SUR LE RHUMATISME CHRONIQUE

bruits aorliqucs, vous en révèle clairement le siège el la nature. C'est un rétrécissement et une insuffisance de l'orifice aortique. Comme depuis plusieurs mois le malade quitte à peine son lit, cette lésion ne produit d'autre symptôme que des palpitations, il n'existe aucun désordre dans la circulation viscérale ou périphérique.

Par ses allures, par ses complications, ce rhumatisme est jusqu'ici parfaitement r^ulier, parfaitement conforme au type classique du rhumatisme articulaire aigu ; comme lui aussi il a porté sur les grandes jointures : le malade donne à cet égard les renseignements les plus circonstanciés, il affirme positivement que les petites articulations des mains et des pieds n'ont pas été intéressées pendant les quatre premières attaques de la maladie. Avec la cinquième, tout change. Celle-là dure cinq mois, comme la sixième, qui n'en est séparée que par un intervalle de quelques semaines. Ce n'est pas seulement par sa durée que la maladie a révélé son caractère chronique; c'est aussi par le peu d'intensité de la fièvre, qui n'a persisté que pendant deux ou trois semaines au début de l'attaque, bien que les douleurs aient été toujours extrêmement vives. Cette fois, les petites jointures des mains el des pieds ont été toutes prises; les grandes articulations l'ont été également pendant la phase fébrile de l'attaque, mais de ce côté les accidents se. sont rapidement amendés : de sorte que sur les cinq mois qui représentent la durée totale de chacune des deux atteintes, il y en a quatre certainement, quatre et demi peut-être, durant lesquels les phénomènes ont été localisés au niveau des petites jointures. Du reste, la sixième atteinte a été tout à fait semblable à la cinquième, à un détail près : les

coudes sonl restés douloureux aussi longtemps que les petites articulations. Dès le troisième mois de sa cinquième attaque, le malade s'est aperçu que ses doigts et ses orteils se déformaient et prenaient dans lo repos des positions singulières; pendant un certain temps il a pu reclificr ces déviations, mais plus tard elles sont devenues permanentes, et alors même qu'il ne souffrait plus, il lui a été impossible de les corriger. La sixième et dernière attaque a nécessairement exagéré tous ces phénomènes, et depuis sa terminaison, c'est-à-dire depuis sept à huit mois, le patient est réduit à la triste condition que vous observez aujourd'hui. Les déformations et les attitudes vicieuses (pf il présente sont l'un des traits les plus intéressants de son histoire ; je vous recommande de suivre et de vérifier avec soin la description que je vais vous en faire.

Les quatre membres sont amaigris, et les masses musculaires sont considérablement atrophiées, surtout aux mains et aux avant-bras, aux pieds et aux jambes. Les mains sont dans une attitude vicieuse que le malade ne peut modifier; cette attitude est la même des deux côtés, et une analyse attentive révèle les particularités suivantes : la dernière phalange, ou phalangette, est en extension droite sur la seconde, ou phalanginc ; celle-ci est en extension forcée sur la première, extension telle qu'il en résulte une saillie notable du côté de la face palmaire et une concavité des plus prononcées sur la face dorsale des doigts. Cette extension anormale de la phalangine sur la phalange manque au pouce et au petit doigt; les phalanges sont légèrement lléchics sur les métacarpiens; mais ce qu'il y a de plus h*appant dans les articulations

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métacarpo-phalangiennes, c'est la déviation en masse des quatre derniei*s doigts vei^ le bord cubital de la main, déviation qui donne aussitôt Pidée d'un déplacement articulaire. Par suite de ces déformations, la main, dans son ensemble, présente à la face palmaire une concavité au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes, puis une forte convexité au niveau des articulations des premières phalanges avec les secondes; sur la face dorsale, les dépressions et les saillies sont naturellement invei*ses; ajoutez le déjeltement des doigts vers le bord cubital, et vous aurez le tableau fidèle et complet de ces désordres. Les pouces, je vous Tai dit, ne participent pas à ces déformations; les articulations des poignets sont également intactes. Mais les coudes sont gi^avement compromis; ils sont maintenus dans une ilexion à angle obtus, de telle manière que le malade peut bien augmenter la flexion et amener l'avant-bras presque au contact du bras , comme à Tétat normal, mais il lui est impossible d'étendre son membre au delà de la limite imposée par la flexion pathologique.

Aux membres inférieurs, les désordres sont bornés aux orteils; ils sont analogues à ceux des doigts, mais les concavités et les convexités sont disposées en sens inverse. Ici comme 1«t, le malade ne peut modifier en quoi que ce soit la situation des parties, de sorte que, quoique les déviations ne soient pas générales, quoiqu'elles ne soient pas très-étendues, il n'en est pas moins dans un état voisin do rinfirmité. Il peut marcher, parce que les orteils sont seuls déformés; aux mains, il a conservé les mouvements du pouce, et il peut l'opposer efficacement aux autres doigU^, mais c'est là tout, et comme je vous le

FORME FIBREUSE. eO^

disais en commençant, il est incapable de travailler, il est réduit ù se ti-ainer d'hôpital en hôpital.

Quant aux causes anatomiques de c^s déformations, elles sont très-laciles à saisir : ce*^sont des déplacements articulaires. Les secondes phalanges sont luxées en avant sur les premières, celles-ci le sont en dedans sur les métacarpiens; c'est la saillie de Tos déplacé qui forme les convexités anormales que je vous ai signalées ; c'est l'absence de saillie au lieu ordinaire qui produit les concavités sur la face opposée des doigts. Aux trois derniers doigU^ le déplacement ne dépasse pas le degré de la subluxation, mais à Tindicateur la luxation est complète dans l'articulation de la première phalange avec la seconde, et vous pouvez l'étudier dans ses moindres caractères; l'extrémité supérieure de la seconde phalange est directement en avant de l'exti^émité inférieure de la première : de là un agrandissement énorme du diamètre antéro-postérieur du doigt à ce niveau. Cet agrandissement, qui existe plus ou moins prononcé dans toutes tes articulations déformées, donne ù toutes ces jointures une forme noueuse^, que l'on pourrait être tenté tout d'abord d'attribuer à un gonflement des extrémités osseuses, mais un moment d'examen rectifie bientôt cette première impression; la nodosité, c'est-à-dire la saillie qui interrompt subitement l'uniformité des doigts au niveau des articulations métacarpo-phalungiennes et de celles des premières phalanges avec les secondes, résulte simplement de la superposition anormale des os luxés. Aussi n'y a-t-il pas de saillie au niveau des troisièmes phalanges, qui ne sont pas déplacées; aussi n'y en a-l-il pas non plus aux articulations du pouce et du poignet» dont les os ont conservé leurs rap-

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ports naturels. Les conditions sont les mêmes aux orteite, et nous pouvons en toute certitude formuler cetle pro* position : les déformations et tes attitudes vicieuses résultent (hi déplacement des os les uns sur les autres. Uexamen des jointures malades en fournit la preuve directe, et nous en trouvons une preuve indirecte dans ce fait que les déformations n'existent pas dans les aiticulalions non luxées.

Le malade, je vous l'ai dit, ne peut pas modifier la situation vicieuse de ses doigts et de ses orteils : cela n'a rien de surprenant, puisque cette situation est l'effet de la luxation des os ; mais nous ne pouvons pas davantage réduire ces déplacements, et il devient très-important de déterminer exactement la condition qui s'oppose à la réduction. Or l'obstacle réside entièrement dans des brides fibreuses qui se tendent sous la peau et la soulèvent lorsqu'on exerce une traction sur les os. Il n'y a pas le moindre doute possible sur ce point : ces brides, on les sent, on les voit se dessiner sous forme de cordons longitudinaux étendus en divergeant de la partie supérieure de la paume de la main vers les os déplacés; le peu d'extensibilité de ces cordons nous permet de commencer la réduction, mais dès que les deux os ont glissé l'un sur l'autre d'une quantité infiniment petite, la limite de cette extensibilité est atteinte, tout mouvement devient impossible, et la saillie des brides fibreuses étant alors au maximum, on voit clairement qu'elles sont le seul obstacle à la réduction. Ce fait ne soulève même ici aucune discussion, car il n'existe aucune autre condition qui puisse être invoquée; non-seulement les extrémités des os ne sont pas augmentées de volume, mais il n'existe ni ostéo-

phytes, ni stalactites épiphysaires, ni corps étrangers articulaires, et l'intégrité des os eux-mémçs est démontrée en outre par l'absence complète de bruits de frottement dans les jointures. Imprimez aux articulations déformées tous les mouvements dont elles sont susceptibles, examinez les jointures qui ne sonf pas luxées, partout. le mouvement est silencieux, et la main, comme Foreille, no perçoit aucune crépitation. Il est facile de constater également que ces cordons fibreux qui retiennent les os dans leur position anormale ne sont pas les tendons des muscles; la saillie que déterminent les tentatives de réduction ne correspond pas aux tendons fléchisseurs, elle est sur les côtés : en fait, ces brides sont formées par l'aponévrose palmaire, dont fes bandelettes et les prolongements terminaux sont épaissis et rétractés, et par des brides de formation nouvelle dans le tissu cellulo-fibreux qui joint la peau à l'aponévrose et aux gaines tendineuses des doigts; ce tissu hypertrophié et induré s'est lassé par places sous forme de cordons. Mais ces altérations du lissu sous-culané sont restées limitées aux doigts qui retoivonl des prolongements de l'aponévrose palmaire : îinssi, comme celte lame fibreuse n'envoie pas de bande- Jettes au pouce, nous n'observons aucune déformation dans les articulations de ce doigt. Quel que soit l'âge (le ces lésions, il est bien certain qu'aujourd'hui ce sont ces tissus fibreux modifiés qui retiennent les phalanges d;ms leur situation vicieuse, et produisent les déformalions que nous avons étudiées.

L'examen des pieds donne les mêmes résultats : pas de lésions osseuses, mais des déplacements articulaires que des brides fibreuses épaisses et rigides nous empêchent