ACTION DE LA SAIGNÉE SUR LA DYSPNÉE

dire plus vrai, d'aider le malade à guérir. Si la saignée était un moyen parfaitement inoifensif, cette réflexion n'aurait pas de raison d'être, c'est évident; mais il n'en est point ainsi.

Ce soulagement que vous procurez au malade n'est point un don gratuit, c'est lui qui en fait les frais, il le paye du sang que vous lui enlevez^ reste donc à savoir s'il est en état de supporter cette dépense. Question d'autant plus légitime qu'il s'agit ici d'une dépense de luxe ; car, quelque grand que soit le soulagement du symptôme, la durée de la maladie n'en est pas modifiée d'une heure, tenez-le pour certain.

Il y a là une question d'appréciation individuelle qui se présente i vous dans toute pneumonie avec dyspnée intense : vous avez entre les mains un moyen merveilleux d'atténuer ce' symptôme si pénible, mais vous savez que ce moyen a aussi pour résultat constant un affaiblissement plus ou moins notable. Chaque malade vous impose donc le problème suivant : Faut-il soulager la dyspnée au prix d'une certaine débilité? A cette question, qui ne doit jamais être laissée sans solution, vous répondrez de diverses manières, mais toujours d'après la même méthode.

C'est une estimation proportionnelle à établir entre les forces du malade, la durée et les efiets de la maladie, d'une part^ et les résultats connus du traitement palliatif, d'autre part. Vous êtes, par exemple, au deuxième jour d'une pneumonie : déjà, si vous avez recours à l'exploration thermométrique, vous pouvez prévoir quelle sera l'intensité maximum du mouvement fébrile, et partant la perte imposée à l'organisme du fait de la fièvre ; voui^ savez que votre malade devra supporter cette conscuumation

hi TRAITEMENT DE LA PNEUMONIE.

exagérée de sa propre substance pendant sept ou huit jours encore peut-être ; car rien ne vous indique à l'avance si la pneumonie entrera en défer\'escence le sixième, le neuvième ou le dixième jour ; et, dans celte incertitude» la prudence veut que votre appréciation soit basée sur le délai maximum. Muni de ces données, qui sont Tclément fixe du problème, le médecin doit examiner si le malade est en état de supporter une spoliation artificielle ajoutée à la spoliation naturelle qui résulte de la maladie. Cet élément, essentiellement mobile, est fourni par l'âge de l'individu, sa constitution, son état habituel de santé, et les conditions dans lesquelles il a contracté sa pneumonie. Si tous ces renseignements sont favorables et concourait dans le même sens, faites une saignée, répétez-la au besoin : dans cette situation bien définie, vous êtes certains de soulager le patient sans compromettre l'avenir; dans le cas contraire, abstenez-vous; (.ar vous ne devez pas, dans le but de combattre un symptôme, quelque pénible qu'il soit, enlèvera votre malade les ressources dont il a besoin pour atteindre le terme de sa phlegmasie. II va sans dire que l'intensité même de la dyspnée doit être prise en considération dans cette pondération médicale, qui doit précéder la détermination pratique. Il est des cas, heureusement rares, dans lesquels ce symptôme est assez violent pour être par lui-même une cause de danger prochain : il faut alors, c'est le cas de le dire, parer au plus pressé, et, au risque même de débiliter le malade, il convient de combattre un phénomène dont la violence peut tuer avant la résolution de la maladie.

Telles sont, messieurs, les bases de cette appréciation^ dont je puis bien vous indiquer les principes, mais dont

INDICATIONS FOUUNIES PAU LE IH)ULS. Ti^

les nuances, infiniment variables, échappent à toute description didactique; c'est là le domaine du tact médical. Vous avez cependant pour cette estimation clinique un guide fidèle qui ne vous fera jamais défaut, si vous savez rinterroger : ce guide, c'est le pouls. Lorsqu'il est plein, ample et fort, il vous donne un renseignement d'une valeur absolue, et le symptôme est aussitôt interprété que constaté. Avec un pareil pouls, il n'y a pas de débilité actuelle, il y a chez le malade une force suffisante pour que vous puissiez recourir à un traitement spoliateur, si les autres conditions le demandent. Mais la situation est moins nettement définie lorsque, comme chez notre femme, le pouls se distingue par sa petitesse; il ne sera pas inutile de nous arrêter quelques instants sur ce point. Les anciens ont dit que la petitesse du pouls n'est pas toujours une contre-indication de la saignée, parce qu'elle n'est pas toujours un signe de faiblesse; on peut, dans la période ascensionnelle et dans la période d'état des maladies aiguës, de la pneumonie entre autres, observer un pouls petit chez des individus robustes et bien constitués, qui possèdent, et au delà, les forces nécessaires pour mener à bonne fin leur maladie. Il y a alors, suivant le langage de l'école, oppression des forces, et non dcbililé réelle : la preuve, c'est que, si l'on pratique une saignée, le pouls se relève et reprend de l'ampleur et de la force. Cela est paifaitement exact; et, quoique je n'aime pas beaucoup cette expression d'oppression des forces qui voilait, sous une figure mystique, l'ignorance de la cause des phénomènes signalés, je conviens que l'assertion empirique et le conseil pratique qui en découle sont fondés sur ime observation rigoureuse.

r,l TRAITEMENT DE LA PNEUMONIE.

Miais, d'un autre côté, il est des cas plus nombreux encore où la petitesse du pouls, se liant à une débilité réelle, devient une contre-indication positive de la saignée; le même phénomène symptomatique peut ainsi fournir deux indications opposées, et il devient extrêmement important de distinguer entre ces deux ordres de faits.

Je vous ferai connaître, dans un instant, les moyens de faire cette distinction au lit du malade ; mais je veux d'abord vous donner la raison physiologique de la prétendue oppression des forces, c'est-à-dire de cette petitesse du pouls qui, chez un individu vigoureux, ' dispai'ait après une émission sanguine.

La lésion de la pneumonie a pour effet constant, nou» l'avons vu, une gêne plus ou moins grande dans la circulation cardio-pulmonaire. Pour peu que cette gêne soit considérable, il se produit dans les cavités droites du cœur une stase sanguine qui, de proche en proche, gagne les viscères et les extrémités périphériques du système veineux. La difficulté de la déplétion des vaisseaux noirs augmente directement les obstacles que doit surmonter le sang artériel pour traverser le réseau capillaire, et dans ces conditions mécaniques anormales, la contraction du c(cur a beau se faire avec énergie, l'ondée sanguine est faible, le pouls est petit. Enlevez alors du sang, la stase disparait, votre déplétion artificielle compense pour un temps l'obstacle qui existe sur un point de l'appareil circulatoire, les rapports convenables se rétablissent entre l'arbre artériel et l'arbre veineux; l'ondée sanguine n'est peut-être pas plus volumineuse, mais rimpulsion initiale qui la met en mouvement se transmet et se fait sentir avec plus de force dans les vaisseaux artériels; le pouls devient plus ample