MODE DE DÉBIT. W

non moins grande dans le mode de début de la maladie. Chez celui dun"* 16, un refroidissement provoque une néphrite parencbymateuse aiguë, le mal éclate avec une brusquerie qui en révèle la date à coup sûr; l'invasion a eu lieu il y a cinq semaines, elle a été caractérisée par des frissons, de la fièvre, des douleurs lombaires» des vomissements, et au quatrième jour est survenue une anasarque générale qui a disparu dans le cours de la troisième semaUie. Rien de plus net, rien de plus précis; mais ce mode d'invasion, qui, par parenthèse, ressemble à s'y méprendre à celui d'une variole» est exclusivement propre au mal de Bright aigu, et c'est le seul cas dans lequel le médecin soit assuré de connaître exactement répoque du début de la maladie; ici elle s'impose, elle se révèle elle-même aussi clairement qu'une pneumonie ou une péritonite aiguë, par la soudaineté et l'acuité de son développement ; mais dans tout autre cas l'affection est latente pendant une période plus ou moins longue, elle ne se démasque pas elle-mémei il £suit la chercher, il faut la découvrir ; il est donc fort important de connidtre les diverses allures qu'elle présente dans ses commencements, et d'être renseigné sur certains phénomènes qui sont souvent YocébsUm de la découverte de la maladie, parce qu'ils annoncent à un médecin expérimenté l'opportunité de l'examen de l'urine.

Or, à côté du début franchement aigu qu'a présenté la néphrite chez notre homme du n* 16, sa marche chez l'autre individu offre un étrange contraste. Nous ne savons pas durant combien de temps le mal est resté latent chez lui ; il n*a eu ni accidents fébriles, ni douleurs lombaires; seulement, il y a neuf mois, il s'est aperçu que sa

ri<^re était enflée le matin, bientôt cette hydropîsie s*cst eénéralisée, alors il est entré à Thôpital, et Teumen de Pnrine a révélé la cause de cette hydropîsîe. Le premier phénomène appréciable a donc été Phydropisie, et il en (Mst fort[ souvent ainsi ; mais vous comprenez de reste qoe Talbuminurie edstait déjà depuis plusieurs mois peut* être, et que dans ce cas, comme dans tous les faits analogues, nous ne savons qétn que ce soit sur l'âge exact <le la néphrite difAise. L'hydropisie a été Toecasion de la découverte du mal, elle n'en révêle point le déliut véritable. Dans d*iautres cas, ce sont des douleurs lombaires persistantes ou paroxystiques qui doivent mettre le médecin en éveil et le décider à examiner l'urine du malade; r.es douleurs sont souvent prises pour un simple lombago *ti traitées en conséquence; elles peuvent être complètement apyrétiqucs, elles s'exaspèrent par la marche, par la station debout, par les mouvements de rotation du tronc sur le bassin, par la pression sur les régions rénales, et elles devancent souvent de plusieurs mois l*hy- ^li-opisie ou tout autre phénomène indicateur. Ce serait une erreur que d'attribuer ces douleurs exclusivement i Jft forme aiguë, elles appartiennent également aux foniies siibaiguës et à celles qui sont chroniques d'emblée; mais elles n'y sont point constantes ; elles ont toujours manqué chez le malade du n"" 1:2^ et ce fait doit vous <mseigner que Fabsence des douleurs n'autorise point à rejeter la possibilité d'une néphrite brightique.

Le début peut être plus insidieux; un catarrhe laryngolironchique qui surprend par sa persistance est parfois le premier symptôme diniquement appréciable ; aillein^s 1.0 sont les désordres de la vue, c'ei^t l'amblyopie qui

éreil\e h aoUkiluée da malade; on «uMdse ftrrine, on la trouve duungée d'àlbumkie, et f ephAnlmoseope montre les lésions de la réiinile attHunmurique. Bans ^elques eircoMtnees rarai, les «aramenoements de la mafadie sont encore plus frompenrs : un mdividn vient à wns, il est bien portant en apparence, il se plaint seidemeni d'avoir éefmiê pen des insmnmas causées par la nécessité d'uriner plnsieivs feîs dani|fla.miit; fat quantité d'unifié n'a pas sensiblement augmenté» la micticm est fréquente et peu alMMudante. Celte modification peut être le dipul d'un mal de Brigiit commençai, elle doit en tout cas vous engager à examiner l'urine; j'appelle toute votre attention sur ce détafl pratique dont j'ai plusieurs fois apprécié l'importance.

DanK d'antres cas, c'est une céphalalgie rebelle/ou bien nne anémie avec amaigrissement rapide qui vous mettra sur h voie du diagnostic; quelquefois enfin le début apparent est tout à fait insolite, ce sont les accidents de rœdème pulmonaire qui ouvrent la série des manifestations morbides. L'individu est pris en bonne santé d'une attaque de dyspnée sans fièvre, l'auscultation et la perrussioa dénotent l'existence d'un œdème plus ou moins généralisé des poumons, il n'y a pas d'autre symptôme appréciable; voyez Turine, vous y trouverez la cause' et l'explication du pliénomène.

Une relation qu'il est bon de connaître existe entre le mode de début de la néphrite parenchymateuse et les rausesqui lui donnent naissance; la forme franchement aiguë ne se voit guère qu'après les refroidissements, les lièvres éruptives et les traumatismes ; dans toute autre circonstance, la marche est subaiguë ou chronique d'emblée.

652 MAL DE BRIGffT.

Une fois constituée, la maladie est - caractérisée par un groupe de symptômes dont nos deux hommes nous présentent Tun et l'autre un tableau complu. Ces phénomènes sont : des modifications de l'urine, des altérations du sang, des hydi^pisies et une rétinite à caraciëres spéciaux.

L'état de l'urine n'est pas le même dans les diverses formes de la maladie, et il y a lieu d^en distii^w au moins trois types : Tun caractérise la forme franchement aiguë, le second appartient aux phases initiales de b forme chronique, ou bien à cette époque de transition qui sépare l'état aigu de l'état chronique, le troisième est observé dans les périodes ayancées de la forme chronique. L'urine du premier tjpe présente à un très-haut degré les caractères physiques de l'urine fébrile; de 1500 i 1800 grammes la quantité quotidienne peut descendre à 900, 700, 600, 500 et même au-dessous ; Rosenstein Ta vue tomber à 300 grammes. La réaction est acide, et la densité toujours augmentée oscille entre 10S5 et tOi7 ; la coloration est d'un rouge plus ou moins foncé ; cette coloration est due à la présence du sang, que l'on peut reconnaître à l'œil nu d'après l'intensité de la teinte. Ce n'est pas de l'hématine dissoute qui colore ainsi l'urine; c'est du sang en nature à globules intacts, qui se réunissent souvent en couche épaisse au fond du verre où Ton. a laissé reposer le liquide; il ne s'agit donc pas ici d'une transsudation de la sérosité colorée en rouge à travers les parois vasculaires, transsudation que j'ai désignée sous le nom de pseudo-hémorrtiagie (1) ; il s'agit d'une hé-

(1) Jacooud, De rhumoriime ancien contré à Vhumorieme moderne. Thèse de conoours pour Tagrégation. Paris, 1S63.