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(lu médicament. Le lendemain, jour intercalaire, une nouvelle dose de i gramme fut prise de la même manière, dès le matin; il y eut néanmoins un quatrième accès semblable aux autres, ainsi que vous le monti'e noire tracé. A la fin du paroxysme, le malade prit \ gramme et demi de sulfate de quinine, \ gi-amme et demi encore au jour intercalaire suivant, et pour cette fois le succès fut complet, il n'y eut pas de nouvel accès. Remarquez que Taclion thérapeutique s'est déjà manifestée a la fin du quatrième accès; l'apyrexie consécutive n'a pas ramené d'emblée la température de r]()°,4 : au matin du jour intercalaire nous n'avions que Sl°,% comme la veille au soir; puis le thermomètre a continué à baisser jusqu'au soir, où il a atteint le minimum M%i. Mais il n'y est pas n?slé slationnaire; c'était le moment de Taccès présumé, une légère ascension a eu lieu, dont nous retrouvions la tracée le lendemain malhi : nous avions 37°,6. Ce fut là le dernier vestige de l'influence morbide; il n'y a plus eu dès lors ni accès ni malaise au temps paroxystique, et la rate est revenuii à son volume normal. La médication quinique a été continuée encore durant huit jours à doses graduellement décroissantes, précaution nécessairi» pour la solidiUî de la guérison ; au sulfate de (juinine j'ai fait succéder l'administration du vin de quinquina, et une dizaine de jours plus Uud, ce jeune homme a quitté l'hôpital dans un parfait état de santé.

Vous pourriez croire, d'après l'exposé précédent, que le traitement de cette fièvre intermittente a été basé exclusivement sur le sulfalc de quinine; ce serait une erreur que je veux prévenir. Si j'ai donné la quinine dès que le diagnostic a été bien établi, c'est que déjà, dans

5ii SUR LA FIÈVRE INTERMITTENTE.

une aulrc intention, j'avais administré un éméto-cathartique : c'était, dans ce cas particulier, une obligation que je tiens pour indispensable ; eussé-je été, dès le premier jour, éclairé sur Texistence de la fièvre intermittente, j(3 n'en aurais pas moins donné un vomitif avant de prescrire le sulfate de quinine, en raison des sympîômes si nets d'embarras gastrique que présentait notre malade. C'est un fait ([u'on pareille circonstance le spécifique agit peu ou point, ce n'est pas par lui qu'il faut commencer le traitement; il faut, avant tout, combattre le catarrhe gastrique ou gastro-intestinal cpii complique la fièvre intermittente : donnez après cela le sulfate de quinine, vous pouvez compter sur la plénitude de son action. Ce pnv ceple si simple est d'une extrême importance, l'observation le justifie dans tous 1(îs pays, et je vous recommande d'y conformer toujours votre pratique. Un cas cependant fait exception, vous le prévoyez sans doute : si la lièvre intermilti;nte est pernicieuse, aucun délai n'est admissible; il faut donner le sulfate de quinine d'emblée et à haute dose, fût-ce au milieu de l'accès; le danger est prochain, il n'y a pas une minute à perdre*. Ce cas réservé, les évacuants doivent toujours précéder l'administration du sel quinique, lorsque les symptômes gastro-intestinaux en fournissent l'indication.

Revenons maintenant sur certaines particularités que nous a offertes ce m-alade ; nous saisirons ainsi quelquesunes des difticultés que je vous ai annoncées en commençant, dans le diagnostic pratique de la lièvre intermittente. Trois circonstances méritent spécialement votre attention, savoir : l'éruption des taches ardoisées, le mode de début de la maladie, l'heure des accès.

TACHES OMBRÉES. — PÉRIODE PRODROMIQUE. SlTi

li'cxanthème ardoisé dans la fièvre intermittente légitime est un fait nouveau, je ne sache pas qu'il ait jamais i'»t(' signalé; ce n'était donc pas une diflîcullé que ce symptôme apportait au diagnostic, c'était une erreur certaine et inévitable. Notre observation pourra la faire éviter à l'avenir; en démontrant que l'éruption des taches ombrées n'est pas propre aux fièvres continues, lîUe rectifie la valeur sémiologiqae trop exclusive qui leur a été attribuée.

(ihez notre homme, la lièvre intermittente a débuté par d(\s arcidents continus de catarrhe gastro-intestinal ; il importe do savoir que ce mode d'invasion, quoique un peu rare, est loin d'être exceptionnel : sur ^425 cas observés par le professeur Griesinger, 10:2 ont eu une période prodromique caractérisée par de rîibattemer.t, de la céphalalgie, de lanorexie, un enduit épais de la langue, do la sensibilité épigastrique, des nausées et des vomissements; la diarrhée a oxisté îiussi temporairement <lans quelques cxis. Ces phénomènes de catarrhe gastrointestinal prodromique ont une durée moyenne de sept jours, et pendant ce temps un diagnostic certain est impossible, parce que le mouvement fébrile est simplement rémittent.

Cetlf» période prodromique, qnr la vaste expérience tie (iriesinger lui a permis d'observer cent deux fois, nous Tavons vue chez notre homme, conforme de tous points an tableau qu'en a tracé l'auteur; quoique nous n ayons pas eu le. malaile sous les yeux pendant ce premier septénaire, je n'bésite pas à admettre que sa lièvre initiale a été rémittente ou pseudo-continue. Deux raisons me paraissentjustilier cette présomption : après la première

JACCon». — Cliarili*, '^' rdil. î^'

semaine» quand la fièvre intermittente a été franchement déclarée^^le patient a eu parfaitement conscience de Ta^gravation qui survenait dans son état de deuv jours Tun; le premier, il nous a signalé cette circonstance en précissint le début de cette aggravation qu'il rapportait au commencement de la nuit; en revanche, il nous a dit catégoriquement que pendant la première semaine il avait été constamment mal à Taise. L'opposition entre ces deux ordres de renseignements également précis est un premier motif pour admettre la continuité ou la simple rémittence des accidents au début. Le second motif est plus intéressant. Du troisième jour au septième, lesvomissemegts ont eu Heu indifféremment tous les joui*s, mais à partir du huitième jour ils n'ont apparu que les jours d'accès, dont ils ont été un des traits dominants. Le développement paroxystique de ce symptôme ayant été remarquablement net, et rigoureusement parallèle au& paroxysmes fébriles eux-mêmes, il n'est guère admissible que les accès ùe fièvre aient été déjà régulièrement constitués alors que le vomissement était quotidien. H est bon de noter en passant que dans les cas douteux l'apparition périodique d'im symptôme autre que la fièvre est un précieux élément de diagnostic.

N'oubliez donc pas, messieurs, que la fièvre intermittente légitime n'éclate pas toujours avec ses allures caractéristiques; elle peut être précédée pendant cinq, sept, huit et même dix jours d'un catarrhe gastiûque fébrile, et durant cette période prodromique, sans paroxysmes appréciables, le diagnostic est nécessairement incertain, à moins que l'on n'observe dans une contrée où les lièvres d'accès sont endémiques : auquel cas la notion de

HEURES DES ACCÈS. Si?

Tendémie paludéeçne doit lixer le jugement, et surtout imposer la médication avant même que la pyrcxie soit ^caractérisée. Retenez aussi que ce mode de début n'est point très-rare, puisque Griesinger l'a vu 102 fois sur i25, ce qui est une proportion de 24 pour 100 (1). D'après 4lcs renseignements auxquels j'accorde la plus entière confiance, je puis ajouter que cette période prodromique. €st trcs-fré^uente dans les lièvres d'Algérie.

Dans le fait que nous avons observé, l'heure des accès n'a pas été moins remarquable que l'invasion de là maladie; vers le soir, le malade commençait à être mal k l'aise, ot c'est à partir de minuit qu'il se sentait pris par la fièvre, sans frisson notable : encore un détail à ne pas oublier. Or, si vous rapprochez ces circonstances de cetU^ proposition classique : dans les lièvres intermittentes récentes et légitimes, l'accès a lieu le matin, tandis qu'il se fait le soir dans, les fièvres Ulégitimes, vous pourrez 4Ître tentés ou de nier la justesse de cette proposition, ou (l'admettre une fièvre symptomatiquc chez notre malade. L'une et l'aulre asseilion seraient erronées : la proposition classique est toujours juste, elle l'est aussi dans le fait actuel; mais pour éviter des fautes graves dans l'observation, il importe de savoir à quel mode de division de la journée cette proposition est applicable. Si, laissant la nuit de côté, vous entendez par jour l'espace compris entre six heures du matin et six heures du soir, la règle précédente seni constamment en défaut, parce que bon nombre de fièvres légitimes ont leur accès après six heures du soir et avant six heures du matin. Il faut

(1) r.ricsingcr, Infections KrankMten. Eilangcn, 1861.

5f8 . SUK LA FltVUE INTERMITTENTE.

compter autrement, il faut faire entrer la nuit clans la supputation, et comprendre sous le nom de jour l'espace de vînj^t-quatre heures de minuit à minuit. Alors la règle sera toujours vraie, les accès développes de minuit à midi étant des accès du matin, ceux qui naissent de midi à dix ou onze heures étant des accès du soir. Notre ma- Lide avait ses accès vers minuit, le paroxysme finissait le lendemain matin, vers onze heures ou midi : sa fièvre était donc parfaitement légitime ; mais avec un autre mode de numération elle eût été tenue pour illégitime, ou tout au moins pour une fièvre diji soir. Rien de plus fréquent, du reste, que le développement des accès de fièvre intermittente dans la première partie du jour, j'entends le jour médical compté de minuit à minuit. Un relevé de Griesinger nous permet encore do traduire cette proposition en chiflVes. Sur ^ÎW cas dont les accès étaient réguliers et fixes, û^O ont présenté leur paroxysme de minuit à midi, 7i> seulement de midi à minuit. — D'un autre coté, les relevés des hôpitaux de Vienne indiquent le moment de l'accès pour 588 cas de fièvre intermittente; sur ce total nous trouvons :237 cas de paroxysmes après minuit et avant midi, 17:{ cas à midi et 138 h* soir.

1/enseignenient pratique (|ui résulte de ces faits est le suivant : on ne doit conclure à un paroxysme du soir (|u'après s'être assuré, soit par fobservation directe, soit par un interrogatoire minutieux, que l'accès a lieu avant minuit, et il faut encore éviter de prendre pour le début même de l'accès le malaise qui précède souvent de deux ou trois heures l'invasion de la fièvre. Lorsque le malade rapporte le début de son malaise à une heure déjà