SUR LE RHUMATISME CHRONIQUE

de réduire. Ëalia, au coude, la flexion anormale et invincible qti empé^ l'extension complète de Tavant-bras, ne résulte ni d'un déplacement, ni d'une altération quel-

la

cotfque dji squelette; elle a pour cause unique l'épaississement et la réfraction de l'expansion aponévrotique du biceps. ^ ^

Renseignés maintenant sur la marche des accidents qu'a éprouvés le malade, sur les caractères de ses déformations articulaires, et sur leurs causes anatomiques, nous pouvons aborder la question dont l'étude est le but de cette conférence. De quoi s'agit-H dans ce cas particulier? à quelle forme de rhumatisme avons-nous affaire? .le vous le dis à l'avance, le cas que nous avons sous les yeux ne répond à aucune des formes classiques.

Depuis Landré-Ueauvais, de nombreux travaux, entre lesquels ceux d'Haygarth, d'Âdams, de Deville et Broca, de Romberg, de Charcot, Trastour et Vidal (i), tiennent le premier rang, ont fait connaître une forme de rhuma-

(i) Haygartli, A clinical Ilislory of tlu iiodosity of tlie Joints. Loudon,

Âdams, Cydopœàia of Anatomy and Phymolngy. Lonflon, 1839. — A Treatise on rheumalic Goût. Londoii, 1857. •

Deville, Broca, Bulltt. de la Soc. anat., 1851.

Rombcrp, Kliniiche Ergebnisse^ 18U. — KUnische Wahméhmungen. Berlin, 1851.

(Charcot, Etude pour servir à l'histoire de l 'affection décrite sous le^t tiomsde goutte asthénique primitirey etc., thèse de Paris, mars 1853.

Trastour, Du rhumatisme goutteux che% la femme^ thèse de Parts, novembre '1853.

Vidal, Considérations sur le rhumatisme articulaire cJironique primitif, Ihcse de Paris, 1855.

\oyez aussi :

Plaisance, Étude sur le rhumatisme articulaire chrouique primitif, thèse do Paris, 1858.

Coloinbel, Redterches sur Varthrite sèche, thèse ilc Paris, 1862.

tisme chronique qui est caractérisée non-seulement par la lenteur de sa marche et l'absence des phénomènes fébriles, mais surtout par le siège des accidents localisés aux petites jointures, et par le développement de lésions multiples osseuses et articulaires qui ont pour conséquences ordinaires des déformations, des attitudes vicieuses et rinfirmité. Nous retrouYons dans ëes caractères distinctifs plusieurs particularités constatées chez notre malade ; mais à côté de ces analogies, de notables différences surgissent; il faut donc examiner les choses d'un peu plus près, et procéder à une comparaison rigoureuse entre le fait observé par nous et les formes ordinaires du rhumatisme chronique.

Cette maladie est chronique d%nblée, ou bien elle est consécutive à un rhumatisme aigu vulgaire. La première variété â laquelle mon coUègue^harcot a donné le nom de rhumatisme articulaire chronique primitif, est de beaucoup la plus fréquente; elle n'a évidemment rien à voir avec notre malade. La seconde variété, que nous appellerons par opposition rhumatisme chronique secondaire, a été mise en doute pendant plusieurs années; elle est aujourd'hui parfaitement démontrée par les observations de Romberg, d'Adams, de Lebert, de Garrod (1) et d'autres auteurs ; elle est simplement plus rare que la précédente. C'est de cette forme secondaire que se rapproche l'histoire pathologique de notre homme. Il a eu quatre attaques bien nettes de rhumatisme articulaire

(1) Hoinbcr^, /oc. cit.

Adanu, loc, cit,

Ubcrt, liandbueh der Palholo^. Tûbingen, 1863. Garrod, The nature and Treatment ofGout and rheumatie Goût, Lon- .Ion, 1859.

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aigu, avec guérison complète; puis deux attaques de rhumatisme chronique avec déformations et impotence survivant aux douleurs : la conformité est grande, elle est satisfaisante, nous allons trouver d'autres traits de ressemblance.

Notre homme n'a que vingt-neuf ans, et le rhumatisme chronique, toute influence héréditaire mise à part, apparaît en général à un âge plus avancé. Mais cette influence de l'âge n'est vraie que pour la Ibnne primitive; lorsque la maladie succède à un rhumatisme aigu, elle peut apparaître de très-bonne heure, et notre cas ne présente à cet égard rien d'exceptionnel : une malade de Romberp^, atteinte de celte fonne secondaire, n'avait que vingt-trois ans, une autre était âgée de trente et un ans, une troisième de trente-deux, une quatrième avait trente-neuf ans. L'âge du malade n'a donc rien d'insolite.

L'existence d'une lésidn valvulaire du cœur n'est pas non plus une circonstance anormale. On dit que les lésions cardiaques sont, rares et même exceptionnelles dans le rhumatisme chronique; il faut s'entendre et distinguer avec soin les deux formes de la maladie. Dans la forme primitive, les lésions valvulaires sont rares, voilà le fait ; ce qu'on a observé, c'est la péricardite, c'est l'alhéromc de Faortc (Charcot), c'est l'hypertrophie du cœur (Cornil). Mais dans la forme secondaire, on peut rencontrer toutes les lésions valvulaires communes, puisque le malade a subi antérieurement une ou plusieurs attaques de rhumatisme articulaire aigu : c'est justement ainsi que les choses se sont passées chez notre homme ; son insuffisance aortique n'est donc point une anomalie dans l'histoire du rhumatisme chronique consécutif.

Jusqu'ici nous n'avons que des analogies à enregistrer entre notre fait et la forme secondaire du rhumatisme chronique, mais voici de profondes dissemblances. En ^•énéral, lorsque le rhumatisme chronique succède au rhumatisme aigu, la li*ansition se fait graduellement, silencieusement, sans nouvelle exaspération fébrile, c'està-dire que? la maladie, dans sa nouvelle forme, est chronique d^emblée. L'individu vient de guérir d'une attaque aiguë; dans la convalescence ou peu après, il s'aperçoit <|ue les petites jointures sont restées douloureuses, bicnlôt ces douleurs. s'exagèrent, et sans phénomènes réactionnels, sans lièvre, il arrive au bout d'un temps variable, après des rémissions et des exacerbations nombreuses, à l'état de déformation et d'impuissance. Ce n'est pas ainsi, vous vous le rappelez, que les accidents ont marché cliez noire malade. La cinquième attaque, qui a marqué le début de la phase chronique, puisqu'elle a duré cinq mois, a éclaté avec tous les phénomènes d'acuité des attaques antérieures, les grandes articulations ont été ])riscs comme les petites, puis après la période fébrile les grandes jointures sont devenues libres, les petites sont restées gonflées et douloureuses, et lorsque après cinq mois le gonflement et les douleurs ont cessé, le malade s'est vu estropié, c'est son mot, les déformations étaient clfectuées. La sixième et dernière attaque a été semblable à la «inquième, mais les coudes ont été pris aussi longicmps que les petites articulations, et ils sont restés dans um; position vicieuse. La phase chronique ne s'est donc pas développée isolément et sans flèvre, elle a été un épisode prolongé d'une attaque franchement aiguè. Cette marche est exceptionnelle et elle est intéressante au point

JACCOIC). — Charilé» V tMlil. , 3U

Olâ DU RHUMATISME CHRONIQUE.

porter principalement sur les Ussus cellulo-fibreux, et il justifie Tadmission d'une forme nouvelle, dans laquelle les déterminations articulaires étant passagères et curables, les lésions cellulo-libreuses persistantes conduisent à des déviations permanentes et à T impotence. Par opposition au rhumatisme chronique noueux, je vous propose de désigner cette forme particulière sous le nom de rhuniaiisme chroniqtie fibreux^ qui en rappelle la cai'actéristique anatomique.

Vous remarquerez de vous-mêmes, sans nul doute, que la connaissance de cette forme a une certaine importance au point de vue du pronostic. Si, en effet, on subordonne les déformations permanentes et Tinfirmité consécutive exclusivement aux lésions des os et des articulations, on pourra, dans un cas semblable au nôtre, méconnaître le danger qui menace le malade, et annoncer une guérison <M)mplète, en se fondant sur Tabsence bien constatée de toute lésion de ce genre ; cependant les lésions libreuses, arrivant à la phase de rétraction, déplaceront silencieusement les os, et après la disparition des douleurs et du gonflement articulaires, le patient sera estropié, ni plus ni moins que dans la forme noueuse proprement dite. L'événement infligera ainsi à votre pronostic un cruel démenti. Toutes les fois donc que le rhumatisme se fixe à rétat chronique sur les petites jointures, vous devez faire vos rèserxes quant à l'avenir du malade, qu'il présente ou non les lésions de l'ostéite déformante.

D'un autre côté, au point de vue d'un diagnostic exact, le fait que nous venons d'étudier a une utilité réelle; il vous montre qu'un examen rigoureux est nécessaire si l'on veut apprécier justement Tétat des jointures chez un

individu qui a été atteint de rhumatisme chronique. Chez notre homme, si l'on jugeait à simple vue, on n'hésiterait pas a admettre la forme noueuse ordinaire; les jointures sont immobiles, elles sont grosses, elles sont augmentées de volume dans tous leurs diamètres ; il y a de chaque côté une saillie qui donne aussitôt Tidée de nodosités osseuses pathologiques; mais une étude plus attentive fait voir que ces modifications résultent uniquement du déplacement et de la superposition des tètes osseuses normales, qu'il n'y a pas vestige d'ostéite actuelle ou antérieure, et que les mains n'ont de noueux que l'aspect. Dans certains cas de rhumatisme chronique noueux, on est fondé à attribuer une part dans le déplacement des os à la rétraction permanente des muscles; cette circonstance, qu'il ne faut pas perdre de vue, ne peut pas être invoquée chez notre malade; ses muscles sont parfaitement souples; ce n'est pas à leur niveau que se fait sentir la résistance lorsqu'on cherche à réduire les luxations, ce n'est pas là non plus que se dessinent aloi*s les brides libreuses qui forment l'obstacle, les muscles sont tout à fait hors de cause. Aux coudes la chose est des plus nettes ; lorsqu'on essaye de vaincre la flexion anormale et d'amener l'avant-bras dans l'extension, on sent, lorsqu'on est arrivé à la limite du mouvement, le corps du biceps souple et sans rigidité sous les doigts, tandis que son expansion aponévrotique, fortement tendue, se dessine en relief sous les téguments et empêche tout déplacement ultérieur. Nous avons ici la forme fibreuse pure dégagée de toute complication qui puisse obscurcir l'interprétation des phénomènes. Aux mains, la lésion porte, je vous l'ai dit, sur l'aponévrose palmaire, mais