CARACTÈRES DE L'URINE

inorrhagie vérilable qui se fait dans la substance corticale des reins : cette hémorrhagie résulte de la ruptui*c . «ie quelques capillaires sous Tinflucnce de la fluxion ac^ live qui marque le début du travail pathologique. L'urine «.ontient une quantité variable d'albumine ; la proportion »m est quelquefois tellement considérable que le liquide se prend en masse sous Tinfluence des réactifs. Le mirroscope décèle de Tépithélium rénal, des globules sanguins et des cylindres allongés qui sont, pour le coup, de véritables cylindres fibrineux; ils sont formés par de la iibrine coagulée unie i de^ globules ; on leur donne aussi le nom de cylindres sanglants. Lorsque Thématurie est terminée, ces cylindres dispaiaissent peu à peu de Turine, ils y sont remplacés par des cylindres épithéliaux ou t'.oUoïdes; le coagulum albumineux est alors moins abontlant, et il n'a plus la teinte brun rougeâtre des premiers jours. — Quoique cette mîne présente les caractères physiques de l'urine fébrile, elle en diffère totalement par s^'s caractères chimiques, et cette opposition est d^autant plus digne d^ètre notée que souvent alors le malade est on proie à une fièvre intense. Bien loin d'être accrue, la proportion de l'm^ée tombe à 20, à 15, à 10 grammes pour vingt-quatt*e heures ; d'après Frerichs, la moyenne \arie entre 7 et 13 giammes, la moyenne physiologique étant, vous le savei, de 30 à di gi*ammes. Le fait de Mosler, dans lequel la quantité d'urée s'est élevée à V) grammes par jour, est, à cet égard, tout à fiiit exceplionnel. L'acide urique dont la proportion noimale est lie 55 centigrammes par jour est ordinairement augmenté, et les dilorures subissent une diminution aussi notable que dans la pneumonie, par exemple. Le chiffre

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physioU^ique des cMonires étakiés en chlorure de? sodhm étant de tf granmes par jour, on le voit s^abaisser % S gnuifliies, à 1 gramme pour Ttifigt*qnatro heures. Dans un cas de Mosler, h prcq[K>rtion se maintiiit S 2,73; en- revanche, dans une obserration de Rosenstem elle est tombée à 0,6. Les phosphates qui, évafnés en acide phosphorique, ont une moyenne normale de 3 prammes par jour, sont toujours diminués, et rabaissement dépasse souvent la moitié du chiffre de Tétat sain. Quant aux suHSites, dont le chiffre ordnudre est de 2 granunes, on n*en peut rien dire de positif; ils sont parfois £minuésy mais souvent aussi ils présentent une augmentation légère •

La quantité d^aRmmirte perdue en vingt-quatre heures varie considérablement; mon illustre ami le professeur Frerichs, qui a consigné les résultats de* nombreuses recherches dans son ouvrage classique sur la mdadie de Bright, a dû fixer comme limites extrêmes 5 et !25 grammes.

QueRe que doive être Tissue du mal, furine de Pétat aigu présente bientôt les modifications qui caractérisent notre second type ; par opposition au type aigu que nous venons de décrire, je rappellerai, ii vous te vouteî, type intermédiaire ; il marque la transition de la période aiguë a la guérison ou' h. Tétat chronique; il appartient aussi aux phases initiales de la forme chronique d*emblée. Le type aigu n*est jamais suivi immédiatemeni de la guérison, il aboutit constamment au type intermédiaire, et attssi longtemps que ce type persiste, encore bien que tous les autres phénomènes morbides soient dissipés, le pronostic est nécessairement doutaix ; la guérison peut

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être complète M bout d*tm ceittaîn temps et fariné peut reprendre ses caractères n^frmattit, «oijfciel ca» la période intermédiaire a servi à la réparation des désonlres ini^ tiaux, mais les modificatlMis de Turim peuveid s*aeeen^ tuer de plus en plus, et arriver gradueUement au type chronique ôonSmië, auquel cas la période fntermé^aii^e a servi h la genèse de léri(ms parenchymatemes irréparables, préparées par la coqg^ion active et hémevrliagipare de l'attaque alg:uë.

C*est précisément à cette phase douteuse que nous sommes arrivés ahez notre malade du n* 16. n y a trois semaines qu'il n'a plus ni fièvre ni dottleurs lombaires; il y a quinze jours au moins que Phydropisie ost totalement dissipée ; à en jtiger par la blancheur du coagulum albumineux, Turine ne contient phis dt^ sang; Tabondance de la sécrétion quotidienne est sensiblement normale, elle oseille entre 1400 et f700 grammes, la densité n'est pas mmns satlsftdsmite, elle varie de^ 1019 & i(M ; mais il y a toujours die Talbumine, il y a un sédhnent composé d'urates et d'éléments morpholo- '^iques; il y a de Tépilhélium Ténal libre, il y a des cylindres albumineux chargés d'épiAiéKum, il y a 'encore des cylindres fibrineui ft glcbuleB sanguins; nous n^ trom-ons ni cylindres granulo^graissetix , ni cythridres hyalins ; nous ne pouvons donc affirmer Texistence ée la nc^phrite parenchymateuse chronique; mais nous ne sn\t>ns pas non plus fit <Mte urine reprendra d'ici & quelque temps ses caractères normanot, le ptùtmtàc e#t donc rorrément douteux, et Purine de ce malade nous présente un exemple parrait de ce que j'appelle le type intermédiaire. Désireux de fhire contrôler les résultais de mon

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examen microscopique, j'ai fait appel à Tobligeance de notre savant microgrs^he M. Cornii , et sans lui faii-e part de mon appréciation pronostique, je lui ai demandé la sienne; le passage suivant de la note qu'il in*a fait remettre vous montrera l'identité de nos conclusions : « n y a des amas de globules rouges ayant pris la foime cylindrique par leur agglcmiération au moyen de fibrine, de véritables cylindres fibrineux, dont quelques* uns étaient extrêmement larges et. venaient certainement de l'extrémité des cônes. D n'y avait pas de véritables cylindres hyalins à boitte droits et r^^uliei's. Par conséquent, jusqu'à plus ample informé, on ne peut pas dire néphrite parenchymateuse. »

Vous saisissez clairement, je pense, l'importance extrême de cette période transitoire et au point de vue d'un diagnostic exact, et au point de vue du pronostic. Je repousse comme insuffisante la description classique qui oppose simplement la néphrite diffuse aiguë à la chronique; voyez plutôt notre malade : il n'a plus les accidents de la première, il n'a pas encore les accidents de la seconde, mais il peut les avoir; il faut donc de toute nécessité introduire dans l'histoire de la maladie une nouvelle étape qui réponde à cette phase douteuse et indéterminée ; c'est le seul moyen de conformer la notion pathologique à la réalité clinique ; c'est pour établir cette conformité que j'isole dans la néphrite diffuse, conune étape distincte, une période intei*mcdiaire entre le stade aigu et le stade chronique. Lorsque la maladie est chronique d'emblée, cette période en est la période initiale, c'esirà-dire que l'urine présente alors, durant un temps plus ou moins long, les mt^mos modifications qui carac-

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térisent le type intermédiaire, et ce n'est qu'après cetle phase de début qu'elle arrive aux caractères de la néphrite parenchymateuse confirmée. Très-net chez notre malade, ce type intermédiaire de l'urine est ainsi caractérisé : la quantité est a peu près normale, la réaction est acide, la densité abaissée se maintient entre 1022 et 1012; l'urée, l'acide urique, les chlorures et les phosphates sont diminués ; la perte en albumine varie de 5 à 25 grammes par jour, comme dans le premier cas; l'albumine peut même disparaître pendant deux ou trois jours, sans que l'on soit en droit de formuler un pronostic favorable si les autres altérations persistent. Les éléments morphologiques décelés par le microscope sont des cellules épithéliales, des cylindres fibrineux (seulement lorsqu'il y a eu un début aigu), des cylindres colloïdes ou albumineux chargés d'épithélium. Si les cylindres sont gi^anuleux, si les cellules d'épithélium sont graisseuses ou infiltrées de granulations protéiques, la situation est plus grave ; on n'a plus le droit, pour ainsi dire, de suspendre le pronostic, les lésions parenchymateuses irréparables ne sont pas éloignées.

Les cylindres fibrineux sanglants que Ton retrouve parfois dans ôette variété d'urine lorsque la maladie a éclaté par une attaque aiguë, ont une signification particulière qu'il importe de connaître. Ces cylindres n'indiquent pas une hémorrhagie actuelle, ils sont le vestige et le résidu de la fluxion hémorrhagique initiale; à ce moment-là, la fibrine du sang s'est coagulée dans les tubuli emprisonnant dans sa masse des globules sanguins ; un certain nombre de tubes sont alors demeurés obstrués ; un peu plus tard, lorsque la sierétion urinaire se rétablit plus

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â5 grammes par jour sont les limites moyennes de la perte; ralhiimimiric peut disparaître pendant quelques jours et se montrer de nouveau un peu plus tard ; il y a même un moment où l'absence d'albumine est à peu pivs la règle : c'est dans la dernière période de la maladie, orsque l'atrophie rénale est effectuée des deux côtés. — Les principaux éléments microscopiques de cette uiîne sont (Je répithélium granuleux ou gmisseux, des cylindres granulo-graisseux, qui ne sont autre chose que les cylindres colloïdes du type précédent en voie de transformation rétrograde, enfin des cylindres hyalins ou séreux à peine transparents, dépourvus d'épilhéhum; ces derniei's produits sont extrêmement abondants dans l'urine de notre n** 12, le champ du microscope en est couvert ; ils indiquent que la transition est accomplie entre les ésions curables et les désordres irréparables ; ils sont le signe certain de la néphrite parenchymateuse chronique, et ils révèlent donc à la fois le diagnostic et le pronostic.

Avant de passer outre, je veux vous présenter un tableau dans lequel j'ai groupé les principaux caractères de Turine aux diverses phases de la mahidie, d'après les divisions que nous admettons dans son évolution totale. Dans une première colonne j'ai consigné, en outre, les caractères de l'urine normale; c'est un terme de comparaison qui doit toujours être présent à l'esprit, et vous en conserverez ainsi plus facilement le souvenir.

Les chiffres expriment la moyenne des éléments pour' vingt-quatre heures.