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CARACTERES THERMIQUES. 583

ziéme jour au soir, le ibermomètre donne 30°6, le pouls bat toujours 88 ; au seizième jdur, il y a du matin au soir un écart thermique de :2°,!2, le pouls reste à 80 le soir comme le matin; au dix-huitième jour, Toscillation de la chaleur du matin au soir est de ^%G, et le pouls du soir ne dépasse qu(* de S pulsations celui du matin. Je pourrais multiplier ces preuves, mais celles-là sont amplement suffisantes pour justifier mon assertion. Retenez donc ce fait : la concordance du pouls et de la température est fréquente, mais elle n'est rien moins que constante : de sorte que Texamen méthodique du pouls ne peut, en aucun cas, tenir lieu de l'exploration bi-quolidienne de la température; cette dernière méthode d'observation est la seule qui puisse révéler la marche réelle d'une liévi^e et en caractériser les diverses périodes.

I^ durée des stades fébriles dans la fièvre typhoïde est assez variable; mais ces variations, je vous le dis encore, ne modifient en rien les allures caractéristiques de chaque pliase. Le stade initial, ou période des oscillations ascendantes, est le plus fixe, il ne va guère au delà du cinquième jour (tracés 14, 15, llî); par exception, le tracé IrJ montre l'ascension achevée au troisième jour : celte rapidité est positivement insolite. Le sexond stade, période des oscillations stationnaires ou uniformes, varie bien davantage; sa durée est comprise entre neuf et vingt-deux jours. Le troisième, période des oscillations décroissantes, se prolonge de sept à vingt et un joui's. 1-a durée respective de chacune des périodes peut encore être exprimée ainsi : la première dépasse le milieu de la première semaine; la seconde va jusqu'à la lin de la

seconde semaine, ou au milieu de la troisième, ou a la lin de la troisième, ou a'u milieu de la quatrième, ou a la lin de la quatrième ; la troisième va jusqu'à la fin do la troisième semaine, au milieu ou à la fin de la quatrième, au milieu ou à la (in de la cinquième, au milieu ou à la iin de la sixième.

Thomas, qui distingue deux moitiés dans la période d'étal et qui a soigneusement étudié la durée do chacune d'elles, est arrivé aux résultats suivants, par l'analyse de trente-six cas. La première moitié (phase maximum) de cette période a duré dans 12 cas jusqu'à la fin do la première semaine, dans 18 cas jusqu'au milieu de la deuxième, dans 6 jusqu'à la fin de la deuxième. La seconde moitié (phase minimum) s'est prolongée dans 15 cas jusqu'à la fin de la seconde semaine, dans LS jusqu'au milieu de la troisième, dans 5 jusqu'à la fin de la troisième, dans S jusqu'au milieu de la quatrième.

Il résulte de ces chiffres, qu'avec les trois minima, une fièvre typhoïde a une durée totale de vingt jours, tandis qu'avec les trois maxima, elle peut atteindre quarantodeux et même quarante-neuf jours. Remarquez aussi que les grandes modifications thermométriques qui marquent le passage d'une période à l'autre correspondent au milieu ou à la fin d'une semaine, le temps étant compté du premier jour de la maladie : cette coïncidence singulière est une règle qui est bien rarement en défaut.

La décomposition du cycle fébrile en ses période> Ihermométriques ne répond en aucune façon à la division classique de la fièvre typhoïde en septénaires; cela suffirait pour montrer que cette division est purement artificielle ol arbitraire; en effet, elle n'est fondée ni sur les^ carac-

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lèrescliniquesnisur les lésions anatomiques, elle ne fournit aucune notion précise pour le diagiiostic et le pronostic; et il est fort heureux qu'une méthode d'observation rigoureuse ait fait enfin justice de* cette supputation qui, malgré sa précision apparente, est vague et mal définie. Laissez donc de côté la division par septénaires, elle ne correspond pas aux phases réelles de la maladie ; si vous voulez une division basée sur les phénomènes cliniques, il n'y en a qu'une d'acceptable, parce qu'il n'y en a qu'une de vraie ; c'est celle qui est basée sur la marche du mouvement fébrile, et que nous venons d'étudier dans tous ses détails. Voulez-vous une division anatomo-pathologique, ce n'est certes pas la considération des septénaires qui vous la fournira, vu les variations considérables dans la durée de l'évolution des lésions, llamernjk, de Prague, en a proposé une qui mérite d'être adoptée, car elle est fondée sur la marche réelle du processus morbide. Le typhus abdominal comprend deux périodes anatomiques : la première correspond à l'infiltration des plaques de Peyer et a l'élimination des produits infiltrés (ulcération), elle a une durée comprise entre un minimum de quatorze jours et un maximum de vingt-huit jours ; la seconde correspond à la réparation des lésions multiples de la période précédente, sa durée oscille entre un minimum de sept jours et un maximum de vingt et uil jours. A un autre point de vue, le premier de ces stades peut être dit le stade d'infection, le second étant le stade de réparation ; durant cette période régressive les désordres organiques créés par le processus typhique sont réparés dans leur ensemble, comme la lésion intestinale, en particulier, est elle-même cicatrisée. Cette division

fondamentale d'IIainernjk et de Técole de Prague, qui oppose si heureusement la période d'infection générale, d' infiltra tion et d'ulcéi*ation des plaques à la période de réparation, est la seule admissible, si Ton a quelque souci de conformer les termes à la réalilé des choses ; les rapports de cette division avec le cycle fébrile thermométrique sont des plus simples, vous les pressentez sans doute. Le stade d'infection comprend la période ascensionnelle et la période stationnaire ; le stade de réparation correspond exactement au stade de déclin. 11 y a donc une corrélation exacte entre ces deux modes de division, et celte corrélation, je vous propose de l'exprimer ainsi :

CW.U: FÉBRILE «lYCLE AXATOMIOUE

I. IVriocIo dos oscillations nsceii- I. IVrimliî ilu processus tvphiquc

(laiilcs. ou période d'infcclion; iii-

'i. Période dos oscillations uni- liltration des plaques de

fonnos. I*ayer; élimination des pro-

l). Période des oscillations descon- duits infiltrés.

danlos. tî. Période de réparation.

Ces rapprochements entre les divisions basées sur les phénomènes cliniques, sur Tanatomie pathologique et sur la pathogénie, ne sont pas seulement remarquables par leur parfaite concordance ; ils ont en outre l'avantage de mettre clairement en lumière l'évolution générale de la maladie, et de graver dans l'esprit les rapports des phases ;matomiques avec les phénomènes cliniques rigoureusement appréciés. La conformité n'est pas moins satisfaisante au point de vue chronologique : les deux première» périodes du cycle fébrile dans leur ensemble sont corn* prises entre quatonte et vingt-huit jours, c'est aussi le minimum et le maximum de la première phase du cycle

lURACTÈRES THERMIQUES. 587

anatomique ; la deuxième période du cycle fébrile oscille entre sept et vingt et un jours, c'est aussi la limite d'étendue de la phase de réparation. Nouvelle preuve de la supériorité de cette méthode dont je vous ai montré plusieurs fois déjà les avantages, et qui est basée sur l'étude comparative du processus pathogénique, des lésions et des symptômes.

Je reviens au cycle tliermométrique du typhus abdominal, j'ai encore à vous signaler quelques particularités intéressantes.

L'évolution que je vous ai décrite, les caractères que je vous ai exposés, sont ceux de la maladie «ibandonnée à elle-même et parcourant régulièrement ses périodes pour aboutir à la guérison. Diverses circonstances peuvent modifier ce cycle nonnal. Déjà je vous ai fait connaître le stade amphibole, qui est propre aux cas graves et qui est intermédiaire à la période d'état et à ceWe de déclin; notre tracé 15 vous en a présenté un exemple remarquable. Je vous ai indiqué également l'élévation continue de la température dans les cas mortels au moment de l'agonie, et le même tracé vous a démontré ce phénomène; le maximum observé jusqu'ici à l'instant de la mort est de i:2°, 9. Indépendamment de ces influences, qui modifient notablement le cycle thermique, soit dans la ligne des oscillations uniformes, soit dans la hgne des oscillations descendantes, il en est d'autres qui peuvent im altérer les caractères normaux, à un moment quelconque de la maladie; tout symptôme qui s'exagère, tout phénomène qui est étranger à la symptomatologie ordinaire de la pyrexie, produit dans la courbe thermométrique des déviations frappantes. Une diarrhée exception-

r>88 SIR LA FIÈVRE TYPHOÏDE.

nellemenl abondante au début de la période d'élal, des vomissements survenant à une époque où on ne les observe pas d'ordinaire, dépriment fortement la ligne thermique et en interrompent la régularité ; une complication phlegmasique produit un effet inverse. Et chose remarquable, ces modifications toujours brusques sont temporaires, elles n'allèrent que pendant un jour ou deux les caractères typiques du iracé : il semble que rélémenl accidentel ne fasse sentir son induence qu'au moment de son apparition, et qu'au bout d'un temps très-couri les actes fébriles de la maladie fondîimentale reprennent toute leur puissance. Aussi toutes les fois que dans untcourbe vous voyez une modification subite, bien marquée, mais temporaire, vous pouvez être certains que ce changement est étranger à la maladie elle-même, et qu'il est l'expression d'un épiphénomène contingent. Voyez notre tracé 16. Le déclin, parfoitement régulier jusqu'alors, est subitement interrompu au vingt-cinquième jour par une pleuropneumonie ; la phlegmasie manifeste son iniluence le vingt-sixième et le vingt-septième jour, mais déjà à dater du vingt-huitième les oscillations descendantes caractéristiques reprennent leurs caractères normaux : vous avez au trentième jour une oscillation colossale de 4 degrés, bien quenla complication n'ait été résolue qu'au bout de sept jours, c'est-à-dire du trente et unième au trente-deuxième jour de la maladie.

De tous les épiphénomènes de la fièvre typhoïde il n'en est pas qui modifie aussi profondément la tempéture que Thémorrhagie intestinale; on observe alors un abaissement considérable de la ligne thermique. Si ThémoiThagie n'est pas mortelle, cette chute n'est que mo-

r^AUACTÈRES THERMIQUES. 580

rrienlaiice; vingt-qiuUro ou quarante-huit heures après, la chaleur est déjà revenue à son niveau primitif, si même elle ne le dépasse, et le cycle fébrile reprend son «ours régulier un instant interrompu. Si, au contraire, le malade succombe, la température va sans cesse dimiiiuanl, et au moment de la mort elle peut être fort audessous du chiffre physiologique; aloi's même que la chute n'est pas si grande, on n'observe pas, en pareil ras, Félévalion ultime qui caractérise l'agonie, lorsque la mort survient sans hémorrhagie. Deux de nos malades ont succombé à des hémorrhagies intestinales, et les tracés (jui en proviennent vous feront apprécier nettement ces phénomènes. Le premier (fig. 18) se rapporte à une femme de vingt-deux ans (salle Sainte-Anne, 8) qui nous est arrivée au neuvième jour. Au soir du dixième, elle avait une température de iO degrés, et le lendemain matin nous ne trouvions plus que tW"*,^ ; quelque chose d'accidentel était certaineinent survenu : le sang contenu dans les selles démontrait l'existence d'une hémorrhagi^î intestinale. Le phénomène n'a pas persisté : aussi, le soir de ce jour, puis le lendemain le thermomètre est remonté, et au treizième jour nous étions de nouveau à t(>'',:2; le lendemain et le surlendemain la courbe nous présentait de notiibles anomalies. Toutefois, et vu la gravité du cas, je n'étais pas surpris d'observer un stade amphibole. Mais dans la nuit du quinzième au seizième jour, une nouvelle hémorrhagie a lieu, la température tombe de 40 à 38 degrés; la chute continue durant la journée, el le soir la malade meurt n'ayant plus que dO^jS.

L'aulrc tracé (fig. 19) provient d'un jeune homme de \ ingl cl un ans (salle Saint-Charles, n° 4) qui a succombé

\zicme jour d'une fièvre typhoïde de forme conit2L rémission anormale que vous voyez au diîJème jour est le fait des vomissements et de la diarrhée survenus la veille ; le matin du quatorzième jour, nous avons constaté une chute de i"*^ 4, et quoiqu'il n'y eût pas de sang dans les matières, une hémorrhagie intestinale était dès lors fort probable. L'abaissement thermomélrique continue, et au matin du quinzième jour nous n'avons plus que iio degi'és; on nous montre on même temps un \Bse rempli de sang; le malade était dans le eoUapsus, c'était déjà Tagonie. 11 a vécu encore deux heures, et pendant cet intervalle le thermomètre, notez le fait, est remonté de 1**, ^: au moment de la mort, la température était de 36% i.

Ces deux ais, qui montrent si clairement la perturbation du mouvement fébrile sous l'influence de Thémorrhagie, sont, on outre, de nouveaux exemples de la discordance dont je vous ai signalé la possibilité entre, le pouls et la chaleur. Chacun de ces tracés vous fait voir le pouls s'accélérant à mesuœ que la température s'abaisse : il est arrivé à 140 chez le premier malade, à 120 chez le second.

Les actions thérapeutiques peuvent aussi modifier la marche normale de la température. Donnez un vomitif, un purgatif énergique, vous aurez la même dépression que produisent les évacuations non jurovoquées ; et, dans un cas comme dans l'autre, l'altération est temporaire. Administrez les médicaments que nous avons étudiés à propos de la pneumonie, sous le nom d'antifébuiles, la digitale, le tartre stibié, le sulfate de quinine , vous aurez une chute thermométrique dont la grandeur et la durée