OBSERVATION

antécédente^ je fais mon diagnostic, et je me trompe^ parce qu'il y a une autre condition dont je n'ai pas eu connaissance : je ne savais pas que Turine de cet homme fût albumineuse; elle n'a pas été examinée lorsqu'il est entré à l'hôpital, on n'a pu m'en rien dire lorsque je l'ai \ii pour la première fois; plus tard, quand les accidents nerveux ont éclaté, j'aurais dû moi-même pratiquer cet examen ; je me suis abstenu pour une raison que je veux vous dire, afin que, le cas échéant, vous agissiez autrement : le malade n'avait pas d'hydropisîe, pour ce motif je n'ai pas songé un instant à m'enquérir de l'état de l'urine, et le diagnostic hydrocéphalie tuberculeuse m'a paru dans l'espèce le seul qui fût admissible. Supposez que celte omission n'ait pas eu lieu, reconstituez par la pensée l'histoire de cet homme avec cette no!ion complémentaire : son urine était albumineuse et contenait des cylindres granuleux, aussitôt tout s'éclaire d'un nouveau jour, le diagnostic surgit de lui-môme, il s'impose, et vous montre, pour le problème clinique, deux solutions possibles au lieu d'une. Voilà un tuberculeux pris d'accidents cérébraux; c'esl peut-être bien une encéphalopathie tuberculeuse ; cette première réponse est logique et éminemment médicale. Mais ce tuberculeux a aussi une albuminurie avec lésions parenchymateuses des reins; cela pouiTait bien être une ençéphalopathie urinaire. Vous formulez ainsi les deux alternatives; si vous ne pouvez fdire ni l'analyse chimique de l'urine ni celle du sang, vous ne vous prononcez pas entre elles, c'est vrai, mais au moins vous évitez toute erreur, et cela simplement parce que vous vous êtes renseignés sur l'état de l'urine. N'oubliez jamais, messieurs, le fait qui vient de se pas-

scr SOUS, VOS yeux; qu'il vous rappelle toujours comme à moi-même la nécessite de rexamen de l'urine chez tous les malades, chez ceux-là surtout qui sont pris inopinément d'accidents cérébraux ; quelle que soit alors la netteté apparente du diagnostic, suspendez-le, songez aux désordres de l'uropoèse, et ne concluez pas avant d'avoir détourné celte source trop féconde de maux et d'erreurs.

Tandis que ce malade du n*" 14 succombait à la forme aiguë de l'urémie, l'homme du n° 1^, que nous avons si longuement étudié comme exemple de néphrite parenchymateuse, était tué, lui, par l'urémie lente, après plusieurs semaines d'une lutte opiniâtre dont vous avez suivi avec intérêt les nombreuses et diverses péripéties. Je ne veux pas que ces deux faits soient perdus pour vous, et je saisis avec empressement l'occasion favorable qu'ils nous donnent pour l'étude de l'état morbide connu sous le nom d'urémie; ce n'est pas seulement par la gravité et la brusquerie de leur développement que les accidents urémiques commandent l'attention et excitent l'intérêt; ils soulèvent, en outre, une question de diagnostic pratique dont l'importance ne peut pas être exagérée. Les éléments de ce diagnostic, je vous le dis à l'avance, sont puisés avant tout dans la connaissance des conditions étiologiques de l'urémie; ces conditions sont parfaitement déterminées, elles sont spéciales ; en dehors d'elles il n'y a pas d'urémie possible; c'est donc là une question i rcalable sur laquelle il importe avant tout d'être parfaitement renseigné.

L'urémie est toujours un état secondaire, et cet état résulte, en toute circonstance, de la diminution ou de la

CONDITIONS ÉTIOLOGIQUES. 7i7

suppression de la sécrétion urinaire, mais il faut bien nous entendre sur le sens qu'il convient d'atlacher à cette expression : diminution de la sécrétion urinaire. Ce qui lait l'importance de celte sécrétion, ce qui la constitue l'acte dépuraleur par excellence, ce n'est pas l'élimination de l'eau, c'est la soustraction des produits usés et viciés de la nutrition, qui sont contenus dans l'urine soit sous la forme d'urée, d'acide urique, de créaline, de créatiniiie, etc., soit sous la forme mal définie encore de maliércs extraclives. Conséquemment, ce qui fait la di'^puration or{<ani({ue insuffisante, ce n'est pas la diminution pure et simple de la quantité d'urine, c'est l'abaissement (lu chifl'rc des matériaux azotés enlevés à l'organisme en un temps donné. La quantité d'urine produite en vingt-quatre heures peut tomber à la moitié de la proportion normale, sans qu'il y ait dépuration incomplète; le liquide peut alors être très-dense, très-concentré, et renfermer, sous un volume moitié moindre, la quantité de matières organiques que comporte une élimination physiologique; dans ve cas, le chiffre de l'eau est seul modifié; il n'y a pas soustraction insuffisante des produits azotés, dès lors il no peut y avoir ni rétention, ni accumulation de «tes produits dans l'organisme, partant il n'y a pas d'iuvmie. Au contraire, la quantité du liquide dépassant de beaucoup la moyenne normale, la dépuration sera néanmoins insuffisante si l'urine de densité trés-faible ne contient qu'une proportion minime de matériaux orgajiiques; dans ce cas, qui est assez souvent observé dans la période ultime de la néphrite parenchymateuse, il n'y a pas diminution de la sécrétion urinaire au point de vue de l'eau, mais il y a insuffisance notable au point de vue

1"» DE L'iRÊMlË.

des niatiéros azotées, la caose procliaine de rurémîe est créée. Lors donc que je vous dis que Turémie résolto toujours de la diminution de la sécrétion urinaire, il doit être bien entendu qu'il ne s*agit pas de la diminution de Teau, mais uniquement de l'élimination des matériaux organiques emportés avec Teau. T(mt que cette élimination reste dans les limites physiologiques, peu importe le chiffre de Teau : la sécrétion urinaire> au point de vue de la dépuration organique, n'est pas diminuée, elle est sullisante; du moment que cette élimination tombe d'une manière permanente au-dessous de la normale, quel qui'^ soit le chiffre de l'eau, la sécrétion est diminuée^ elle n'est plus suflisante pour les besoins de Forganisme. Afin d'exprimer sans ambages la condition fondamentale qui préparc le développement de l'urémie, je vous propose de laisser de coté cette expression équivoque : diminution de la sécrétion urinaire, et de substituer à notre proposition de tout à l'heure cette autre formule plus catégorique et plus vi^e : L'urémie est un état secondaire qui résulte de rinsuffisance de la dépuration urinaire.

I^ conséquence de cette insuffisance est Taccumulation dans le sang des matériaux de l'urine, le sang devient urineux, Turémie est constituée. Permettez qu'à ce sujet je relève une étrange erreur qui est trop répandue. On a dit que le mot urémie est mauvais, paire qu'il désigne uniquement la présence de Turée dans le sang, et que les autres éléments organiques de Turine sont ainsi laissés de côté ; cette objection est en vérité à peine concevable ; s'il y a une étymologîe simple et limpide, c'est bien celle du mot urémie, qui, dérivé dea^po^, urine, et «î^, sang, exprime rigoureusement et complètement ce qu'il doit

GONDITiOîlS ÉTIOLOCIQUES. 721^

dire, h savoir la préseace de l'urine dans le sang, et non pas la présence de l'urée, mot qui n'a pas d'équivalent en grec, pour une excellente raison que vous devinez sans peine. Cette erreur est regrettable en elle-même, elle l'est plus encore par la conséquence qu'elle a eue ; quelques médecins, trop convaincus qu'urémie veut dire urée dans le sang, ont été désireux de substituer à cette expression restrictive la notion toujours juste d'Urine dans le sang, ot pour ce faire ils n'ont rien trouvé de mieux que le terme urinémie ; il y a là une double fiinte : faute dans l'interprétation du mot urémie, qui ne peut signilier autre chose qu'urine dans le sang; faute dans la formation du mot nouveau, qui résulte de l'accouplement impossible d'un mot latin, urina y urine, et d'un mot grec, «i^, sang; c'est une véritable hérésie étymologique. Ne vous préoccupez donc pas de cette tentative malheureuse, qui n'est pas même justifiée par la nécessité, et respectant le sens classique des termes, ne voyez comme moi, dans le mot urémie, que l'expression fidèle et exacte de la présence de l'urine dans le sang. Le mot est parfaitement bon, le phénomène qu'il désigne est rigoureusement vrai, et je ne me serais même pas permis cette digression grammaticale, si une confusion terminologique inopportune n'avait dés longtemps obscurci une question déjà fort difficile en ellemême.

L'insuffisance de l'uropoëse étant la cause productrice constante de l'tirémie, il n'est pas difficile d'en analyser les conditions étiologiques. Ce sont toutes les lésions qui restreignent le pouvoir éliminateur des reins : ainsi, la néphrite parenchymateuse dans toutes set formes, à tous ses degrés, la dégénérescence aroyloïde, la cirrhose atro-

phique, voilà aulant d'altérations qui, avec une fréquence variable, sont aptes à abaisser Téliraination dépurative et à provoquer l'urémie ; nous savons que celle-ci est rare dans la transformai ion amyloïde, parce que la lésion n'atteint pas toujours un grand nombre d'éléments sécréteurs; nous savons aussi que dans la cirrhose les troubles de l'uropoèse ne surviennent que lorsque les altérations inlerstitielles compromettent Fintégi'ité des glomérules et de l'épithélium, conséquemment nous pouvons formuler <*ctte proposition générale : Pour qu'une lésion rénale soit apte à déterminer l'état d'urémie, il faut qu'elle atteigne primitivement ou secondairement les éléments sécréteui^s, il faut aussi qu'elle occupe les deux reins; si elle est unilatérale, la suractivité fonctionnelle de l'autre organe compensera efficacement l'inertie du rein malade, et préviendra l'insuffisance de la dépuration. Les lésions anatomiques des trois formes du mal de Bright répondent à ces conditions; de là la possibilité de l'urémie dans la maladie de Bright aiguë et chronique, soit dans celle qui se développe spontanément, soit dans colle qu'on observe chez les scarlatineux, chez les alcooliques, chez les rhumatisants, on bien encore dans le cours de la syphilis, de la tuberculisation pulmonaire, et plus généralement chez les sujets cachectiques. L'urémie peut également survenir dans le mal de Bright d'origine goutteuse, et d'après quelques médecins anglais, Todd entre autres, la goutte remontée au cerveau des anciens ne serait autre chose qu'un état urémique produit par l'atrophie goutteuse des reins. Je vous le dis encore, il n'est pas une de nos formes du mal de Bright qui ne puisse devenii* une condition efficace d'urémie; les chances ne sont pas éga-

<U)NDITIO.NS ÉTIOLOGIQUES. 73!

lemcnt nombr«niscs dahs chacune de ces formes, mais <:es différences tiennent uniquement aux variétés de la lésion anatomique; frappant d'emblée la généralité des éléments sécréteurs, la forme parenchymateuse ou commune est sans comparaison la plus puissante de toutes.

Les lésions rénales du mal de Bright ne sont pas les seules qui peuvent amener l'urémie ; il y a plusieurs années déjà, le savant professeur Brûcke (de Vienne) a montré qu'au point de vue du désordre de l'uropoèse, l'étendue de l'altération est beaucoup plus importante que son intensité ou son degré, et l'observation a pleinement confirmé celte proposition; abstraction faite du mal de Bright, il est une lésion rénale qui, toujours étendue, reste presque constamment superficielle, c'est la desquamation épithéliale généralisée, souvent désignée sous le nom très-juste 4le néphrite catarrhale. Eh bien! en raison même de Sii généralisation, cette altération suffit pour produire Tinsuttisance de l'uropoèse : de là Turémie qu'on observe sans mal de Bright antécédent ou concomitant, chez les scarlatineux, chez les femmes en couches, et plus rarement dans le typhus, la fièvre jaune et dans cerUiins cas de 4:holéra à la période de réaction. Enfin, les lésions communes des reins, pourvu qu'elles soient doubles et généralisées, peuvent toutes provoquer l'urémie; l'hydronéphrose, la transformation kystique, dont je vous citerai bientôt un bel exemple, le cancer des reins rentrent dans ce groupe.

Dans tous les cas que nous venons de passer on revue, les reins sont primitivement lésés; mais les altérations secondaires de ces organes, du moment qu'elles remplissent les conditions requises de généralisation et d'é-

73i DE LTRÉMIE.

tendue, deviennent aussi une cause efficace d'urémie; lorsqu'une tumeur comprime les uretères dans l'abdomen ou dans le bassin, la pression de l'urine, gênée dans son cours, altère par distension mécanique les éléments du tissu rénal, et rinsuffisance de l'uropoèse, ainsi produite par cette voie détournée, fait éclater T urémie ni plus ni moins qu'une lésion parenchymateuse primitive. C'est Aran qui le premier a si^alé les faits de cet ordre, et mon savant collègue Fournier en a consigné plusieurs exemples dans son remarquable travail sur l'urémie, un entre autres qui lui a été communiqué par mon ami et collègue le docteur Proust. Je distrais à dessein de ce groupe les cas dans lesquels on observe des accidents neneux semblables à ceux de l'urémie à la suite de compression du col de la vessie et de l'urèthre ; qu'il y ait alors aussi lésion mécanique du parenchjine rénal et obstacle à l'uropoèse par suite de la pression rétrograde du liquide retenu, je ne veux pas le nier, mais un autre élément est ici en jeu, c'est la résorption de l'urine qui stagne dans la vessie ; l'insuffisance de l'excrétion est au moins aussi importante que l'insuffisance de la sécrétion, et par ce motif ces faits me paraissent mériter une place à part dans l'étiologie de l'urcmie; nous les retrouverons plus tard.

Telles sont, messieurs, les conditions étiologiques de Turémie ; vous saisissez facilement, je pense, l'importance pratique de ces notions ; elles suffisent pour révéler la signification véritable d'accidents cérébraux survenant chez un malade qui est en puissance d'une de ces causes.

Au point de vue clinique, l'urémie doit être distinguée en aiguë ou rapide, et en chronique ou lente. Cette dernière est à peu près semblable dans tous les cas, mais

rurérnie aiguë présente des allures plus variées, et il y a lieu d'établir plusieurs formes; elles sont basées sur la prédominance d'un phénomène symptomatique qui sert à les dénommer : forme convulsive, forme comateuse, forme mixte, voilà les trois variétés qui sont depuis longtemps admises; a ces trois formes classiques, mon ami Fournier, dans Texcellent travail que je vous ai ^éjà signalé, a ajouté un quatrième groupe dans lequel il comprend, sous le nom de formes mres, certains cas exceptionnels qui ne peuvent rentrer dans aucune des formes précédentes. J'adopte volontiers cette division, elle est parfaitement justifiée, et je crois pouvoir vous signaler une variété nouvelle de ces formes rares.

La forme convulsive revêt ordinairement les caractères de réclampsie, c'est-à-<lire que l'attaque convulsive est accompagnée à son début de perle de connaissance, que les convulsions sont générales, qu'elles passent sucx^essivement par les deux périodes de contractions toniques et de contractions cloniques, et que la fm de l'attaque est marquée par un état de somnolence ou de coma avec respiration stertoreuse. Ces convulsions ont donc une assez grande ressemblance avec celles de Tépilepsie, mais ce n'est que dans le plus petit nombre des casque la similitude est complète; certains traits importants de la convulsion épileptique manquent, en général, dans l'éclampsie urémique : c'est, entre auU^es, le cri initial, la pâleur cadavérique du début de l'attaque, la pr/*dominance des spasmes dans un côté du corps^ et la pronalion forcée du pouce dans la paume de la main; dans l'épilepsie, l'excitabilité réflexe n'est pas toujours abolie, surtout si l'on a soin de foire porter l'excitation sur les muqueuses; mais

731 DE LUnÉMIK.

(lanè l'attaque urcmiqiie, le pouvoir réllexc parait être constamment et totalement suspendu. Voilà, pour les cas mêmes où Téclampsie urémîque ressemble le plus à Tépilepsic légitime, des différences inléressanles qu'il est bon de connaître; mais dans d'aulres circonstances la ressemblance est moins grande encore; la perte de connaissance est tout à fait passagère, les convulsions lui survivent, de sorte que la plus grande partie de l'acte convulsif coïncide avec l'intégrité des fonctions sensoriales; plus rarement, enfin, le coUapsus cérébral fait défaut, les convulsions éclatent seules, et ce n'est que la généralisation des phénomènes convulsifs et une trèscontestable analogie qui peuvent légitimer alors la qualification d'éclamptique donnée à l'attaque. Une autre possibilité doit encore être signalée, je suis certain de l'avoir observée une fois : c'est l'absence complète dos contractions toniques; dans le cas auquel je fais allusion, les convulsions étaient générales et soudaines, mais elles étaient cloniques d'emblée, et les premiers paroxysmes ont eu lieu sans perte de connaissance. Les attaques peuvent bien alors être dites convulsives, mais sous aucun prétexte elles ne peuvent être appelées éclamptiques.

Dans toutes les variétés que je viens de passer en revue, la convulsion, éclamptique ou non, est générale, c'est là le caraclère fondamental et constant de ce premiei* groupe de faits; mais, messieurs, sachez-le bien, la convulsion urémique peut être partielle; prenez garde à cette proposition, elle diffère de celle qui est formulée par les auteurs, mais je suis en mesure de la justifier. Les écrivains les plus autorisés sont d'accord pour affirmer la rareté extrême des convulsions partielles dans

l'urémie; et pour les cas, taxés pas eux d'exceptionnels, dans lesquels les convulsions sont isolées, ils signalent simplement des convulsions limitées à la face ou à un membre. Ces assertions, croyez-le bien, sont trop absolues. La rareté des convulsions partielles n'est pas telle que le phénomène doive être tenu pour exceptionnel ; et lorsqu'il existe, il ne se présente pas toujours sous forme de convulsions limitées à la face ou à un membre. Trois fois déjà j'ai observé une forme de convulsions partielles qui n'a pas été décrite jusqu'ici, et que je tiens d^autant plus à vous signaler qu elle est plus trompeuse. Rappelezvous le malade du n° 14 qui a été l'occasion de cette étude, faites abstraction de son coma ultime, quelle forme d'urémie avez-vous vue chez lui? la forme convulsive pure ; et en quoi ont consisté les convulsions? en contractures persistantes sans trace de convulsions cloniques, et ces contractures tout à fait partielles n'ont occupé que les fléchisseurs des avant-bras et les muscles cervico-dorsaux; le malade était en opisthotonos. Soit donc que vous considériez la forme du spasme, soit que vous ayez égaVd à son siège, vous voyez que le fait dont vous avez été témoins ne reproduit aucun des caractères assignés par les auteurs aux convulsions urémiques partielles; cette forme particulière et nouvelle mérite d'être invidualisée par un nom, ne fût-ce qu'en raison de Terreur de diagnostic dont elle contient la source; je vous propose de la désigner sous le nom de forme tétanique. Je l'ai vue dans deux autres cas avec des caractères semblables.

L'an dernier, une femme est apportée sans connaissance dans mon service, les personnes qui l'accompagnaient disaient qu'elle était malade depuis quelques jours, mais

736 DE LTRfJflE.

que la perte de connaissance et les autres phénomènes graves dataient du matin même; le coUapsus cérébral était «complet, il y avait de la contracture des quatre membres, et les muscles du dos, rigides et spasmodtquement cod« tractés, maintenaient le tronc et la léte dans un état d'opi^ sthotonos type ; cette femme avait, en outre, la respira^ tion pénible et one fièvre intense ; ce dernier symptôme manque constamment dans Turémie pure, et, rapproché des contractions tétaniques, il me fit songer un instant à une méningite cérébro-spinale ; un examen plus complet rectifia cette première appréciation ; la fièvre était suffis samment expliquée par une périeardite générale, et le cathétérisme montrait qu'il n'y avait pas une goutte d'urine dans la vessie ; douze heures plus tard Vanurie persistait^ et la malade succomba le lendemain ; les spasmes tétaniques n'ont disparu qu'an moment de l'agonie. A l'au* topsie, nous avons trouvé un système nerveux intact, les lésions de la périeardite aignë sèche, et une transformation kystique totale des dent reins; il n'y restait pas un atome de tissu normal, il n'y avait plus aucun élément qui pût sécréter de l'urine, et si quelque chose pouvait surprendre, c'était la longue tolérance de l'organisme ; il y avait certainement bien des mcû que l'uropoèse était restreinte par la lésion, et ce n'est qu'au moment de la suppression complète que les accidents mortels avai«t éclaté. Ce £ait ne diffère de cehii que nous venons de voir que par l'existence de la contracture aux membres inférieurs; dans mon troisième cas, au contraire, qui concerne un homme de quarante-sept ans, le spasme a été rigoureusement limité aux muscles dorso*cervicaux ; l'autopsie a montré l'atrophie granuleuse des reins. L'exi»'

toncc de cette forme tétanique ne peut donc faire l'objet d'un doute; il est même probable qu'elle n'est pas extrêmement rare, car, en deux ans, voilà le troisième exemple que je vois ; ne perdez donc pas de vue cette forme nouvelle, et n'oubliez pas non plus la ressemblance frappante qu'elle présente avec la méningite cérébrale ou cérébro-spinale; lorsqu'une complication insolite vient ajouter de la fièvre aux convulsions et à la perte de connaissance, comme c'étiiit le cas chez la malade à la péricardile, ce n'est plus de la ressemblance, c'est une identité ]parfaite, et l'erreur ne peut être évitée que par l'examen attentif de la sécrétion urinaire.

Si l'on veut tenir compte de toutes les nuances cliniques vraiment importantes, il faut distinguer trois variétés dans la forme convulsive de l'urémie, savoir : le type éclamptique, le type convulsif et le tj-pe tétanique. Le premier se définit par son nom même ; au second se rapportent les cas dans lesquels les convulsions cloniques générales ou partielles ne sont pas accompagnées des phénomènes de collapsus cérébral qui caractérisent l'attaque éclamptique; au troisième appartiennent les . contractions toniques localisées sous forme d'opisthotonos. D'après certains auteurs, l'éclampsie serait la forme la plus iîommune Je l'urémie. Je ne puis accepter cette proposition ; elle est vraie pour l'urémie puerpérale, elle esl vraie aussi pour l'urémie scarlatineuse, mais pour les antres espèces la forme convulsive n'est pas plus fréquente que la comateuse ou la forme mixte, et dans la forme convulsive l'éclampsie n'est pas plus ordinaire que les autres variétés de convulsions. Lorsque l'urémie se manifeste sous forme d'éclampsie, le nombre des attaques

JACCOUD. — Charité, 3« édit. 47

738 DE L*URÊMIF.

est variable; il peut n'y en avoir qu'une ou deux en vingtquatre heures, c'est la moyenne liabituelle pour l'urébiie scarlatineuse, mais dans la puerpérale on peut en observer quinze, vingt, quarante et même davantage dans cet espace de temps. Quand les attaques sont très-rapprochées, le coma ne peut se dissiper dans leur intervalle, et la forme clinique n'est plus, à vrai dire, une éclamptique pure, c'est une forme mixte ; c'est ce qui a lieu dans tous les cas mortels : la convulsion aboutit à un coma persistant, c'est ce coma qui tue le malade, et non pas l'accès convulsif.

La forme comateuse, qui est l'aboutissant de toutes les autres, présente deux degrés : c'est tantôt un état de somnolence d'où le malade peut être tiré par une interpellation ou une excitation un peu vive, ou bien c'est un coma complet qui survient d'emblée ou succède à la somnolence; cette seconde variété est infiniment plus grave que la première. Le patient est insensible à toutes les excitations, la face est ordinairement pâle, les pupilles dilatées réagissent avec une grande lenteur, le pouls n'est pas accéléré, la respiration est souvent ralentie, presque toujours irréguliére ; d'après Addison et Wilks, elle serait sifflante plutôt que stertoreuse, mais ce phénomène n'est pas constant. Quand le coma est pur, c'csl-à-dire sans mélange de convulsions, la résolution musculaire est générale, mais il n'y a jamais de paralysie limitée ; c'est là un caraclère de premier ordre. Ces accidents si graves ne sont pas toujours continus ; la première attaque de coma peut tuer, cela est positif, mais c*est exceptionnel ; ordinairement le collapsus, quelque profond qu'il soit, se dissipe, le malade revient à lui, il peut répondi^e aux

F0RB1£S CUNIQUËS. 739

questions, tout en conservant un état manifeste d'hébétude et une diminution notable de la sensibilité générale et spéciale ; puis, après un intervalle qui varie de quelques instants à quelques heures, il retombe dans Tanéantissement, et Ton peut observer plusieurs alternatives semblables avant l'attaque mortelle. Si la guérison doit avoir lieu, le coma une fois dissipé ne se reproduit plus, ou bien il est beaucoup moins marqué, et le malade recouvre lentement et graduellement ses facultés sensoriales et intellectuelles. Il est assez rare que la forme comateuse soit parfaitement pure ; le plus souvent le coma est associé soit à des convulsions partielles ou générales, soit à un délire doux et tranquille que Frerichs a appelé trèsheureusement délire monotone. C'est précisément cette combinaison des symptômes qui constitue la forme mixte , laquelle, je vous le répète, est de beaucoup la plus fréquente : c'est elle qui existait chez notre tuberculeux du nM4; c'est elle qui a tué les deux malades à convulsions tétaniques dont je vous ai rapporté l'histoire.

J'arrive aux formes rares de l'urémie aiguë. Le délire qui complique parfois la forme comateuse peut exister seul jusqu'au moment de l'agonie et donner lieu à une forme particulière qui mérite le nom de forme délirante. En général, le délire proprement dit est précédé de céphalalgie opiniâtre, de trouble de la vue ; puis survient une obtusion intellectuelle qui se traduit par l'apathie, l'indifférence, la lenteur des perceptions et la pai'esse des déterminations volontaires; le délire parait alors, et il revêt le plus communément les caractères du délire doux et monotone; le malade marmotte incessamment quelques paroles incohérentes, c'est un acte tout machinal auquel

7i2 DE L'URÉMIE.

quait des gémissements plaintifs ; les personnes qui assistaient à cet examen prononçaient les mots de rhumatisme cérébral, et je n'étais pas éloigné moi-même de me rattacher à ce diagnostic; j'insistai cependant sur la nécessité de suspendre tout jugement tant que l'urine n'aurait pas été examinée; on sonde la malade, et je trouve l'urine chargée d'albumine et de cylindres caractéristiques ; fort de ces notions et me rappelant mon observation de l'hôpital Necker, j'écarte l'idée du rhumatisme et j'admets un coma urémique avec douleurs articulaires. L'autopsie, en me révélant pour toute lésion une atrophie granuleuse des reins, vint deux jours plus tard justifier mon diagnostic. Ces faits parlent d'eux-mêmes, ils vous démontrent à la fois la réalité du phénomène et son importance clinique ; dans ces deux cas, les douleurs articulaires ont coïncidé avec le coma, mais notez bien que chez la première malade elles ont précédé de vingt-quatre heures les accidents caractéristiques de l'encéphalopathie. 11 sera bon, je crois, pour mettre en relief ce symptôme intéressant, d'ajouter aux formes rares de Turémie une variété nouvelle sous le nom de forme articulaire.

Quelle que soit sa forme, l'urémie aiguë apparaît soudainement, plus rarement elle est précédée de prodromes qui sont caractéristiques : céphalalgie opiniâtre, insomnie, agitation nocturne, apathie intellectuelle et physique, perte de la mémoire, troubles de la vue et de Touîe, vomissements, convulsions partielles et passagères, voilà les symptômes qui, isolés ou réunis, annoncent et font craindre l'urémie chez tout individu atteint d'albuminurie avec lésions rénales. Un phénomène moins constant, mais non moins significatif, consiste dans la cessation brusque

FORMES CUNIQUES. 743

<le la diarrhée. Dans beaucoup de cas, les désordres visuels passent inaperçus ou perdent toute si^ification, parce que le malade est atteint de la rétinite brightique ; mais lorsque l'urémie frappe un individu qui n'a pas en- <;ore les accidents rétiniens de la néphrite parenchymateuse, l'amblyopie présente des caractères particuliers ({ui la distinguent. Au lieu de se développer et de s'aggraver lentement, elle peut en quelques heures parvenir à son plus haut degré; tandis que dans la rétinite du mal de Bright la cécité complète est extrêmement rare, elle est assez fréquente dans le trouble urémique de la vision, enfin l'ophthalmoscope révèle dans ce dernier cas l'intégrité de la rétine. Le développement subit et l'absence de lésions rétiniennes sont donc les caractères fondamentaux qui distinguent l'amblyopie urémique de l'amblyopie par rétinite.

Si les prodromes sont rares dans l'urémie aiguë, ils sont constants (dans l'urémie lente dont ils constituent la première période; cette phase initiale peut ôtre longue, vous l'avez vue chez notre malade du n* 12 dépasser trois ^semaines et être caractérisée presque uniquement par une céphalalgie opiniâtre qui empêchait le sommeil > après cette phase, un peu plus tôt, un peu plus lard, survient la période confirmée; on ne la voit pas en général s'établir brusquement, la transition est graduelle entre la période prodi'omique et la période d'état, une aggravalion progressive des accidents conduit insensiblement dç l'une à l'autre : un beau jour on s'aperçoit que l'apathie intellectuelle du malade est devenue de l'inertie, que son indifférence est de l'insensibilité, que son alanguissement est de la torpeur, l'état de mal est constitué ; s'il n'y

744 r»E LURÉMIË.

a pas de r^linite antérieure, la vue jusqu'alors intacte peut être subilement abolie ou gravement compromise, les perceptions auditives sont souvent lentes et confuses, dans quelques cas enfin, la sensibilité spéciale est anéantie dans tous ses modes, et le patient, immobile et étranger à tout ce qui l'entoure, est plongé dans cet état saisissant d'impassibilité auquel on a donné le nom d'extase urémique. L'urémie lente appartient presque toujoure à la néphrite parenchymaleuse : aussi elle coïncide souvent avec une hydropisie considérable, et dans ce cas la face a un aspect vraiment caractéristique, avec sa pâleur de cire et sa turgescence œdémateuse. Le phénomène dominant de l'urémie lente est donc la somnolence et le coma, avec persistance de la céphalalgie et des désordres sensoriels prodromiques ; mais ces symptômes ne sont pas les seuls : les vomissements sont plus fréquents que dans toute autre forme, quelques mouvements convulsifs peuvent agiter passagèrement les membres en résolution, et dans les derniers jours le délire n'est point rare, délire toujours doux et tranquille, méritant à tous égards le nom de subdelirium. Ce symptôme a été nié par quelques auteurs ; ceux d'entre vous qui ont suivi notre homme à la néphrite parenchymateuse ne s'associeront certainement pas à cette négation. Chez cet individu, l'urémie a été remarquablement lente ; après les trois semaines de prodromes, il s'est encore écoulé quatre semaines pleines avant la mort, et durant cette période le malade a été pris presque tous les soirs d'un délire monotone qui cessait avec la nuit, et qui bien souvent a été assez marqué pour interrompre le sommeil des voisins; il n'y a jamais eu d'agitation, c'était un marmottement continuel et plus

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OU moins bruyant de paroles incohérentes, un type de subdelirium nocturne. Peu de jours avant la mort, le désordre de ridéation s'est manifesté aussi pendant le jour, puis le coma est devenu plus profond, et le patient s'est éteint sans phénomène nouveau, après une lulte dont la longueur nous a tous étonnés. A l'autopsie, nous n'avons trouvé ni hydrocéphalie, ni œdème cérébral ; U le microscope a montré dans les reins les lésions d'une néphrite diffuse parvenue à la phase régressive; dans chacun de ces organes, des cônes entiers avaient disparu, niais il n'y avait pas de granulations à la surface, et le volume n'était pas diminué; le tissu intertubulaire n'était pas notablement altéré, c'était une néphrite parenchymaleuse pure.

Chez ce même malade, vous avez pu constater à plusieurs reprises l'un des traits les plus remarquables de l'urémie lente, je veux parler des oscillations de sa marche. Du moment que la survie dépasse une semaine, vous pouvez être certains à l'avance que les accidents n'ont pas des allures continues ; il y a des rémissions momentanées caractérisées par la diminution de la torpeur, quelquefois même par le retour complet de l'activité cérébrale; à ces rémissions succèdent de nouveaux accès de coma dont la gravité va croissimt, et cette série alternante peut se reproduire plusieurs fois avant l'accès mortel : cette marche a été frappante dans le fait qui s'est passé sous nos yeux ; l'état d'urémie confirmée a duré quatre semaines, c'est vrai, mais l'attaque se décompose en réalité en six ou sept paroxysmes avec rémissions intermédiaires de plusieurs jours de durée. Ces irrégularités, messieurs, ne sont point imputables à l'idiosyncrasie ou à l'impres-

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sionnabililé éminemment variable du système nerveux, elles sont uniquement liées à l'état de Turopoèse ; l*insuflisance urinaire n'est pas constamment anssi prononcée; de plus, une élimination compensatrice peut débarrasser l'organisme au moins en partie des produits qui ne sont plus entraînés par les reins, le degré de l'intoxieation n'est donc pas toujours le même, c'est là la cause unique des exacerbations et des rémissions. Voyez ce qui s'est passé chez notre malade.

Il est pris d'urémie sans que son hydropisie générale subisse la moindre modification, mais depuis plusieurs jours la densité de l'urine allait s'abaissant, la quantité quotidienne était diminuée, il était certain que les éléments urineux étaient retenus dans le sang et s'y accumulaient; or, cet homme n'avait ni vomissements, ni diarrhée, ni transpiration cutanée, il n'y avait pas d'élimination compensatrice possible, l'urémie devait Tatalement apparaître, elle est apparue; je donne des drastiques; une première dose d'eau-de-vie allemande reste sans effet, une seconde amène des évacuations abondantes qui persistent pendant plusieurs jours, le coma se dissipe, l'accès est passé, voilà une première rémission; après quelques jours, la constipation s'établit de nouveau, ci l'urine n'ayant pas changé de caractères, une nouvelle attaque est inévitable; elle est plus longue que l'autre, mais les mêmes moyens en triomphent encore; cette fois-ci la diaiThée persiste; elle a diu'é jusqu'au dernier jour, puis il s'y joint des vomissements, et cependant de nouveaux paroxysmes ont lieu : pourquoi cela, puisque l'élimination supplémentaire demeure aussi active que pendant la dernière rémission? mais parce que l'insufli-

sancc urinaire se prononce de plus en plus, et que Félimination compensatrice ne lui est plus adéquate. Au début de Turémie, l'urine de cet homme marquait 10i4 au densimétre, il y en avait 400 grammes en vingt-quatre heures, et les choses sont restées à peu de chose prés en cet état jusqu'au moment où les vomissements et la diarrhée sont devenus persistants ; alors je donne des diurétiques, la quantité d'urine double en moins de trois jours, mais sa densité s'abaisse, et ce phénomène ne laisse pas de doute sur les progrès de l'insuffisance rénale : aussi de nouveaux accès ont lieu, les rémissions sont de moins ^n moins marquées, et lorsque la densité de l'urine tombe à 1 008, un dernier paroxysme éclate qui devient mortel au bout de quatre jours. Avec une semblable densité, l'urine perdait toute signification en tant que sécrétion dépuratoire, ce n'était guère plus qu'une sécrétion aqueuse : aussi, malgré les vomissements, malgré la diarrhée, malgré la diurèse, l'intoxication se prononce de plus en plus, elle tue le malade. Ce fait intéressant vous permet de toucher du doigt le mécanisme et l'enchainement des paroxysmes urémiques; il vous démontre en outre de la manière la plus nette l'importance de la distinction que j'ai établie entre la diminution quantitative et la diminution qualitative de l'urine; cette dernière seule, je le répète, est importante : voyez l'erreur colossale que nous eussions commise dans le pronostic si nous nous étions bornés à constater la quantité quotidienne de la sécrétion ; à dater du moment où la densité est tombée au-dessous de 101 â, la quantité de l'urine a tonjoars été croissant; à 1010 nous avons eu une fois 1000 grammes, une autre fois 1200 grammes en vingt-quatre beores; la

pesanteur spécifique s'abaisse encore, elle arrive à 1009, à 1008, et la sécrétion augmente toujours; lors du dernier paroxysme, elle oscillait autour de 1500 grammes, chiffre à peu prés normal. A ne considérer que cette ajH préciation quantitative, le péril semblait conjuré, le pronostic devenait favorable, il n'y avait plus d'intoxication possible, puisque la sécrétion en bloc n'était plus diminuée; mais le densimèlrc nous montrait, au contraire, que la sécrétion dépuratoire n'avait jamais élé aussi faible, et que le danger était prochain; il était de plus irrémédiable, parce que l'élimination gastro-intestinale avait donné déjà tout ce que nous en pouvions attendre; j'ai porté un pronostic mortel qui était réalisé cinq jours plus tard. Retenez donc cette distinction capitale entre les deux modes d'appréciation de la sécrétion urinaire; souvenez-vous aussi qu'ils ne peuvent se suppléer l'un l'autre, parce que la sécrétion aqueuse et la sécrétion dépuratoire sont indépendantes; vous devez donc toujours vous renseigner sur chacune d'elles en particulier; cette obligation est moins difficile que vous ne le pensez. Vous m'avez vu apprécier rigoureusement et exactement l'état de notre malade par l'emploi quotidien du densimètre; c'est là un moyen simple dont l'importance pratique est vraiment trop méconnue; vous venez d'avoir la preuve palpable de son utilité, il ne tient qu'à vous d'en bénéficier dans tous les cas analogues; dans ces conditions particulières, et pour les besoins du diagnostic et du pronostic cliniques, le densimètre, sachez-le bien, peut tenir lieu du dosage de l'urée et des matières exti-ac- Jlives, opération difficile qui dans l'espèce n'est utile qu'à la condition d'être répétée tous les jours ou tous les deux

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jours, et qui, par conséquent, ne peut <întrer dans la pratique ordinaire. Si, par mon exemple et par mes conseils, je réussis à vous donner Tliabilude de Tobsenation nréomé trique de l'urine, je croirai vous avoir rendu par là un service réel. Revenons à l'urémie.

Les symptômes nerveux que nous avons décrits ne présentent aucune difficulté quant à leur interprétation physiologique, ils peuvent être tous rapportés soit à l'abolition de l'innervation cérébrale, soit à l'excitation des <lépartements moteurs de l'axe spinal ; dans les formes mixtes, les deux modalités sont présentes a la fois, et l'ette opposition dans l'élat fonctionnel des deux centres nerveux est un des traits les plus remarquables du désordre urémique. A côté de ces phénomènes nerveux, quelques autres peuvent être observés, mais ils n'ont plus rien de <3onstant : ce sont d'abord les symptômes gastro-intestinaux, diarrhée et vomissements, dont nous nous sommes longuement occupés en étudiant la néphrite parenchymateuso; souvent ces symptômes précèdent de longtemps l'urémie, ils doivent alors être imputés à la maladie de Ihighl elle-même; mais dans d'autres cas ils ne se montrent qu'au moment des accidents urémiques; ils sont le premier effet appréciable de l'altération du sang. Ouelle que soit, au surplus, la date de leur apparition, ces symptômes résultent, dans tous les cas, de l'insuffisance de l'uropoèse ; c'est parce que les sécrétions gastrointestinales sont chargées comme le sang des éléments <le l'urine, que la muqueuse est imtée, et cette irritalion provoque des vomissements et de la diarrhée qui éliminent une certaine quantité de matériaux nuisibles; je vous ai dit que lorsque la fonction rénale n'est pas trop

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gravement compromise, celle élimination compensalrice peut prévenir, au moins pour un temps, les accidents neneux de Furémie confirmée.

Chez quelques malades on observe des épistaxis ; chez d'autres, en plus grand nombre, Texpiration est ammoniacale. Pour reconnaître cette qualité de Tair expiré, on 'peut se servir d'une baguette de verre mouillée diacide cblorhydrique; vient-on à placer ce cylindre devant la bouche d'un malade qui expire de Tammoniaque, il se forme des vapeurs blanches dues à la combinaison de l'alcali avec l'acide. Ce moyen est très-commode, mais il est infidèle pour deux raisons : si l'acide cblorhydrique est faible, il se peut qu'on n'obtienne pas de vapeurs, bien que l'air expiré soit ammoniacal; si l'acide est concentré, il donne des vapeurs à l'air libre, on n'a plus alors pour se guider qu'une appréciation comparative toujours peu rigoureuse. On peut cependant se mettre à l'abri de ses inconvénients en suivant le procédé de Vogel : on mouille avec l'acide une plaque de verre semblable à celles qui servent aux examens microscopiques, et l'on place la surface mouillée devant la bouche et devant le nez du malade ; on ne s'occupe pas de savoir s'il se produit ou non des vapeurs, et l'on maintient la plaque dans cette situation pendant plusieurs minutes ; après cela, si l'acide n'est pas entièrement évaporé, on en achève l'évaporation au moyen de la chaleur et l'on porte la plaque sous le microscope ; il est facile alors de constater la présence ou l'absence des cristaux de chlorhydrate d'ammoniaque. L'expiration ammoniacale peut être décelée par une autre méthode, basée sur l'emploi de l'hématoxyline ou matière colorante du bois de Gampéche. Prenant du papier