VINGT ET UNIÈME LEÇON

Dn quelques ilifQcultés dans le diagnostic des fièvres intermittentes. — Histoire d'un malade atteint de lièvre intorniittente tierce. — De l'exanthème ardoisé ou onibii; dans la fièvre d'accès. — Caractères distinctifs di's lièvres légitimes et des illégitimes. — Remarques sur l'heure des accès.

De la période prodromique et des accidents gastro>intcstinaux de la fièvre iiilcrmillente légitime. — Conséquences pour le traitement. — Principaux types de la fièvre paludéenne ilans l'Europe centrale.

Di's modifications de Ê. chaleur et de l'urine dans la fiè\TC intermittente. — Du rapport chronologique entre les troubles de nutrition et de calorification et 1rs troubles nerveux.

Sur la patiiogénie d(; la lièvre. — Examen et réfutation des théories nerveuses ou vaso-molriccs.

Messieurs,

Il n'est cerlaincmcnt pas de maladie dont le diagnostic théorique soit aussi net, aussi évident que Test ^e^ui de la lièvre intermittente; mais il s'en faut de beaucoup que le dia}xnostic clinique présente dans tous les cas cette facile précision. C'est d'abord le malade qui ne donne en îjénéral que des renseignements insullisanls et peu circonstanciés sur les accidents qu'il éprouve, de sorte que l'observation ultérieure peut seule révéler la périodicité carartéristique ; le diagnostic ne peut aloi's être formulé d'emblée, il est forcément différé. Ailleui'S, et cela dans les fièvres intermittentes les plus régulières et les plus

légilimes, la nature de la maladie est voilée par des phénomènes qui sont étranj^^ers à sa S)TDptomatolo{rie ordinaire, auquel cas le jufrement n'est plus seulement tardif, il devient dinicilc; souvent alors la première appréciation est erronée, et elle peut rester telle au préjudice du patient, si Ton n'a pas soin de recourir à toutes les méthodes d'exploration dont la pratique de l'art peut disposer. Toutes ces difllcultés ont été réunies chez le malade que nous avons en ce moment au n"" 15 de la salle Saint- Charles. Son histoire est à cet égaM des plus instructives; elle fait connaître un phénomène nouveau qui est une nouvelle cause d'erreur pour le diagnostic, et elle me fournira l'occasion de vous exposer quelques faits intéressants dont la portée plus générale touche à l'une des questions les plus controversées de la {ftithogénie.

Un vigoureux garçon de vingt et un ans fut pris, sept jours avant d'entrer dans notre service, de l'ensemble des phénomènes qui signalent l'invasion d'une maladie fébrile quelconque : courbature, malaise général, inaptitude au travail, anorexie, céphalalgie opiniâtre. An bout de trois jours, ces accidents se sont aggravés ; une fièvre intense est survenue qui, au dire du malade, ne l'a pas quitté depuis; de plus, sans inteiTcntion thérapeutique d'aucun genre, il y a eu des vomissements bilieux qui ont coïncidé pendant quarante-huit heures avec quelques évacuations diarrhéiques. Au sixième jour, la constipation a remplacé la diarrhée, mais les vomissements, la céphalalgie et la fièvre ont persisté ce jour-là et le suivant; ce que voyant, ce garçon est venu à l'hôpital où nous l'avons vu au matin du huitième jour de sa maladie. Son état sérieux était de nature à faire naître quelques inquiétudes ; la face était

animée et vuUueuse; la peau, brûlante et sèche, donnait à la main une sensation mordicante ; la prostration était manifeste, le malade n'en sortait que pour se plaindre de son mal do tète, ou pour vomir gn liquide verdàtre presque uniquement composé débile. Le pouls était à 120, ample et bien développé, la température était de 40 degrés. La région épigastrique était beaucoup plus douloureuse à la pression que le ventre lui-même ; il n'y avait pas de météorisme, pas de gargouillement dans la fosse iliaque droite; mais ce fait négatif n'avait rien qui pût nous surprendre, puisque la diarrhée était passée depuis trois jours. Le malade ne toussait pas, et lorsque nous Favons fait asseoir pour ausculter sa poitrine, il s'est plaint de vertiges, d'éhlouissements, de tintements d'oreille; l'examen des poumons n'a révélé d'ailleurs aucun phénomène anormal. En présence d'un tel état général sans localisalion analomique saisissable, nos présomptions étaient d(»jii fort grandes en faveur d'une fièvre typhoïde. Nous n'avions pas au grand complet le tableau des symptômes de cette pyrexie au premier septénaire; les épislaxis . avaient manqué, la détermination pulmonaire n'était pas encore effectuée, les accidents abdominaux étaient peu marqués; mais le mode de début de la maladie, la céphalalgie persistante, les vertiges, la prostration, le pouls et la température étaient tout à fait en rapport avec ce diagnostic. L'absence de diarrhée au moment de l'observation n'était point une objection sérieuse, c*ar ce phénomène avait existé pendant deux jours, et dans certains cas de fièvre typhoïde, il est plus tardif, il peut môme manquer à peu près complètement. Bien que nous fussions au commencement du second septénaire, et qu'à ce

lions nrccssaires pour amener une pcrturb.ition profonde dans la marche naturelle des symptômes. Pour toutes ces raisons je persistai dans mon diagnostic.

Vingt-quatre heures plus tard, le troisième jour à dater de l'entrée à l'hôpital, cet individu était dans la môme situation que le pi-emier jour; les vomissements étiiient revenus, la fièvre était aussi violente, la prostration éLiit la même, cl nous apprenions que cette aggravation avait commencé la veille à l'heure de la visite du soir; le thermomètre avait alors accusé :{8 degrés, et le malade nous disait qu'à partir de sept heures il avait été de plus en plus souffranl, mais que c'élait seulement après minuit que les vomissements avaient recommencé, et que la chaleur fébrile était devenue très-pénible. Je crus alors, je l'avoue, pouvoir m'applaudir de ma persévérance dans mon premier jugement; l'effet perturbateur de la médication éUint terminé, la maladie me semblait reprendre son cours un instant interrompu : les taches ardoisées étaient là qui concentraient mon attention, qui me dictaient cette conclusion, et je maintins ma première appréciation en attribuant au retard de l'exacerbalion vespérale la recrudescence bien certaine des accidents après minuit.

Mais loi'sque le lendemain je trouvai mon malade aussi bien que l'avant-veille, il fallut bien, malgré l'absence de frisson, malgré les taches, malgré la diarrhée et les vomissements, malgré tout enfin, il fallut bien me rendre à l'évidence, et accepter de l'observation prolongée le diagnostic que Tobsenation initiale n'avait pu fournir : c'était une fièvre inteimittenle à forme tierce. Il n'v avait plus place cette fois-ci pour le moindre doute; aucune

action thérapeutique n'étant intervenue depuis quarantehuit heures, ral)sencede lièvre que nous constations était le fait de la marche naturelle de la maladie : or si, dans certains cas de fièvre typhoïde, la rémission du matin peut être assez prononcée pour ramener la chaleur presque au chiiïre normal, elle ne la fait jamais tomber audessous de ce chiffre, et ce seul (^aractère, abstraction faite de Falternance réguUère dtt bien et du mal, suffisait pour éliminer complètement notre premier diagnostic, (domine il n'y avait rien de pressant dans la situation de cet homme, j'ai attendu encore vingt-quatre heures avant de commencer le traitement spécifique. Un troisième accès survint, ramenant les vomissements et tout l'ensemble des phénomènes morbides; ce troisième paroxysme donna à la courbe thermoraétriquo un ciuactère tellement spécial, qu'il suffit alors d'un coup d'œil pour y lire en gros traits le diagnostic, fièvre intermittente tierce. Examiniez ce tracé, messieurs, il est impossible d'en trouver un qui soit plus réguUer et plus démonstratif (fig. 11). La fièvre et l'apyrexie alternent de deux jours l'un; le maximum de la chaleur fébrile est sensiblement le même pour chaque ac(!ès, c'est 40'',^; celui du premier jour seul présente une différence de deux dixièmes en moins. Mais ce jour-là rex|)loration a été faite après la visite, c'est-àdire à dix luîures, les autres jours elle a été pratiquée à huit heures (hi malin, et comme la chute de la lièvre avait précisément lieu dans la matinée, il est fort probable que nous n'avions pas eu à dix heures le maximum réel, et que deux heures plus lot nous eussions trouvé auisi i(l\:2. Ouant à l'apyrexie, elle est remarquablement uniforme: au matin des jours intercalaires: la tempéra-

ture est tombée constamment au même chiffre, à 36° /t, notablement au-dessous de la normale.

L'examen de cette courbe ne révèle pas seulement l'existence de la fièvre intermittente et le type de cette fièvre ; il démontre , en outre, que cette fièvTc est légitime et essentielle, c'est-à-dire qu elle n'est pas symptomatique de quelque lésion localisée. Le maximum thermique correspond au matin, et le niveau du soir lui est inférieur de plusieurs degrés, de sorte que les points culminants du tracé occupent invariablement les colonni^s du matin : c'est là le caractère différentiel le plus constant de la fièvre intermittente légitime et de la syinptomatique, il n'est pas une autre maladie qui puisse donner à la courbe thermoscopique une disposition semblable pendant plusieurs jours de suite ; dans toutes les pyrexies, dans U)uie^ les phlegmasies dégagées de perturbations]thérapeutiques, les maxima figurent aux colonnes du soir; de plus, dans la période d'état de ces maladies, la différence entre les minima et les maxima dépasse rarement six à huit dixièmes, un degré au plus, et jamais vous n'observez l'écart colossal qui distingue à première vue le tracé que jevous présente.

Dès que le troisième accès fut iini, le cinquième jour au soir, la température étant de ^T**,'^, je iis donner au malade i gramme de sulfate de quinine en deux doses, à une heure de distance. Nous étions alors aussi loin que possible de l'accès futur, et en administrant une dose un peu foi1e dans un espace de temps très-limité, nous étions certains d'obtenir le maximun d'action du remède ; cet individu n'avait jamais pris de sulfate de quinine, c'était encore là une condition favorable à la prompte efficacité

Fie. 11.

îa

îfl