I)IX-SE1»TIÈME LEÇON
AiiaivM* |iliysiolti|;i<|iir li'iin ras itc |inniplrp<'. - - Tri|)l«* «)bli|;:ilioii du iIîm- ^iii»slir. - Diagnostic syinptoinatiquc, |>atho{;tMiiqiio et n«»solo{çi4|uo. - D<'s |»!MMi«t(»-imi:api4'p(*^.
Analyse «h* IVtal <h* la niolilitr. — M(>iiv(*iii«Mits volontairr», irn<?x(*«, :»|ionianf'*s, assot'ii's; inoiiveiiiiMits provoqués par IVloclririti'î. — Divon» pn>vtH.\vs (Ir rrxploratioii r»l«»rtriqu«*. - Fait iion\(>nu touchant le courant spino-nHi*«culaire. — Analys(> «le la srnsiliilité cuUintHî. — Pn'HNiutioiis à pnMidrc dans rrxpinratiuri ilf> la smsilûlilé tirtilc
Dia^niiHlii' pallio'^^rniiiur. — Sié^c et natun' de la lésion.
Dia^cnoslic nosolii^i(|ui'. — Str-rilité «lu (liajfiinslir physiologique poiu* le pnniostir et le trailMuciit. — lnq>orlann> du diagnostic nuHlical. - Traitement dr la paraplégie syphilitique.
Messieirs,
Kn pi't^naiit aiijourdliui pour siijot do nolro confrronrc un paraphViqiu' «pii <'st c»ii voio (i'amriioration, el (loiil la jrurrison osl rortaiin», mon but ost de» vous enseiî^ncM* el de vous drinonlror par l'applii^ation la méthodt' i*\ l(»s proiVulrs du jujrenienl clinicpio dans tous les ras analogues. Jr veux en mèuK» temps vous indiquer la valeur sémiolojricpie di* qut^lques phénomènes inléivssanls qui (uil élé InVnels riiez notre malade.
(l'est un liomme de trente-rinq ans (salle Sainl-Charlo, n" llh, (pii est paralysé des iuend)n»s inlérieurs; celle paralysie remontr à drux mois, elle s'est alors développée
brusquement en trois jours. Cette première étape du dîa- {(nostic ne présente ici aucune difficulté ; Timpuissance motrice varie, quant à son degré, dans les deux côtés, mais elle est parfaitement symétrique quant & son siège ; la station debout est absolument impossible, la force musculaire est nulle, le membre droit est complètement inerte, l'autre exécute encore quelques mouvements que je préciserai bientôt. D'ailleurs les muscles ne sont pas atrophiés ; ils ne présentent ni contractures, ni comiilsions ; la motilité du tronc et des membres supérieurs esl parfaite; enfin, c'est en pleine santé que l'individu a été frappé de cet accident; il n'y*a donc pas de doute possible, c'est d'une paraplégie qu'il s'agît, c'est-à-dire d'une akinésie symétrique des membres inférieurs résultant d'une perturbation dans l'innervation motrice volontaire. Cette première conclusion peut être affirmée sans discussion ; jl n'en serait pas de même, songez-y bien, si la paraplégie était incomplète, si surtout elle permettait encore au malade de se tenir debout et de marcher; il faudrait alors compter sérieusement avec certains désordres qui peuvent simuler d'une étrange faron la paralysie incomplète des membres inférieurs. Ces désordres que j'ai groupés sous la qualification générique de pseudo-paraplégies (1), résultent de cinq conditions différentes : 1** L'asthénie générale. — 2** Les paralysies partielles d'un ou plusieurs muscles. Alors même que cette paralysie n'occupe que l'un des membres inférieurs, elle peut gêner la marche au point de simuler la paraplégie; c'esl par une analyse attentive des mon-
(1) Jaccouil, }oc. cit.
i 18 SI R IN <;as de P.VRAPLÉ(*IE.
vemcnls, soit i)cndant la progression, soit pendanl le iN^pos, qu'on peut reconnaître la vérilablc cause du désnydrc. — 3** L'exîip:éralion de Tcxcitabilité spinale. Dans ve cas, ta marche est difficile ou même impossible, parce que le conlacl de la plante du pied sur le sol détermine . des mouvements réflexes plus ou moins violenls, soit dans les fléchisseurs, soit dans les extenseurs. — 4* L'aneslhési<? plantaire. Dans ce cas, la marche est hésitante, souvent chancelanle, parce que la sensibilité cutanée plantaire, condition importante de l'équilibre dans la station, est abolie. Cette fausse paraplégie est une de celles qui ressemblent le plus à la* paraplégie vraie ; pour éviter Terreur, il ne sullit pas, vous h», concevez bien, de consulter que la plante du piod a perdu sa sensibilité tactile; rar un(» paraplégie ré(*Ile peut être accompagnée d'anesthésie plantiiire; il faut s'assurer que cette anestht^sie rxistt». s(»ule, et qu'elle est la cause unique des désordres observés. Pour obtenir cette notion, il faut examiner la iiu^tilité des nu^mbres inférieurs dans la st;it ion couchée ou <lans la station assise, après Tavoir bien étudiée dans la station debout ; s'il s'agit simplement d'une anesthésie plantaire, on trouvera chez le malade assis ou couché tous les mouvements conservés, et normaux quant à leur force. Si cette ant^slhésie coexiste avec une ][>araplégie incomplète, les mouv(»ments étudiés isolément pourront bien être conservés, mais la force en sera diminuée; elle ne seni plus «mi rapport avec Fage, avec la constitution, avrc Ir développement nmsculaire de l'individu, et elle fontrastera d'une manière frappante avec la force mus- « nlairc intacte des membres supérieui^s. — .V L'ataxie locomotrire. ("est la plus importante et la plus fnN|uente
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des pseudo-paraplégies; entre 2fttre& caractères distinctifs j'e vous rappellerai les iBuivants :4andis que Tataxique, subissant une impulsion mécaniquer contre laquelle il ne peut résister, lante follement ses jambes dans les directions les plus bizarres, tandis qu'il dépense sans effet utile une grande somme de forces, Ife paraplégjque tratne lentement et péniblement se*s pieds à^tû|fe, ou si la paralysie est tellement incomplète qu'il puisse encore les soulever, la progression *est accomplie dans un J)lan vertical antéro-postérieur, parallèle à l'ate oiédian du cqrps, et les mouvements de^la marche ne sonl pôifjt désordonnés. Lorsque le paraplégique décrit un. arc de cercle avec ses membres inférieurs, ce qui résulte dç la paralysie prédominante des adducteurs, la projection circulaire n'a ni la brusquerie ni la violence qu'on lui voit chez l'ataxique; elle a lieu avec une lenteur mesurée, presque cadencée ; et quand le pied arrive au contact du sol, c'est souvent l'avant-pied qui l'atteint, après quoi le talon y retombe doucement. On n'observe pas cette, percussion bruyante du talon, signalée depuis longtemps et avec raison comme Tun des traits caraU-ristique du tabès dorsnalis. Enfin, quelque incomplète que soit une paraplégie, les mouvements partiels ou de totalité des membres inférieurs ont perdu de leur force, ce n'est pas le cas dans l'ataxie pure (1).
J'ai tenu à vous rappeler les obligations diverses du diagnostic dans les cas douteux, mais chez le malade que nous avons sous les yeux, aucune nécessité pareille ne s'impose à l'observateur, la paraplégie est certaine, il n'y a pas d'erreur possible. Mais, messieurs, dire qu'un indi-
(i) Voypz, pour plus dO' détails, Ips caractères et h» diagnostic diffcrcni\À des ntaxics du mouvement dan» le travail déjà cité, p. 631) et suiv.
JArcori». — Charité, 3'' édit. 2ÎI
vidu est paraplégique, ce n'est pas faire un diagnostic; cette formule n'apprend rien touchant le pronostic et le raitement; rester à\ cette première proposition, c'est s'arrêter en route a^ant d'avoir atteint le point de vue complet du sujet, c'est méconnaître à la fois les intérêts <le la science et ceux du patient. Cette faute, pourtant, je regrette de le dire, est encore souvent commise, et je vous conjure de l'éviter; la paraplégie est un symptôme, votre devoir n'est pas seulement de le constater, vous devez après cela rechercher la lésion et la maladie dont il dépend; quand un individu a des vomissements, bornezvous votre diagnostic au simple énoncé du fait*? vous contentez-vous de dire : Voilà un malade qui vomit? non certes; mais, prenant ce symptôme bien constaté comme point de départ de votre appréciation, vous déterminez les conditions organiques et la cause du phénomène; eh bien! la situation est la même pour la paraplégie. Voilà un individu qui est pîu*aplégique; mais le symptôme paraplégie est sous la dépendance de la moelle; nous devons donc rechercher quel est l'état de la moelle qui a donné naissance à la paralysie, c'est-à-dire qu'après avoir fait le diagnostic du symptôme ou diagnostic symptomatiqne, nous devons faire le diagnostic pathogénique; ce dernier doit lui-même être complété par le diagnostic de la maladie, ou diagnostic nosologique. Après cela seulement, la tâche clinique est achevée, et le médecin peut prendre une détermination pratique rationnelle. Cette triple obligation est constante, quel que soit le symptôme étudié. Or, pour déterminer l'état de la moelle qui, dans un cas donné, a amené la paraplégie, il ne suffit pas de connaître rexist.^nce du phénomène, il faut, en outre, être
