FORME DISCRÈTE GRAVE

que nous observons en ce moment. Dans le premier slade, tous les symptômes ordinaires ont une violence insolite, et il s'y joint de l'insomnie opiniâtre et du délire; ou, au contraire, un coma profond, de l'abattement, et surtout une respiration inégale et précipitée; la fièvre est plus ardente et plus continente que dans les discrètes bénignes. Au quatrième jour Féruption commence, mais les boutons sortent lentement et avec peine, et ils ne suivent pas l'ordre normal ; aux premières taches qui se montrent le quatrième jour, d'autres succèdent irrégulièrement le cinquième et le sixième jour; l'illustre médecin que je vous cite presque textuellement a soin de rappeler à ce propos que dans la forme bénigne l'éruption entière est accomplie dans l'espace de vingt-quatre heures. Les boulons mettent une grande lenteur à se développer et à saillir en hauteur, et la fièvre ne tombe pas après l'éruption. Si dans ce second stade le délire, l'insomnie et les autres symptômes anormaux persistent, il y a tout lieu de craindre, car souvent les malades succombent subitement au commencement de la troisième période, dans le coma ou dans des spasmes. On obsene fréquemment aussi, soit dès le premier stade, soit plus tard, une éruption pétéchiale. Telle est, dans ses cai*actères les plus frappants, celle variole discrète maligne; elle tue plus tôt que la confluente, au Imilième ou au neuvième jour.

N'avons-nous pas là, je vous le demande, un tableau saisissantde ce qui se passait chez notre malade? En fait, tous les signes graves donnés par Borsieri, nous les avions sous les yeux; l'rruption par poussées successives et la lenteur du développement des boutons sur lesquelles il insiste principalement, la persistance du délire et de

5â2 DE LA VARIOLE.

Tanxiété respii'aloire» la continuation de la fiè?re, tont y était^ k danger était réel, nos eraintes étaient légitimes. Elles eussent été plus grandes encore, si je n'avais trouvé dans les conditions individuelles de cette iemme certaines particularités qui m'ont paru amoindrir la signification fâcheuse de son état; nous avons eu ici nn de ces cas dans lesquels F individualité clinique doit modifier les données absolues de la pathologie. Â ne considérer que Tespèce morbide dont cette iemme est atteinte, nous devions la tenir pour perdue, la variole discrète maligne pardonne rarement; mais faisons entrer en ligne de compte les conditions parliculières de la malade, nous ti^ouverons peut-être quelque motif plausible pour adoucir la sévérité de cet arrêt.

Cette femme, qui est domestique, a récemment soigné sa maîtresse atteinte de variole continente, et elle Fa vue périr six jours avant d'être prise elle-même ; frappée de cette mort, elle s'est jugée perdue dès qu'elle s'est sentie atteinte; pendant le jour, l'image et le souvenir de sa maitresse mourante ne la quittent pas d'un instant, et lorsque la nuit ramène avec l'ombre l'égarement de son^sprit, o0s idées sinistres sont le trait dominant de son délire. La situation morale de cette femme a donc été, dès le débal^ aussi mauvaise que possible, et c'est là, songez-y bien, un élément de premier ordi*e qui influe à la fois sttr la forme et sur l'issue des maladies. La situation physique n'était pas plus favorable; cette pauvre fille a été véritablement surmenée ; elle a fait sa besogne ordinaire tout en passant les nuits auprès de sa maîtresse; elle a dû

eusuite procéder à un nettoyage général de la maison,

bref, elle était à bout de forces, elle succombait à la peine

D£ Là BIALIGNITÉ. 523

quand elle est tombée malade. Eh bien ! c'est à ces conditions extrinsèques toutes particulières qœ j'attribue la foi*me et la marche anoimales de la variole ; ce n'est pas en ?ertu d'une propriété pernicieuse à elle appartenant, que la maladie est maligne ; si elle est redoutable dans sa t^minaison, déréglée dans ses allures, c'est uniquement en raison des conditions mauvaises de Torganisme qu'elle a frappé ; épuisé au moral et au physique, l'individu est impuissant à accomplir le travail anormal qui lui est imposé, voilà tout; dans ce cas donc, la conception figurée, qui attribue aux maladies malignes un mouvais caractère, niorbus mali morisy n'est point réalisée; et peut-être bien qu'une appréciation clinique rigoureuse conduirait souvent à la même conclusion; je suis fort enclin, pour ma part, à transporter de la maladie au malade cette formule si chère aux anciens; la maladie étant une opération accomplie pai^ l'individu vivant, et non pas un être créé en dehors de lui et qui vient le saisir avec un caractère constitué d'avance, je conçois à merveille qu'un mauvais organisme fasse une mauvaise opération et soit insuffisant pour l'accomplir, mais je conçois moins facilement qu'un être fictif, qui n'a d'existence réelle que dans le malade, possède en dehors de lui un caractère bon ou mauvais. Quoi qu'il en soit de cette notion ontologique, il est bien certain, dans le cas actuel, que ce n'est pas la maladie qui est mauvaise, c'est la malade qui fait sa variole dans de mauvaises conditions; il y a donc dans la gravité de son état quelque chose de contingent et d'accidentel qui en atténue le péril; ce n'est pas la puissance fatale d'un génie malin qui a terrassé cette femme, c'est simplement son organisme qui n'est pas assez

fort pour accomplir régulièrement Topération suscitée en lui par le poison variolique ; nous ne devons donc pas désespérer et nous croiser les bras sous prétexte que la maladie est maligne, nous devons nous efforcer de suppléer par la thérapeutique à l'impuissance accidentelle du malade : le danger est moindre, parce qu'il peut être combattu.

Une autre circonstance, tout à fait exceptionnelle cellelà, me parait encore de nature à mitiger le pronostic; cette femme a été vaccinée dans son enfance, elle porte aux deux bras des traces de cette opération; à Tàge de neuf ans elle a été atteinte de variole, et nous trouvons sur la face, sur les mains, sur d'autres points du corps, les cicatrices qu'à laissées cette éruption, le renseignement est donc certain ; la voilà maintenant, quatoi^ze ans plus tard, reprise de variole; cette aptitude persistante de l'organisme à subir l'action du virus est fort anormale, et cette condition insolite est très-probablement podr une part dans la lenteur et l'irrégularité du processus morbide.

Telles sont les diverses particularités qui m'ont paru devoir atténuer la gravité du pronostic, bien qu'au sixième joUr d'une variole discrète l'éruption fut imparfaite el

l'état'général sérieux. Vous pressentez sans doute le U'aitement que j'ai institué. Dès le cinquième jour j'ai porté à 10 grammes la dose d'esprit de Mindererus, et au lieu d'administrer ce sel dans un julep gommeux, je l'ai donné dans la potion cordiale des hôpitaux (1), additionnée de 4 grammes d'extrait de quinquina. J'ai prescrit en même

(1) Vin rouge, 125 grammes; sirop de sucre, 25; teinture de cannelle, 8.

DIAGNOSTIC. 5i5

tomps 250 grammes de vin de Bordeaux en vingt-quatre heures, et j*ai fait promener matin et soir des sinapismes sur le tronc et sur les membres. Celte médication, continuée pendant deux jours, a eu un plein succès ; au matin du sixième jour, la température, sans être normale, était notablement tombée, elle éLiit à 37*,6 ; la nuit avait été plus tranquille ; douze heures plus tard, rct*uption était complétée, le premier bouton était franchement papulovésiculeux, la dyspnée avait cédé ; la fièvre secondaire est survenue ensuite au moment convenable, ainsi qu'une légère tuméfaction du visage, et la maladie a, dès lors, accompli régulièrement sa marche, l'issue n'en a point cHé changée par l'orage qui en avait troublé le commen- «rmcnt. Dès que l'éruption a été achevée, j'ai cessé l'usage clos sinapismes et de la potion cordiale, mais j'ai continué jusqu'à la fm l'administration du vin et du quinquina.

Au quatorzième jour, cette femme allait au mieux, sa température était de 37*,2 : aussi, grande fut ma surprise lorsque, au matin du quinzième jour, on m'apprit qu'elle avait élé reprise de délire pendant la nuit : le thermomètre marquait il^â, c'est-à-dire trois dixièmes de moins seulement qu'au début de la pyrexie. Un abcès alvéolo-denlaire était la cause de ces phénomènes qui ont élé tout à fait temporaires; déjà, le soir, la température était retombée à AO degrés, et le lendemain elle était au chiffre normal. La violence de ces accidents pour une si petite cause démontre bien la sensibilité particulière de cette femme aux impressions morbides, c'est une justification rétrospective des considérations qui avaient inspiré notre pronostic.

La lièvre secondaire est le signe diagnostique le plus

précoce de la variole et de la varîoloïde ; les phénomènes de la période prodromique et de TérupUon sont les mêmes dans les deux cas, c'est une erreur que d'en attendre quelque chose pour le jugement; la considération de la date de la vaccine ne fournit elle-même que des présomptions peu fondées; on sait bien que la durée ordinaire de rimmunité vaccinale est de douze à quinze ans ; mais cette présentation peut être infiniment plus longue, comme elle peut être notablement raccourcie, c'est là un fait éminemment individuel qui varie sans cesse : voyez notre malade, qui contracte une première variole neu ans seulement après sa vaccine, et chez laquelle l'immunité variolique elle-même est éteinte au bout de quatorze ans. On n'est pas plus fondé à invoquer comme signe différentiel les éruptions cutanées qui précèdent parfois Féniption variolique légitime; ces manifestations, connues sous le nom de rash, se présentent sous trois formes, le rash pétéchial, le rash scarlatiniibrme, le rash morbilliforme. Ces diverses éruptions peuvent être également observées dans la variole et dans la varioloïde; et leur fréquence, plus grande dans r^tle dernière maladie, ne peut servir de base à un diagnostic positif. Conséquemment, en présence de ces déterminations cutanées prémonitoires, il convient plus que jamais de suspendre le pronostic, car sans signification aucune dans la varioloïde, elles en ont une des plus sérieuses dans la variole ; cela est surtout vrai du rash pétéchial, qui, de l'a^s de tous les auteurs, est l'un des phénomènes les plus graves de ces varioles malignes connues sous le nom de varioles noires. Tenez-le donc pour certain, il n y a pas de moyen diagnostique avant la fièvre secondaire; dans l'immense

ClILlCTtftfiS TVERMIvl E&

ii:

nayorilé des cas, celle âè\TC iiGinqoe toUlement ibns la lEVÎoloîde, et lorsqu'elle suraent par hasard^ elle est tmjouTS moins intense que tlans la \VKiie la plus discrète, et ne dure d'aîlleui^ que viii^-quatre heives, ttn* dis qu'elle se prolonge pendant trois ou quatre jours dans h variole. Cela étant, il est du plus haut intènM. vous le coooevez, d'être renseigné sur Tépotioe pnV*iso de Tapporition de celte iièTre, afin que dans les cas douteux oit le pronostic peut changer du tout au tout, suivant qu'il s^agit d'une variole ou d*unc varioloîde, on saclie à Fannuice jusqu'à quel jour on est tenu de susix'ndre son diagnostic. A cette question, les oltsen^iteurs n ont t>as tous fait la même réponse: ikirsieri lixe à latin du sixième jour ou au commencement du septième, a {virtir du début de la maladie, le dcveIopt>ement de la lièvre secondaire dans la variole discrète; dans son étude magistrale, le professeur Trousseau lui assigne pour date le huitième jour : c'est un écart de vingt-quatre heures au moins. l>e ces deux assertions, laquelle est la vraie? le thermomètre Ya nous le dire.

Celle méthode d'obsenalion a permis «le déterminer Tigoureusement les caractères de la lièvre variolique à ses diverses périodes, soit dans la variole discrète, soit Ans la confluenle; les conclusions que je vais vous présenter sont déduites des obseiTalions de Thomas, et surtout de celles de Richard Léo, dont le travail est basé sur h, petite épidémie de Leipzig en 1864 (I). Les n'»sulUits

(1) Thomas, Uetter dU TfjnperalurreHMnisft^ hei einigen AffecUonen "^ npiéer Dtfervticem (Arckiv der IleilkMwle, ^8<4^

tt. 1^, Bericht ikbtr dan AuflrelEn der Pocken im Joeobs-Ilospitale su *^^iç{Archiv der IhUkunde, IKCl).

onl une uniformité qui en garantit l'exactitude et la constance; j'aurai soin d'ailleurs de mettre sous vos yeux quelques-unes des courbes données par l'auteur, vous verrez que dans leurs traits importants elles sont tout à fait semblables à celles que nous a fournies l'observation de nos malades.

La fièvre initiale de la variole est une continue ascendante., c'est-à-dire que la température s'accroît constamment jusqu'au moment où le maximum est atteint, et à partir de cet instant elle commence presque aussitôt à décroître, pour revenir, par un abaissement non interrompu, au chiffre normal ou même au-dessous. Qu'il s'agisse de variole discrète, de variole confluenle ou de varioloïdc, ces caractères sont les mêmes ; cette ascension est d'ailleurs très-brusque ; dans les premières vingt-quatre heures, l'élévation peut dépasser 3 degrés, elle continue le lendemain dans une proportion moindre, persiste encore le troisième jour, et présente son maximum dans les quelques heures qui précèdent l'apparition du premier bouton. Comme la chaleur se maintient à peine une demijournée à ce maximum, et qu'elle commence pour ainsi dire d'emblée à tomber, la courbe graphique qui représente la marche de cette période initiale n'a presque jamais de ligne horizontale ; pour employer l'expression usuelle en pareille circonstance, elle n'est pas en terrasse; elle est ascendante, puis aussitôt descendante. 11 est très-rare que ce caractère fondamental soit modifié ; sur les cinq courbes de Léo, qui embrassent la maladie dés son premier jour, il n'y en a qu'une qui offre une ligne horizontale en terrasse dans la période prodromique; toutes les autres sont purement ascendantes, puis

r>30 DE U VARIOLE.

de la noimale, l'écarl total peut cire de 5 degrés en quarante-huit ou soixante heures. Dans la variole discrète, cet abaissement de la température au-dessous du chiffre physiologique est pour Ainsi dire la règle; il peut dépasst^un degré, il n'est pas rare de voir le chiffre 36%2.

Une telle chute à la fin de la fièvre initiale est rare dans la forme confluente, mais il n'est pas exact de regarder comme continue la fièvre de cette variole, et le thermomètre a redressé cette erreur trop longtemps accréditée. Dans la conlluente, comme dans la discrète, la fièvre initiale a sa défervescence, seulement cette défervescence est moins rapide, et par conséquent 6lle atteint son point minimum plus tardivement : commençant le quatrième jour au soir en moyenne, elle est achevée le sixième jour au soir ou le septième au matin, et la température atteint alors le chiffre normal, ou reste de quelques dixièmes supérieure, rarement elle tombe au-dessous. Parmi les, courbes qu'a données Léo, cinq se rapportent à des varioles contluentes; dans l'une, la température était de 40 degrés au soir du quatrième jour; quarante-huit heures plus tard, la défervescence étiiit achevée, il n'y avait plus que ;:Î0%!2. Ce chiffre a persisté vingt-quatre heures. Dans un autre cas, les phénomènes ont marché à peu près de la même manière, la défervescence n'a pas été moins évidente : 41 degrés au soir du quatrième jour, 37°,.") au soir du sixième; aussitôt après, la température s'est élevée de nouveau. Dans un troisième fait, la lièvre a eu d'autres allures; mais pour être plus précoce, la chute critique de la fièvre initiale n'a pas été moins marquée : 38°,9 à la fin du troisième jour, 37%7 au matin du quatrième, 38 le soir, et 38 pendant tout le cinquième

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CAIUCTÊRKIS THERMIQUES. 531

jour. Quant aux deux autres eourbes de confluentes, j e vous les présente; vous pourrez d'un coup d'œil en apprécier les caractères. Ce sont des exemples de défervesccnce tardive; dans Tun (fig. 7), rabaissement thermique n'a été comploté que le septième jour au matin ; dans l'autre (fig. 8) , il a été différé jusqu'au huitième jour.

En résumé, la fièvre initiale de la variole est caractérisée par une ascension rapide, non interrompue, et une défenrescence ou crise qui est également continue. Li durée totale de cette période est en moyenne de quatre-vingtseize à cent huit heures dans la variole discrète et la varioloïde; elle est plus longue dans la variole conduente, si l'on a soin de compter jusqu'au moment où la chute de la défervescence est complète; en tout cas, la durée de la défenescence est notahlcîiient plus courte que celle de l'ascension ; pour la variole discrète et la varioloïde, on peut donner comme moyenne trois jours pleins d'ascension, vingt-quatre à lrent(î-six heures de crise. L'i défervescence existe dans la variole conlluente comme dans la discrète, mais ellr s'y fait plus lentement que dans cette dernière; elle ne commence qu'à la lin du quatrième jour, et elle n'est complète qu'au bout dr quarante-huit heures; les courbes ci-dessus <7 et 8) montrent qu'elli» jHîut être retardée jusqu'au septième et au huitième jour.

C'est probablement le relard de la dèlervescence dans la variole conlluente qui a fait naître l'idée de la continuité de la fièvre dans cette maladie : lorsqu'on a vu Téruption commencée, et l'rpoque (h* la chute de la lièvre dans la discrète dépassée sans amendement du mouvement fébrile, on a conclu que la chute faisait défaut; la

conclusion n'était pas rigoureuse, mais l'exploration quotidienne (le la température pouvait seule démontrer Terreur : aussi a-t-elle vécu jusqu'en ces derniers temps.

Pour ce qui est de la lièvre secondaire, la même méthode d'observation donne pleinement raison à Borsieri : dans la variole discrète elle peut débuter au sixième jour, deux des courbes de Léo le prouvent catégoriquement, et dans la majorité des cas elle apparaît au septième jour. Je ne connais aucun tracé qui en montre le début au huitième jour seulement. Voici la courbe de notre malade (fig. D), il est lacile de voir que l'ascension secondaire a commencé du sixième au septième jour, puisque le septième jour au matin nous avons deux dixièmes de plus que le sixième jour au soir; l'ascension a continué jusqu'au huitième jour au soir, elle a atteint alors son maximum, et la décroissance a commencé aussitôt, pour être achevée au matin du onzième jour; nous n'avions plus alors que ^0%^. Celte courbe présente une anomalie qui est en rapport avec les allures irrégulières de la maladie dans ce cas particulier; c'est la ligne horizontale ou terrasse du cinquième jour, laquelle a interrompu la défervescence de la lièvre initiale.

Dans la variole conduente, la lièvre secondaire commence aussitôt après l'achèvement de la défervescence de la lièvre primitive; elle est du septième jour dans le tracé n** 7, du huitième dans le suivant; dans les trois autres courbes données par Léo pour ceth* forme morbide, elle est un(î fois au cinquième jour, une fois 'au sixième, une fois au huitième.

Cette fièvre secondaire est rémittente dans les varioles discrètes, et généralement subcontinué dans les con-

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