ANALYSE CLINIQUE. 4M

complément renseigné sur l'ensemble ^de ses caractères,

et une analyse minutieuse, (Moctanl* successivement sur la

motilîlé, la sensibilité. et la nutcUioa des parties paraly-

sées, peut seule fournir les ^léoients de ce jugement.

Appliquons donc à notre malade ce précepte général,

étudions les caractères particuliers de sa paraplégie.

Le mouvement volontaire est totalement aboli dans le

membre inférieur drpit; quel que soit l'effort de- l'individu, il ne peut faire o|piller un seul faisceau musculaire de ce côté, son membre est une masse inerte qui lui est devenue étrangèrOj l^jcitaiion motrice, partie du cerveau, n'y peut phis' arriver. A gauche, l'akinésie n'est »pas aussi absoUié;le^jnalade ne peut élever son membre aurdcssus du plan ^m lit, mais en le glissant sur ce plan •qui le soutient,' il peut le porter légèrement en dehors, <în dedans^ i) pe^( aussi je* ramener un peu en haut; ce <|pmiar meuvetoéiU semble assez étendu, mais prenez-y gârde^ it y a là une cause d'erreur; la phis grande partie . ^^placement est obtenue par un ai^tifico qu'il est bon ife lieiinaitre; c'est bien avec les muscles de la cuisse que te malade commence ce mouvement d'ascension, la flexion lé^re qui se produit alors dans l'articulation du genou le prouve clairement, mais il l'achève en déviant brusquement le tronc à droite ; le membre inférieur gauche est entraîné passivement par cette projection du tronc en dehors, et son ascension résulte, pour la plus grande part, du déplacement du corps. Pour se mettre à l'abri de cette illusion, il faut empêcher le malade de prendre un point d'appui sur les bords du lit avec ses mains, et lui maintenir le tronc et le bassin parfaitement immobiles. Si, dans ces conditions, un mouvement a Meudans

452 SI lî IN CAS DE PARAPLÉGIE.

le membre inférieur, vous êtes certains qu'il est produit par les musclesL mêmes de 4a cuisse ou de la jambe, et vous pouvez apprécîfcr irinsî le degré véritable de l'activité qui survit dans ces muscles. Quand on prend ces précautions chez notre homme/on voit que le mouvement d'ascension persiste, mais qu'il est bien plus limité qu'il ne senJ)lait d'abord.

L'exploration des mouvements réflexes ne donne pas les mêmes résultjits des deux côtés. A droite ils sont difficiles à provoquer, lents à paraître et fort peu étendus; à gauche ils sont manifestement eicegérés, car il suffît d'une légère excitation de la peau pc^r les déterminer ; et de plus, l'excitation limitée de la plante du 'pied gauche om' de la face interne de la cuisse du même c&té amena ëés contractions non-seulement dan^le meoibrc gauche^ nuiis

aussi dans les muscles de la cuisse oir de^ la jam^ba jdroite.'

Vous avez ici la démonstration de runodà kifi'Jte Plfugv'. touchant les mouvements réflexes; cette loi, cm /ai appelée loi de la symétrie, peut être ainsi formulée yBfSt que l'excitation artificielle a produit des moutâi(IMK réflexes unilatéraux, il peut se faire qu'elle ne soit poîdl épuisre, et qu'elle atteigne secondairement Vautre moitié de la moelle ; dans ce cas, les fibres motrices, ainsi excilées consécutivement, correspondent toujours à celles qui ont reçu Texi ilalion première : de sorte que les muscles qui se contractent dans le côté non excité sont les mêmes que dans le coté opposé. Kn d'autres termes, la ligne de jonction qui réunit les groupes moteurs excités dans les deux moitiés de la moelle est perpendiculaii*e à Taxe lonj»iludinal de l'organe.

L«'s membres [laralysés de notre homme ne présentent

ANALYSE CLIXIQVK. 453

aucun mouvemeot spontané, cest-àrdire qu'ils ne sont le siège d'aucune contraction, d'aucune secousse survenant sans excitation artificielle préalable; les mouvements associés, si fréquents chez les hémiplégiques, font'également défaut; vous savez qif on appeHe ainfi les mouvements involontaires qui apparaissent dans*les membres paralysés, sous l'influence des mouvements volontaires exécutés par les muscles sains.

Les mouvements provoqués par l'électricité ont une énergie et une rapidîtà normales, et ils ont les mêmes laraclères avec le couralà musculaire et avec le courant névro-musculaire. Mais, l'explpration électrique révèle ici une particularité des plus remarquables sur laquelle

j'appelle votre attention. Le fait est nouveau, je ne crois pas qu'il ait été signalé; pour moi, c'est la première Ibis que je l'observe, et ce phénomène, corroboré par d'autres symptômes dont je vous parlerai bientôt, peut contribuer à la détermination du siège de la lésion. Voici on quoi ri consiste. Le courant musculaire et le courant névro-musculaire ne sont pas les seuls procédés de l'exploration électrique des muscles; il en est un troisième, qui consiste à placer l'un des pôles sur le muscle et l'autre sur la moitié correspondante de la colonne vertébrale, à la hauteur où naissent h:*s nerfs qui animent le muscle. Le courant formé alors passe-t-il réellement i>ar la moelle et les nerfs pour atteindre le muscle, ainsi que l'affirment de célèbres spécialistes? je l'ignore, et ne suis en mesure de prouver ni le pour ni le contre; mais ce qui ost certain, c'est qu'on obtient ainsi des contractions musculaires aussi énergiques qu'avec les deux autres procédés. Placez un conducteur sur la masse des muscles

4o.i srr; in cas de pakaplécie.

poslt'rieiirs de la cuisse gauche par exemple, l'autre sur le coté gauche de la colonne vertébrale, ù la hauteur des trois dernières dorsales, vous vendez les muscles se contracter, et il en est de même dans toutes les autres régions, pourvu que le rhcophore dorsal soit à la hauteur ou audessus de rérftergence des nerfs qui se rendent au musrie examiné. C'est ce courant que je désigne, pour la commodité du langage, et toute réserve faîte quant aux partit\< par losf[uelles il paSse, sous le nom de coui-ant spinomusculaire.

Cela dit, voici le phénomène intéressant que nous constatons chez notn» malade. Quand nous appliquons le courant spino-musculaire à la hauteur rfo la première lombaire successivement à droite et à gauche, les muscles de la cuisse et de la jambi» se ( ontracten! également bien dans le membre droit et dans le membre gauche; la rapidité et Ténergie de la contraction sont les mêmes de.< deux cotés, tout <omme avec le counint névro-musrulaîrc et le eom'ant musculaire. Puis, si sans rien changer à l'intensité <lu courant et à lajiosition du rhéophore périphérique, nous remoutons le rhéophore dorsal jusqu'à la hauteur de la septième vertèbi*e dorsale, alors nous voyons <jue les résultats produits ne sont plus les môrncî? des deux cotés. Dans le membre inférieur gauche, les contractions sont aussi rapides et aussi tories que tout à riieure, mais à droite les choses imi changé; la contraction a bien lieu, mais elle se l'ait attendre, et elle est beaucoup moins énergi(pie (jue dans les nmscles homologues de gauche. Reprenons cette série d'explorations, el nousarrivons à cette conclusion : excités directement par le courant nniscidaire pur, les muscles >e contractent de

ANALYSE aiNlQUE. . iTiS*

la même manière à droite et à gauche ; le oourant névromusculaire donne aussi des résultats semUabkf des deux côtés ; le courant spino-musculaire a ^^SiefTets identiques dans les deux membres, s'il est appliqué à la hauteur de la première lombaire, mais à la hauteur de la septième vertèbre du dos il a des effets* dissemblables ; il fait contracter parfaitement les muscles de gauche, et imparfaitement ceux de droite. Par conséquent, sans rien préjuger quant au trajet du courant, sans faire aucune hypothèse quant au mode de Te&citation des nerfs et des muscles dans ce procédé d'exploration, nous sommes en possession d'un fait positif et certain qui peut être jigoureuse-

ment exprimé en ces* termes : à la hauteur de la première

. lombaire, le co.urant spino-musculaire droit et gauche agit égalemeftt.bien sur les muscles correspondants ; mais à la hauteur de la septième dorsale le courant de gauche agit mieux que celui de droite, ou si vous voulez, le courant passe de la colonne vertébrale (de la moelle) aux muscles, plus facilement à gauche qu'à droite. Retenez bien ce fait, nous verrons bientôt ce qu'il convient d'en penser.

Vous avez remarqué sans doute que pour étudier l'état de la molililé chez notre paraplégique, j'ai successivement examiné cinq espèces de mouvements : mouvements volontaires, — mouvements réflexes, — mouvements spontanés, — mouvements associés, — mouvements provoqués par réleclricité. Les obligations de l'analyse clinique sont les mêmes dans toute paralysie, je vous recommande de ne jamais les perdre de vue.

Les muscles du tronc, en particulier les muscles larges de l'abdomen, ont conservé leur molililé, mais les muscles

456 SL-R TN C4S DE PAR APLËlHE.

expidseurs cleTurine sont paralysés; notre malade a une rétenâon d'urme qui date du début même de sa paraplégie ; il sait se Sonder, et comme il a conservé la sensibilité vésicale, il vide toujours sa vessie à temps, et vous n'observez point chez lui la miction par regorgement, qui est si fréquente chez les paraplégiques avec rétention d'urine. — Les. muscles intestinaux sont beaucoup moins

pris que les vésicaux ; il n'y a pas de météorisme habiluel, et la constipation, bien ((u'anormale, n'est pas opiniâtre.

J'arrive à l'étude de la sensibilité cutanée : elle doit

toujours être explorée dans les quatre modes suivants; sensibilité tactile, sensibilité douloureuse, sensibilité à la température ou thermique, sensibilité , électrique.' Ces quatre ordres de recherches sont de neceesité absolue, parce que les perturbations des divers mode^ sensitifs sont indépendantes les unes des autres. Four apprécier l'état de la sensibilité tactile, on se contente souvent de pincer les téguments, et do dem ander à l'individu s'il sent ; cette manière de faire est défectueuse, elle expose à Terreur, parce qu'elle substitue une impression doulou*reuse à une impression tactile. Le procédé suivant, que j'ai toujours mis en pratique, est seul rigoureux : les yeux du malade étant couverts d'un bandeau, j'applique la pulpe du doigt sur un point de ses téguments, sans exercer de pression : si la sensibilité de contact est normale, rindividu doit non-seulement jpcrcevoir cette impression purement tactile, mais il doit en outre la localiser exactement. En répétant cette exploi-ation sur les divers points «lu membre, on acquiert des notions positives sur l'état de cette sensibilité spéciale ; mais pour peu que la main

ANALYSE CimiQUE. Id7

de Texplorateur n'ait pas la même température que le malade, une autre précaution doit encore être prise : il faut interposer un linge entre le doigt et le membre, afin de ne pas confondre une impression thermique avec une impression tactile (1).

Chez notre malade, la sensibilité tactile est parfaite dans le membre inférieur droit, celui qui est le plus complètement paralysé ; mêmes résultats pour la sensibilité douloureuse et pour la sensibilité thermique. A gauche, où le mouvement est moins compromis qu'à droite, les phénomènes sont différenls. La sensibilité de contact est bonne, mais la sensibilité thermique est pervertie, et la sensibilité à la douleur manque complètement dans toute ^la longueur du membre; les impressions produites par là constriction des téguments, portée jusqu'à l'ecchymose, par des piqûres d'épingles enfoncées jusque dans les couches sous-cutanées, sont perçues comme impressions tactiles; le malade sent qu'on le touche, il ne peut en être autrement, puisqu'il a conservé la sensibilité tactile, mais il ne perçoit aucune sensation douloureuse. — La sensibilité électrique existe des deux côtés, mais le même courant appliqué sur les mêmes points détermine des impressions beaucoup plus vives à droite qu'à gauche. — Enfin, la notion de position et le sens musculaire sont partout conservés; la nutrition et la calo-

(I) Lurs<|u'il ost nécessaire non-seulement de constater l'existence ou raiïsencc de la sensibilité tactile, mais encore d'en mesurer rigoureusement la Hnesse, re procédé n'est plus sufllsant, et il convient de recourir à la méthode œstliésiomélrique de Weber. On trouvera dans mon livre sur les Parai>légies l'exitosé de cette métliodc et la description d'un compas aesthésiomètre simpliflé que j'ai fait faire pour l'application pratique (p. 678 et suiv.).

rification des parties paralysées n*ont subi aucune atteinte.

En résumé donc, la paraplégie de notre malade esl ainsi caractérisée : elle date de deux mois, elle s'est développée en trois joui's, le mouvement volontaire est perdu complètement à droite, incomplètement à gauche; les mouvements réflexes sont exagérés à gauche ; la sensibilité est parfaite à droite dans tous ses modes, i gauche la sensibilité à la douleur est abolie, la sensibilité thermique et électrique est diminuée ; il y a une rétention d'urine contemporaine du début de la paraplégie; la nutrition et la contractilité des muscles paralysés sont intactes. .

Avec ces données précises, nous pouvons aborder t^ diagnostic pathogénique.

I^ paraplégie résulte- t-ello d'un trouble fonctionnel de l'innervation spinale ou d'une lésion matérielle de la moelle ? telle est la première question à résoudre dans tous les cas analogues. Ici la réponse est facile. Le malade a été frappé de paralysie étant en bonne santé; nous n'avons donc [pas à nous préoccuper de ces paraplégies obscures à origine discutée, qui se développent à la suite des maladies aiguës ou dans le cours des maladies cachectiques. D'un autre cùté, la paraplégie a coïncidé, dès son début, avec une rétention d'urine ; or, de toutes les paraplégies dites fonctionnelles, riiystéricjuo est la seule qui présente d'emblée ce symptôme imporLint. Le sexe de notre malade nous dispense de l'examen de cette éventualité, sans compter que l'exagération unilatérale des mouvements réllexes et les désordres de la sensibilité régulièrement limités à un seul coté plaident fortement contre

SIÈGE DE LA LÉSION. 4d9

elle. Notre paraplégie est donc de la classe des organiques, elle dépend d'une lésion matérielle de la moelle épiniére. Déterminons maintenant, si faire se peut, le siège et la nature de cette lésion.

Le diagnostic du siège de la lésion comprend deux questions distinctes : À quelle hauteur de la moelle est située l'altération? — Quels sont les faisceaux qu'elle atteint? — Le premier point n'offre pas de difficultés. Les muscles des membres inférieurs étant seuls paralysés, la lésion ne peut remonter jusqu'à la partie supérieure du renflement lombaire; elle est donc sensiblement au niveau de la dixième veilébre dorsale; de plus, le segment de moelle situé au-dessous de ce point n'est pas altéré dans sa structure, car la paralysie date de deux mois, et la nutrition des muscles n'est point modifiée, non plus que leur contractilité ; c'est seulement la conductibilité de la moelle qui est interrompue, l'action propre qu'elle exerce sur les muscles et les nerfs est demeurée entière. Ce qui manque aux membres inférieurs, c'est uniquement l'influx cérébral qui ne peut plus leur parvenir; mais l'influx spinal leur arrive comme à l'état physiologique. Conséquemment, en admettant même que la lésion qui a pour limite supérieure la dixième vertèbre dorsale, intéresse la moelle jusqu'à sa terminaison, il est certain qu'elle n'agit sur elle que superficiellement, parce que l'action propre du segment inférieur, je le répète, est restée intacte.

Parmi les divers cléments de la moelle, ce sont les faisceaux kinésodiques, ou système spinal antérieur, qui sont le plus compromis ; l'abolition presque absolue du mouvement volontaire dans les deux membres le prouve

m) si:r in cas de pakaplégie.

uetlemenl. L'inlégrilc de la sensibilité tactile, Tabsence de certaines manifestations excentriques, telles que fourmillements, picotements non douloureux, sensation de duvet ou de plume, qui ne sont autre chose que des aberrations de la sensibilité de contact, tendent à établir que les fordons blancs postérieurs ne sont pas intéressés; en revanclic, l'analgésie, si nette et si générale du membre gauche, indique que la substance grise a>sthésodique participe dans une certaine mesure à l'altération. Cette assertion est d'autant plus autorisée, que l'analgésie existe ici sans anesihésie. Les racines des deux ordres sont intactes, (*ela est prouvé par la conservation des mouvements rodexes. Enfin, je crois pouvoir m'a\'ancer encore un peu cl affirmer que la lésion n'est pas symétrique; elle porte bien sur les deux moitiés de la moelle, mais la moitié droite est plus frappée que la gauche. Voici les raisons qui justifient ma proposition. La paralysie du mouvement est plus complète à droite qu'à gauche; et comme les faisceaux kinésodiques ne subissent pas de décussation, ce seul fait nous montre déjà qu'ils sont plus lésés du côté droit; mais ce n'est pas tout, l'amélioration que présente ce malade, depuis trois semaines que nous l'observons, est ainsi constituée : retour graduel de la motililé dans le membre gauche, aucun changement dans la motilité du côté droit; conséquemmenl la lésion de la moitié gauche de la moelle est en voie de diminution, celle de la moitié droite est leHe qu'au premier jour. Nous sommes donc bien évidemment autorisés à admettre qu'aujourd'hui du moins l'altération n'est pas symétrique, et qu'elle prédomine sur la moitié droite de l'organe. Ce fait prend un intérêt inattendu si

$i£G£ DE LA LÉSION. 461

nous le rapprochons d'un autre phénomène que je vous ai fait constater ce matin encore. La sensibilité, nous l'avons dit, n'est altérée qu'à gauche, et cette altération persiste au même degré, quoique la motilité soit notablement restituée de ce côté; dans cette situation, je n'hésite pas à rapporter le trouble de la sensibilité du membre gauche à la lésion persistante de la moitié droite de la moelle. S'il en était autrement, l'analgésie se serait amendée parallèlement au mouvement volontaire; d'ailleurs, il n'y a jamais eu de trouble de sensibilité du côté droit, quoique Taltéralion y soit plus marquée que de l'autre, et nous avons, dans ce cas, une preuve de la décussation des voies sesthésodiques dans la moelle. Remarquez bien ce qui se passe. La lésion guérit à gauche, le mouvement reparaît; mais la lésion persiste à droite, l'analgésie reste entière à gauche, ainsi que l'akinésie à jdroite : ma conclusion me parait inattaquable. Cette observation précise, bien que purement clinique, fournit un appui réel à un fait physiologique souvent contesté ; elle n'est d'ailleui^s pas la seule qui comporte cet enseignement. Dans un cas obsené par Oré, la sensibilité était éteinte à gauche, une végétation fongoide comprimait la moitié latérale droite de la moelle; dans un autre fait qui appartient au même auteur, la sensibilité était très-obtuse à droite, un caillot sanguin occupait la moitié latérale gauche de la portion cervicale (1). Brown-Sequard a rapporté quelques faits du même genre dans son livre sur le système nerveux central (i) ; et en présence de ces

(1) On-, Mémoires de la Société de biologie^ 18iU.

(2) Brown-Soqiiard, Lectures on Physiohgy and Pathologij of thecaitral Nervous Si/stem. Philndelpliin, 1860.

i6â SUR UN CAS DE PÀRAPIi;GIE.

observations, en présence de celle que nous avons sous nos yeux, je ne pense pas qu'il puisse rester de doute sur cette proposition sémiotique : lorsque chez un parapléjjique la sensibilité est perdue d'un seul côté, on peut admettre une lésion des voies aesthésodiques du coté opposé (I). En 1865, Bazire (de Londres) a publié un fait qui, pour être, comme le nôtre, privé du contrôle anatomique, n'-en est pas moins démonstratif, ainsi que Fa très-bien vu Tauteur. Il s'agit d'un homme de trente ans affecté de paralysie du mouvement dans le membre inférieur, gauche, et de paralysie de la sensibilité cutanée dans la jambe droite (2). L'akinésie étant limitée a gauche, il n'y avait évidemment que la moitié gauche de la moelle qui fiH lésée, et les désordres de la sensibilité à droite devaient être nécessairement le résultat de cettfi altération unilatérale j^auche. Chez le malade de Bazire, comme chez le nôtre, c'était surtout la sensibilité, à la, douleur qui était altérée; or, un fait signalé par Browil- Sequard peut rendre compte de cette particularité. L'illustre physiologiste a établi que les filets conducteurs des impressions tactiles parcourent un certain trajet dans la moelle avant de se croiser, tandis que les filets affectés aux impressions douloureuses et thermiques subissent leur décussation dés qu'ils sont entrés dans l'axe spinal. Comme l'ensemble des symptômes observés chez notre homme nous oblige à localiser sa lésion très-bas, vers l'extrémité inférieure de la moelle, on peut concevoir qu'à ce niveau les filets de la sensibilité douloureuse et thermique sont déjà entre-croisés, tandis que les filets

(I) Jaccoud, loc. dt., p. 538.

it) V. Bazire, The Uncet, H, 1865.