsque le malade fut emporté par une pneumonie. A l'autopsie, Demme trouve, avec une injection notable des méning(;s, une dégénérescence scléreuse trèsavancée des cordons antéro-latéraux et do presque toute la substance grise ; les cordons postérieurs étaient intacts- On pouvait suivre, dans les parties atteintes, toutes les phases successives de la lésion, depuis l'imbibition des rordons nerveux par une substance conjonctive délicate, quasi liquide et riche en noyaux, jusqu'à leur destruction par un tissu conjonctif parfait, épais et noueux. C'est au nivcîiu du renflement lombaire que l'altération était le plus avancée; dans cette région, les fibres les plus externes

df»s cordons postérieurs commençaient à être atteintes et présentaient déjà une intumescence variqueuse (I).

( 1 » Dpiiime, Beitiàfje iur paUiohyischen Annlomie des TelauHS. Lcipxif »irnl HriilellMfrjf, I8.VJ.

SES PEUX FORiMES. 437

Cette observation est d'une importance particulière dans l'histoire de la sclérose^ en raison de la lésion simultanée de la substance blanche et de la substance grise. La sclérose coïncide souvent avec l'injection de la pie-mère et l'épaississement du réseau conjonctif périphérique de la moelle, septum cortical de GoU; c'est alors une sclérose méningo-spinale ; cette double lésion était trèsnette sur des pièces anatomiques que j'ai examinées a Berlin avec le professeur Frerichs et le docteur Mannkopff.

Gela dit sur la sclérose uniforme, j'arrive à la sclérose diffuse, qui peut seule être mise en cause chez notre malade, en raison de la dissémination des symptômes. Cette variété, qui a été figurée par le professeur Cruveilhier et par Carswell, a été étudiée d'abord par Tùrrk (1), puis par Frerichs et Valentiner (2), dont j'ai fait connaître, il y a deux ans, la remarquable observation. Permettez que je vous en rappelle les principaux traits, elle présente avec notre fait une analogie qui n'a pas été sans influence sur mon diagnostic.

Une fille de vingt ans fut prise de faiblesse dans les jambes aussitôt après avoir traversé un ruisseau ; à ce symptôme se joignit bientôt un tremblement dans les mains, puis survint une parésie des muscles de la langue

(1) Tiirck, Deobaditungen ûber jias Leitungsvermôgen des menschlichen Bûckenmarks, Wicn, 1855.

(2) Valentiner, Ueber die SUerose des Gehims und Ruckenmarks {Deutsche Kliniky 1855).

Comparez :

Rokitansky, Ueber Dindegewebswucherwng im Nervensyslem. Wieii * Frerichs, Ueber llimsklerose {Haesers Archiv, X).