DE L'EXPIRATION AMMONIACALE

de Berzclius, papier chimiquement pur, on Timbibe avec* de la teinture d'hématoxyline , et Ton obtient ainsi une couleur d'un rouge jaunâtre pâle; sous Tinfluence de la moindre trace d'ammoniaque, cette couleur vire au violet intense. Reuling, qui a particulièrement recommandé cette méthode, allQrme.que ce réactif décèle encore des millionièmes d'ammoniaque. Ce papier ne doit pas être préparé d'avance; il n'a toute sa sensibilité qu'autant qu'il est encore un peu humide ; il faut donc avoir à part une teinture d'hématoxyline et du papier pur ; l'un et l'autre doivent être conservés en vases clos, afin que l'air extérieur ne les altère pas à la longue par son anunoniaque naturelle. Il est toujours prudent, du reste, do constater à chaque épreuve la pureté de son réactif : il suffît pour cela d'enfoncer un papiier imbibé d'hématoxyline dans un flacon bien fermé : si la teinture a gardé sa sensibilité, si le papier est réellement convenable, au bout de plusieurs heures la teinte rouge jaunâtre n'a pas changé ou a subi à peine une légère modification ; on peut alors en toute sécurité se servir du réactif, et si Tcxpiration du malade fait appai aitre la teinte violette, on peut être certain que Tair expiré est ammoniacal.

Le papier d'hématoxyline ne se trouve pas dans le commerce à Paiis ; mais un de nos élèves les plus zélés, qui s'occupe avec succès de travaux chimiques, M. Jagou, a bien voulu en préparer sur mes indications, et nous avons pu nous assurer à plusieurs reprises que l'expiration de notre malade à l'urémie lente n'était point ammoniacale.

Quelle que soit la méthode qu'on emploie, il est toujours utile, ou plutôt nécessaire, de s'assurer des qualités

de Tair de la chambre du malade. En même temps donc qu'on expose devant sa bouche l'acide chlorhydrique ou rhémaloxyline, il faut suspendre à Taîr libre, dans une autre partie de la chambre, un réactif pareil : si tous deux décèlent l'ammoniaque, l'épreuve est sans valeur; si le réaclif du malade change seul, l'expiration peut être tenue pour ammoniacale. Il s'en faut de beaucoup que l'on se soit toujours astreint à ces précautions dans les ^îxamens de ce genre, et les résultats contradictoires annoncés par quelques médecins pourraient bien tenir tout simplement à l'oubli de ces règles fondamentales. Lorsque l'expiration, dans un cas donné, est bien et dûment ammoniacale, vous ne devez point encore y voir la preuve d'un état particulier de l'air pulmonaire et partant du sang; vous devez vous assurer, avant de conclure, que la présence de l'ammoniaque ne tient pas à quelque lésion locale de la bouche ou des dents. Quant à la fréquence de l'expiration ammoniacale chez les urémiques, il m'est impossible devons l'exprimer en chiffres; on l'observe dans un certain nombre de cas, c'est là tout ce que je puis vous en dire; vous comprendrez à merveille les raisons de cette formule vague, quand je vous aurai exposé les conditions pathogéniques diverses de l'urémie.

La durée de cet état morbide n'est pas très-variable ; il est de règle que la forme lente se prolonge pendant plusieurs semaines, nous l'avons vue durer quatre semaines chez notre homme du n° 1:2, et si nous faisons entrer en ligne de compte la période prodromique, nous aurons une durée totale de huit semaines ; la forme aiguë ne dure que quelques jours, je ne l'ai pas encore vue se prolonger au delà de quatre fois vingt-quatre heures; vous

VOUS rappelez que notre tuberculeux du n* 14 a été tué en cinquante-six heures. Dans certains cas qui ne sont pas sansMmportance au point de vue médico-légal, Turé-mie peut être réellement foudroyante, elle tue en quatre ou cinq heures; n'oubliez jamais le fait suivant qui s'est passé en Angleterre : un jeune homme qui avait de la diarrhée depuis quelques jours entre chez un pharmacien,, et il avale séance tenante une potion contenant de la rhu barbe et un peu de teinture d'opium. En sortant de la pharmacie il est pris de vertiges, de vomissements, et il perd connaissance. Reporté chez lui, il recouvre momentanément SCS sens sous Taction d'une stimulation énergique, mais bientôt il retombe dans le coma et il meurt. Ne pouvait-on pas croire à un empoisonnement, je vous le demande? L'autopsie a écarté cette idée et a démontré l'urémie ; les reins étaient atrophiés, l'urine était fortement albumineuse, le cerveau était chargé d'urée. Vous trouverez dans la thèse du docteur Pihan-Dufeillay une observation non moins remarquable, concernant un garçon de neuf ans qui a été tué en quatre heures par une urémie foudroyante de forme dyspnéique. Le professeur Gairdner (d'Edimbourg) a rapporté deux cas dans lesquels la mort n'a pas été moins rapide; les deux malades étaient atteints du mal de Bright, mais ils n'avaient éprouvé aucun accident nerveux inquiétant, lorsque subitement ils ont été pris de coma urémique; ils ont succombé en deux ou trois heures. — L'importance de ces faits ne peut vous échapper, elle légitime la division de Turémie aiguë en deux variétés, la forme rapide qui est commune, la forme foudroyante qui est rare.

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permetteat également de conclure par raffinnative : la sécrétion peut être suprimée ; le cathétérisme, répété à plusieurs heures d'intervalle, trouve la vessie vide; Uya anurie persistante. Rare dans les néphrites et les lésions diverses du mal de Bright, ce phénomène appartient surtout à rhydronéphose, à la d^énérescence kystique des reins (je vous en ai cité un exemple), et à Focclusion des uretères; la valeur diagnostique en est absolue. Une réserve doit cependant être faite pour rempoisonnement par la belladone ; la suppression de Turine est au nombre des accidents possibles de cet empoisonnement, et Ton ne peut se guider alors que par les commémoratifs, puis par la prédominance et la forme spéciale du délire; sommé toute, Terreur est facile, et Richardson rapportait, il n'y a pas longtemps encore, deux cas dans lesquels elle a été commise. On fit le diagnostic urémie, c'était une intoxication atropique. — Dans la majorité des cas, Turine est albumineuse, mais ce fait n'est pas démonstratif à lui seul. Ce qui prépare l'urémie, je vous l'ai dit à satiété, c'est l'insuflisance de la dépuration urinaire, laquelle est liée, non point à la présence ou à l'absence de l'albumine, mais aux lésions glandulaires des reins.; il faut donc queVurine renferme, outre l'albumine, les éléments morphologiques qui révèlent ces lésions ; en l'absence de ceux-ci, il n'est permis de conclure qu'après que le densimètre ou une analyse complète a révélé une diminution notable des matériaux azotés urinaires. Les indications si commodément fournies jpar la pesanteur spécifique ont ici une valeur de premier ordre ; la densité de l'urine normale oscille dans des limites très-étendues, c'est vrai ; mais, en lui assignant pour minimum 1020, on .est certainement à

l'abri de toute erreur. Lors donc que chez un individu atteint d'encéphalopathie, on trouve une urine pesant 1014, 1012 ou moins encore, on peut affirmer l'insuffisance de l'uropoèse et l'urémie. Une seule rései-ve doit être exprimée, je vous l'ai déjà signalée en étudiant les effets de la dégénérescence amyloide ; si le chiffre aréométrique est d'un ou deux degrés seulement inférieur à la moyenne normale, la conclusion ne peut plus .être aussi rigoureuse, parce que cette diminution légère peut résulter d'une formation insuffisante, et non d'une élimination incomplète des produits azotés. — Dans d'autres cas enfin, l'urine n'est pas allmmineuse; mais, par ses éléments microscopiques, par sa densité, par sa composition chimique, elle dénote le désordre de la dépuration urinaire; sa signification au point de vue du diagnostic de l'urémie est aussi précise que lorsqu'elle contient de l'albumine, ne l'oubliez pas, je vous le recommande encore. Dans l'urémie du mal de Bright chronique, la quantité de l'urine est variable; elle peut être au-dessous, elle peut être au-dessus de la normale; mais la densité, toujours faible, est comprise entre 1008 et 1015; l'acide urique et les chlorures sont diminués, et l'urée tombe à un chiffre qu'on ne retrouve dans aucune autre condition. La moyenne de Frerichs est, pour vingt-quatre heures, de grammes 6,47; celle de Roscnstein est de 7,26; Schottin donne 6,75; le malade de Parkes en rendait 8,23 : nous voilà bien loin du chiffre physiologique de 30 à 32 grammes. L'acidité de celte urine est aussi trèsaffaiblie. Ces caractères chimiques sont ceux que l'on constate dans le plus grand nombre des cas, mais des phénomènes différents peuvent être observés, notamment

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dans l'urémie du mal de Bright aigu. Nou6 revieadiHMiak bientôt sur ce. poiatea discutant Iqsthéodaft urémîqiies^ je vous ferai seulement remarquer Ici que cette inoonstanoe^ des caractères chimiques,, quelque rare qu-'ellesoity montre-, la nécessité de TexaiQpn mioroscopiqiie du liquide ppur tous les cas sans exception; de plus, si Tanalyse chimii^ia' est bornée au dosage de Turée et de Taeide urique, eUHiesl. dans l'espèce san^ valeur suffisante : la créatine, la créatinine, tous les matériaux azotés englobés sous le nom de matières extractives doivent aussi être dosés, vu que, pour la dépuration organique, leur, élimination n'est pa» moins importante que celle de l'urée et de l'acide urique. D'après un grand nombre d'observateurs, un aulxe symptôme devrait être pris en considération pour le diagnostiiC, c'est l'hydropisie. Lorsqu'elle présente les caractères de l'hydropisie rénale*, elle peut, en effet» aider le* jugement, dans ce sens qu'elle éveille l'attention sui?.la. possibilité d'une maladie de Rright, mais l'urémie p^t éclater chez des individus qui n'ont pas vestige d'hydix)- . pisie; c'est ce qui a eu lieu chez notre tuberculeux di», n° 14 : c'était le cas aussi chez cette femme à la néphrite granuleuse, qui m'a présenté la forme articulaire de l'upémie; d'un autre côté, quand Tencéphalopathie se développe à la suite de lésions rénales autres que celle du mal do Itright, il n'y a pas de raison pour qu'il y ait de l'hydropisie, et, si l'on attendait ce phénomène pour songer à l'urémie, on se tromperait constamment. Je vous ai parlé d'une femme qui a succombé a une urémie de forme tétanique, suite de dégénérescence kystique totale des deux reins : cette malade n'avait pas d'œdème. Ea présence de ces Taits, la conclusion la plus sage est cer-

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taiBement ceUe-ei : Thydropine n'a qu'une valetir accessoire comme élêttient diagnostiqne^ de l'àlréima Notons en passant que chez les indMdus qut sont pris d-ùrémie étant hydropiqueSy* il n'existe «aucun ' rapport constant entre Tapparition de rencéphakfpatfaàe et la modification en plus ou en moins de Thydrepisie. D^utres pbéno«mènes peuvent être rappelé^^ mais ils sont plus incertain^ encore, en raison de leur inoonstance : ce sont 1^ trou-^ blés de la vue survenant subitement, les symptômes gastro-intestinaux et l'expiration ammoniacale. L'absence de cette dernière ne prouve absolument rien ni pour ni contre ; lorsqu'elle est persistante, et qu'on a pris soin d'ailleurs de se mettre à l'abri de toutes les causes d'erreur que je vous ai signalées, elle devient un signe positif d*urémie.

Je vous ai répété avec insistance que les phénomènes nerveux de l'urémie nt^ présentent aucun caractère distinctif, parce que je voulais vous montrer avant tout l'ittiportance prépondérante des autres sources de signes ; mais il est deux particularités qui méritent positivement d'être mises en lumière : c'est Tabsence de toute paralysie motrice et l'absence de lièvre. L'apyrexie est la règle, à moins que l'on ak affaire à un concours insolite de circonstances, comme chez cette malade dont je vous ai parlé, et dont l'urémie était compliquée de péricardile aiguë. Ces deux caractères négatifs, Tabsence de paralysie motrice et Tabsence de fièvre, dégagent le diagnostic différentiel en éliminant d'emblée un grand nombre de maladies qui pourraient l'embarrasser sérieusement : ce sont, entre autres, les méningiles, les encéphalopathies des lièvres graves, et les maladies cérébrales alésions cir-

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couscrites. Quant aux névroses et aux accidents nerveux {produits par certains poisons, c'est uniquement, je vous le dis encore, la connaissance des antécédents et des caractères de l'urine qui peut éclairer le jugements L'urémie éclamptique, par exemple, se distingue de répilepsie par quelques traits que j'ai eu soin de vous indiquer; mais ce sont là des nuances incertaines souvent, €t insuffisantes toujours pour un diagnostic différentiel. L'état de l'urine, au contraire, ne saurait tromper ; rien n'est plus rare que l'albuminurie dans l'épilepsie : lorsqu'elle existe par hasard, je l'ai observée une fois, elle est tout à fait passagère; elle se montre durant quelques heures à la fin de l'accès, puis elle disparait. C'est un phénomène accidentel résultant, vraisemblablement, de la gène circulatoire qui a lieu pendant la période tétanique du paroxysme; si, d'ailleurs, il reste quelques doutes, l'examen microscopique de l'urine les fera bientôt disparaître.

L'éclampsie puerpérale a deux origines : tantôt elle tient à l'urémie, tantôt elle résulte de l'excitabilité anormale de l'axe spinal, c'est une éclampsie réflexe ; eh bien î entre ces deux formes si profondément dissemblables, toute distinction est impossible si l'on n'a égard qu'aux symptômes éclamptiques eux-mêmes; la connaissance des antécédents individuels est même stérile, puisque, se résumant dans le fait de la grossesse et de l'accouchement, ils sont identiques dans les deux cas; Texamen de T urine seul peut trancher la question; albumineuse, modifiée dans ses caractères physiques, chimiques et microscopiques, s'il s'agit d' éclampsie urémique, elle est normale dans l'éclampsie réflexe.

La situation n'est pas différente dans l'éclampsie infantile, et je puis vous citer un fait qui vous montrera que les notions anamnestiques, si importantes d'ordinaire, peuvent elles-mêmes induire en erreur. Cette observation intéressante m'a été communiquée par mon savant ami •et collègue le docteur Desnos. Peu de temps après une scarlatine heureusement guérie, un enfant est pris de <:onvulsions éclamptiques ; il est évident qu'en raison de cette condition morbide antécédente, on devait songer à l'urémie, encore bien que l'enfant n'eût eu jusqu'alors ni albuminurie, ni anasarque; cette présomption si légitime fut démentie par l'examen de l'urine, qui était normale; accordant avec toute raison une prépondérance exclusive à cette source de signes, M. Desnos renonce à l'idée d'urémie, il tient l'éclampsie pour réflexe, et comme les désordres gaslro-inteslinaux sont une cause fréquente de convulsions réflexes chez les enfants, il administre un purgatif énergique, lequel,- au grand ébahissement des parents, amène l'expulsion d'une tète de vis métallique que le petit malade avait avalée en jouant. Les accidents ont disparu. Dans ce cas donc, et il n'est pas le seul de ve genre, si l'on avait tenu compte uniquement de la scarlatine antécédente, on afliimait l'urémie et l'on commettait une grosse erreur qui, par omission du seul traitement opportun, pouvait tuer le malade.

Les occurrences diverses de la pratique sont vraiment innombrables, je ne prétends pas en épuiser la liste et vous signaler à l'avance toutes les éventualités qui peuvent égarer le diagnostic de l'urémie; il en est une cependant que je veux encore vous faire connaître, tant elle est improbable a priori. Dans le fait que je viens de vous

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raconter, la considératioa des antécédents du malade pouvait conduire à Terreur, mais l'état de rurine redressait le jugemrat; or l'inverse peut être observé, it se peut que les caractères de l'urine soient ceux de Turémie, que cependant l'urémie n'existe pas, et que la connaissance précise des circonstances antécédentes sent le seul moyen d'éviter la faute. Ce n'est pas là une subtilité analytique, je n'oublierai jamais le fait suivant que j*ai observé l'an dernier. J'avais dans mon service une femme atteinte de néphrite parenchymateuse, le diagnostic était dûment établi ; un matin, on m'annonce que la malade est en état d'urémie depuis la veille au soir, et je la trouve, en effet, avec des convulsions générales à forme tonique prédominante; l'urine était d'ailleurs, comme les jours précédents, de densité faible, elle contenait de l'albumine en abondance et les cylindres caractéristiques, qui nous avaient fait depuis quelque temps déjà diagnostiquer une néphrite diffuse. Supposez que j'eusse wt cette femme à ce moment-là pour la première fois,^ l'eiamen de l'urine me forçait à admettre l'urémie, la conclusion était nécessaire, fatale, et pourtant elle était erronée; mais j'avais suivi cette malade, et je connaissais dans ses antécédents une ^petite circonstance qui, malgré l'état de l'urine, changeait du tout au tout la situation : depuis huit jours je faisais prendre à cette femme de la noix vomique, et sa prétendue urémie n'était qu'une attaque de comulsions stnchniques. La suppression du médicament fit cesser rapidement les accidents.

Malgré les particularités qui le distinguent quelquefois, le coma urémique peut être facilement confondu avec le coma apoplectique, avec celui de l'alcool, avec le naixîo-