DIX-NEUVIEME LEÇON

Importance de l'exploration thermométrique au point de ^iie du diagnostic. — Histoire d'un malade atteint d'accidents cérébro-spinaux. — Dia^ostic de la méningite cérébro-spinale et de la névropathie saturnine.

Des accidents spinaux dans la né\Topathie saturnine. — Insuffisance dq terme encéphalopathie.

Des formes de la névropathie saturnine. — Pronostic. — Traitement

Du mode pathogénique des accidents nerveux de rinto3Ûcation saturnine.

Messieurs,

«Dans nos conférences sur la pneumonie j'ai insisté à plusieurs reprises sur l'utilité de l'exploration thermométrique ; je vous ai montré que celte méthode d'observation permet de saisir les moindres caractères \Ui mouvement fébrile, qu'elle révèle avec une précision rigoureuse la marche naturelle des fièvres et des phlegmasies, et qu'elle fournit ainsi des indications importantes au pronostic et au traitement. Je veux vous faire voir aujourd'hui que cette méthode n'est pas moins utile au diagnostic, et qu'il est des cas oii elle peut seule le donner; le fait dont je vais vous entretenir est à cet égard des plus frappants et des plus instructifs; intéressant en luimême en raison du complexus patliologique un peu insolite qu'il a présenté à l'observation, il a eu cette utilité particulière de démontrer aux plus incrédules l'impor-

ANALYSE D'UN FAIT aiNlQDE. 493

tanc^ pratique de remploi du tbeimomètre. Sans cet instrument, le diagnostic d*erablée était impossible ;. la marche de la maladie Teùt révélé ultérieurement, c'est vrai, mais peut-être eùl-il été un peu tard dans Tintérét du malade.

Il y a trois jours, je trouve un matin, au n"" âO de la salle Saint-Charles, un homme de vingt-trois ans qui avait été apporté la veille au soir sans connaissance. Au moment de la visite, le coma persistait encore, la face était rouge et animée, la respiration, stertoreuse, la peau était ^chaude et couverte de sueur. En excitant fortement cet individu, on parvenait à le tirer de son état comateux : il avait alors le regard expressif et intelligent, les pupilles égales et contractiles, mais à toutes les questions qu'on lui adressait il ne répondait qu'en se plaignant d'un violent mal de tète ; dès qu'on cessait de lui parler, il retombait dans sa torpeur. Couché dans le décubitus dorsal, il présentait des mouvements automatiques extrêmement curieux ; à chaque instant il exécutait un mouvement complet de déglutition; ce phénomène se reproduisait toutes les deux ou trois secondes, et il était toujours accompagné d'une projection de la lé te qui se soulevait au-dessus de l'oreiller en se portant en avant. Ces mouvements automatiques étaient d'une régularité parfaite, et ils Si' produisaient avec les mêmes caractères durant le coma et pendant les instants de réveil. Les membres supérieurs étaient contractures et fléchis des deux cotés dans l'articulation du coude; mais le malade les agitait incessamment avec une liberté et une énergie qui ne laissaient pas de doute sur l'intégrité paifaite de la motilité. Dans les membres inférieurs, la contracture était

beaucoup moins marquée; elle existait cependant des deux côtés et apparaissait nettement dans les mouvements passifs que nous imprimions aux jambes ; en revanchet l'inertie des membres abdominaux contrastait avec Tactivite motrice des membres supérieurs ; le malade les laissait dans la position où nous les placions, il n'exécutait avec eux aucun mouvement spontané, il était impuissant à nous obéir ; ses jambes étaient aussi complètement inertes que chez un paraplégique. Li plante des pieds était le seul point dont Texcitation artificielle produisit des mouvements réflexes. — A la région hypogastrique, nous trouvions une tumeur ovoïde qui remontait presque jusqu'à l'ombilic; la palpation et la percussion montraient que cette tumeur était formée par la vessie distendue; elle s'afiaissa par le cathétérisme, qui donna issue à plus d'un litre d'urine, il était clair que cet homme n'avait pas uriné depuis vingt-quatre heures au moins ; l'urine, d'ailleurs, ne contenait ni albumine, ni sucre. — Enfin, Touïe et la vue étaient intactes, et la sensibilité cutanée n'était troublée que dans les membres inférieui's, mais là elle était perdue dans tous ses modes jusqu'au pli de l'aine, les résultats de l'exploration étaient positifs, malgré l'état de somnolence dans lequel le malade était plongé, car les mêmes attouchements qui sur le bras, le tronc ou la figure, éveillaient son attention, restaient inaperçus quand ils portaient sur les membres abdominaux, et des excitations très-douloureuses ne provoquaient pas le moindre changement dans l'expression du visage.

En résumé, coma léger, intelligence et oi*ganes des sens intacts, mouvements automatiques du pharynx et du cou, contracture des membres supérieurs, immobilité et

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insensibilité des membres inférieurs, rétention d'Urine, voilà ce que nous montrait l'observation directe. Quant aux renseign^nents anamnestiques, nous n'avions que ceux qu'avaient donnés aux gens de service les personnes qui avaient amené ce malade. Voici ce qu'on racontait. Depuis plusieurs semaines cet homme se plaignait de maux de tête ; quatre jours avant son entrée à l'hôpital, il avait été pris subitement d'un accès de délire et il s'était enfui de chez lui ; le lendemain il était revenu épuisé par la faim et par la course vagabonde qu'il avait fouiiiie; son délire était passé et il avait raconté qu'il avait marché toute la journée et toute la nuit dans des rues, puis sur une grande route ; il était resté ainsi dans un état d'af* faissement pendant deux jours; dans la matinée qui a précédé son aiTivée dans notre service, il avait été pris de convulsions qui se sont reproduites plusieurs fois, et vers le soir il avait perdu connaissance. C'est alors que ses parents s'étaient décidés à l'amener à l'hôpital.

Dans cette situation il n'était pas difficile de déteràiiiier le siège organique des «iccidents éprouvés par cet homme.. L'accès de délire et le coma indiquaient que le cerveau était intéressé; les mouvements automatiques de déglutition, qui étaient parfaitement réguliers quant à leurs caractères propi'es, et dont la production seule était anormale, monh'-aient la participation de la moelle allongée au désordre pathologique; la contracture des membres supérieurs, la paralysie des membres inférieure et la rétention d'urine apprenaient que la moelle était touchée dans la plus grande partie de sa longueur. Remarquez, en effet, que ces symptômes ne pouvaient être rapportés au trouble de l'innervation cérébrale ; leur forme bilaté-

i% DK Li NÊVilOPATHIIi: SATIRNINE.

ralo, ropposition cntiv la motilitê des bras et rakînésîc dos jatubos dônoLiionl que oos phénomènes étaient sous la tlôiKMulanci' (lireoto de la moelle. L'anesthésîe, limitée au\ mon\bres inférieurs, imposait également cette conrhision : car rinléjrrilé do la sensibilité du tronc et des bras, la ivnst'n-sition do la sensibilité spéciale de Touîe et de la \uo ne )vrmoliaient pas d'admettre un défaut d activité dans les orpines do la |>ercoplion cérébrale ; si donc les impn^<ions poiitv^ sur les membres inférieurs n'étaient |vis \vivuo$, c'est qu'elle n'arri^-aient pas au cerveau ; constHluouunoni. b cause do l'anesUié^io était dans la inodie tMî dans los nerfs |vriplW'riqii'S: mais oomm^ les monve- T«cut> i>*!lo\os riaient ivnsenV-s. cotte demiène hypothèse n'riAii jvis aiY**piAWe, oj ranesîhésie des membres inlf^ lit ui^ «1ox;^il niN^^ssairvnv.-nt être rapportée à un dêsoidn'

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pouls, qui battait 100 fois par minute, Tanimation de la l'ace et la chaleur apparente de la peau. Pour moi, je ne pouvais me décider aussi vile ; l'absence de phénomènes pupillaires et de douleurs rachidiennes à la percussion, ces accès convulsifs que je n'avais pas vus, la rareté même de la méningite cérébro-spinale spontanée et sporadique, tout cela me commandait une prudente réserve. Ce diagnostic, en tous cas, ne pouvait être admis que par exclusion, et après épuisement de la série des possibiUlés.

Or, en présence de ces névropathies qui éclatent soudainement chez l'homme, il faut toujours penser nonseulement aux maladies inflammatoires des centres nerveux, mais aussi aux intoxications qui les simulent parfois de la manière la plus complète; cliez la femme, vous le savez, il y a une alternative de plus, c'est Thystcric. Les résultats négatifs de l'examen de l'urine chez notre malade nous autorisaient à ne pas nous préoccuper de l'intoxication urcmique; nous étions parfaitement en règle de ce côté-là. Mais la lecture de la pancarte de cet homme, précaution qui, pour le dire en passant, ne doit jamais être négligée, m'avait appris une particularité que les renseignements donnés m'avaient laissé ignorer : cet individu était peintre en bâtiments ; et cette circonstance nous imposait l'obligation de discuter à fond la possibilité d'une autre intoxication, savoir : la névropatliie saturnine. Je vous dirai même que si l'état du malade avait exactement répondu à la forme conunune (le l'encéphalopathie produite par le plomb, la discussion eut été superflue ; chez un homme qui est pris d'accidents cérébraux, tandis qu'il est exposé à l'action du plomb, le bon sens clinique, guide qui en vaut bien un autre,

JvaoïD. — Cliarit*', 3« ••dit. :)li

commande de rapporter les phénomènes à l'intoxication, et de ne pas recourir à riiypothèse d'une méningite spontanée. Mais dans ce cas, et pour des raisons que je vais vous exposer, la conclusion ne pouvait être aussi prompte, et la connaissance de la profession du maladie n'avait d'autiti résultat que de limiter rigoureusement le diagnostic entre ces deux termes : méningite cérébrospinale — hévropathie saturnine. L'idée de l'intoxication n'avait en sa faveur que le genre de travail de l'individu, elle avait contre elle un ensembk de phénomènes que l'on ne rencontre pas ordinairement dans cette maladie^ et qui donnent à notre observation une importance particulière. Si, en effet, nous prenons pour point de comparaison le tableau classique de l'encéphalopathie saturnine, tel que Ta tracé le professeur Grisolle, nous serons frappés aussitôt de nombreuses dissemblances, bien suflisantes pour éloigner l'idée de la maladie plombique.

Ce sont d'abord les mouvements automatiques du pliarynx et du cou; ces symptômes qui, comme je vous l'ai dit, ne peuvent être localisés que dans la moelle allongée, je ne les ai jamais observés dans la né\Topathie saturnine, je ne les ai vus signalés par aucun auteur. — La contracture bilatérale et symétrique des muscles fléchisseurs de l'avant-bras, sans paralysie des extenseurs, n'est pas moins insolite; Brockmaun et Falck, qui ont signalé la contracture saturnine, en ont décrit deux formes, mais aucune ne répond à celle que nous avons eue sous les yeux (1). Ces observateurs indiquent une

(1) Brockmann, Die meUilihrhen KranUèfiteti ées Qherhanet, Osterode,

DIAGNOSTIC. i9i»

contracture partielle et uae contracture générale.; la première n*est autre que la contracture des iléchisseurs des doigts, qui coïncide ordinairement avec la paralysie des extenseurs; à cette contracture partielle, les aoteors cités assignent une cause périphérique siégeant dans les nerfs ou dans les muscles. Dans la forme j;i[énéralisée, les divers gi*oupes des fléchisseurs sont atteints sîmoltanémcnt ; non-seulement les quatre membres sont en flexion forcée, mais la tète et le tronc sont maintenus inclinés en avant par la contraction exagérée des stemo-mastoïdiens et des fléchisseurs du thorax et de Tabdomen. Cette con- (raclure ne se maintient pas toujours au même degré, elle présente assez fréquemment une marche paroxystique ; dans ce cas, il suflit d'une cause occasionnelle trèslégère, émotion morale, effort corporel, excitations de toute sorte, poiur faire succéder brusquement la période de contracture à celle de relâchement; d'un autre côté, alors même que la phase de détente ne va pas jusqu'au relâchement complet, les influences précédentes augmentent toujours la contracture en intensité et en étendue, de soi te que le désordre, dans son ensemble, a généralement des allures irrégulières. D'après firockpann et Falck, cette contracture généralisée a une cause centrale, c'est-à-dire qu'elle se développe sous l'influence d'une perturbation du système nerveux central ; elle dénote, en tout cas, une atteinte organique plus profonde que la contracture piu^tielle, et elle coïncide avec des signes non douteux de dyscrasie saturnine. — Ces détails nous montrent clairement que la contracture observée chez

ISTil. — Faick, Die klinifili uHditigen Maxicationen, ht Virdtow's Ilandkuch. Eriangco, 1855.

notre malade ne se rapporte à aucune de ces formes, rares d'ailleurs, et peu connues encore.

La rétention d'urine est observée parfois dans la coique de plomb, lorsque la détermination morbide porto sur les nerfs hypogastriques ; mais elle est étrangère au complexus classique de l'encéphalopalhie ; nous avions donc encore là un phénomène exceptionnel propre à suspendre le diagnostic.

Il en était de même de l'impuissance motrice des membres inférieurs ; il ne s'agissait pas ici d'une paralysie bornée aux muscles extenseurs, c'était une inertie totale, une immobilité véritablement paraplégique, et ce symptôme, à ma connaissance du moins, n'a jamais été signalé dans Tencéplialopathie saturnine. Au reste, vous savez que de toutes les paralysies plombiques, la paraplégie est la plus rare; car dans le relevé de Tanquerel, qui comprend ilG cas, nous ne trouvons qu'un seul fait de paralysie totale des membres inférieurs.

Enfm, il n*était pas jusqu'à l'ancsthésie limitée des membres abdominaux qui ne fût opposée à l'hypothèse d'une intoxication saturnine; en dehors des accidents cérébraux, le poison donne lieu à une anesthésie ou à une analgésie partielle et disséminée, dont la diffusion iiTégulièreest le meilleur caractère; dans rencéphalopathiê, on observe souvent, après les attiiques épileptifoimes, une abolition de la sensibilité; mais rette anesthésie, qui ne dure ordinairement que quelques heures, est générale, comme celle qui suit les grands accès de l'épilepsie essentielle.

Si nous rappixKdions ces phénomènes insolites, nous verrons qu'ils appartiennent tous aux symptômes que

nous avons localises dans la moelle épinière, et celle notion synthétique vous permet d'apprécier exactement la cause de mes incertitudes. Notre malade avait des accidents cérébraux et des accidents spinaux; c'est toute la série de ces derniers qui était en opposition avec l'idée d'une encéplialopathie saturnine; celte qualification même nous indique suflisamment la raison des dilTicultés qui se présentaient à nous, la description classique de la névropathie plombique ne comprenant que des phénomènes cérébraux. Vous voyez donc qu'il y avait lieu d'hésiter, encore bien que nous fussions instruits de la profession de notre malade. Ce n'est jamais, en effet, sans une certitude absolue, que l'on doit faire un diagnostic qui implique et consacre une forme pathologique nouvelle.

Deux éléments d'appréciation qui, dans les c^s douteux, suffisent quelquefois pour trancher la question, nous faisaient entièrement défaut. Notre malade n'était pas anémique, il n'était pas chétif, il n'avait pas le liséré hleuîltre qui révèle l'action directe du plomb sur les gens cives, il n'offrait donc aucun signe de dyscrasie satmrr nine; d'autre part, le, pouls était bien loin de la lenyteur caractéristique de Tencéphalopathie, sa fréquence, était anormale, il battait, je vous l'ai dit, cent foi^ jwr minute. ; i

Tout concourait ainsi à accfoHre nos hésitations, H cependant, notez bien ce fait, il fellait faire: le diagnoiîtic séance tenante. Ce n'était ps^s ici un de cessas où Ton peut, sans compromettre les intérêts^ du malade, attendre <le l'observation ultéi'ieureJa 3Qluliôi* du. ï^voblème^lir nique; il fallait opier^j sur rheiirfe:]6nj^e!' deux tr^iite-

50â DE LA NÉVROPATBIE SATURNINE.

ments tout différents, le retaid et Terreur pouvaient être également mortels.

C'est alors qu'après avoir inutilement feit appel à tous les moyens du diagnostic, après vous avoir montré leur impuissance, j'ai interrogé le thermomètre, qui vingt minutes plus tard me répondait par un arrêt absolu. La température, dans l'aisselle, était de 37**, 5; le diagnostic était fait ; la méningite aiguë franche est remarquable '»ntre toutes le maladies fébriles par l'élévation colossale de la température, qui se maintient presque toujours «lu delà de 40 degrés ; il n'était pas possible d'y songer un seul instant; c'était une encéphalopalhie, ou philôt une névropathie saturnine; j'instituai le traitement * dont je vous parlerai bientôt, et j'attendis avec confiance l'issue des événements.

Le soir du même jour, la somnolence était moindre, les autres symptômes étaient les mêmes ; notre chef de clinique, M. le docteur Bricheteau, que je ne puis assez remercier de son zèle et de son dévouement, reprit la température, elle était, comme le matin, de 37%5. Le teûdemain, je trouve le malade avec une activité et une s|poii(&néité intellectuelles parfaites, la figure est reposée, Ito^oot^ments automatiques et la contracture des bras om drspamvseiiles la rétention d'urine et la paralysie des membres inférieurs persistent. Celte circonstance est d'usé >impbrtanc<i^4oiisiiAérablc, messieurs; elle prouve la jli^o^se* de' nt!ftne ktèaiisiation organique, elle montre pe>sitiferaent'quelesiac(»denf& dtiî malade formaient deux gvowpee indépendants^ llïW^dtP râUtre»: accidents cérébhauin'iattcidenlgispiilirtfr. -^ VJnjflwfiïatlis' heures plus UfS\la mieti^J «était tte' houtftau S()^rt5mi<?é'à1aiv()femlé,