VINGTIÈME LEÇON

Dia^ostic cl pronostic ilc la variole discrcto. — Circonstances qui inQuent sur le pronostic. — Phénomènes de la période prodromiqi».'. — Époque de l'éruption. — Mode de réniption. — Caractères de la variole discrète maligne. — Importance des conditions individuelles dans rétablissement du pronostic — De la malignité. — Raisons et résultats du traitement.

Exemple rare de récidive de variole. — Diagnostic de la variole et de la varioloïde. — De Icxploration Ihennomélriqiie dans lu variole. — Carac^ tèri»s de la fièvre initiale. — Ascension et défervesceiice. — De la défervescence dans la variole confluente. — Caractères de la fièvre secondaire. — De la lièvre tertiaire dans la cunilucnte. — Courbes thcrmoscopiques.

Messieurs,

La jeune femnie de vingt-deux ans qui est couchée au n*" 13 de la salle Sainte- Anne mérite votre plus sérieuse attention; les conditions individuelles de sa maladie présenlent un véritable intérêt, le pronostic a été longtemps incertain, et l'étude clinique de ce fait est riche en enseignements utiles. Celte femme, robuste et bien constituée, est arrivée il y a quelques jours dans notre service avec un ensemble de phénomènes graves datant de deux jours et demi. Celait un lundi soir. Le frisson violent dont elle a été saisie samedi matin indique et précise exactement le début de sa maladie; à ce frisson initial, qui ne s'est pas répété, ont succédé une céphalalgie violente, des

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douleurs extrêmement vives dans là région lombaire, dans le creux épîgastrique et dans les membres inférieurs ; tels furent les phénomènes des premières vkigiquatre heures. Au setooà jour, les symptômes précédents persistant, ont a{^ru des vomissements bilieux qui se sont reproduits trois ou quatre fois. Au matin du troisième jour, les vomissements ont cessé, ils ont été remplacés par une anxiété respiratoire des pl«s pénibles, qui est bientôt arrivée i une dyspnée véritable. Au milieu de ce jour, le iondi soir, soixante heures après le frisson du début, celte femme a été apportée dans notre salle; la gêne respiratoire était le phénomène le plus frappant, cette dyspnée était accompagnée d'une fièvre ardente; le pouls était petit el concentré, à iiO, la terapénAure était de 41 %5, et, cliose remarqud^, il n\ avait pas d'agitation ; loin de li, la malade avait les yeux fermés, elle les ouvrait à peine pom* répondre i nos questions, elle restait immobile dans le décubitus dorsal, sous le coup d'une prostration évidente ; les mouvements fxrécipités de sa poitrine, qui se soulevait trente*six à quarante fois par minute, oonliastaîent péniblement avec son abattement et son inertie.

A supposer même que nous n'eussions pas été renseignés sur les douleurs lombaires ot épi^^astriques et sur les vomissements antécédents, un tel étal, au milieu du troisième jour, limitait d'emblée le di<ignostic entre une pneumonie et une fièvre érupUve ; la méningite franche réservée, ce sont là en effet les seules maladies qui puissent présenter à ce moment une température de M'*,5. Mais l'examen do la poitrine ne donnait que des résultats négatifs, il ne pouvait donc être question que d'une fièvre

éruptîve ; la dyspnée, indépendante de toute modification de l'appareil respiratoire, était le résultat de la perturbation du système nerveux dans un organisme élaboi^ant et préparant une éruption. C'est là cette anxiété péripneumonique qu'ont signalée avec insistance les anciens observateurs.

Nous étions, je vous le répète, au milieu du troisième jour; c'était bien tard pour une scarlatine; il n'y avait d'ailleurs ni angine ni engorgement ganglionnaire; il n'était pas trop tard pour une rougeole, dont les prodromes sont plus longs que ceux des autres fièvres exanthématiques, mais il n'y avait aucun signe ' de fluxion eatarrhale ; puis le frisson de la rougeole est rarement unique, la fièvre est franchement rémittente ; au troisième jour en particulier, la rémission est telle, que souvent la chaleur est à peine accrue; notre température de 41",5 était incompatible avec celte hypothèse. Ainsi, à ne considérer que les particularités du mouvement fébrile et Tâge de la maladie, nous arrivions sans hésitation au diagnostic variole; au surplus, les symptômes antécédents étaient aussi caractéristiques que possible ; la malade avait présent'^ au grand complet les phénomènes de la période prodromique de cette pyrexie. Lorsqu'ils existent nettement accusés, vous pouvez leur attribuer une valeur absolue; mais ils peuvent manquer ou être peu tranchés, auquel cas la considération de la tempr^rature, rapprochée (le la date de la flèvre, est le meilleur élément de juficment.

Il s'agissait donc d'une variole parvenue à la moitié du troisième jour, et remarquable par la violence de ses manifestations; il n'y avait cependant pas lieu d'être

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inquiet, parce que l'époque normale de Téruption n'était point dépassée ; vous verrez très-souvent la période prodromique de la variole et même de la varioloïde marcher avec grand frac<is au milieu d'un cortège d'accidents effrayants, mais ces accidents n'ont de redoutable que l'apparence ; vienne alors une éruption régulière en temps opportun, tout se dissipe comme par enchantement, la maladie peut être aussi bénigne que possible. Mais cette sécurité n'est fondée qu'autant que l'on n'est pas encore arrivé au moment de l'éruption ; si ce moment est franchi et que les phénomènes graves persistent, le pronostic change du tout au tout. Dans le cas actuel, nous avions dépassé l'époque ordinaire de l'éruption de la variole confluente, mais nous avions i»ncore douze à vingt-quatre heures devant nous pour une variole discrète, je ne pouvais donc être sérieusement effrayé, malgré la gravité apparente de la situation. La diète absolue, une infusion rhaude de bourrache firent tous les frais du traitement.

Le lendemain, la maladie avait trois jours pleins, le quatrième eomment^ait, et la situation de la femme avait empiré ; la prostration était plus grande que la veille, la température ne présentait pas de rémission, elle était toujours de il**,5, la dyspnée persistait, et nous apprenions que la malade avait déliré toute la nuit au point de troubler le repos de ses voisines. A ce moment-là, un examen superficiel pouvait faire croire qu'il n'y avait pas encore trace d'éruption ; mais en y regardant de trèsprès, nous avons fini par apercevoir quelques tachtîs rosées, circulaires, sans élévation au-dessus des téguments, de véritables macules; il n'était pas diflicile de les compter, leur petit nombre étiiit vraiment surprenant ; il

y en avait dem snr le dos de la main gauche, trois oa quatre dans la région interscapulaire, deux dans la région lombaire, deux encore à la face externe de la cuisse ganche, pas une seule à la fiace, contrairement à la marche ordinaii-e de TénipticNfi, qui commence en général par la face et le cou. C'en était assez toutefois pour justifier le diagnostic, la forme même de la variole pouvait être allirmée ; c'était une variole discrète, puisque l'éruption que nous saisissions à son début coïncidait exactement avec le commencement du quatrième jour. Nous pouvions, dès lors, espérer que les symptômes graves iraient s'atténuant rapidement, à mesure que Téruption se compléterait ; mais comme la malade avait été grandement éprouvée pai* la période prodromique, il étsiit indiqué de hâter, autant que possible, le développement de Toxantliéme, et j'ai prescrit dans ce but, avec l'infusion de bourrache, un julep contenant 6 grammes d'esprit de Mindererus.

Vin{>t-quatre heures plus tard, au commencement du cinquième jour, la seule amélioration considérable était un abaissement dv la température ; elle était encoi'e loin de la normale, mais enfin elle n'était plus que de 39 degrés ; cependant la malade avait encore déliré pendant la nuit, elle avait toujours de l'almttement et de l'anxiété thoraeique, la fré(|uence du pouls n avait baissé que de huit à dix pulsations, et de plus, fait considérable, l'éruption n'avait presque i>as fait de progrès. Les tadies de la veille étaient encore à l'état de macules, l'aspect papuleux leur manquait entièrement, et c'est à peine si nous trouvions huit à dix boutons de plus. U y avait lieu, cette fois, d'être réellement inquiet, et sans porter

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un pronostic absolomast gnmyje vous ai dit que le jugement devait être suspendu. Ce sont les motifs de cette réserve que je veujt vous exposer.

Remarquez d'abord que ce n'est pas uniquement sur le petit nombre des boutons que mes inquiétudes étaient fondées. Il est des. varioles discrètes, parfaitement bénigneSy qui ne produisent qu*un fort petit nombre de pustules; si^ avec cette éruption rare, âgée de vingtquatre heures, nous avions constaté une amélioration notable dans Tétai de la malade, si surtout nous avions observé la cessation de la fièvre et la fm de la prostration, tout était pour le mieux, il s'agissait certainement d'une variole à la fois discrète et bénigne. C'est parce que les symptômes fâcheux de la période prodromique persistaient, que le pronostic devenait sérieux ; cette persistance indiquait clairement que Téruption n'était pas achevée, et comme en un jour elle avait à peine progressé, nous avions affaire à un de ces cas toujours inquiétants, dans lesquels l'organisme est impuissant à effectuer la détermination cutanée.

11 ne suffit pas, en effet, pour qu'une éruption variolique soit satisfaisante, qu'elle se fasse en temps opportun, il faut encore qu'elle soit normale dans ses progrès; n'oubliez jamais ce point capital. Si la première omdition était pleinement réalisée chez notre malade^ dont rexanthëmc avait paru au commencement du quatrième jour, la seconde manquait non moins entièrement. L'éruption de la variole discrète doit se faire, pour ainsi dire, en- une seule poussée ; elle doit, tout au moins, être complète en vingt-quatre heures, et déjà, au bout de douze heures, les boutons doivent présenter la disposî-

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tion papulcuse. Or, au commencement du cinquième jour» de nouvelles taches surgissaient, et les premiers boutons étaient encore à l'état de macules, et vingt-quatre heures plus tard, au matin du sixième jour, l'éruption n'était point achevée; nous constations de nouvelles taches, et les premières en date commençaient à peine à ébaucher une forme vaguement papuleuse. Notez aussi que dans l'intervalle et autour des boutons la peau ne présentait pas de turgescence appréciable, et qu'elle n'avait pas cette coloration d'un rose vif que Borsieri comparait à celle de la rose de Damas, et à laquelle il attachait tant d'importance comme signe favorable.

En conséquence, l'éruption de notre malade, normale quant à l'époque de son apparition première, est irrégulière par son progrès, qui a lieu par poussées successives, irrégulière aussi par la lenteur de l'évolution de chaque boulon considéré en particulier. L'état général étant mauvais d'ailleurs, la dyspnée et le délire nocturne persistant, voilà plus de raisons qu'il n'en faut pour réserver le pronostic.

C'est une erreur, messieurs, que d'attacher l'idée de danger à la seule variole confluente. Certes, rien de plus vrai que cette proposition générale : la variole confluente est plus dangereuse que la discrète ; mais il est une forme de variole discrète qui est tout aussi grave que la confluente, et à laquelle vous devez toujours songer en présence d'un exanthème varioUque discret qui marche mal; cette forme est celle qui a été décrite par Borsieri sous le nom de variole discrète maligne. Laissez-moi vous en rappeler les principaux caractères, vous jugerez vousmêmes combien elle présente d'analogies avec la maladie