CARACTÈRES DE LX'RINE

lismc : la raison, c'est que c*cst seulement à partir do <tette attaque que Tasystolie de la convalescence a été ac-compagnée d'hydropisie géncralis«^e.

Dans <'otte l'orme spéciale d albuminurie, cette question <râge n'a, au surplus, qu'une médiocre importance, parce que le symptôme n'est pas toujours continu : il est rigoureusement subordonné au mode fonctionnel du r(p.ur malade; apparaissant dans l'asystolie, il peutman- <|uer totalement dans les périodes de compensation parfaite, de sorte qu'on n'est pas en droit de déduire l'âge de l'albuminurie de la date de son apparition, cette date liit-elle exactement connue*. En d'autres tennes, de ce ((u'une albuminnrie cardiaque s'est montrée pour la première fois il y a un an, je suppose, il ne s'ensuit pas que l(^ malade peixle de l'albumine depuis un an, il se peut fort bien que, durant cettt; période, l'albuminurie ait cessé pour reparaître ensuite, et que cette alternance dans les phénomènes se soit reproduite à plusieurs reprises. Chez notre malade, pour la mison que je vous ai donnée, je crois bien que l'albuminurie a commencé avec Tasystolie de la cinquième attaque de rhumatisme : mais lien ne pi*ouve qu'elle ait persisté depuis lors sans inter- I iiption ; loin de là, le c<u*actère transitoire des désordres «ardiaques et de l'hydropisie, les conditions relativement bonnes de la santé générale, ral)sence d'amaigrissement, et l'amélioration survenue dans l'état du malade depuis quinze jours qu il est dans le service, tout tend à établir que l'albuminurie, si elle a réellemiuit débuté au moment que nous lui «issignons, n'a pas persisté dans l'inti^n'alle des accès d*asystolie. Cette marche, irréguliére et paroxystique de l'albuminurie cardiaque, est un des traits

f»0 SIR LALBUMiM'RIE D'ORIGINE CARDIAQUE.

qui la difTérencient de ralbuminurie symptomaiique du mal de Bright; elle enlève une grande partie de son importance à la détermination précise du début et de Tâgedu phénomène.

Indépendamment de cette marche spéciale, deux ordres de phénomènes distinguent l'albuminurie d'origine cardiaque : ce sont, d'une part, les caractères de l'urine, d'autre part, les rapports du symptôme avec un mode fonctionnel anormal du cœur.

La sécrétion urinaire est diminuée ; la quantité produite en vingt-quatre heures est notablement inférieure à la moyenne normale; au lieu de 1500à !2000 grammes, le chiffre quotidien tombe à 900, 800, 700, souvent même au-dessous de 500. Cette diminution portant sur les principes aqueux, l'urine est très-colorée, et la densité en est fortement accrue; variant à Tétat physiologique entre 1005 et 10:25, la gravité spécifique atteint 10^8, lOâO, elle dépasse même ce niveau, on Ta vue à 1040 et 104i, densité supérieure à celles de certaines urines diabétiques. En se refroidissant, cette urine laisse déposer une grande quantité d'urates. Ce phénomène n'implique point une production plus grande de ces sels, il signifie simplement qu'ils ne peuvent plus rester dissous à froid. L'acide urique et les urates exigent, en effet, pour leur dissolution, ou bien une grande quantité d'eau, ou bien une température un peu élevée; l'urine étant ici très-pauvre en eau, les sels se précipitent dès que le liquide se refroidit.

L'urine a presque toujours une réaction franchement acide, et elle renferme une quantité d'albumine qui est extrêmement variable, non-seulement d'un individu à

CARACTÈRES DE L'URINE. G£i

l'autre, mais chez le même malade à quelques heures de distance; l'étendue de ces oscillations est telle que l'alhumine peut manquer totalement pendant un jour ou deux, puis reparaître aussi abondante qu'auparax-ant ; tout d/^pend, comme nous le verrons bientôt, des phénomènes qui se passent du côté du cœur; il résulte de là qu'on ne doit admettre une guérison réelle qu'après une observalion prolongée pendant dix & quinze jours au moins. D'ailleurs, la diminution graduelle, puis la disparition de l'albumine ne sont pas les seuls indices de la guérison; si, Talbumine diminuant, la densité de l'urine reste au-dessus du chiiïre normal, tandis que la quantité est audessous de la moyenne physiologique, il y a de fortes probabilités pour que la diminution de l'albumine ne soit qu'un épiphénomène sans valeur pronostique favorable; lorsque, au contraire, en même temps que la proportion d'albumine s'abaisse, la densité et la quantité de l'urine se rapprochent des conditions normales, alors la guérison est proche, et Ton en sera certain quand l'urine, dépouillée d'albumine, aura présenté pendant plusieurs jours ses caractères physiques naturels.

Vous avez pu suivi-e chez notre malade cette évolution favorable des phénomènes. Dans les deux ou trois premiers joui*s qui ont suivi son entrée, la quantité ({uotidienne de l'urine s'est maintenue entre 500 et 7(M> grammes; la densité oscillait entre 10i8 et iOrîO, le dépôt des urates était fort abondant, et la quantité d'albumine assez considérable pour occuper, après coagulation, toute la hauteur de la colonne liquide sous forme de flocons sern^s; un peu plus tard, l'asystolie ayant diminué, ainsi que les congestions viscérales qu'elle tenait

082 5UK L'ALBIMINIRIE D*0B101NE CAUDIAQUE.

SOUS sa dépf'ndance, la quantité de l'urine est montée à 1000 grammes, en même temps que la densité tombait à 1024; l'albumine, moins abondante, existait encore en quantité notable. Aujourd'hui vous avez devant tous la totalité de l'urine rendue par le malade depuis vingtquatre heures, elle est de 1700 grammes, la densité est de 1031, et pour ces raisons, ouoiqu'il y ait encore une petite proportion d'albumine, je porte un pronostic favorable; l'attaque d'albuminurie guérira complètement, j'en suis certain (1 ); mais ce n'est là, vous le concevez, qu'une guérison temporaire, dont la durée a pour terme l'apparition du prochain [>aro\ysmo d'asystolie.

lîans ralbu:ninurie cardiaque, l'urine contient, en général, peu d'éléments morphologiques; le microscope y montre des cellules épithéliales, et plus rai^ement quelques-uns de ces cylindres qu'on désigne souvent sous le nom de cylimlres fihrinenrc; cette dénomination est mauvaise, parce que la fibrine est étrangère à la constitution de ces corps; il vautmicux les appeler <•///«?(/ ms albuminetix ou colloïdes: ces cylindres sont formés dans les tubuli, dont ils reproduisent souvent la forme avec une rigoureuse fidélité; dans l'albuminurie qui nous occupe, ils sont peu abondants, ils peuvent même manquer; leur présence parait liée à l'intensité de la stase rénale plutôt qu'à l'ancienneté du symptôme; leur surface est lisse et unie, elle n'a pas l'aspect granuleux qui est si commun dans l'albuminurie symptomatique de la néphrite parenchymateuse, et il est rare qu'elle présente des goutle-

(1; Li guérison a en lieu en effet, et au bout de quelque temps le iiia> ladc est sorti dans un état Hatisfaisaut. Le cœur Tonctionnait l)ien, l'urine avait repris depuis plusieurs jours ses caractères normaux.

r^RACTÈRfô DE L'ITRINK. 02$

loUcs gniissGuscs. Le caractère graAulo-graisseux des rylindros est toujours un signe défavorable; il indique que Talbuminurie existe drjà depuis un certain temps^ il dénote Texistcnce de lésions plus sérieuses dans les reins, et il oblige à une grande réserve dans le pronostic; il se peut alors qu'il ne s'agisse pas simplement d'une albuminurie cardiaque passagère, mais d'une maladie de Hright proprement dite, et cette question ne peut être résolue que par l'observation ultérieure.

Les cylindres colloïdes lisses et non graisseux de l'albuminurie cardiaque peuvent être tout a fait transitoires; ils roïncident d*ordinaire avec le maximum des désordi'es produits dans la rirrulation rénale par i'asystolie, et lorsque les acridents s'amendent du aW*. du c<pur, ils disparaissent, l'urine ne contient plus que de l'épithélium, et cet élément disparaît à son tour, lorsque ari'ive la guérison. Pendant la première semaine de son séjour dans le service, notre malade nous a présenté une urine riche à la fois en épithélium et en cylindres; mais depuis huit jours nous ne trouvons plus que de l'épilhélium, encore rst-il moins abondant quo par le passé. Comme l'augmentation de la sécrétion, comme la diminution de la densité, cette modification est un signe éminemment favoi-ablt». — Il est très-rare que l'urine contienne du sang.

Tels sont, messieurs, les caractères de l'albuminurie cardiaque; ils résident tout entiers dans les altérations de l'urine et dans la marche facilement appréciable de ses modilications physiques et chimiques. Étudions maintenant d'un peu plus près le mécanisme de cette albuminurie et l'intluence de la maladie du cœur.

Uright connaissait déjà la relation de ces deux ordres

fiSi SUR LALBUMINURIË DORIGINE CARDIAQUE

de faits, et Rayer, dans son ouvrage classique sur les maladies des reins, Ta formellement exprimée eo ces termes : c Le trouble de la circulation qui résulte des ir^ions produites par l'endocardite peut donner lieu au passage .de Talbumine dans l'urine, sans qu'il y ait réellement un étal inflammatoire ^ ; mais c'est aux travaux de Traube que nous devons la connaissance du mode palho- <)[énique de ce désordre secondaire de Turopoèse (i). Après rétudc que nous avons faite de la compensation des lésions cardiaques et des efiets constants de la compensation insuffisante (â), la conception de ces phénomènes ne peut plus avoir pour nous de difficultés; quelques mots suffiront pour vous en faire saisir clairement renchaine* ment et les rapports.

L'albuminurie cai^diaque résulte toujours d'une asystolie temporaire ou persistante, elle a pour cause l'insuHisance des contractions du cœur. Tant que la lésion est bien compensée, c'est-à-dire tant que les conti*actions sont assez puissantes et assez régulières pour maintenir les conditions normales de la distribution et de la circulation du sang, l'albuminurie fait défaut, quelle que soit d'ailleurs Taltération valvulaire ; mais dès que la compensation est rompue, c'estrà-<lire dès que les contractions et la force propulsive ne sont plus assez énergiques pour assurer la libre et complète circulation du liquide, alors l'albuminurie peut survenir, quels que soient le siège et les caractères propres de la lésion. Si cette complication

( 1) Traulio, Ueber tlenZummmenhaHg ron Hen und Sieren^KrankheiieH. Berlin, I8i)6. — Voyez aussi Ueber die Wirkuntjen der Digitalis, etc. }CfiarUé'Annalen, F).

(2) Voyc* la leçon sur Vlnsuffisance aorlique.

PATHOGÉNIË. 6^

I si plus fréquente dîins les lésions de l'orifice mitral, c'est simplement parce que la compensation est alors plus difli(?ile et moins stable; c'est pour le même motif que l'aU bumiiiuric est observée dans le rétrécissement aortiquc plus souvent que dans Tinsulfisance ; mais il n'y a pas de l/^sion qui par elle-même et en raison de ses particularités ait à cet égard une influence prédominante, tout dépend uniquement de l'état de la compensation ; c'est la seule circonslance à laquelle le développement du phénomène soit ri||i^oureusement et constamment surbordonné.

Vous n'avez pas oublié, sans doute, que la rupture de la compensation a pour effet ravissement de la tension artérielle et l'augmentation de la pression veineuse ; ces deux conditions, qui s'ajoutent pour produire des stases veineuses dans les viscères et à la périphérie, ne sont pas contemporaines. Li diminution de la pression artérielle ost l'effet premier et immédiat du trouble de la compensation; la force contractile du cœur diminuant, l'ondée sanguine est moins volumineuse, elle est lancée avec jiioins d'énei'gie, la pression baisse dans les arlèi^es, cela ost fatal. Cette modification peut exister seule pendant plusieui*s jours; mais la pression artérielle étant lacondition la plus puissante de la circulation c^ipillaire etveiiHîuse, il est évident que si cette pression reste constamlurnt au-dessous de la normale, le cours du sang se ralentit dans les réseaux capillaires et veineux, et comme, «l'autre part, les cavités du cœur droit se vident 'difficileniimt, la circulation en retour, gênée à la périphérie, l'est également au centre; la tension augmente dans le système î\ sang noir jusqu'à dépasser la pression artérielle, les branches afférentes des gros troncs veineux se

JACCOUD. — Charité, 3« é<lit. 40

eSG SUR L'ALBUMINURIE D'ORIGINE CARDIAQUE.

vident mal et incomplètement , des stases passives ont lieu dans les pomnons, dans l'encéphale, dans le foie, la rate, les reins, dans la muqueuse gastro-intestinale, à la surface cutanée enfin, les effets de l'impuissance cardiaque sont alors au grand complet. Les conditions mères de ces désordres sont entièrement mécaniques, je vous le répète; ce sont purement et simplement les modifications de la pression dans les deux départements du système vasculaire : modifications passs^ères, si le cœm* recouvre une énergie adéquate à son travail utile normal ; modifications persistantes, si la force propulsive ne peut être restaurée.

Tels étant les deux efTets successiis de la compensation imparfaite, on peut se demander quelle est, de ces deux conditions, celle qui amène Talbuminurie : question intéressante à laquelle l'expérimentation a répondu en faisant connaître F influence respective de l'abaissement de la tension artérielle et de l'accroissement de la tension veineuse. Les modifications produites dans la sécrétion urinaire par la diminution de la pression artérielle ont été déterminées pai' les recherches de Goll et de Ludwig ; entre plusieurs expériences à résultats conformes, je vous citerai les suivantes : sur un chien, on coupe les nerfs pneumogastriques, puis la pression artérielle est mesurée dans la carotide au moyen de l'hémo-dynamomètre de Ludwig, et l'on recueille par les uretères l'urine sécrétée en une demi-heure. Cela fait, on excite les bouts périphériques des pneumogastriques avec un faible courant d'induction; aussitôt la fréquence du pouls diminue et la pression s'abaisse dans la carotide : les choses étant en cet état, on recueille de nouveau l'urine pendant une demi-

PATHOGÊNIE. 627

Ikcure ; la c[uantiié est moindre que la première fois, L'i concentration du liquide est plus forte, il n'y a pas d'albumine*.

Sui* un autre chien, on détermine la pression carotidienne et la quantité d'urine produite en une demi-heure. On soustrait par une saignée une certaine quantité de sang ; la pression artérielle et la sécrétion urinaire diminuent, Uurine est plus riche en matériaux solides. Le sang extrait par la saignée est alors défibriné, on l'injecte dans les veines, la pression carotidienne et Li quantité do Turine augmentent parallèlement; il n'y a pas d'albu{ninurie.

De là cette première conclusion : L'abaissement de la pression artérielle ne suffît pas pour produire l'albumi nurie, mais la quantité d'urine sécrétée en un temps donné est plus £iible, et la densité du liquide produit est plus élevée. Les calculs de Traube nous apprennent en outre qu'un abaissement de pi^ssion de 0,2 à 0,6 diminue la quantité d'urine de 0,3 à 0,8 dans l'unité de temps, et que cette diminution porte surtout sur les principes aqueux.

L'influence de l'augmentation de la tension veineuse ressort clairement de cette autre expérience de Meyer (de Zurich). L'auteur constate les caractères de l'urine chez un lapin : après cela, il saisit la veine cave inférieure audessus de l'embouchure des rénales et il en rétrécit le ralibre du tiers ou de la moitié; peu de tanpssq>rès, l'urine est dense, épaisse, trouble, riche en sels, elle contient de l'albumine. Les expériences plus anciennes de Robinson et de Frerichs sur les veines rénales ont donné des résultats analogues, et dans quatre cas ce dernier

tôS SIR LALBUMINURIE D'ORIGINE CARDIAQUE.

observateur a trouvé avec ralbumine des globules sanguins et des cylindi'cs lîbrineux. De là celte seconde con* clusion : L'augmenfation de la pression dans le système de la veine cave inférieure a pour conséquence le passage de l'albumine dans l'urine. Conséquemment, les modifications mécaniques introduites dans la circulation par l'impuissance cardiaque agissent toutes les deux pour produire l'urine spéciale de l'albuminurie cardiaque, mais chacune d'elles a une action distincte ; à la diminution de la pression artérielle appartiennent les changements de

quiintité et de densité; à l'augmentation de la pression veineuse appartiennent l'albuminurie, les cylindres dits librineux, et exceptionnellement les globules sanguins.

Il est peu de questions pathogéniques, vous le voyez, qui soient aussi nettement élucidées, et vous pouvez comprendre maintenant pourquoi l'albuminurie ne se montre pas dans tous les cas d'asystolie ; quand celle-ci n'est pas très-prononcée, elle peut borner son influence à la première phase, c'est-à-dire à la diminution de la tension artérielle; l'urine sera bien alors modiliée, mais comme elle ne contient pas d'albumine, si l'on n'a pas soin d'en examiner les autres caractères, la modiûcation passera inaperçue. D'autre part, quand l'asystolie plus complète amène à la fois l'abaissement de la pression artérielle et la stase veineuse, l'albuminurie peut encore manquer si la stase se fait principalement aux dépens du foie, des poumons, de la rate ou d'autres viscères, et si la pression dans le système rénal n'atteint pas le degré nécessaire pour la transsudation de l'albumine.

Ce ne sont pas seulement les lésions valvulaires qui provoquent l'albuminurie ; toute maladie du cœur, endo-

PATHOGÉME. C29

cardilc, myocard'tle, péricardile aiguë ou chronique peut avoir le même résultat , du moment que la fonction de l'organe est entravée, et qu'il arrive à cet état de contraction insuflisantequeje désigne sous le nom de parésie cardiaque. D'un autre côté, la stase veineuse rénale étant en dernière analyse la condition immédiate et univoque (le celle forme d'albuminurie, on la voit apparaiti'e avec les mêmes cai*actères dans des états morbides qui, tout on n'atteignant pas directement le cœur, ont néanmoins |>our résultat d'entraver la circulation on retour et de déterminer la congestion passive des reins. A ce groupe <liî faits appartiennent les lésions pulmonaires étendues, notamment l'emphysème et le catarrhe bronchique avec dyspnée paroxystique, les vastes épanchoments pleuraux, los compressions de la veine cave inférieure au-dessus dr l'embouchure des veines rénales, l'oblitération de la veine» cave supérieure au niveau ou au-dessous de l'embouchuiv df> razygos( I ), la thrombose de ces vaisseaux, lésions dont la science possède quelques observations authentiques. C/rsl à la gêne de la circulation dans la veine cave inférieunî que doit être attribuée l'albuminurie des derniers mois (le la grossesse, c'est la sUise veineuse viscérale qui rend l'urine passagèrement albumineuse dans le stade de frisson des lièvres intermittentes et dans le choléra. Dans Ir premier cas, le refoulement concentrique du sang dan> l(»s viscères au moment de la contraction vasculaire périphérique qui caractérise le frisson, produit une congestion rénale qui coïncide souvent avec une hyperémie pulmonaire plus ou moins marquée; et la pression dans h'>

(\} Voyoz la l«»ro:i sur VAsritf et la périlonitf chronique.